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가톨릭대학교 의과대학 신경외과학교실, 가톨릭 뇌신경센터
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rachnoid cysts are defined as duplicated arachnoids and their splitting with congenital, intra-arachnoid, and leptomeningeal malformations. They are most commonly located in the middle cranial fossa followed by suprasellar and quadrigeminal cisterns, posterior fossa, and very rare in cerebral convexities. They are often ruptured by trauma or spontaneously and cause subdural hygroma or subdural hematoma.
Authors report a case of a 32-year-old woman with a convexity arachnoid cyst mimicking subdural hygroma associated with a separate middle fossa arachnoid cyst. Preoperatively, the convexity arachnoid cyst was misinter
preted as subdural hygroma resulted from a ruptured middle fossa cyst. The patient underwent craniotomy and cyst fenestration into the basal cistern. Two separate arachnoid cysts were found in the cerebral convexity and middle cranial fossa during the operation. Finally, cysts were resolved and she was discharged without any complication.
,&:803%4：Convexity arachnoid cyst・Middle fossa arachnoid cyst・Subdural hygroma.
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지주막 낭종은 전체 두개강내 공간점유 병소 중 약 1%
정도를 차지하며, 대부분 단독으로 발생하며 다발성으로 병 발하는 경우는 드문 것으로 알려져있다7)10). 두개강내 발생 하는 지주막 낭종의 약 50%가 중두개와에서 발생하며, 대 뇌 반구에서 발생하는 경우는 극히 드물다7)8)10). 외상성 또 는 자발성 파열로 인한 경막하 출혈 및 경막하 수종이 합병 될 수 있으며, 경막하 수종 또는 경막하 출혈이 동반되어 뇌 압항진, 경련, 국소 신경 징후가 발생하는 경우 수술의 적응
증이 된다2)7). 수술적 방법은 개두술에 따른 개창술이나 단 락술 또는 단순 배액술로 양분되나 아직 그 효과에 따른 논 란이 있다1)3)4-7).
저자들은 경막하 수종으로 오인된, 중두개와 지주막 낭종 을 동반한 대뇌반구 지주막 낭종을 수술 치험 하였기에 문 헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
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환 자：조○○, 여자 32세.
주 소：심한 두통 및 오심 구토.
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현병력：상기 환자는 내원 하루 전 수영하다가 갑자기 발생한 상기 주소로 타 병원 경유하여 본원 응급실로 내원 하였다.
과거력：당뇨, 고혈압으로 약물 복용 중.
이학적 및 신경학적 소견：내원 당시 전반적인 상태는 양호해 보였고 경도의 비만 외 특이 소견은 없었다.
신경학적 검사상 국소 신경 징후 및 부전마비 소견 없었 으며, 안저 검사상 양안 optic disc의 blurring 소견 보이고 있었다.
방사선학적 소견：두개골 단순 X-선 소견 상 좌측 접형 골 소익이 융기되어 있었다(Fig. 1).
뇌 전산 단층 촬영(CT) 소견 상 좌측 중두개와에 2.5×
2.5cm 크기의 마름모꼴의 저밀도 음영으로 관찰되는 Ga
lassi Ⅱ형의 지주막 낭종이 의심되는 소견을 보였으며, 좌 측두엽 형성부전을 동반하고 있었다. 또한 좌측 대뇌반구 표면에 초승달 모양의 뇌척수액과 동일한 저밀도 음영소견 과 조영 증강이 없는 경막하 수종에 해당되는 소견이 관찰 되었다(Fig. 2A).
이틀 후 촬영한 뇌 자기 공명 영상에서도 CT와 동일한 중 두개와 지주막 낭종 및 경막하 수종을 시사하는 소견이 보였 다. CT 소견에 비해 경막하 수종의 양이 증가되었으며, 종괴 효과로 인한 정중선 이동(midline shifting)과 측뇌실 전두각 의 압박소견이 관찰되었고, 조영 증강은 뚜렷하지 않았다. 그 외 뇌실질 내 이상 신호 강도는 관찰되지 않았다(Fig. 2).
수술 소견：수술은 앙와위에서 관자놀이 접근법으로 시 행하였다. 뇌경막 절개 후 투명한 흰색의 지주막 낭종이 대뇌 반구 표면과 중두개와에서 관찰되었다(Fig. 3). 대뇌 반구 표 면의 지주막 낭종 개창 후에도 중두개와 지주막 낭종의 크 기의 변화는 관찰되지 않아 서로 독립적으로 존재함을 확인 할 수 있었다. 낭종 내부는 투명한 뇌척수액으로 가득 차 있 었다. 좌측 대뇌반구 표면은 지주막 낭종에 의해 압박되어 함 몰되어 있었고 좌측두엽 형성부전 소견이 관찰되었다.
대뇌 반구 지주막 낭종은 수술 창 범위 내에서 절제 하였 으며, 중두개와 낭종의 대뇌 반구쪽 부분을 절제하여 대뇌 반구 지주막 낭종과의 개통술을 시행하였으며, 중두개와 낭
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경막하 수종으로 오인된 중두개와 지주막 낭종을 동반한 대뇌궁륭부 지주막 낭종
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종의 뇌조 부분은 기저 뇌조 및 변연 뇌조와 개통술을 시행 하였다. 감압 후 뇌실질의 팽창 소견은 관찰되지 않았다.
