VOL. 18, NO. 2, 2019 Case Report
CLINICAL PAIN
138
https://doi.org/10.35827/cp.2019.18.2.138
접수일: 2019년 7월 3일, 게재승인일: 2019년 10월 16일 책임저자: 이용택, 서울시 종로구 새문안로 29
03181, 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 재활 의학교실
Tel: 02-2001-2284, Fax: 02-2001-2176 E-mail: [email protected]
석회성 외측 상과병증의 초음파 유도 하 세척흡인술과 체외충격파치료의 병행
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 재활의학교실
김건우ㆍ윤경재ㆍ도종걸ㆍ황진태ㆍ이용택
Chronic Intractable Calcific Lateral Epicondylopathy Treated with Ultrasound-Guided Barbotage Combined with Extracorporeal Shock-Wave Therapy
Kun-Woo Kim, M.D., Kyung Jae Yoon, M.D., Ph.D., Jong Geol Do, M.D., Jin-Tae Hwang, M.D. and Yong-Taek Lee, M.D., Ph.D.
Department of Physical & Rehabilitation Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Lateral epicondylopathy represents pain in the lateral (radial aspect) of the elbow caused by degeneration in the common extensor tendon. Calcium deposit frequently developes in lateral epicondylopathy, with the prevalence up to 46%. There are considerable debates on its treatment protocols for lateral epicondylopathy so far, likewise, the effective treatment method for calcific lateral epicondylopathy has not been established. We report here a case of chronic intractable calcific lateral epi- condylopathy treated with ultrasound-guided barbotage and focused type extracorporeal shock wave therapy (ESWT). To our knowledge, this is the first report of calcific lateral epicondylopathy treated by ultrasound-guided barbotage combined with ESWT. (Clinical Pain 2019;18:138-141)
Key Words: Elbow tendinopathy, Therapeutic irrigation, Extracorporeal shockwave therapy
서 론
주관절 외측 상과병증(lateral epicondylopathy)은 손목의 공통 신전근건(common extensor tendon)의 퇴행성 변화에 의한 동통 및 기능부전을 특징으로 하는 질환으로, 외측 팔 꿈치 통증의 가장 흔한 원인이며 성인에서의 유병률은 약 1∼3%로 보고되고 있다.1
외측 상과병증 중 공통 신전근건 내에 석회성 병변을 포 함하는 경우를 석회성 외측 상과병증(calcific lateral epi- condylopathy) 이라고 하는데, 그 빈도는 연구에 따라 다양 하나, 전체 외측 상과병증 환자의 7∼46% 정도로 비교적 빈번하게 발생하는 것으로 알려져 있다.2 하지만, 석회성 외측 상과병증의 치료에 대한 기존 보고는 드문 실정이며, 표준화된 치료법 또한 아직 정립되지 않은 상태이다.
이에 저자들은 기존의 보존적 치료 및 체외충격파치료에 반응하지 않았던 만성 난치성 석회성 외측 상과병증 환자 에서 초음파 유도 하 세척흡인술(barbotage)과 체외충격파 치료의 병행을 통해 성공적으로 치료된 첫 증례를 경험하 였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
31세 여자 환자가 우측 팔꿈치 통증을 주소로 본원 재활 의학과 외래에 내원하였다. 환자는 내원 2년 전 처음 증상 이 발현되었으며, 타 의료기관에서 당시 시행한 단순방사 선검사상에서 우측 주관절 외측 상과의 공통 수근 신전 건 (common extensor tendon) 부착부위에 Gartner 분류법상 I 형에 해당하는 약 17 × 7 mm 크기의 방사선 비투과성의 석회화 병변이 관찰되었다(Fig. 1-A). 당시 주관절부 석회 성 외측 상과염으로 진단받고, 물리치료와 약물치료 등 보 존적 치료를 시행받았으나 효과는 뚜렷하지 않았으며 이후 1년 6개월간 수 차례 호전과 악화를 반복하였다. 본원 내원 6개월 전 타병원에서 재촬영한 단순방사선검사상 석회화 병변의 크기는 19 × 9 mm 로 증가한 것이 관찰되어(Fig.
