대한외과학회지：제 67 권 제 4 호
□ 증 례 □ Vol. 67, No. 4, October, 2004
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서 론
급성 위장관출혈은 외과영역에서 흔히 볼 수 있는 질환 으로 잠혈적인 경증에서부터 대량출혈을 동반하는 중증까 지 경과가 다양하다. 경비위관 흡인물의 혈액여부, 내시경 검사 등으로 식도, 위, 십이지장 등의 상부위장관 출혈병소 는 비교적 쉽게 찾을 수 있으나, Treitz 인대 하방에 위치한 소장 및 대장의 하부위장관 출혈은 바륨관장검사, 대장 내 시경검사, 동위원소 스캔, 및 혈관조영술 등의 방법을 사용 하여도 출혈병소를 찾기 힘들어 진단 및 치료에 많은 어려 움이 있다. 대부분의 하부위장관 출혈병소는 게실질환, 동 정맥 기형, 염증성 장질환, 종양, 용종, 허혈성 장염 등과 연 관이 있으나, 출혈병소가 자궁외임신으로 인한 대량하부위 장관 출혈은 세계적으로 몇 예가 되지 않을 정도로 드물고 아직 국내 보고가 없다. 저자들은 공장의 자궁외임신으로 인한 대량하부위장관 출혈 1예를 체험하였기에 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 박○○, 25세, 여 주 소: 1일간의 구토, 혈변
산과력: 출산경력은 0-0-1-0, 최종 월경일은 2003년 4월 25일, 2003년 7월 10일 개인병원에서 인공 유산술을 시행하 였다.
과거력: 2000년 폐렴으로 입원 치료
현병력: 환자는 2003년 7월 21일 내원일 발생한 구토와 혈변으로 본원 응급실을 통하여 내과에 입원하였다. 입원 2일째 농축 적혈구 7 pints를 수혈하고 위내시경을 시행하 였으나 특이소견이 없었고, 입원 3일째 혈압이 70/40 mmHg, 지속적인 혈변으로 9 pints를 수혈하고 상장간막 혈관조영 술로 공장 출혈부위에 색전술을 하였다. 입원 10일째 재출 혈이 되어 4 pints를 수혈한 후 외과로 전과되어 수술을 시 행하였다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 107회/분 이며 약간 창백하고 쇠약해 보였다. 복부 진찰시 복부팽만, 압통, 반발통은 없었고, 종류, 간, 비장 등은 촉지 되지 않았
대량하부위장관출혈을 동반한 공장의 자궁외임신
성애병원 외과, 1광명 성애병원 외과
김만우․박신희1․최상용1․배국현1․김호성1․이광찬․김진승
Abdominal Pregnancy Presenting as Massive Lower Gastrointestinal Bleeding
Man Woo Kim, M.D., Sin Hee Park, M.D., Ph.D.1, Sang Yong Choi, M.D.1, Guk Hyun Bae, M.D.1, Ho Sung Kim, M.D.1, Kwang Chan Lee, M.D., Ph.D. and Chin Seung Kim, M.D., Ph.D.
An ectopic pregnancy in the abdominal organs is very rare.
Primary intestinal pregnancy is considered the rarest form of extrauterine pregnancy, and only a few well-documented cases have been reported. Herein, a case of an abdominal pregnancy in a 25-year-old woman, with massive lower gastrointestinal bleeding, is reported. The source of bleeding could not be identified, despite gastroscopy, ultrasonography and angiography investigations. A diagnostic laparotomy disclosed an abdominal pregnancy, causing an erosion of the jejunal wall at the site of the pregnancy, with massive lower gastrointestinal bleeding. An abdominal pregnancy is seldom included in the differential diagnosis of lower gastrointestinal bleeding. The possibility of intestinal erosion in an abdominal pregnancy should be borne in mind in cases of lower gastrointestinal bleeding. (J Korean Surg Soc 2004;67:338-341)
Key Words: Lower gastrointestinal bleeding, Abdominal pregnancy
중심 단어: 하부위장관출혈, 자궁외임신
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책임저자：김만우, 서울시 영등포구 신길 1동 451-5 ꂕ 150-960, 성애병원 외과
Tel: 02-840-7640
E-mail: [email protected]
접수일：2003년 12월 17일, 게재승인일：2004년 5월 3일
김만우：대량하부위장관출혈을 동반한 공장의 자궁외임신 339 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
다. 비위관에서 선혈은 흡인되지 않았고, 항문수지검사에서 특별한 종괴나 압통은 없었으나 혈변이 있었다.
