Vol. 10, No. 1, March, 2003
일과성 심근허혈과 단안 실명이 동반된 베게너육아종증 1예
인하대학교 의과대학 내과학교실, 안과학교실*, 핵의학과교실**
임희정․박 원․박보형․김현정․김성수 이용환․송정수․진희승*․최원식**
= Abstract =
A Case of Wegener's Granulomatosis with Transient Myocardial Ischemia and Monocular Blindness
Hee Jung Lim, M.D., Won Park, M.D., Bo Hyoung Park, M.D., Hyun Jeong Kim, M.D., Sung Soo Kim, M.D., Yong Hwan Lee, M.D., Jung Soo Song, M.D.,
Hee Seung Jin, M.D.*, Wonsick Choe, M.D., M.P.H**
Departments of Internal Medicine, Ophthalmology* and Nuclear Medicine**, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea
Wegener's granulomatosis (WG) is a syndrome characterized by necrotizing granulomatosis lesions in the upper and lower respiratory tracts, glomerulonephritis, and generalized vasculitis involving both arteries and veins. This syndrome usually affects the upper and lower respiratory tract and the kidneys. Some patients with WG have cardiac involvement such as pericarditis, myocarditis, valvulitis, arrhthymia, coronary arteritis, and rarely cardiomyopathy. Ocular manifes- tations include keratitis, conjuntivitis, scleritis, retro-orbital granuloma with proptosis. Uncommonly, blindness may occur due to retinal vasculitis and optic neuritis.
We report a 45-year-old female patient with WG who had sinusitis and lung nodules. She complained of sudden chest pain. Electocardiography and nuclear myocardial perfusion study suggested transient myocardial ischemia. During the active course of the disease, she com- plained of severe pain in the right eye-ball with decreased visual acuity. Subsequently, she developed monocular blindness probably due to retinal vasculitis.
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＜접수일：2002년 8월 8일, 심사통과일：2002년 10월 15일＞
※통신저자：송 정 수
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대병원 류마티스내과
Tel：032) 890-3486, Fax：032) 882-6578, E-mail：[email protected]
서 론
베게너육아종증은 상ㆍ하 기도의 육아종성 혈관염 과 사구체신염을 특징으로 하는 전신성 혈관염이다1). 침범 장기는 폐, 부비동, 신장, 관절, 비인두, 귀, 눈, 피부 등에 주로 침범되나 전신 어느 장기나 침범될 수 있으며1-3) 임상증상은 침범된 장기의 기능부전으 로 인해 나타난다3). 가장 흔히 침범되는 장기는 폐 와 상기도로 환자의 80% 이상에서 나타난다1,3). 심 장을 침범하는 경우는 주로 심낭염, 관상동맥염, 심 판막염, 부정맥 등의 형태로 나타나며 드물게 심부 전으로 진행하기도 한다1,2). 국외에서는 베게너육아 종증 환자에게 있어 관상동맥염에 의한 심근경색증 이나 허혈성 심질환이 종종 보고되고 있으나4-6), 국 내에는 아직까지 이 질환과 관련된 관상동맥질환의 보고는 없다. 이 질병에서 눈을 침범하는 경우는 환 자의 28∼58% 정도이며 각막염, 결막염, 공막염, 후 안 육아종, 망막 혈관 폐쇄, 시신경염 등의 증상으로 나타날 수 있다1,2). 저자들은 일과성 심근허혈과 눈 침범으로 단안 실명이 발생된 베게너육아종증 환자 1예를 경험하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 45세 여자
주 소: 우측 안면부 통증, 양측 이루와 청력 감 소, 우측 비루와 비출혈
현병력: 내원 20일 전부터 우측 안면 통증과 양측 청력 감소 등으로 개인의원에서 치료를 받았으나 증 상의 호전이 없고 양측의 청력감소가 진행되어 본원 이비인후과에 입원하였다.
과거력: 3년 전 담낭염으로 담낭절제술 시행.
가족력: 특이 사항 없음.
신체검사: 내원 당시 활력징후는 혈압은 130/90 mmHg, 맥박수 64회/분, 호흡수 14회/분, 체온은 36.7
oC였다. 흉부 청진과 심음은 정상이었고 우측 얼굴 에 약간의 열감과 압통이 있었다. 이루와 비루 호소 하여 시행한 이검사 결과 양측 고막에 화농성의 이 루가 있었고 비검사 결과 우측 비강에는 장액, 혈액 성 비루와 비점막의 가피 형성, 하부 하비갑개 주위
로 불규칙한 경계를 갖는 종괴가 관찰되었다. 청력 검사에서는 양측 청력이 감소된 소견을 보였다.
