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pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):166-169 https://doi.org/10.14193/jkfas.2018.22.4.166
원의 기관생명윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인 을 받았다.
증례 보고
30세 남자 환자가 좌측 제 2족지 내측 부위 동통 및 저린감을 동 반한 종괴를 주소로 내원하였다(Fig. 1). 환자는 약 4년 전 좁쌀만 한 크기의 종괴를 발견하였으나 특별한 증상이 없어 치료 없이 경 과 관찰하였다. 그러나 6개월 전부터 종괴의 크기가 커지고, 통증 이 발생하여 이후 점차 통증이 악화되었다. 이학적 검사상 Tinel 검 사 양성이었고 원위부의 경미한 감각 저하가 확인되었다. 초음파 검사상 좌측 제 2족지 내측 부위 타원형의 저음영 종괴가 확인되었 으며 도플러 검사상 종괴 내 혈관성이 관찰되었다(Fig. 2). 병변의 위치 및 초음파 소견을 토대로 신경인성 종양 혹은 거대 세포 종양 등의 양성 병변을 우선 고려하였다. 종괴로 인한 명확한 동통 및 압통을 호소하여 수술을 시행하였다.
수술 시 제 1물갈퀴 공간의 원위부 방향으로 2.5 cm의 종절개 를 가하고 종괴의 변연을 따라 주변 조직을 박리하였다. 수술 소견 상 장족지 굴근에 접해있는 윤기 있는 낭종성 병변(glistering cystic mass)이 족저측지신경과 뿌리가 연결되어 있었다(Fig. 3). 주행하 신경초종(schwannoma)는 신경초에서 기원하며 조직학적으로
Schwann 세포로 구성된 말초신경계에서 가장 흔히 발생하는 종양 으로 대부분 양성이며 악성 변화는 드물다.
1)
통상 무통성의 종괴 로 발견되는 경우가 많으나 신경초종이 신경학적 증상 또는 국소 증상을 동반하는 경우 수술적 절제를 고려한다. 신경초종은 캡슐 에 잘 싸여져 있고 이환 신경의 섬유속(fascicle)과 명확한 경계로 분리되어 있어 수술적 제거 시 재발률은 5% 미만으로 아주 낮다고 보고되고 있다.2)
신경초종은 주로 두경부 및 상완 신경총에서 주로 발생하며 하 지에서 발생하는 것보다 상지에서 더 많이 발생한다고 알려져 있 으며,
3)
족부에서 발생하는 경우는 매우 드물다.4)
이에 저자들은 족 저측지신경에 발생한 신경초종 환자에 수술적 치료를 시행한 증례 를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 연구는 본Case Report
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A schwannoma is a benign tumor that originates from the peripheral nerve sheath. Schwannomas occur most commonly in the head and neck region involving the brachial plexus and the spinal nerves. The lower limbs are less commonly affected. This paper presents a case of a patient with a schwannoma showing atypical localization at the digital nerve of the foot causing neurological symptoms.
Key Words: Foot, Digital nerve, Schwannoma
제 2족지 족저측지신경에 발생한 신경초종: 증례 보고
최준철, 송우석, 김정묵, 권계원*
분당제생병원 정형외과, *병리과
Schwannoma Arising from the Plantar Digital Nerve of the 2nd Toe:
A Case Report
Jun-Cheol Choi, Woo-Suk Song, Jeong-Muk Kim, Kye-Won Kwon*
Departments of Orthopedic Surgery and *Pathology, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea
Received May 30, 2018 Revised September 19, 2018 Accepted October 9, 2018 Corresponding Author: Woo-Suk Song
Department of Orthopedic Surgery, Bundang Jesaeng General Hospital, Daejin Medical Center, 20 Seohyeon-ro 180beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13590, Korea
Tel: 82-31-779-0175, Fax: 82-31-779-0176, E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2749-6803
Financial support: None.
Conflict of interest: None.
www.jkfas.org 167 Jun-Cheol Choi, et al. Schwannoma Arising from the Plantar Digital Nerve of the 2nd Toe
는 신경 손상에 주의하여 종괴를 조심스럽게 절제하였으며, 완전 한 적출이 이루어졌는지를 확인하고 종괴 주변부에 박리된 구조물 들을 확인하였다. 제거된 종괴는 병리학적으로 경계가 분명한 고 형성 종괴로 얇은 피막에 싸여 있었고 크기는 1.8 cm×1.0 cm×
1.4 cm로 측정되었으며 절단면상 다소 점액성의 혈관성을 동반한 밝은 황색 표면적이 관찰되었다(Fig. 4).
병리학적으로 방추상의 세포핵들이 울타리처럼 정렬되어 있는 형태(palisading)의 Antoni A 부분과 세포밀도가 극히 낮은 Antoni B 부분이 서로 교대하는 양상으로 배열하고 있었다. 면역조직화학 염색 검사에서 S-100 단백 염색에 양성으로 나타나 신경초종(con- ventional schwannoma)으로 확진하였다(Fig. 5).