방사선 소견: 복부와 골반 초음파 검사에서 특이 소견은 없었다.
위내시경 소견: 만성 위염.
검사실 소견: 내원 당시 헤모글로빈 7.1 gm/dL, 헤마토크 리트 20.2%이었으나, 혈당, GOT/GPT, 알부민 및 전해질 등 은 정상 범위였다. 소변 임신반응 검사는 양성을 보였다.
혈관 조영술 소견: 상장간막 혈관조영술을 시행하여 공 장동맥의 한 분지가 부정형의 부분확장을 보여 혈관 이형 성증 진단 하에 병소부위를 젤폼(Gelfoam)절편을 사용하여 색전술을 시행하였다(Fig. 1).
수술 소견: Treitz 인대로부터 약 60 cm 하방에 장막표면
에 직경 2 cm의 적갈색 종괴와 주위의 출혈과 부종을 발견 하여 병소 부위를 포함한 공장을 분절 절제하고 단단문합 하였다. 자궁은 약간 증대된 소견을 보였으나 양측 난관이 나 난소에는 특이소견이 없었다.
단면에서 종괴는 공장의 장막에서부터 점막까지 침습하 였다(Fig. 2).
현미경 소견: 종괴 부위에서 융모막 융모가 관찰되었다 (Fig. 3).
수술 후 경과: 술 후 3일째 검사한 혈청 β-human Chor- ionic Gonadotropin (β-hCG)는 1,404 mIU/ml이었고, 환자는 재출혈, 창상감염 등의 합병증 없이 술 후 9일째 퇴원하였 다. 술 후 18일째 외래에서 검사한 혈청 β-hCG는 18 mIU/m 이었다.
고 찰
급성 위장관 출혈은 과거에는 사망률과 합병증의 발생률 이 높은 외과적 질환의 하나였으나 최근에는 진단기술의 발달로 조기에 정확한 진단과 적절한 치료를 시행하여 좋 은 결과를 보이는 질환이다. 상부위장관 출혈은 발생 빈도 도 높고 경비위관 흡인액의 혈액여부 및 상부 내시경검사 로 출혈병소를 비교적 쉽게 찾을 수 있으나, 하부위장관 출 혈은 출혈 부위를 찾는 것이 쉽지 않아 위내시경 검사, 대장 내시경 검사, 바륨관장검사, 혈관조영술 및 동위원소 스캔 등의 많은 검사방법이 사용된다.(1,2)
하부위장관 출혈 환자의 대부분은 출혈이 저절로 멈추는 경우가 많으며 이때에도 출혈부위 및 원인을 찾아 적절한 치료를 해야 한다. 그래서 출혈이 멈춘 후 장 처치를 하고 대장내시경을 실시하여 대장의 병소가 있는 경우 육안으로 확인하고 병소부위를 제거하거나 다른 처치를 해야 한 다.(3,4) 하부위장관 출혈의 부위로는 대장이 95∼97%, 소 장이 3∼5%를 차지한다. 원인으로는 게실질환, 동정맥 기 Fig. 1. SMA angiogram shows abnormal dilatated vessels of jeju-
nal arterial branch.
Fig. 2. Resected small bowel shows an area of transmural ulcera- tion with fresh and old bleeding.
Fig. 3. The specimen shows chorionic villi accompanied by sheets of syncytiotrophoblasts (HE stain, ×40).
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Longstreth(5)는 게실질환(41.6%), 종양(9.1%)순으로 빈도가 높고 Vernava 등(6)은 게실질환(60%), 염증성 장질환(13%) 의 빈도를 보인다고 보고하였다. 그러나, 김 등(7)은 대량하 부위장관출혈 20예 중 게실질환은 한 예도 없고 7예의 염증 성 병변과 6예의 종양성 병변이 대부분을 차지한다고 보고 하였다.