검사실 소견: 입원 당시 시행한 말초혈액 혈구수 계산에서 백혈구 6,900/mm3, 혈색소 11.9 g/dl, 혈소판 407,000/mm3였고 적혈구 침강속도는 91 mm/시간, C반 응단백은 11.3 mg/dL였다. 항핵항체, 류마티스인자, 한 랭글로불린, VDRL은 모두 음성이었고, 항호중구세포질 항체(antineutrophil cytoplasmic antibody: 이하 ANCA)는 1：80 (C형)으로 양성이었다. CPK, LDH는 정상이었다.
소변 검사 결과 혈뇨(3+)가 관찰되었고 현미경 소견에 서는 적혈구 16∼20/HPF였고 적혈구 원주는 없었다.
Fig. 2. Chest high resolution CT shows cavitary lesions in right upper lobe posterior segment and anterior aspect of left upper lobe.
Fig. 1. Chest PA shows thick walled cavitary lesions (ar- rows) in right mid-lung field and hilar area of left mid-lung field.
방사선 소견: 흉부 단순촬영(그림 1)은 우중엽과 좌 엽의 폐문부에 공동이 의심되었고 흉부 고해상 컴퓨터 단층촬영상 다발성 공동 병변(그림 2)이 보였다. 부비 동의 컴퓨터 촬영(그림 3A)과 자기 공명 촬영에서 비 강과 비인두에 종괴가 발견되었고 골주사(그림 3B)상 오른쪽 부비동에 음영 증가를 보여 부비동염이 의심되
었다. 복부 초음파검사에서는 특이 소견이 없었다.
조직검사: 비강과 하부 하비갑개의 종괴에서 시행 한 조직검사에서는 염증성 세포침윤, 혈관염 및 육 아종이 관찰되었고(그림 4), 혈뇨가 지속되어 신장 조직검사를 시행하였으나 사구체신염의 소견은 보이 지 않았고 신장 조직 검사 이후 더 이상 혈뇨는 보
Fig. 3. (A) Paranasal sinus CT shows right maxillary sinus mass lesion. (B) Bone scan with 99mTc- methylene diphosphonate shows intense increased uptake in the right maxillary sinus, suggesting sinusitis.
Fig. 4. Tissue biopsy of the inferior turbinate shows necrotizing vasculitis with granuloma formation (H&E ×200).
이지 않았다.
치료 및 경과: 이비인후과에 입원해 있었던 입원 제1병일부터 항생제를 투여하였고, 제4병일째부터 우 측 안면 통증, 이루와 비루는 감소하였고 적혈구 침 강속도와 C반응단백도 감소하여 정상화되었다. 제5 병일째 환자가 갑자기 오후 8시경에 심한 흉통을 호 소하였고 심전도상 V3∼5에서 T파 역전이 관찰되었 고 시행한 CPK, LDH와 troponinT/I는 모두 정상이었 다. 설하 nitroglycerin 투여 후 흉통은 사라졌고 심전 도도 정상화되었다. 심초음파상에서는 특이 소견은 보이지 않았으나 운동부하검사(treadmill test)에서는 양성을 보였다. 제7병일째 심근 탈륨스캔(그림 5)을 시행한 결과 심근 전중격부위(anteroseptal)의 작은 부 분에 가역성 관류 저하가 관찰되어 제8병일에 심혈 관 촬영을 시행하였으나 관상동맥에는 이상 소견이 관찰되지 않아 아스피린과 서방형 nitrate 제제를 투 여하면서 경과를 관찰하였다. 비강과 하부 하비갑개 에서 시행한 조직 검사 결과 베게너육아종증에 합당 한 소견 보여 류마티스내과로 전과되었고 제15병일 째부터 methylprednisolone 48 mg을 매일 경구투여하 였고 제17병일부터 cyclophosphamide 150 mg을 매일
경구투여하였다. 그러나 안면부 통증이 지속되고 구 역질과 구토가 발생되어 제22병일에 cyclophospha- mide 경구투여를 중단하고 위장관 증상이 호전된 제 28병일에 cyclophosphamide 1,000 mg을 정맥주사로 투여하였다. 그 후 서서히 안면부 통증은 줄어들고 청력도 좋아졌고 흉통도 발생하지 않아 투여 중이던 아스피린과 서방형 nitrate 제제를 투여하지 않았고 위장관계 부작용도 더 이상 발생하지 않았다. 제50 병일부터는 다시 cyclophosphamide 100 mg을 경구로 매일 투여하였다. 증상이 호전되어 제60병일에 퇴원 후 가정적, 경제적인 이유로 외래추적이 되지 않다 가 약 3개월이 지난 후 다시 비폐색와 비루, 심한 우측의 안구통과 시력 감퇴, 우측 안면부통증을 호 소하여 입원한 후 시행한 부비동 단층 촬영상 이전 의 병변은 변화가 없었으나 우측 비강내 하비갑개 후방으로 새로운 종괴가 생겼다. 안과 검사상 우측 안구가 돌출된 모양을 보였고 안저검사상 시신경 위 축 소견이 보였고 베게너육아종증에 의한 안구염 및 허혈성 안신경병증에 의해 결국 우안은 실명하였다.
