< 목 차 >
Ⅰ. 서 론
Ⅱ. 재료 및 방법
Ⅲ. 연구결과
Ⅳ. 총괄 및 고안
Ⅴ. 결 론 참고문헌
I. 서 론
임프란트 보철학(implant prosthodontics)은 결손 된 치궁에 인공치열을 대치하는데 필요한 지지를 얻기 위하여 악골내 또는 표면에 인골물질을 매식하여 구강 기능을 회복해주는 보철학의 일 분과이다.
- 대한 치과 보철학회지 Vol. 31 No. 1, 1993 -
Free-Standing Brånemark Osseointegrated Implants 와 Two-part I.T.I. Dental Implants(Bonefit)를 이용한
하악 양측 대구치 결손 수복에 관한 임상적 연구(I)
서울大學校 齒科大學 齒科補綴學敎室
敎 授 深 在 鎬
Implant 의 역사는 BC 6000년경부터 고대 Egypt에 서 ivory와 동물의 치아로 결손치를 수복하는 데서 시 작되었다.
1943년 Dahl이 mucosal inserts를 소개하였고 1948년 Gershkoff와 Goldberg가 최초의 골막하 임프 란트를 시술하였고, 1951년 미국 implant 학회(AAID) 가 창설되었고 1958년 Scialom이 골내 tantalum pins 를, 1963년 Roberts가 ramus frame implant를 고안 하였고 1978년 치과 implant에 대한 Havard-NIH consensus conference가 있었고, 1980년에 ADA가 선택된 증례에서 implant시술을 인정하였고, 1982년 osseointegrated system이 북아메리카에 소개되었다
(1). 국내에서도 김(1965), 양(1979)등의 인간 및 동물등 을 대상으로 한 연구(22-31)가 있었다.
완전 무치악과 부분 무치악환자의 보철치료에 골유착 성 implant를 성공적으로 적용할 수 있다는 것이 입증 되어 오고 있다(4, 5, 8, 9, 14, 20, 21).
그것은 vital bone에 조심스럽게 식립한 pure titanium implant의 생체 적합도에 근거를 둔 술식으 로, 골유착을 허용해 주었다(14).
implant에 부착된 transepithelial titanium abutments에 대한 연조직 반응에 관한 임상적 자료는 자연치의 것과 비슷한 임상적, 조직학적 상태를 나타낸 다는 것이 확인되어 왔다(14).
Branemark implant system은 1965년 Dr.
Branemark에 의해서 소개된 이후로 스웨덴을 중심으 로 시술된 후 1982년부터 북미에서 광범위하게 시술되 어 왔다. 국내에서는 1985년 양의 시술방법 등에 대한 소개가 있었다. I.T.I implant는 1974년에 처음 F형이 개발되었고 1985년에 new one-part와 1986년 two- part implant가 개발되었다(10, 11, 19). 국내에서는 1989 년부터 소개되어 현재까지 약 5,500개가 시술되어 왔 고, 임상적, 조직학적 연구가 시행되어 왔다(28-31).
1회 수술형인 I.T.I 와 2회 수술형인 Branemark implant는 같은 골유착성 implant로 수술 방법은 비슷 하나 전자는 nonsubmerged로 2차 수술이 필요없고 보철 시술이 심미적이며 시야가 더 좋은 장점이 있다고 보고(10)되고 있는 반면 후자는 골유착의 예후가 더 좋다 는 주장이 있다(9).
저자는 Branemark system에 비하여 경제적이며 국 내에서 많이 사용 중인 I.T.I implant와 치근형
implant의 대표격인 Branemark implant를 임상적으 로 비교 평가하고자 비교적 성공률이 높은 하악좌, 우측 대구치 결손부에 상기 implant를 두개씩 매식하고 free-standing bridge로 수복하여 임상적, 방사선학적 변화등을 관찰하여 임상적으로 다소 흥미있는 지견을 얻었기에 보고하는 바이다.
