A Comparison of Predictability of Physician-Diagnosed Dyslipidemia according to Increased Blood Pressure, Blood Sugar and Waist Circumference: A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study

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서 론

심혈관계 위험인자들인 복부비만, 혈압 상승, 혈당 상승, 혈중지질 농도 이상 등이 동반하여 잘 나타나는 현상에 대하여 Reaven¹⁾은 인 슐린 저항성이 원인이라고 주장하며 이에 대하여 Syndrome X라고

하였고, 이후 1998년 세계보건기구에서 이를 대사증후군이라고 명 명하였다. 대사증후군의 유병률은 지역, 인종, 성별 등에 따라 다르 게 나타나는데, 미국 국민건강영양조사 자료를 이용한 연구에서 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 기준에 따른 대사증후군의 유병률은 23.7% (남자

Original Article

혈압, 혈당 그리고 허리둘레 상승에 따른 이상지질혈증 발생 예측도 비교 연구: 전국단위 기반 후향적 코호트 연구

최준석

¹

, 이종은

¹

, 상정은

¹

, 한경도

²

, 허 연

¹

, 남효윤

¹

, 남가은

¹

, 김도훈

^1,

*

1고려대학교 안산병원 가정의학과, ²가톨릭대학교 의과대학 의생명과학교실

A Comparison of Predictability of Physician-Diagnosed Dyslipidemia according to Increased Blood Pressure, Blood Sugar and Waist Circumference: A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study

Jun-Seok Choi

¹

, Jong-Eun Lee

¹

, Jeong-Eun Sang

¹

, Kyung-Do Han

²

, Youn Huh

¹

, Hyo-Yun Nam

¹

, Ga-Eun Nam

¹

, Do-Hoon Kim

^1,

*

1Department of Family Medicine, Korea University Ansan Hospital, Ansan; ²Department of Medical Lifescience, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Background: Metabolic syndrome, which includes various cardiovascular risk factors such as dyslipidemia, has been associated with a number of diseases. These correlations have already been identified in a number of studies. Although studies on these correlations have been performed in Korea, only few of these studies are recent. Based on the data published by the National Health Insurance Corporation, we evaluated the hazard ratio of patients with physician-diagnosed dyslipidemia in terms of the relationship between increased blood pressure, blood sugar, and waist circumference.

Methods: Metabolic syndrome components were defined according to the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP- ATP III) criteria based on data of adults aged >30 years who were registered in the National Health Insurance Corporation between December 31, 2009, and December 31, 2013. By using a multivariable Cox regression analysis, we examined the association between the increased number of metabolic syndrome components and dyslipidemia occurrence.

Results: Of the 110,700 people who participated in this study, 10,697 were diagnosed as having dyslipidemia. Dyslipidemia was examined according to person-years and hazard ratio, and showed a tendency to aggravate significantly according to the increase in the number of metabolic syndrome components (P<0.001). Higher waist circumference in women and increased blood pressure indicated a higher hazard ratio (P<0.001).

Conclusion: Increased blood pressure, blood glucose, and waist circumference as well as the combination of these risk factors increase the hazard ratio and person year of dyslipidemia.

Keywords: Dyslipidemia; Blood Pressure; Blood Sugar; Waist Circumference

https://doi.org/10.21215/kjfp.2017.7.1.137 eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2017;7(1):137-143

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received March 17, 2016 Revised July 26, 2016 Accepted August 7, 2016 Corresponding author Do-Hoon Kim

Tel: +82-31-412-5360, Fax: +82-31-412-7657 E-mail: [email protected]

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Jun-Seok Choi, et al. Comparative Study of Dyslipidemia Related to Metabolic Syndrome

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24%, 여자 23.7%)로 조사되었으며,²⁾ 우리나라에서도 국민건강영양조 사를 토대로 20세 이상 성인을 대상으로 한 연구에서 1998년 24.9%, 2001년 29.2%, 2005년 30.4%, 2007년 31.3%로 지속적인 상승 소견을 보 였다.³⁾ 전 세계적으로 대사증후군의 유병률이 증가하고 있으며, 우 리나라에서도 식습관의 서구화와 같은 생활습관의 변화로 증가 추 세에 있다. 이러한 높은 유병률을 보이는 대사증후군은 고혈압, 이상 지질혈증, 당뇨병과 같은 질환의 위험을 높이며, 심혈관 질환의 발생 위험을 상승시킬 수 있으므로 대사증후군 및 그 구성인자를 관리하 는 것이 강조되고 있다.^4,5)