조직학적 소견：수술 중 채취한 대뇌 반구와 중두개와 낭종 표본의 조직 검사상 내벽에는 지주막 세포들이 지엽적
으로 덩어리를 형성하고 있었으며, 낭종의 외벽은 혈관성 교원질로 이루어져 있어 뇌지주막 낭종에 합당한 소견을 보였다(Fig. 4).
수술 후 경과：수술 후 2일 째 촬영한 뇌 전산 단층 촬 영 소견상 개두술부 인접한 좌측 두정부 피질부에 소량의 뇌출혈을 의심케하는 난형의 고밀도 음영이 관찰되었다. 지 주막 낭종의 크기 변화는 관찰되지 않았으나 수술 전 보이 던 종괴 효과는 감소되었다(Fig. 5).
수술 후 8병일 째 CT 소견에서는 수술 후 발생한 소량의 뇌출혈은 소실되었으며, 수술전에 비해 경도의 뇌실 확장 소견 및 종괴 효과의 감소를 확인할 수 있었다(Fig. 5).
신경학적 검사상 수술 후 환자의 두통, 오심 구토등의 뇌 압 항진 소견은 소실 되었고, 환자는 수술 후 2주만에 퇴원 후 경과 관찰중이다.
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뇌지주막 낭종의 파열로 인한 뇌경막하 수종이 합병되는 경우는 여러 문헌1)5)6)에서 보고된 바 있어 저자들도 수술
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전에는 이로 판단하였으나, 각기 독립된 2개의 지주막 낭종 이 발견되었다.
Sener8)는 두개강내 다발성 지주막 낭종환자를 보고한 바 있으나 아주 작은 크기 였으며, 5개의 낭종이 중두개와 에 2개, 추체사대부 후면, 사구수조, 그리고 대뇌반구에 각 기 하나씩 분포했다고 보고하였다. Tsuji등10)도 간질 환아 에서 다발성 지주막 낭종이 우 측두엽, 소뇌반구, 좌 전두 엽 및 중심고랑에 다발성으로 분포하였다고 증례 보고한 바 있다. 또한 중두개와 지주막 낭종과 병발한 혈종이 지주 막에 싸여진 예9)는 보고된 바 있으나, 경막하 수종으로 오 인 될 정도로 큰 대뇌반구 지주막 낭종이 중두개와 지주막 낭종과 동반된 경우는 문헌상 보고된 예가 없다.
Modesti등4)에 따르면 지주막 낭종 환자에서 개두술에 따른 급격한 감압에 따른 위해 효과(harmful effect)의 원 인으로 수술 전 발견되지 않았던 좌상부위로의 출혈, fa
ulty autoregulation과 동반한 뇌혈류량의 급격한 증가, 두 개강내 뇌실질의 급격한 이동에 따른 미세 혈관 손상 등을 예 시하고 있다. 본 예의 경우 수술 후 발생한 뇌출혈은 개두술 후의 급격한 감압에 따른 위해 효과에 기인한다고 사료된다.
지주막 낭종의 파열에 따른 경막하 수종 환자의 치료에서 Mori등5)은 신경학적 장애가 없는 경우 자연적 치유가 가능 하다고 주장하며 그 기전 규명과 함께 보고한 바 있고, 다른 증례 보고도 이를 뒷받침하고 있다3). Parsch등6)은 신경학 적 장애가 없는 경우 경막하 단순 배액 만으로도 치유가 된 다고 보고하고 있다.
그러나 본 예와 같이 수술 전 대뇌반구 지주막 낭종이 경 막하 수종으로 오인되고 또한 중두개와 지주막 낭종이 동 반된 경우 Parsch등이 제시한 단순 경막하 배액 치료 방 법이 적용되기에는 부적합하며, 개두술에 따른 개창술이나 단락술이 오히려 더 적합된다고 사료된다.
Albuquerque와 Gianotta1)에 따르면 대뇌 기저조의 확 장 여부가 지주막 낭종과 경막하 수종의 소실을 결정짓는 중요한 요소라고 지적하였다. 대뇌 기저조의 확장이 없는 경우 지주막 낭종과 경막하 수종 모두 소실되었으나, 확장 이 있는 경우 소실되지 않았다고 보고하였다. 본 예의 경우 대뇌 기저조의 확장은 관찰되지 않았고 퇴원 후 경막하 수 종과 지주막 낭종의 소실 여부를 추적 검사 중이다.
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뇌지주막 낭종이 두개강내 다발성으로 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 저자들은 중두개와 지주막
낭종이 파열되어 뇌경막하 수종을 형성한 것으로 오인된 예 에서 개두술 후 독립된 다발성 뇌지주막 낭종을 확인하였다.
이와같이 대뇌반구 뇌지주막 낭종이 뇌경막하 수종으로 오인될 수 있으므로, 뇌지주막 낭종과 동반된 뇌경막하 수 종의 치료에 있어서 정확한 수술적 진단과 수술 후 추적 검 사가 필요할 것으로 판단된다.
•논문접수일：2001년 7월 3일
•심사완료일：2001년 9월 27일
•책임저자：박 해 관
150-713 서울 영등포구 여의도동 62 가톨릭대학교 의과대학 신경외과학교실 전화：02) 3779-2019, 전송：02) 785-6365 E-mail：[email protected]
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