II. 재료 및 방법
1. 환자성명 : J○○
2. 나이/성별 : 44/여
3. 주소 : 하악 우측 bridge의 저작시 동통.
4. 환자의 구강검사 소견 : 치은의 미약한 염증과 함 께 치석이 있었으며 상악 좌측의 6본 bridge, 하악 우측 의 5본 bridge 철거, 하악 좌측의 대구치부가 모두 결손 되어 있었으며(Fig. 2)하악 우측 제2 소구치가 타진에 약간 민감하였다. 전신 병력은 없었으며 협조적인 환자 였다.
5. 치료계획
a. × × 5 4 3 bridge 철거와 3은 도재전장관, 5 4 는 금관으로 수복.
b. 양측의 대구치 결손부는 implant로서 치료하기로 하였다.
6. 임상검사결과 : 뇨, 일반 혈액 검사를 시행하였으 며 모두 정상이었다.
7. Implant 치료과정
A. 7 6 : Surgical stent를 제작하고 금속 ball을 부 착시킨 후 Orthopan 방사선 사진을 촬영하여 implant 를 삽입할 부위와 길이( 7 : I.T.I. HS형 8mm, 6 : I.T.I HS형 10mm)를 결정하고 하악공 전달마취를 시행하였 다.
과정은 마취 후 치조정 절개를 시행하여 flap을 젖히 고 stent를 이용하여 저속(최대 rpm : 300 최소 rpm : 10) Drilling System(Steri-Oss U.S.A., Deenar Corp)(Fig. 1c)을 이용하여 round bur로서 매식부위를 표시한 후 predrill, trephine mill로서 식립할 깊이까 지 형성한 후 depth gauge를 이용하여 이를 확인하고, thread tap으로 나사홈을 골내에 만들고 ratchet과 guide key, inserting device를 이용해 implant를 식 립했다(Fig. 1a, 2).
시술시 생리식염수로 세척을 하였고 시술 후 봉합을 하고 metal closure screw로서 구강내에 노출되게 하 였다. 처방은 Cleocin®(clindamycin) 600mg을 근육내 주사하였고, 1주일간 항생제와 소염제를 투여하였다.
구강내의 세척액으로 Savlon®을 처방하였다.
1주일 후 내원하여 봉합사를 제거하였고 술후 20일이 경과한 후 plastic closure screw로 교체하였다. 약 7 개월 후에 3mm 길이의 abutment로서 영구접착(ZPC 이용)하였으며 임시 보철물을 제작, 임시 접착하였다.
2주일간 관찰 후 최종인상을 채득하여 주모형을 제작 하여 all gold로 가철성 bridge를 제작하고 screw로 조 였다(Fig. 6d)
본 증례에서는 대합치와의 공간부족으로 screw가 보 철물의 교합면 위로 약간 돌출되어 양치질시나 음식저 작시에 끼는 경우가 많다고 하여 돌출된 나사 부위를 약 간 삭제하고 다시 나사를 조였다. 또한 약 1개월 후에 screw의 loosening이 일어나 다시 조였다.
B. 6 7: surgical stent의 제작과정과 길이 결정과정 은 같다. 두개 모두 직경 3.75mm, 길이 10mm의 Branemark implant(Fig. 3i)로서 수복키로 하였다.
은협이행부 하방절개를 하고 flap 을 젖힌 후 stent 를 이용하여 guide bur로 식립 부위를 표시한 후 small twist drill로 7mm 까지 형성한 후 direction indicator 를 위치시키고 다른 하나를 추가로 형성하였 다.