비만은 전 세계적으로 증가하고 있으며 우리나라에서도 국민건 강영양조사에 따르면 1998년 26.3%에서 2007년 31.7%로 점차 증가하 고 있고,^6,7) 이는 동맥경화 및 심혈관 질환 발생, 사망률 증가와 연관 이 있다고 보고되고 있다.⁸⁾ Janssen 등⁹⁾은 체질량지수와 상관 없이 허 리둘레만을 비만 및 심혈관계 질환의 독립적인 예측인자로서 사용 할 수 있다고 보고하였고, 비만의 여러 지표들 중에서도 복부비만의 중요성이 강조되고 있다.

혈압은 나이가 들면서 점차 증가하는데, 60대에는 과반수에서 고 혈압을 갖게 되고,¹⁰⁾ Framingham heart study에 따르면 60세에 정상 혈압이 유지되는 사람일지라도 80세에 이르면 고혈압 발생 위험이 90%까지 높아진다고 하였다.¹¹⁾ 혈압의 증가는 심혈관 질환의 위험을 증가시키며, Chobanian 등¹²⁾의 연구에서는 수축기 혈압 20 mmHg 혹 은 이완기 혈압 10 mmHg이 상승할 때마다 허혈성 심장질환과 뇌졸 중으로 인한 사망위험은 약 2배 증가한다고 하였다.

혈당 상승은 혈관 내피 기능이상을 일으킨다고 잘 알려져 있다.¹³⁾ 당뇨병의 유병률은 지속적으로 증가하고 있으며, 2007년 통계청 자 료에 따르면 한국인 사망 원인 중 5위였으며, 당뇨병 환자의 30%는 심혈관 질환으로 인하여 사망하게 된다.¹⁴⁾ 또한 당뇨병 환자의 73.1%

에서 이상지질혈증이 동반되고 있었다.¹⁵⁾

이상지질혈증은 우리나라 30세 이상 성인에서 47.8%, (남성 57.6%, 여성 38.3%)의 유병률을 보이며, 저-고밀도지단백 콜레스테롤혈증 28.4%, 고중성지방혈증 18.6%, 고-저밀도지단백 콜레스테롤혈증 15.5%로 나타났으며, 이 중 고중성지방혈증의 경우 1998년 10.2%에서 2014년 17.9%로 증가하였다.¹⁵⁾ 혈중 지질 수치는 비만 환자에서 상승 하게 되고,¹⁶⁾ 많은 코호트 연구들을 통해 여러 혈중 지질 수치가 심 혈관 질환과 연관 있음이 입증되었으며,^17,18) 여러 혈중 지질이 서로 영향을 주는 것으로 밝혀졌다. 대사증후군은 인슐린 저항성과 고인 슐린 혈증으로 인해 당의 대사 이상, 혈압 상승, 이상지질혈증, 복부 비만 같은 위험인자가 생기는 상태로서, Kim-Dorner 등¹⁹⁾은 인슐린 저항성이 높은 환자군에서 고중성지방혈증과 저-고밀도지단백 콜 레스테롤혈증을 보이는 이상지질혈증의 특성이 나타난다고 밝혔다.

인슐린 저항성은 심혈관 질환으로 인한 사망위험 증가와 관련된다 고 이미 잘 알려져 있으며,^20,21) 우리나라 국민건강영양조사 자료를 이용한 연구와 핀란드와 스웨덴, 일본에서 실시된 연구들에서도 대 사증후군 환자에서 심혈관 질환의 위험도가 증가되는 경향을 확인

하였다.^20-22)

따라서 대사증후군의 관련 인자들을 찾고 조절하는 것이 중요하 겠으나 이 중 혈압, 혈당, 허리둘레의 상승과 실제 치료까지 이루어지 는 이상지질혈증과의 연관성에 대한 연구는 제한적이었고 이 요인 들의 복합적인 영향에 대한 연구는 거의 없었다.

이에 본 연구에서는 우리나라 30세 이상 성인에서의 건강검진 자 료를 바탕으로 심혈관 질환으로 이행할 수 있는 대사증후군 진단기 준에 속하는 5가지 구성인자들 중에서 복부비만, 높은 혈압, 높은 혈 당과 이상지질혈증 발생과의 연관성에 대해 조사하고자 하였다.