1-B), 체외충격파치료를 5회에 걸쳐 시행받았으나 별다른
김건우 외 4 인: 석회성 외측 상과병증의 초음파 유도 하 세척흡인술과 체외충격파치료의 병행
CLINICAL PAIN 139 Fig. 2. Coronal T2 fat-suppressed MRI showed calcific deposits un- der the extensor carpi ulnaris ten- don (arrows). Tendon around the calcification showed high signal intensity (arrowheads), suggesting calcific tendinopathy. MRI: mag- netic resonance imaging.
Fig. 1. Anteroposterior radiographies of elbow demonstrated large radiodense calcific deposits above lateral epicondyle at (A) initial (2 years ago), (B) after conservative treatment (6 months ago) and (C) after ESWT (just before barbotage). Follow-up radiography of elbow at (D) 1 month after barbotage ＋ #3 ESWT, (E) immediately after total ＋ #6 ESWT and (F) 8-month after barbotage
＋ #6 ESWT. Size of the calcification gradually decreased and nearly disappeared after the combined treatment. ESWT: extracorporeal shock-wave therapy.
효과는 없었다고 하였다. 이후 증상 지속되어 내원 2개월 전 본원 정형외과 방문하여 시행한 2주간의 약물치료에도 호전이 없어 수술적 치료를 권유받았으나 이를 거부하였
고, 보존적 치료를 원하여 본원 재활의학과로 내원하였다.
환자는 특이 과거력 및 외상력은 없었으나, 직업 상 손목 을 반복적으로 사용하는 경우가 많다고 하였다. 환자는 숫
VOL. 18, NO. 2, 2019
CLINICAL PAIN
140
Fig. 3. Patient’s pain graph over time. Baseline NRS was 7. Pain score gradually decreased after ul- trasound-guided barbotage com- bined with ESWT and continued to decrease up to zero at 8 month after termination of the treatment.
ESWT: extracorporeal shock-wave therapy, NRS: numeric rating scale.
자평가척도(numeric rating scale, NRS) 7의 통증을 호소하 였으며, Roles 와 Maudsley 점수(Roles and Maudsley score) 에서 "poor"로 보고하였다. 이학적 검사상 우측 외측 상과 부위에 강한 압통을 호소하였고, 코젠 검사(cozen test) 상 양성 소견을 보였다. 부종, 열감 및 발적은 관찰되지 않았 다. 도수근력검사, 감각검사 및 심부건반사 등의 신경학적 검사에서 이상소견은 보이지 않았으며, 수동적 관절가동범 위의 제한은 없었다. 내원 후 시행한 우측 팔꿈치 단순방사 선검사상에서 외측 상과부위에 Gartner 1형에 해당하는 21 × 9 mm의 석회화 병변이 관찰되었고, 6개월 전 타병원 검사 에 비해 그 크기가 더 증가한 상태였다(Fig. 1-C). 자기공명 영상검사에서는 척측수근신전근(extensor carpi ulnaris)의 힘줄 내부에 지방억제 T2 강조 영상에서 저신호 강도를 보 이는 석회화병변이 관찰되었으며, 그 주변 조직은 고신호 강도를 보여 동반된 힘줄병증을 시사하였다(Fig. 2). 그밖 에 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 통증유발동 작의 제한과 같은 생활습관교정에 대해 교육받았으며 팔꿈 치 보호대(elbow band) 및 소염진통제를 처방받고 2주 후 다시 내원하도록 하였다. 두 번째 내원 시 환자는 소염제를 꾸준히 복용하였음에도 증상의 호전이 없어, 외측 상과 석 회화 병변의 세척 흡인술(barbotage)을 시행하였다. 세척 흡인술은 초음파 유도하에 진행되었고, 23 G 바늘을 사용 하여 석회 병변을 흡인하였으며, 시술로 인한 통증을 방지 하기 위해 시술 후 공통 수근 신전건 주위로 트리암시놀론 (triamcinolone) 1 mg을 주사하였고 2 일간 냉찜질을 하도 록 교육하였다.