Pilot drill로 입구를 확장시키고 large twist drill로 서 최종길이까지 형성하였다. 다시 direction indicator로 방향을 확인하였다. contersink로서 치밀 골내의 적당한 깊이까지 형성한 후 titanium tap으로 15~20 rpm의 속도로 나사골을 형성하였다. 이때는 connection to handpiece를 사용하였다. 형성후 fixture mount에 fixture를 고정시킨 후 connection to handpiece를 이용하여 저속으로 implant를 삽입하 고 cover screw를 고정시킨후 봉합하였다(Fig. 1b, Fig. 3a-k, 6b, c).투약은 전의 경우와 동일하게 하였 다. 1주일후 환자 내원시 봉합사를 발사하였다. 이때 환 자는 복통으로 2일간 투약 후 약을 먹지 못했다고 하였 으나 감염은 없었다. 4개월 후 2차 수술을 시행하였고 4mm abutment를 연결하였다. 이때 tissue punch등 을 사용하여 시술을 행하였으나 조직의 절개가 잘되지 않아서 flap을 젖혀서 시행하였다(Fig. 4a-c)
7의 원심부는 약간의 골에 덮여 있어서 cover screw 의 제거가 곤란하여 bone file로서 제거하였다. cover screw를 제거하고 internal hesagone screw driver 를 이용하여 abutment를 fixture에 고정시켰다 이때 fixture의 screw hole 과 abutment screw의 삽입로 가 일치되도록 하는 것이 중요하였다. 완전히 일치되지 못하면 abutment가 정확하게 장착되지 않으므로 주의 를 요한다 하겠다.
2차 수술후 약 3주가 경과된 다음에 tapered impression coping을 장착하고 비가역성 수교인상재 (알지네이트)로 pick-up인상을 채득하고 abutment를 위치시키고 경석고 모형을 제작하였다(Fig. 5a, b).
제작된 경석고 모형에서 square impression coping 을 끼우고 맞춤 tray를 제작하였다. square impression coping이 놓이는 부분 상부는 resin으로 덮지 않고 개방되도록 제작하였다. 최종 인상재는 polyether type을 사용하였다(Fig. 5c, d, e). 자연치의 치간이나 심한 undercut 부위를 block-out하여 철거 시의 난점을 해결하였다. 인상체를 제거시 먼저 guide pin을 풀어서 구강내의 abutment에서 분리시키고 무 리한 힘을 가하지 않고 제거했다. 제거된 인상에서 guide pin을 돌려abutment replica를 인상체에 정확 하게 안착시킨 후 경석고를 부어 주모형을 제작하였다 (Fig. 5f). 이때 상하악 인상을 동시에 채득하여 안궁으 로 상악을 교합기에 정확하게 부착했다. 3mm gold cylinder를 abutment replica에 guide pin을 연결 (Fig. 5g)하고 wax-up하고(Fig. 5h) 최종적으로 gold screw를 끼고(Fig. 5i) 교합을 조정하고 조각을 완성해 통법에 따라 주조금관으로 보철물을 제작하고 gold screw로 조인후 약 2주간 관찰하고 access hole에 composite resin으로 충전하였다(Fig. 5j, k, 6a, d, e).
III. 연구결과
종래의 장비보다 저가의 장비를 이용하여 성공적으로 시술할 수 있었으며 환자 태도는 매우 협조적이었고 구 강위생 상태는 비교적 좋았다.
Panoramic view나 표준 구내방사선상으로 implant주위에 radiolucency가 없었고 치경부에 약간
의 골흡수 증상이 있었으나(Fig 6a-e) implant 동요는 없었으며 치은염의 증상도 없이 잘 치유되고 있음을 관 찰할 수 있었다.
그러나 7 6부위의 implant와 대합치와의 공간부족으 로 screw가 보철물의 교합면위로 약간 돌출되어 저작 시에 음식이 끼는 경우가 많다고 하여 돌출된 나사부위 를 약간 삭제하고 다시 나사를 조였다. 또한 약 1개월 후 에 screw의 loosening 이 일어나 다시 조였다.
IV. 총괄 및 고안
1983년 스웨덴의 Gotenberg대학의 Adell등의 보고
(2, 3, 9)에 의하면 1965년부터 1982년까지 17년동안 20세
부터 77세(평균 연령 53세)까지의 남녀(여자 60%)600 명을 대상으로 4,100개의 implant를 시술한 결과 5~10년간 fixture의 성공율은 상악에서 81%, 하악에서 는 91%였고, bridge가 계속 안정된 기능을 발휘하는 것 은 상악에서 90%이상, 하악에서는 놀랍게도 100%의 성공율을 나타냈으며 implant를 시술하고 abutment 를 연결한 후 처음 1년간에 적은 수의 fixture만 소실되 었다. 최근에 시술한 것일수록 기술의 향상으로 더 높은 성공율을 나타냈다.