방 법

1. 자료원 및 연구대상자

우리나라 국민건강보험공단에는 1977년 시작된 이후로 전 국민 의 자격 및 보험료, 건강검진결과, 진료내역, 노인 장기요양보험 자료, 요양기관 현황, 암 및 희귀 난치성 질환자 등록정보 등 1조 3천억 건 에 달하는 방대한 자료가 저장되어 있다. 국민건강보험공단은 국민 건강정보의 방대한 규모와 개인정보보호 문제 등으로 연구자의 접 근과 활용이 제한적이었던 점을 개선하고자 표본을 추출하여 외부 반출이 가능한 형태로 규격화하였으며, 동일 대상자에 대해 사회, 경 제적 변수(거주지, 사망년월, 사망사유, 소득수준 등)가 포함된 자격 자료, 진료내역 및 건강검진자료 등을 연결한 코호트 자료로 장기간 의 관찰이 가능하게 하여 시간적 선후관계나 인과적 관계분석이 가 능하게 하였다. 건강보험 자료를 활용한 정책 및 학술 연구 지원을 위하여 국민건강보험 공유서비스(National Health Insurance sharing service) 자료를 공개하여 표본연구, 맞춤형, 건강질병지표 등을 제공 하였고, 근거 기반 보건, 의료 분야의 정책 및 학술 연구에 도움이 되 도록 하고 있다.

이러한 자료를 토대로 본 연구는 2009년 12월 31일부터 2013년 12 월 31일까지 국민건강보험공단의 건강검진을 실시한 성인 211,541명 중 30대 미만 25,133명, 자료누락이나 사망한 180명, 검진 전에 이미 의사에게 이상지질혈증 진단을 받은 32,733명, 한국 지질동맥경화학 회의 이상지질혈증 진단 기준에 부합하는 42,795명을 제외하였다.

최종적으로 본 연구는 30세 이상 한국 성인 총 110,700명, 남자 57,201 명, 여자 53,499명의 자료를 분석하였다. 본 연구의 프로토콜은 고려 대학교 안산병원 연구심의윤리 위원회에 의해 승인되었다(No.

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최준석 외. 대사증후군 관련 이상지질혈증 발생 비교 연구 Korean Journal of Family Practice

KJFP

AS15213).

2. 조사 변수

음주 및 흡연상태는 신체 활동 자가설문지를 통해 조사되었다. 음 주에 대해서는 술 종류에 상관없이 각각의 술잔으로 계산하였고, 남 자의 경우 1주일에 14잔 이상, 여자에서는 10잔 이상 술을 마시는 경 우 음주자로 정의하였다. 현재 흡연자는 평생 총 100개비 이상 피웠 고, 현재도 흡연 중인 사람으로 정의하였으며, 이전 흡연자에 대해서 는 자가설문지 작성 당시에 흡연하지 않지만 이전에 100개비 이상의 흡연력이 있었던 사람으로 하였다. 비흡연자는 평생 총 100개비 이상 의 흡연력이 없는 사람으로 정의하였다. 신체 활동은 1주일 동안 걷 기, 중등도 활동, 격렬한 활동을 실천한 일수에 대한 비율을 신체활 동 실천율로 정의하였다. 운동 정도는 빠르게 걷기나 복식 테니스 치 기 또는 걸레질하기와 같은 강도의 중등도 활동을 하루 30분 이상 주 5일 이상 한 경우를 중등도 운동으로 정의하였고, 달리기나 에어 로빅 또는 등산 등의 격렬한 활동을 하루 20분 이상 주 3일 이상 활 동한 경우를 격렬한 운동으로 정의하였으며, 본 연구에서 운동한 집 단은 두 가지 항목에 해당하는 경우 모두로 정하였다. 키, 몸무게, 허 리둘레를 측정하였으며, 체질량지수는 체중(kg)을 키(m)의 제곱으 로 나누어 계산하였다. 혈압은 건강진단 시작 시에 앉은 자세에서 20 분 이상 휴식 후 표준화된 자동 혈압기를 사용하여 오른팔에서 1회 측정하였다. 8시간 이상 금식 후 혈액을 채취하였으며, 혈당, 중성지 방, 고밀도지단백 콜레스테롤의 농도를 측정하였다.

