Improvement of the Activities of Daily Living (ADL) after Rotational Osteotomy of the Radius in Congenital Radio-ulnar Synostosis
Poong-Taek Kim, M.D., In-Ho Jeon, M.D., Jae-Woo Park, M.D.
1, Sang-Ho Cheon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, 1Department of Plastic Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
Purpose: The purpose of this study is to analyze the patients’perception of functional change in the activities of daily living (ADL) quantitatively after rotational osteotomy of the radius for congenital radio-ulnar synos- tosis.
Materials and Methods: Eight limbs in seven patients with congenital radio-ulnar synostosis were evaluated.
The mean age at operation was 6 years, and 7.8 years at evaluation. The mean follow-up period was 18.5 months.
We modified the current “upper limb assessment”proto- col to cover 25 ADL items including 10 hygiene and self-care items, 8 feeding-related items, and 7 items that assessed environment interaction.
Results: Prior to operation, the fixed degrees of supination of the forearm ranged from 0�to 20�. The average overall improvement was 1.4 points (from 3.1 to 4.5 postoperatively). None of the 25 items showed decrease in perceived function after operation.
Specifically, score of rice bowl holding and face wash-
ing improved remarkably. Chopstick using and button fastening presented slight improvement. Neither the position of the forearm, nor the degree of forearm rota- tional change correlated with the amount of ADL improvement.
Conclusion: The rotational change of the forearm to neutral and supine position (from fixed pronated posi- tion) improved the patients’function in ADL.
Key Words: radio-ulnar synostosis, rotational osteoto- my, ADL
서 론
선천성 요척골 유합증은 근위 요척 관절의 강직에 의한 전완의 회내위를 주증상으로 하고 있다. 일반적 으로 60�이상의 회내위는 식사 동작에서 그릇을 들 수 없고, 동전을 손바닥에 받을 수 없는 등의 일상 생 활 동작의 불편을 호소하는 경우가 많아 수술이 검토 된다1.
수술은 유합 관절의 가동화를 도모하는 관절 성형술 과, 전완의 위치를 바꾸는 절골술 두 가지로 나뉘어지 는데 양쪽 모두 수술 후의 일상 생활 동작(이하 ADL)은 양호하다고 보고된다1-8. 그러나 아직까지 수 술 후의 상세한 ADL 평가에 대한 보고는 드물다.
본 연구의 목적은, 전완 회전 장해를 평가하는 ADL 평가법을 이용하여, 요골 회전 절골술을 시행한 선천성 요척골 유합증 환자에서 수술 전후의 ADL을 비교 분석하고 수술의 유용성을 알아보고자 한다.
대상 및 방법
2002년 7월부터 2005년 2월까지 7명 8례의 선천성 요척골 유합증에 대해 수술적 치료를 시행하였다. 남 자가 4명, 여자가 3명이었고, 수술 당시 평균 연령은 VOLUME 11, NUMBER 1, March 2006
선
선천 천성 성 요 요척 척골 골 유 유합 합증 증에 에서 서 요 요골 골 회 회전 전 절 절골 골술 술 후 후 일
일상 상 생 생활 활 동 동작 작의 의 평 평가 가
경북대학교 의과대학 정형외과학교실, 경북대학교 의과대학 성형외과학교실1
김풍택∙전인호∙박재우1∙천상호
통신저자: 전전 인인 호호
대구광역시 중구 삼덕 2가 50 경북대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 053-420-5632, FAX: 053-422-6605 E-mail: [email protected]
6세(범위; 3~12세)였으며, 우수가 6례, 좌수가 2례 였다. 술전 전완부의 회전 상태는 평균 회내 고정된 상태 53도였고, 방사선 사진 상 골 유합증의 부위는 모두 근위 요척골 관절 근처였다. 수술 후 평균 추시 기간은 18.5개월 이었다. 술 후 조사는 변형된 Kanauchi 와 Ogino의 방법9에 따른 일상 생활 동작 의 기능 평가법을 이용하였다(Table 1). 전 25 항목 을 3 개의 대 항목(용모를 바르게 하는 동작, 식사 동 작, 사회 생활)으로 나누었다(Table 1a). 각 상지를 각 항목에 따라 5 점 만점의 5단계 평가법을 사용했다 (Table 1b). 셔츠 단추 채우기, 의복 입기 등의 양손 으로 조작하는 협조 운동을 필요로 하는 동작은 동작 중의 각 상지의 능력에 따라 각각 평가하였다. 본 수 술을 시행받은 8례에서 ADL 평가 질의서를 작성하여 회답을 얻었다.