1985년의 발표에 의하면 총 6000개의 fixture를 1,000명의 환자에게 시행했다. 13세부터 82세(평균연 령 53세)까지를 대상으로 하였고, 지금까지 가장 오래 된 bridge의 기능을 발휘하는 것은 19년이라고 보고되 고 있다.
Schnitman과 Schulman(1979)의 치과 implant의 성공기준(18)은 다음과 같다.
1. 어느 방향에서나 1mm 이하의 동요를 나타내야 한다.
2. radiolucency가 관찰되고,
3. 치조골 상실은 전 implant길이의 1/3이하일 것 이며,
4. 치은 염증은 치료될 수 있어야 하고, 증상과 감염 이 없고, 인접치의 손상이 없으며 paresthesia나 anesthesia가 없고 하악관, 상악등, 비강의 floor를 침범하지 않아야 한다.
5. 전 증례의 75%에서 5년 이상의 기능적 service 를 해야 한다.
한편 Abrektsson등(1986)(6, 7)에 의해 제시된 성공기 준은 다음과 같다.
1. 임상적으로 실험시 개개의 납착되지 않은 implant는 동요가 없어야 하며,
2. radiograph에서 peri-implant radioluency를 나타내지 말아야 한다.
3. 수직적 골소실은 implant 사용 첫해 이후에는 매 년 0.2mm 이하일 것이며,
4. 지속적, 비가역적 자각 및 타각 증상 즉 동통, 감 염, neuropathies, paresthesia가 없어야 하며 하악관의 침범이 없어야 한다.
5. 최소한 5년간에 85%, 10년간 80%의 성공율을 나타내야 한다.
I.T.I. implant는 동물과 인간 실험에서 골유착에 관 한 이런 기준을 만족시키는 것이 증명되었다(11).
transgingival two-part implant는 one-stage procedure로 implant보다 약간 큰 healing cap을 사 용해서 wound margin이 implant위로 증식되지 않도 록 하여 이전의 keratinized mucosa를 excision할 위 험을 없애주며, secondary components 장착시 혈액, 타액 등이 없는 깨끗한 상태에서 시술할 수 있다. 또한 hollow type으로 solid body보다 anchorage surface area가 넓고 preparation시 minimal bone stress를 주며 body가 open된 form으로 blood circulation과 bone regeneration을 촉진시키며 vent사이로 증식된 골조직이 physiologic loading에 대해 shock absorber로 작용하는 등 많은 장점을 가지고 있다(19).
Adell(1985)(2, 9)등은 Branemark fixture의 장기 결 과에서 5~12년간의 결과는 상악 implant는 하악보다 성공률이 낮았다고 보고했다. 즉 상악에서는 734개를 식립해 1년 후 88%에서, 5~12년 후에는 84%로 떨어졌 다.
하악에서는 721개 fixture중 첫해에는 94%가 성공했 고 5~12년 후에는 93%를 나타냈다.
Jent등은 multicenter 연구000000001에서 단일 치아 수복을 위한 골유착성 implant에 대한 1년간의 보고를 한 바 있다. 그의 연구에서는 92명의 환자에서 107개의 implant를 식립해서 2.8%인 3개가 1년후 상실되었다 고 하며 치은 반응은 양호했다고 하였다.
가장 분명한 문제점은 abutment screw가 느슨해진 것이었고 금관유지 screw의 26%는 다시 조여주었다고
하였다. 저자의 관찰에서는 occlusal screw가 느슨해 졌으나 재조정 후에는 다시 느슨해지지 않았다. 국내에 서도 더 많은 연구팀의 시술결과와 장기적인 이상적 평 가 보고가 필요할 것으로 사료된다.