3. 대사증후군 및 이상지질혈증 정의

2001년 개정된 제3차 콜레스테롤 관리지침(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, NCEP-ATP III )에 제시 된 기준에 따라 대사증후군을 정의하였고,²³⁾ 이 중 복부비만은 2006 년 대한비만학회에서 제시한 진단기준에 따라 남자 90 cm, 여자 85 cm를 절단치로 정하였다.²⁴⁾ 복부비만(남자 90 cm 이상, 여자 85 cm 이 상), 고중성지방혈증(150 mg/dL 이상), 저고밀도지단백 콜레스테롤 혈증(남자 40 mg/dL 미만, 여자 50 mg/dL 미만), 혈당 상승(공복 혈당 100 mg/dL 이상), 혈압 상승(130/85 mmHg 이상)을 기준으로 하였다.

이상지질혈증의 진단은 2015년 한국 지질동맥경화학회에서 발표 한 기준에 근거하여 고저밀도지단백 콜레스테롤혈증(160 mg/dL 이 상 또는 콜레스테롤 약 복용중), 고중성지방혈증(200 mg/dL 이상), 저고밀도지단백 콜레스테롤혈증(40 mg/dL 미만)의 3가지 중 한 가지 라도 만족하거나 기존에 이상지질혈증으로 진단받은 경우로 하였 다.¹⁵⁾ 주 결과(primary outcome)로서의 이상지질혈증은 1, 2, 3차 의료 기관을 내원한 환자들의 상병코드와 약제처방을 토대로 하였다. 상

병코드는 제7차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2015-159호, 15.7.1)를 따랐으며, 이상지질혈증 상병코드는 E78 (pure hypercholes- terolemia)로 한정하였고, 처방 약제는 식약처에서 이상지질혈증 약 제로 허가 받은 데이터 베이스를 사용하였다.

4. 통계분석 방법

대사증후군 구성인자 중에서 혈당 상승, 혈압 상승, 복부비만과 이상지질혈증과의 연관성을 보기 위하여 이에 따른 연관성을 조사 하였다. 이상지질혈증 발생을 추적 관찰하여 이상지질혈증이 발생 한 군과 발생하지 않은 군의 기초 특성을 비교하였으며, 범주형 변수 에 대해서는 카이제곱 검정, 연속형 변수에 대해서는 독립 t검정을 이용하였다. 대사증후군 구성인자 중 복부비만, 혈압상승, 혈당상승 과 이상지질혈증 발생 위험과의 연관성에 대해서는 다중 콕스 회귀 분석(multivariable cox regression analysis)을 시행하였다. 나이, 성별, 체질량지수, 흡연 및 음주상태, 신체활동 정도를 교란변수로 고려하 여 보정하였고, 복부비만, 혈압상승, 혈당상승에 대하여 이상지질혈 증이 발생할 위험비(hazard ratio, HR)와 95% 신뢰구간(confidence interval, 95% CI)을 산출하였다. 성별에 따른 하위그룹 분석을 실시하 였으며, 복부비만, 혈압상승, 혈당상승을 만족하는 개수나 조합에 따른 이상지질혈증 발생의 HR과 95% CI를 산출하였다. 통계분석은 SAS ver. 9.4 for Windows (SAS Institute, Cary, NC, USA)를 사용하였으 며, 유의수준은 P<0.05로 정하였다.

결 과

1. 이상지질혈증 발생 여부에 따른 연구대상자들의 기초 특성

Table 1에서는 경과관찰 기간 동안의 기초 자료에 따른 이상지질 혈증 발생의 차이를 살펴보았으며, 평균나이는 이상지질혈증이 발 생하지 않은 군이 47.4세, 발생한 군이 55.6세, 성별에 따라서는 이상 지질혈증이 발생한 군이 남성에서 44.8%, 여성에서 55.2%로 유의한 차이를 보였으며(P<0.001), 신체 계측 값에서도 평균 체질량지수, 허 리둘레, 체중은 이상지질혈증이 발생하지 않은 군이 23.1 kg/m², 78.6 cm, 62.2 kg, 이상지질혈증이 발생한 군이 24.2 kg/m², 81.6 cm, 62.5 kg (P≤0.002)로 유의한 차이를 보여주고 있었다. 흡연은 담배를 피워보 지 않은 군, 금연한 군, 현재 흡연 중인 군으로 나누어 살펴보았으며, 이상지질혈증 발생군은 각각 62.6%, 13.9%, 23.5%로 나타났으며, 발생 하지 않은 군은 67.7%, 14.5%, 17.8%로 나타났다(P<0.001). 음주 및 신 체활동을 하는 군에서도 역시 이상지질혈증 발생한 군은 48.6%, 18.5% 발생하지 않은 군에서 40.8%, 21.1%로 유의한 차이를 보여주고 있었다(P<0.001). 혈압은 이상지질혈증 발생군에서 평균값이 수축기