1. 수술 방법
요골의 원형 회내근 부착 부위의 장측에 약 4 cm의 길이로 피부 절개를 하고 요수근 굴근과 완요골근 사 이로 박리하여 원형 회내근 부착부위까지 도달하였다.
요골간부의 원형 회내근 부착 부위에서 주위의 연부 조직을 잘 보존한 상태에서 K-강선으로 요골에 횡으 로 여러 개의 작은 구멍을 뚫은 후 절골도를 이용하여 횡형의 절골술을 시행하였다. 골막은 2-0 흡수봉합사 로 봉합한다. 이후 환아의 수장부가 술자에 의해 수동 적으로 회외 약 90�가 되는 각도까지 도수적으로 전완
을 회전시켜 금속 내고정물 없이 장상지 석고 고정하 였다10. 술후 석고 고정은 약 5~6주간 시행한다.
결 과
1. 수술 전후의 평가점의 변화
변형된 Kanauchi와 Ogino의 방법9에 따른 일상 생활 동작의 기능 평가법에 의하면 전 항목의 평균점 은 수술 전 3.1 점에서 수술 후 4.5 점으로 개선되었 다. 그 중 용모를 바르게 하는 동작은 수술 전 2.8 점 에서 수술 후 4.5 점으로, 식사 동작은 수술 전 2.7 점에서 수술 후 4.3 점으로, 사회 생활은 수술 전 3.9 점에서 수술 후 4.7 점으로 개선되었다. 수술 전의 사 회 생활은 용모를 바르게 하는 동작과 식사 동작에 비 하여 높은 평가점을 얻었다. 수술 후 용모를 바르게 하는 동작과 식사 동작에서 높은 개선점을 보였다 (Table 2).
2. 전완 회전 교정 각도와 ADL 개선도의 관계
추시 상 전완부의 회전 변형은 술전 고정된 회내 (fixed pronation) 53�에서 술후 고정된 회외(fixed supination) 4�로 호전되었다. 그러나, 전완 회전 교 정 각도와 ADL 개선도 사이에는 일정한 경향을 보이 지는 않았다(Fig. 1).
Table 1. 요척골 유합증의 ADL 평가법9
a) ADL 평가항목 : 25 항목
용모를 바르게 하는 동작 : 10항목 식사 동작 : 8항목 사회 생활 : 7항목
세수하기 스푼 사용 전화 수화기 잡기
머리감기 젓가락 사용 책장 넘기기
몸 씻기 포크 사용 글쓰기
이닦기 나이프 사용 키보드 누르기
손톱 깎기 컵으로 물먹기 문 손잡이 돌리기
배변 후 처리 주전자로 컵에 물 붓기 문 레버 돌리기
셔츠 단추 채우기 밥그릇 잡기 손 집고 의자에서 일어나기
셔츠 입기 그릇 잡기
바지 입기 바지 벨트-조작
b) 5단계 평가법
∙ 5 점 : 보통 사람처럼 훌륭히 한다.
∙ 4 점 : 약간 서투르나 가능하다
∙ 3 점 : 서투르나 가능하다/시간이 걸리고 하는 방법이 변형된다
∙ 2 점 : 조금 도와줄 필요가 있다
∙ 1 점 : 혼자서는 거의 안 된다
3. ADL 항목별 평가점
전례에서 수술 전에 비하여 수술 후에 평가점이 낮
은 항목은 없었다. 수술 전에 평가점이 낮은 네 항목 은, 1: 손톱 깎기, 2: 밥그릇 들기, 3: 세수하기, 4:
그릇 들기였다. 한편, 수술 후에 평가점이 낮은 항목 은, 1: 젓가락 사용, 2: 손톱 깎기, 3: 셔츠 단추 조 작, 4: 몸 씻기였다. 수술 후의 평가점의 최저 점수는 3.5 점이었고, 모든 동작에서 겨우 자립으로 할 수 있 는 수준이었다. 손톱 깎기와 젓가락 사용은 수술 전후 함께 낮은 항목에 포함되어 있었다. 젓가락 사용, 셔 츠 단추 조작은 개선점이 낮기 때문에 수술 후에 평가 점이 낮은 항목에 포함되어 있었다. 수술에 의한 개선 이 높은 항목은, 1: 밥그릇 들기, 2: 손톱 깎기, 3:
세수하기, 4: 그릇 들기였다 (Table 3).