V. 결 론
1. 하악 양측 대구치 결손부에 I.T.I(Bonefit)와 Branemark osseointegrated implant가 저가의 장비 로도 효과적으로 시술될 수 있었고 인접치를 삭제해 가 공의치를 제작할 필요가 없었다.
2. 장착 후 초기에 Branemark system의 occlusal gold screw가 교합력으로 약간 느슨해졌으나 재조정으 로 별문제가 없었다.
3. I.T.I.에서는 구치부 교합간격의 부족으로 지대치 길이의 조정이 필요했다.
4. Implant 식립후 임상적 검사와 방사선 사진에서 치은 염증이나 동통 및 동요도는 없었고, 두 system모 두에서 치경부에 약간의 치조골 흡수를 관찰할 수 있었 다.
5. 환자는 치료결과 좌, 우 양측이 모두 편안하다고 하였으나 I.T.I. 에 비해 Branemark가 경제적인 부담 이 컸고, 두 system의 시술기간이 긴 것을 큰 단점으로 지적하였다.
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EXPLANATION OF FIGURES
Fig. 1a. Drilling and inserting devices from left to right guide drill, spiral dril, depth gauge, trephine mill, bone tap, inserting device
Top : guide key Bottom : ratchet.
Fig. 1b. Drills used : from left to right guide drill, small twist drill(2.0), pilot drill, large twist drill(3.0), countersink, screw tap, connection to handpiece.
Fig. 1c. Drilling equipment(Sterioss, Denar Corp. U.S.A.).
Fig. 2. Intraoral photograph(left : Postoperative view of Bonefit, right : Preoperative view Branemark implants.)
Fig. 3a. Rdflection of a flap.
Fig. 3b. Drilling tool(guide drill).
Fig. 3c. Drilling tool(small twist drill).
Fig. 3d. Drilling tool(pilot drill).
Fig. 3e. Drilling tool(large twist drill).
Fig. 3f. Drilling tool(countersink).
Fig. 3g. Tapping procedure.
Fig. 3h. Receptor site.
Fig. 3i. The fixture.
Fig. 3j. Insertion of the fixture and placement of cover screws.
Fig. 3k. Flap closured.
Fig. 4a. Second stage finished Fig. 4b. Healing collars were covered.
Fig. 4c. After healing.
Fig. 5a. The healing caps removed, and the tapered impression copings were connected.
Fig. 5b. Abutment replicas were connected.
Fig. 5c. Square impression copings were connected to abutment replica.
Fig. 5d. Custom topless tray.
Fig. 5e. Healing caps removed and the square impression copings were connected, and final impression was taken.
Fig. 5f. Abutment replicas were connected.
Fig. 5g. 3.0mm gold cylinders were connected to the abutment relpicas using the short guide pins.
Fig. 5h. Wax-up attached to gold cylinder.
Fig. 5i. Gold screws inserted after removing the short guide pins.
Fig. 5j. Completed casting tried on the master cast.
Fig. 5k. Castings were tried in intraorally, and the cylinder abutment junction was verified.
Fig. 6a. Orthopantomograph after first stage surgery Fig. 6b. Intraoral radiograph.
Fig. 6c. Intraoral radiograph.
Fig. 6d. Intraoral radiograph after restoration.
Fig. 6e. Intraoral radiograph after restoration.
Fig. 1a
Fig. 1c
Fig. 3a
Fig. 3c
Fig. 1b
Fig. 2
Fig. 3b
Fig. 3d
논문사진부도 ①
Fig. 3e
Fig. 3g
Fig. 3i
Fig. 3f
Fig. 3h
Fig. 3j
논문사진부도 ②
Fig. 4b
Fig. 5a
Fig. 5c
Fig. 5e
Fig. 4c
Fig. 5b
Fig. 5d
Fig. 5f
논문사진부도 ③
Fig. 5g
Fig. 5i
Fig. 5k
Fig. 5h
Fig. 5j
Fig. 6a
논문사진부도 ④
Fig. 6d Fig. 6e