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혈압 126.4 mmHg, 이완기 혈압 78.2 mmHg로 발생하지 않은 군에서 수축기 혈압 120.7 mmHg, 이완기 혈압 75.4mmHg에 비해 유의하게 높았으며(P<0.001), 총 콜레스테롤, 저밀도 지단백 콜레스테롤, 중성 지방과 공복혈당 역시 이상지질혈증 발생군에서 유의하게 높은 평

균값을 보이고 있었다(P<0.001). 고밀도 지단백 콜레스테롤에서 이 상지질혈증 발생군과 발생하지 않은 군에서 각각 59.4 mg/dL와 59.2 mg/dL로 비슷한 값을 보이고 있었으나 통계적 유의성은 없었다 (P=0.495).

2. 대사증후군 구성인자와 조합에 따른 이상지질혈증 HR

본 연구에 참여한 110,700명 중 이상지질혈증은 10,697명(9.7%)이 었다. Table 2는 대사증후군 구성인자 및 조합에 따른 이상지질혈증 의 1년간 100명 중 이상지질혈증이 발생하는 이환율(person year) 및 이상지질혈증 발생의 HR을 보여주고 있다. 나이, 성별, 체질량지수, 흡연, 음주, 신체활동을 보정하여 95% CI를 설정하였으며, HR과 이 환율을 산출하였다.

대사증후군 개별 구성인자에 따른 HR과 이환율은 혈압 상승 1.69 와 3.46, 혈당 상승 1.45와 2.36, 허리둘레 증가 1.11과 2.53으로 혈압 상 승에서 가장 높게 나타났고, 조합에서는 혈압 상승과 혈당 상승이 2.04와 4.43, 혈압 상승과 허리둘레 증가가 1.73과 5.31, 혈당 상승과 허 리둘레 증가가 1.63과 4.03, 혈압 상승과 혈당 상승과 허리둘레 상승 이 2.03과 6.72로 역시 혈압 상승이 포함된 군에서 가장 높게 나타났 다(P<0.001). 그리고 허리둘레 상승은 여성 1.15, 3.35, 남성 1.01, 1.82로 다른 군과 다르게 HR과 이환율이 여성에서 더 높게 나타났다 (P<0.001).

3. 대사증후군 구성인자 수에 따른 이상지질혈증 이환율과 HR

Table 3에서는 구성인자 기준에 부합되는 인자 수에 따른 이상지 질혈증의 발생 HR과 이환율을 보여주고 있다. 구성인자가 증가할수 록 이상지질혈증 발생 HR과 이환율은 0개인 군에 비해 구성인자 1 개, 1.52, 2.90, 구성인자 2개, 1.91, 4.61, 구성인자 3개, 2.12, 6.72로 구성 Table 1. Baseline characteristic of subjects according to the occurrence

of dyslipidemia at follow-up

Variable Dyslipidemia occurrence at follow-up

No Yes P-value^*

Total 100,003 10,697

Age (y) 47.4±11.9 55.6±11.1 <0.001

Sex (male) 52,410 (52.4) 4,791 (44.8) <0.001

Body weight (kg) 62.2±10.8 62.5±10.6 0.002

BMI (kg/m²) 23.1±3.0 24.2±3.0 <0.001

WC (cm) 78.6±8.5 81.6±8.4 <0.001

Smoking status <0.001

Non-smoker 61,014 (62.6) 7,095 (67.7) Ex-smoker 13,580 (13.9) 1,516 (14.5) Current smoker 22,947 (23.5) 1,867 (17.8)

Alcohol drinker 47,935 (48.6) 4,305 (40.8) <0.001 Regular physical activity 18,099 (18.5) 2,221 (21.1) <0.001

SBP (mmHg) 120.7±14.5 126.4±15.9 <0.001

DBP (mmHg) 75.4±9.8 78.2±10.4 <0.001

TC (mg/dL) 186.8±27.1 203.7±26.6 <0.001

HDL-C (mg/dL) 59.2±26.7 59.4±30.0 0.495

LDL-C (mg/dL) 108.6±25.1 122.2±24.4 <0.001

TG^† (mg/dL) 91.0 (90.7–91.2) 107.2 (106.3–108.1) <0.001

FBG (mg/dL) 94.3±17.8 100.8±26.4 <0.001

Values are presented as number only, mean±standard deviation, number (%), or median (range).