4. 합병증
절골술 부위의 불유합이나 수술 창상의 감염 등의 합병증은 없었다.
Table 2. 수술 전후의 ADL 평가점의 변화
술 전 술 후 개 선
전 항목의 평균 3.1 4.5 +1.4
용모를 바르게 하는 동작 2.8 4.5 +1.7
식사 동작 2.7 4.3 +1.6
사회 생활 3.9 4.7 +0.8
Table 3. ADL 항목별 평가점
평가점이 낮은 4 항목
술 전 술 후
손톱 깎기 1.17 젓가락 사용 3.33
젓가락 사용 1.5 손톱 깎기 3.5
세수하기 1.83 셔츠 단추 채우기 3.5
그릇 잡기 1.83 몸 씻기 3.5
평가점이 높은 4 항목
술 전 술 후
바지 벨트 조작\ 3.67 바지 벨트 조작 4.67
문 레버 돌리기 3.5 문 레버 돌리기 4.67
손 잡고 의자에서 일어나기 3.5 손 잡고 의자에서 일어나기 4.67
책장 넘기기 3.5 책장 넘기기 4.5
수술로 개선점이 높은 4 항목
밥그릇 잡기 2.33
손톱 깎기 2.25
세수하기 2.25
그릇 잡기 2.17
Fig. 1. The degree of forearm rotational change and the amount of ADL improvement.
고 찰
선천성 요척골 유합증에 있어 술후 전완부의 교정 각도와 일상 생활 동작에 있어 수근 관절의 보상에 대 해서는 이미 문헌에 잘 보고되어 있다8. 수술 중 전완 부 절골술은 전완부를 회외 상태로 교정하는 것이 아 니라 수근 관절의 보상을 고려하여, 수동적으로 수장 부가 약 90도의 회외 상태가 될 수 있도록 교정하면, 술후 전완부의 회전각은 약 0~10도 정도 관찰된다.
저자들은 절골술후 견관절과 수근관절부의 보상을 고 려한 기능 평가를 시행하였다.
상지 장해는 해부학적 또는 생리학적 장해인 기능 장해와 능력 저하인 ADL 장해로 나뉘어진다. 그러나 상지의 기능은 많이 사용하는 손, 많이 사용하지 않는 손의 역할 분담이 있고, 양측 손으로 조작하는 협조 운동도 추구 되므로, 기능 장해의 평가가 그대로 ADL 장해에 연결되지 않는 경우가 많다. 요척골 유 합증에는 여러 가지 치료법이 있고1-8, 기능평가에 덧붙 여 통일된 ADL 평가법에 의한 치료법의 비교가 바람 직 하 다 . 상 지 의 ADL 평 가 법 으 로 는 DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)가 세계적으로 널리 이용되고 있으나11, 성인을 대상으로 하는 항목이 많고 소아에 적용하기는 어렵 다. 표준화된 소아의 운동 기능과 ADL 평가로서는 Wee FIM (Functional Independence Measure for Children), PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) 등이 있으나, 본 질환의 ADL 장해 정도의 반영에는 부적당하다9. Wee FIM 은 6개월에서 7세까지 소아의 기능적 독립성을 측정하 는 방법으로서 인지 기능(cognitive function)과 혼 자서 이동(mobility)이 가능한지 등을 측정한다. 대 부분 뇌성 마비(cerebral palsy), 뇌 손상이나 근 이 영양증(muscular dystrophy) 환아에서 기능평가에 사용되는 것으로 상지의 편측 전완부의 장애를 판정하 는 데는 유용하지 않는 것으로 사료된다. PEDI는 자 기 관리(self care), 이동성(mobility), 사회 기능 (social function)의 영역을 가지는 기능 평가법으로 6개월에서 7.5세 사이에 적용이 된다. 197개의 기능 적 숙련도 항목(functional skill item)과 20개의 개 량된 항목이 있고, 면담이 약 45분에서 60분이 걸리는 좋은 검사법이긴 하나 아직까지 확인이 충분하지 못하 다는 약점이 있다. 저자들은, 이들 기존의 평가법을 참고하여, 요척골 유합증의 소아의 ADL 능력 저하를 반영시킬 목적의 평가법을 작성했다. 이 연구에서 이 평가법을 이용하여 요골 회전 절골 수술 전후의 ADL 을 분석하였다.