대장에 병소가 없거나 계속적인 대량출혈이 있는 경우에 는 진단에 많은 어려움이 따른다. 혈관 조영술 발달 이전에 출혈부위를 찾지 못하는 경우에는 응급으로 우측대장절제 혹은 의심부위의 절제술을 시행하여 12%의 사망률과 42%
의 재출혈률이 보고되었는데, 혈관 조영술과 동위원소 스 캔이 발달하자 출혈부위를 좀 더 정확하게 알 수 있어 사망 률과 재출혈률이 각각 3%, 7%로 감소하였다.(5,8,9) 혈관조 영술은 0.5 ml/min의 속도 이상으로 출혈되는 병소를 찾을 수 있는데, 출혈이 멈추었거나 간헐적인 출혈이 있는 경우 에는 감수성이 떨어지는 단점이 있다. 장점으로는 출혈의 병소를 국소화하고 혈관 수축제나 젤폼을 사용하여 치료적 목적으로도 사용하거나 도관을 통해 메틸렌블루를 주입하 여 수술 시 푸른색으로 염색된 병소를 찾을 수 있게 되어 수술 시 용이하게 이환된 부위를 확인할 수 있다.(10,11)
99mTc 부착 적혈구 동위원소 스캔은 0.1 ml/min 이상 출혈하 는 경우 혈관조영술보다 높은 민감도(58∼86% vs 86∼94%) 를 보이며 간헐적인 출혈 시에도 출혈부위를 찾아낼 수 있 고 비침습적인 검사라는 장점이 있다. 그러나 공간적인 위 치해석을 하는 데 미흡하여 혈관 조영술이나 내시경 등의 다른 검사방법을 통해 정확도를 높이는 방법이 제시되고 있다.(12,13) 계속적인 출혈이 있으나 출혈부위를 찾을 수 없는 경우에는 진단적 개복술을 시행하게 되는데 이는 술중 내시경을 이용하여 술 전에 내시경으로 도달할 수 없는 부위 와 병소를 확인할 수 있으며 진단율을 높일 수 있다.(14) 자궁외임신은 수정란이 정상 자궁내막이외의 부위에 착 상된 임신을 말하며 총 분만수에 대한 자궁외임신의 빈도 는 국내에서 1：63 (1.6%)에서 1：30 (3.3%)의 보고가 있고 외국에서는 1：175에서 1：100의 보고가 있다.(15-17) 자궁 외임신의 3대 증상은 하복부 동통, 질출혈, 무월경으로 증 상이 나타난 시기는 최종 월경일 후 6∼8주 이내가 가장 많 다. 진단은 정확한 병력청취, 임상증상 외에 소변 임신반응 검사, 혈청 β-hCG 측정, 더글라스의 천자, 초음파검사, 복 강경검사 등이 이용된다.(15,16) hCG는 태반의 syncytiotro- phoblast에서 생성되며 2개의 subunit (α, β)로 이루어져 있 으며, 특히 β-hCG는 착상 후 1일째부터 산모의 혈청과 소 변에서 검출되는데 태아가 성장함에 따라 36∼48시간마다 두 배로 증가하는 양상을 보이며 8∼10주 사이에 절정에 이 르고 이후에는 감소하여 혈청 β-hCG의 증가하는 양상에 따라 정상임신, 자궁외임신, 영양막 질환을 구별하는데 도 움이 된다.(18,19) 자궁외 임신의 착상부위는 자궁부속기가
98%이고 복강 내가 1.3%이다.(17) 복강 내 자궁외임신은 복 강내 출혈을 유발하는 경우가 많은데, 대량하부위장관출혈 을 유발한 예는 Salinas 등(20)이 소장의 자궁외임신으로 인 한 대량하부위장관출혈을 보고한 이후 Fisch 등(21)이 결장 부위 자궁외임신으로 인한 대량하부위장관출혈을 보고하 는 등 세계적으로 몇 예가 되지 않는다. 치료는 개복술에 의한 착상부위를 절제하는 것이 일반적인 방법이었으나 최 근에는 조기진단법의 발달로 조기발견이 가능하여 파열되 지 않은 자궁외임신에서 복강경 수술 및 methotrexate 등을 투여하는 화학요법이 시행되고 있다.(22,23)
가임기에 있는 여자 환자의 경우에는 소변임신반응검사 는 기본적으로 시행하고 인공유산술을 시행한 병력이 있더 라도 소변 임신반응검사가 양성이면 혈청 β-hCG를 정량적 으로 확인해야한다. 인공 임신중절의 증가, 자궁 내 피임장 치의 사용증가, 골반 내 감염의 증가, 체외수정 시술의 증가 등으로 드문 형태의 자궁외임신이 증가하고 있다.(17,21,24) 드물기는 하지만 원인을 알 수 없는 하부위장관출혈 환자 에서 자궁외임신에 의하여 장관에서 출혈할 수 있음을 고 려해야 된다고 생각한다.
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