BMI, body mass index; WC, waist circumference; SBP, systolic blood pressure;

DBP, diastolic blood pressure; TC, total cholesterol; HDL-C, high density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low density lipoprotein cholesterol; TG, triglyceride; FBG, fasting blood glucose.

*P-values were obtained by using independent t-test for continuous variables or chi-square test for categorical variables.

†Log transformation was performed for analyses.

Table 2. Comparison of person year and HR (95% confidence interval) of dyslipidemia according to components and combinations of metabolic syndrome at baseline

Variable Total Men Women

Rate HR Rate HR Rate HR

High BP^* 3.46 1.69 (1.60–1.79) 2.73 1.70 (1.55–1.86) 4.43 1.69 (1.57–1.82)

High FBG^† 2.36 1.45 (1.35–1.55) 2.01 1.49 (1.34–1.64) 2.84 1.43 (1.31–1.56)

High WC^‡ 2.53 1.11 (1.00–1.22) 1.82 1.01 (0.86–1.19) 3.35 1.15 (1.01–1.30)

High BP+high FBG 4.43 2.04 (1.90–2.18) 3.81 2.19 (1.99–2.41) 5.69 1.89 (1.71–2.08)

High BP+high WC 5.31 1.73 (1.59–1.88) 3.95 1.65 (1.44–1.90) 7.09 1.74 (1.55–1.94)

High FBG+high WC 4.03 1.63 (1.45–1.82) 3.52 1.75 (1.49–2.07) 4.82 1.46 (1.24–1.72)

High BP+high FBG+high WC 6.72 2.03 (1.85–2.22) 5.62 2.11 (1.85–2.41) 8.49 1.88 (1.66–2.13)

P-value^§ <0.001 <0.001 <0.001

Values were calculated by using multivariable cox hazard regression analysis with adjustment for age, sex, body mass index, smoking status, alcohol intake, physical activity. Rate (person year) means the prevalence of dyslipidemia among 100 people during 1 year.

HR, hazard ratio; BP, blood pressure; FBG, fasting blood glucose; WC, waist circumference.

*BP >130/85 mmHg. ^†FBG ≥110 mg/dL. ^‡WC ≥90 cm in men or ≥85 cm in women. ^§P-values were obtained by using chi-square test.

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인자가 증가할수록 HR과 이환율은 유의하게 증가하는 추이를 보였 다(P<0.001).

고 찰

본 연구결과 조사기간 동안 상병과 약제코드를 통한 이상지질혈 증 진단에 대한 HR은 대사증후군 구성인자들의 수에 따라 0개에 비 해 1개 1.52, 2개 1.91, 3개 2.12로 상승하였다. 개별 구성인자들뿐 아니 라 그 조합에 따라 이상지질혈증 발생 위험은 상승하였고, 구성인자 들의 조합에 있어서 HR은 혈압과 혈당 상승 2.04, 혈압과 허리둘레 상승 1.73, 혈당과 허리둘레 상승 1.63, 그리고 3가지 구성요소 전부 상승한 경우는 2.03으로 나타나 혈압이 상승된 조합에서 더 높은 HR을 보였으며, 구성인자들의 조합이 단순히 개별 인자들의 합이 아니라는 것을 확인하였다. 또한 허리둘레가 상승된 군에서는 여성 에서 더 높은 HR을 나타내어 허리둘레가 상승된 여성과 혈압 상승 을 이상지질혈증의 위험인자로 고려할 수 있겠으며, 이에 따라 특히 여성에서 허리둘레의 관리와 혈압 조절이 필요할 것으로 생각된다.

이전 연구들에서의 결과에서 보면 2015년 한국 지질동맥경화학 회에서 시행한 연구에서는 비만도의 증가에 따라 이상지질혈증의 유병률도 함께 증가하는 모습을 보였으며, 제2형 당뇨병에서 이상지 질혈증으로 치료받는 환자는 2006년 27.8%, 2013년 49.5%로 거의 2배 가까이 증가하였고, 그 수는 당뇨병이 아닌 환자군에 비해 약 5배 정 도 높게 나타났다.¹⁵⁾ 그리고 Lee 등²⁵⁾이 서울의 종합병원을 방문한 남 녀 31,035명을 대상으로 조사한 자료에 따르면 수축기, 이완기 혈압 모두에서 이상지질혈증과 양의 상관관계를 보이는 것으로 나타났 다. 본 연구는 과거의 결과와 일관된 결과를 보여주었으며, 혈압, 혈 당, 허리둘레의 상승이 이상지질혈증의 위험인자로서 심혈관 질환 의 위험도를 높일 수 있다는 것을 지지해줄 수 있는 결과로 나타났 다. 이전 연구들과의 차별점으로는 대부분의 이전 연구들이 개별인 자들과 이상지질혈증의 발생에 대한 연구인 데 비하여 본 연구에서