세척 흡인술 1주 후 추적 관찰 시, 전반적인 증상은 이전 에 비해 완화되었으나 잔여 통증이 지속되었으며 외측 상 과부위에 압통이 여전히 관찰되어 체외 충격파치료를 추가
로 시행하였다. 체외 충격파치료는 focused, electrohydrau- lic type 의 장비(Evotron, SwiTech Medical AG, Kreuzlin- gen, Switzerland)를 사용하여 0.15 mJ/mm2의 에너지로 매 회 600 shocks씩 1주 간격으로 3회 시행하였다. 치료 시, 형광투시장비(fluoroscopy)를 이용하여 충격파가 석회화 병변에 정확히 전달되도록 하였다. 3회의 추가 체외충격파 치료 이후 환자의 통증은 NRS 3으로 감소하였으며, 촉진 시 압통 또한 이전에 비해 줄어들어 경과관찰 하기로 하였다.
3회의 추가 체외충격파치료 1개월 후의 추적 관찰에서 압통과 주관적 통증의 정도가 더이상 호전되지 않는 소견 을 보였다(Fig. 3). 단순 방사선 추적 검사에서는 석회화 병 변이 여전히 관찰되었으나, 그 크기 및 밀도는 세척 흡인술 및 체외충격파치료의 병행 전에 비해 현저히 감소하였다 (Fig. 1-D). 따라서, 잔존 석회화 병변, 통증, 일상생활에서 의 기능장애 등 잔여 증상의 개선을 위해 이전과 동일한 방법으로 3회의 체외충격파치료를 추가로 더 시행하였다.
이후 통증은 다시 감소하기 시작하여 총 6회의 모든 추가 체외충격파치료의 종료 후 경과 관찰 상, 통증이 NRS 1로 줄어들었고 Roles와 Maudsley 점수 또한 "good"으로 향상 되었다. 단순방사선 추적검사에서도 석회의 크기가 이전에 비해 더욱 뚜렷이 감소한 것을 확인하고 모든 치료를 종결 하였다(Fig. 1-E). 치료 종결 8개월 후 추적관찰 시 NRS 0 으로 통증은 더욱 호전되어 유지되고 있었으며(Fig. 3) 단 순방사선검사에서도 석회화 병변이 거의 사라진 것을 관찰 할 수 있었다(Fig. 1-F).
고 찰
외측 상과병증의 치료로는 휴식 및 관절운동 제한, 약물치
김건우 외 4 인: 석회성 외측 상과병증의 초음파 유도 하 세척흡인술과 체외충격파치료의 병행
CLINICAL PAIN 141 료 및 물리치료, 체외충격파치료, 국소 스테로이드(steroid)
주사 등이 다양하게 시도되고 있다. 체외충격파치료는 효 용성에 대해 논란이 있어왔으나, 2002년 미국 식품의약국 (Food and Drug Administration)의 승인을 받은 이후 만성 난치성 외측 상과병증의 효과적인 치료로 널리 적용되어 왔다.3 석회성 외측 상과병증의 치료에 대해서는 기존 보고 는 드문 실정이며, 표준화된 치료법 또한 아직 정립되지 않 은 상태이다. 석회성 외측 상과병증에 한정하여 체외충격 파치료를 시행한 연구는 많지 않으나, 저에너지 체외충격 파치료를 시행하였을 때 통증 및 석회성 병변의 유의미한 감소가 관찰된 바 있으며,4 외측 상과병증에서 석회성 병변 이 체외충격파치료에 의한 좋은 치료결과를 예측하는 인자 가 될 수 있다는 점5 등이 보고되어 석회성 외측 상과병증 에서도 마찬가지로 체외충격파치료가 치료수단 중 하나로 활용될 가능성이 제시되었다.
초음파 유도 하 세척흡인술은 회전근개 석회화 건병증에 서 널리 이용되고 있는 치료로, 주로 견봉하 스테로이드 주 사술(subacromial steroid injection)과 함께 시행한다. 회전 근개 석회화 건병증에서 여러 보존적 치료기법들 사이의 치료효과를 비교한 메타분석 연구에서 세척흡인술 및 견봉 하 스테로이드 주사술을 시행하였을 때, 타 보존적 치료를 한 경우에 비해 통증의 호전 및 석회 병변의 감소 정도가 유의미하게 높게 나타났다.6 석회성 외측 상과병증의 경우, 초음파 유도 하 세척흡인술을 시행한 보고가 드물지만 회 전근개 석회화 건병증 이외의 다른 석회화 건병증에도 효 과가 보고되었다.7 본 증례에서도 세척흡인술 이후 환자의 통증이 감소한 것을 확인할 수 있었다.