수술 직후부터 환자에서 종괴에 의한 통증은 호전되었다. 제 2 족지 원위부 일부의 감각 저하는 남았지만, 일상생활의 불편함은 없었다. 수술 후 2개월 추시 관찰 결과 압통은 관찰되지 않았으며 감각 저하도 호전되고 있었고, 그 외 다른 불편감은 호소하지 않았 다.
Figure 1. Soft tissue mass at the medial aspect of the 2nd toe of left foot was shown at first presentation.
Figure 4. A well-marginated, encapsulated, 1.8 cm×1.0 cm×1.4 cm sized mass was excised. The cross section of mass appears yellow cut surfaces with vascularity.
Figure 3. Intraoperative photograph of mass arising from digital nerve of 2nd toe.
Figure 2. The sagittal (A) and coronal (B) sonogram shows an ovoid shaped low echoic mass. (C) Color-coded Doppler scan shows hypervascularity in the mass.
A B C
168 Vol. 22 No. 4, December 2018
고 찰
신경초종은 신경외배엽의 Schwann 세포에서 기인하며, 이는 말 초 신경계에서 신경을 보호하고 전달을 촉진하는 역할을 담당하는 신경초(myelin)를 형성하는 기능을 하게 된다. 사지의 주요 말초신 경에서 발생하는 대표적인 연부조직 양성 종양은 신경초종 이외에 도 신경섬유종(neurofibroma)이 있다. 신경섬유종은 종괴 내부에 섬유속이 포함되어 있어 절제 시 모신경 손상이 불가피하나 신경 초종은 섬유속과 분리되는 피막이 형성되어 있어 모신경 손상 없 이 완전 절제가 가능하다. 신경초종은 재발이 거의 없으나 다발성 신경초종을 단발성으로 오진한 경우나 종양이 불완전하게 절제 되 었을 경우 재발을 보일 수 있으며, 악성변화가 없으므로 재발 시에 도 단순 절제술로 치료가 가능하다.
5)
초기 신경초종은 서서히 자라는 무증상의 종물로 증상이 발생하 여 병원에 내원하기까지 수년이 걸리기도 하며 Park 등
6)
의 연구에 의하면 신경초종 발견에서 수술까지 기간을 평균 6.1년으로 보고 한 바 있다. Kim 등7)
의 연구에서 신경초종 환자들이 호소하는 임 상 증상은 자발적 통증 11예(21.6%), 압통 25예(49.0%), Tinel 징후 38예(74.5%)로 Tinel 징후가 제일 많았으며, 수술 전 신경학적 증 상으로는 감각신경 이상 13예(25.5%), 운동신경 이상 2예(3.9%)였 다고 보고하였다.초음파 검사는 연부조직 종양에서 초기에 시행해 볼 수 있는 좋 은 진단 방법으로, 신경초종을 비롯한 말초 신경계 기원 종양인 경 우 내부가 균일하지 않으며 압박 시 유동적이지 않고 양쪽 끝이 신 경과 접하여 편심성으로 신경과 연결된 꼬리 형태의 연결 부위가 확인되는 고형 종괴 소견으로 나타난다. 또, King 등
8)
은 몇몇 증례 에서 도플러 초음파상 종괴와 종괴 주위로 혈류가 증가된 소견을 보인다고 하였다. 본 증례의 경우 초음파 검사상 족저측지신경과 편심성으로 위치하는 꼬리 형태의 소견은 관찰하기 어려웠으나 도 플러 초음파상 종괴 내부의 혈류가 증가한 소견을 관찰할 수 있었 다.신경초종은 대부분 단독으로 발생하는 것이 일반적이나 소수의 경우에서는 신경초종증(schwannomatosis)이나 제 2형 신경섬유
종증(neurofibromatosis type 2)에서 다발성으로 발생할 수 있으며, 제 2형 신경섬유종증에서는 다발성 신경초종 이외에 양측성 전정 신경초종증이 동반된다.
9)
본 증례에서는 족지 부위 단일 종괴 외 다른 증상은 관찰되지 않았다.신경초종은 비교적 흔한 말초신경의 양성 종양이나, 천골신경 이나 좌골신경과 같은 굵은 말초신경에 호발하고 사지에서는 주로 굴곡근 쪽에 발생하며 하지보다는 상지에 호발하는 것으로 알려 져있다. Das Gupta 등
10)
은 종양의 기원이 족부에서 발생하는 경우 는 없다고 하였고, Odom 등4)
은 족부에서 발생하는 신경초종은 전 체의 2.93% 정도에 불과하다고 보고하였다. 본 증례의 신경초종은 족부의 내측족척신경의 분지의 족저측지신경에서 유래한 것으로 추측되며 이는 아직 보고된 바 없다.족부의 신경초종은 드물지만 족척측지신경을 비롯한 말단부 신 경에서도 발생할 수 있고, 신경초종의 크기가 커지는 경우 동통 및 Tinel 징후 등의 증상을 유발할 수 있다. 주의 깊은 병력 청취와 초 음파 검사를 통해 족부의 종괴 질환을 감별할 수 있도록 해야 한 다.
REFERENCES