는 각각의 조합과 수에 따른 발생 HR을 알아보았으며, 실제 치료까 지 행해지는 군을 살펴보았다는 점을 들 수 있겠다.

대사증후군은 여러 환경적, 유전적 요인 및 다양한 위험인자들의 조합으로 병태생리는 다소 명확하지 않은 부분이 있지만, 인슐린 저 항성, 비만, 산화스트레스, 염증 등은 아직까지 그 기전의 중심에 있 다. 내장지방은 혈관 염증이나 동맥 경화성 변화에 작용을 하며, 유 리지방산(free fatty acids)도 지방 조직에서 생성되어 간에서 포도당 합성을 증가시키고 중성지방을 더 많이 생성되게 하여 초저밀도 지 단백(very low density lipoprotein) 분비가 늘어나게 하며, 근육에서 포 도당 흡수를 막아서 인슐린 감수성도 감소시키게 된다. 산화스트레 스(oxidative stress) 또한 근육 등에서 활성산소(reactive oxygen spe- cies)가 증가하면서 rennin-angiotensin-aldosterone system이 활성화되 고 인슐린 저항성이 증가하게 된다. 따라서 이상지질혈증과 고혈압, 당뇨병 등을 야기하게 되고, 심혈관 질환 유병률 또한 증가하게 되는 데,²⁶⁾ 이러한 기전으로 대사증후군 각 요소 중 본 연구에서 살펴봤 던 혈압, 혈당, 허리둘레의 상승이 이상지질혈증 발생 위험과 관련 있 는 것으로 보인다.

본 연구의 결과에서 허리둘레가 상승한 여성에서 이상지질혈증 의 발생 HR이 높게 나타났는데, 이 원인으로 먼저 Janssen 등²⁷⁾은 복 부비만 여성에서 인슐린 저항성, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 대사 증후군 등의 위험도가 남성보다 더 높게 나타났다고 하였으며, 이는 다른 인자들을 보정한 후에도 유의하게 높게 나타났다는 것을 들 수 있겠다. 또한 에스트로겐은 저밀도 지단백 콜레스테롤 수용체의 활성을 증가시켜 저밀도 지단백 콜레스테롤 대사에 관여하며, 간에 서 apolipoprotein A1을 증가시켜 고밀도 지단백 콜레스테롤 합성도 증가시키는데,²⁸⁾ 한국 지질동맥경화학회의 2015년 연구 결과에 따르 면, 여성에서 폐경 이후 저밀도 지단백 콜레스테롤 상승은 7.0%에서 28.3%로 대사증후군은 11.8%에서 47.6%로 각각 4배 정도 증가하는 것으로 나타났다.¹⁵⁾

본 연구의 단점으로는 환자들이 직접 설문조사를 통해 생활습관 Table 3. Comparison of person year and HR (95% confidence interval) of dyslipidemia according to the number of metabolic syndrome components

Metabolic syndrome component (n)

Total Men Women

Rate HR Rate HR Rate HR

0 1.45 1 1.15 1 1.71 1

1 2.90 1.52 (1.45–1.60) 2.31 1.54 (1.42–1.67) 3.66 1.51 (1.42–1.61)

2 4.61 1.91 (1.80–2.03) 3.80 2.05 (1.88–2.24) 6.00 1.79 (1.65–1.94)

3 6.72 2.12 (1.94–2.31) 5.62 2.29 (2.01–2.61) 8.49 1.94 (1.71–2.19)

P-value^* <0.001 <0.001 <0.001

Values were calculated by using multivariable cox hazard regression analysis with adjustment for age, sex, body mass index, smoking status, alcohol intake, physical activity. Rate (person year) means the prevalence of dyslipidemia among 100 people during 1 year.

HR, hazard ratio.

*P-values were obtained by using chi-square test.

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에 대한 기술을 하였기 때문에 회상 편견(recall bias)이 생길 수 있고, 추적기간이 짧았다는 제한점이 있었다.