본 증례는 기존의 보존치료 및 체외충격파의 단독치료 적용 후에도 증상 개선이 없었던 석회성 외측 상과병증 환 자에서 세척흡인술을 시행하였고, 잔여 증상에 대하여 체 외충격파치료를 병행적용하여 통증이 성공적으로 조절된 사례이다. 세척 흡인술 및 체외충격파치료를 병행 시행한 경우는 석회성 외측 상과병증에서는 보고된 바 없으나, 회 전근개 석회화 건병증의 경우 체외충격파 단독치료에 비해 효용성이 있다고 보고되었으며,8,9 저자들은 세척흡인술을 통해 석회 입자의 직접 흡인 및 체내 흡수가 가능하며, 이 후 남아있는 석회 병변의 치료에 체외충격파치료의 병행적 용이 효과를 나타낸 것으로 추정하였다. 회전근개 건병증 과 외측 상과병증에서 일어나는 조직학적 변화가 일치하다 는 점10을 고려하였을 때, 난치성 석회성 외측 상과병증에 도 두 치료의 병행을 고려해 볼 수 있을 것으로 생각한다.
본 증례는 석회성 외측 상과병증에서 초음파 유도 하 세 척흡인술과 체외충격파 치료를 함께 적용한 최초 보고이 다. 자연적 경과에 의한 호전, placebo effect 등을 감별하기 위하여 향후 다수의 환자를 대상으로 환자-대조군 연구와
같은 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
DISCLOSURE STATEMENT
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
1. Scher DL, Wolf JM, Owens BD. Lateral epicondylitis.
Orthopedics 2009; 32: 276-282
2. Shillito M, Soong M, Martin N. Radiographic and clinical analysis of lateral epicondylitis. J Hand Surg Am 2017; 42:
436-442
3. Thiele S, Thiele R, Gerdesmeyer L. Lateral epicondylitis:
This is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy. Int J Surg 2015; 24: 165-170
4. Hwang JH, Lee YT. Effect of low-energy extracorporeal shock wave therapy on calcifying epicondylitis: sono- graphic follow-up. Ann Rehabil Med 2007; 31: 711-717 5. Lee SB, Kwon DJ, Song YJ, Lee KB. Effects of calcific
lesion on shockwave therapy of the tennis elbow Clin Shoulder Elbow 2004; 7: 35-40
6. Arirachakaran A, Boonard M, Yamaphai S, Prommahachai A, Kesprayura S, Kongtharvonskul J. Extracorporeal shock wave therapy, ultrasound-guided percutaneous lavage, cor- ticosteroid injection and combined treatment for the treat- ment of rotator cuff calcific tendinopathy: a network meta-analysis of RCTs. Eur J Orthop Surg Traumatol 2017;
27: 381-390
7. De Zordo T, Ahmad N, Odegaard F, Girtler MT, Jaschke W, Klauser AS, et al. US-guided therapy of calcific tendin- opathy: clinical and radiological outcome assessment in shoulder and non-shoulder tendons. Ultraschall Med 2011;
32 Suppl 1: S117-S123
8. Krasny C, Enenkel M, Aigner N, Wlk M, Landsiedl F.
Ultrasound-guided needling combined with shock-wave therapy for the treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 501-507 9. Pakos E, Gkiatas I, Rakkas G, Papadopoulos D, Gelalis I,
Vekris M, et al. Calcific deposit needling in combination with extracorporeal shock wave therapy (ESWT): A pro- posed treatment for supraspinatus calcified tendinopathy.
SICOT J 2018; 4: 45
10. Chard MD, Cawston TE, Riley GP, Gresham GA, Hazleman BL. Rotator cuff degeneration and lateral epi- condylitis: a comparative histological study. Ann Rheum Dis 1994; 53: 30-34