후는 ADL 평가 점수 상 악화된 항목은 없었다. 즉, 전완 회내위에서 중립위로의 상지 위치의 변화는 ADL을 개선 시키는 것으로 생각되었다.
전완 회전 교정 각도와 ADL 개선도를 비교하였을 때, 특별한 상관 관계는 발견할 수 없었다. 이것은 기 능 장해의 정도가 ADL 장해에 반드시 반영되지 않는 다는 의미로, 증례에 따른 ADL 능력의 개인차로 고 려되어야 한다고 사료된다.
수술 전의 평가점은 낮으나, 수술 후에 높은 평가를 나타내는 항목인‘밥그릇 잡기’와‘세수 하기’는 전완 회외위를 필요로 하는 동작이기 때문인 것으로 생각된 다. 또한, 수술 후 평가점이 낮은 항목인‘젓가락 사 용’와‘손톱 깎기’는 주관절의 굴곡 위치에서 전완의 회전 운동을 필요로 하기 때문인 것으로 생각된다. 수 술 전에 평가점이 높은 항목인 ‘바지 벨트-조작’과
‘문 손잡이 돌리기’와‘손을 짚고 의자에서 일어서기’
는 전완 회내위에서의 동작이고, 손바닥을 약 90�까지 회외 교정하는 저자들의 수술 방법으로는 수술 후의 평가점의 저하가 예상되었으나, 평가점의 저하는 발견 되지 않았다. 이것은 소아에서 견관절에서의 보다 높 은 보상 능력 때문으로 사료된다 (Table 3).
이번의 설문 조사시의 평균 연령은 7.8세였다. 이것 은 설문 조사를 한 시기가 수술 후 장기간 경과한 영 향도 있고, 정확한 평가가 곤란하고, 과거를 과소 평 가할 가능성도 있을 것으로 판단된다. 따라서 향후 전 향적 조사가 필요하다고 사료된다.
이 연구에서는 요척골 유합증에 대한 독자적인 ADL 평가법을 이용하여, 수술 전후의 상세한 ADL 을 검토하는 것이 가능했다. 그러나, 문제점으로는 본 평가법이 소아의 연령 인자를 고려하지 않았다는 것이 다. 소아의 ADL 능력은 발달 단계에서 변화가 크기 때문에, 각 동작에 있어서 발달 지수와의 상관 관계를 향후 조사할 필요가 있다고 생각된다. 더욱이, 수술 전과 수술 영향이 없어진 수술 후 조기의 평가 비교도 필요하겠다.
요 약
1.선천성 요척골 유합증으로 요골 회전 절골술을 시 행한 7명 8례에 대한 설문 조사를 하고 수술 전과 수 술 후의 ADL을 항목으로 평가했다.
2. 수술 후 전완 회내 위에서 중간 위치로 상지 위 치의 변화로, 모든 예에서 ADL 평가점의 개선을 보 이고, 악화된 항목은 없었다.
3. 전완 회내위 또는 회외위로서 일정의 상지 위치 를 필요로 하는 항목 (‘바지 벨트-조작’이나‘밥그릇
4. 수술 후 ADL 평가점이 낮은 항목은 주관절 굴 곡 위에서 전완 회전 운동을 필요로 하는 동작 (‘젓가 락 사용’나‘손톱 깎기’)이었다.
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