그럼에도 불구하고 본 연구의 의의는 이전의 연구들이 대사증후 군 개별인자에 대한 이상지질혈증 발생 HR을 알아본 것에 비해, 세 가지 개별 인자들의 여러 조합에 대한 이상지질혈증의 HR을 살펴보 았다는 점에 있다. 실제로 단일 개별 인자의 이상뿐 아니라 두 가지 이상 개별 인자들이 복합적으로 이상을 보이는 경우가 많으며, 본 연 구에서는 복부비만, 혈압 상승, 혈당 상승의 세 가지 인자들의 여러 조합에 대하여 이상지질혈증 발생의 HR을 살펴보았다. 또한 본 연구 는 한국 전 국민을 대상으로 한 대표성 있는 대규모 자료를 이용하 였으며, 추적기간 동안 이상지질혈증의 약물 치료를 받는 환자를 확 인하여 단순히 검사 결과를 통한 이상지질혈증 발생뿐 아니라 약물 치료까지 받고 있는 이상지질혈증의 HR을 확인해보았다는 점에서 의의가 있겠다. 이상지질혈증의 약물 치료를 진단 기준에 포함시킨 것은 진단과 실제 치료에 있어서 차이를 보이고 있기 때문으로 흡연, 고혈압, 나이, 가족력 같은 위험요인이나 관상동맥질환, 대동맥류 같 은 심혈관 질환 등의 동반 여부 등에 따라 이상지질혈증의 치료 기 준이 달라지기 때문이다.

결론적으로 혈압 상승, 혈당 상승, 허리둘레 상승은 개별적으로 이상지질혈증의 위험을 증가시키며, 개별인자의 개수가 증가하거나 개별인자의 조합이 이상지질혈증의 발생 위험을 보다 더 증가시켰 다. 개별 위험인자들의 조합은 이들의 상호 작용을 통하여 복합적인 위험을 유발하고 그 이상의 영향을 미치는 것으로 보인다.²⁹⁾ 따라서 이상지질혈증을 포함한 심혈관 질환의 예방을 위해 혈압, 혈당, 허리 둘레의 통합적인 모니터와 조절이 필요하겠다. 특히, 여성에서 혈압 상승을 포함하는 조합과 복부비만이 이상지질혈증의 위험과 보다 더 관련을 보여 고려가 필요할 것으로 생각된다. 향후 다양한 인구집 단을 대상으로 많은 후속 연구들이 필요할 것으로 생각된다.

요약

연구배경:

심혈관계 위험인자들로 구성된 대사증후군은 여러 질환 들과의 연관성이 연구되어 왔다. 그 중에서도 이상지질혈증은 심혈 관 질환의 위험인자로 잘 알려져 있는데, 이들의 상관관계에 대해서 는 이미 많은 연구들에서 밝혀진 바 있다. 국내에서도 이들의 상관관 계에 대한 연구는 있어 왔으나 최근의 연구는 거의 없는 상태로 국민 건강보험공단 자료를 토대로 대사증후군의 구성인자들 중 혈압, 혈 당, 허리둘레 상승과 이상지질혈증의 관계에 대해 국민건강보험공 단 자료에서 이상지질혈증으로 진단된 환자군의 위험비(hazard ratio)를 확인해보고자 하였다.

방법:

건강보험공단 데이터에 등록되어 있는 2009년 12월 31일부터 2013년 12월 31일까지의 30세 이상 성인을 대상으로 하였고, NCEP- ATP III 기준에 의거하여 대사증후군의 구성인자들을 정의하였다.

구성인자에 따른 이상지질혈증 발생과의 관련성은 다중 콕스 회귀 분석을 이용하였다.

결과:

본 연구에 참여한 110,700명 중 이상지질혈증으로 진단된 환 자는 10,697명이었으며, 대사증후군 구성인자 수의 증가에 따라 이 상지질혈증 발생을 이환율(person year) 과 위험비로 조사하였고, 유 의하게 증가하는 양상을 보였다(P<0.001). 혈압 상승된 군과 허리둘 레 상승된 여성에서 더 높은 위험비를 나타내고 있었다(P<0.001).

결론:

대사증후군 구성인자들 중 혈압, 혈당, 허리둘레 상승과 그 조 합은 이상지질혈증 발생의 위험비와 이환율을 높인다.

중심단어:

이상지질혈증; 혈압; 혈당; 허리둘레

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