Fig. 5. Thallium/technetium myocardial perfusion SPECT shows a reversible small, mild perfusion defect in the mid anteroseptal region.
고 찰
베게너육아종증은 1931년 독일의 의대생인 Klingler 에 의해 처음으로 기술되었고 1936년과 1939년에 병 리학자인 Wegener는 3명의 환자를 통해 이 질병에 대한 자세한 정보를 제공하였다2). 이 질병의 역학에 대한 대단위 조사는 없지만 남녀간 성비의 차이는 없으며 전반적으로 모든 연령층에서 발생되는 것으 로 알려져 있다. 이 질병의 원인에 대해 잘 알려진 사실은 없다. 임상적으로 C형 ANCA와의 연관성이 있다고 알려져 있지만 이 항체의 정확한 병태생리에 대해서는 아직 잘 모른다. ANCA는 1982년에 Davies 등7)에 의해 처음으로 기술되어 사구체 신염과 전신 성 혈관염 등 다양한 질환에서 발견되었다. ANCA 는 면역형광염색의 양상에 따라 C형(cytoplasmic)과 P형(perinuclear)으로 구분되는데 C형은 단백분해효소 3 (proteinase 3: PR3)과, P형은 myeloperoxidase (MPO) 와 관련이 있다. 베게너 육아종증에서 혈관내피세포 의 손상 기전은 잘 알려져 있지는 않으나 최근에 ANCA가 중성구의 활성화를 통해 간접적으로 혈관 내피세포에 손상을 줄 것이라는 추측이 나오고 있다6). 일부 연구에서는 C형 ANCA가 베게너육아종증에서 90∼97%의 높은 특이도를 보이며 이 질병이 심한 활 성도를 보일 경우 거의 모든 환자에서 양성으로 나 타난다고 보고하였다8,9). 그러나 C형 ANCA의 역가 가 질병의 활성도를 반영하는지에 대해서는 논란이 있다. 또한 ANCA는 류마티스 관절염, 전신홍반루푸 스, 다발성근염, 낭성섬유증, 감염성 심내막염 등의 다른 질병에서도 양성으로 나타날 수도 있다2). 그럼 에도 불구하고 현재 ANCA는 전신성 혈관염의 진단 에 중요한 지표로 사용되며 이 질병의 병인에 대한 역할과 치료의 목표로서 많이 연구되고 있다.
베게너육아종증은 주로 상․하 기도와 신장을 침 범하는 것이 특징인 질병이지만 근육, 관절, 귀, 눈, 신경, 심장 등 여러 장기에서 다양한 증상을 일으킨 다. 그 중 상기도 증상이 가장 흔한 증상인데 부비 동염, 비강 폐색을 동반한 비점막 비후, 비강 궤양, 비중격 천공, 비루, 비출혈, 안장코 등의 증상들이 나타날 수 있다. 하기도 증상으로는 기침, 객혈, 흉 막염 등이 흔한 증상이며 단순 흉부촬영상 폐침윤이
나 결절로 나타나는 경우가 많다. 폐결절은 여러 개 가 나타나며 종종 동공화되는 것이 특징이다. 폐출 혈, 흉수, 중격동 림프절 종대 등은 비교적 드물게 발생된다.
임상적으로 심장을 침범하는 경우는 베게너육아종 증 환자의 약 6∼12% 정도에서 나타나며1,2) 심낭염 이 가장 흔하다. 대부분은 증상이 없으나 간혹 흉통 으로 발현되는 수도 있다. Morelli는 베게너육아종증 환자에서 심장을 침범한 경우라도 무증상인 경우도 있을 수 있으므로 심장 초음파를 정기 검사에 포함 할 것을 권유하였다6). 증상이 나타나는 경우는 심낭 염 이외에 심내막염, 심판막염, 부정맥이 나타날 수 있으며 드물게 관상동맥염에 의하여 협심증이나 심 근경색증이 발생될 수 있다1,2,6). 관상동맥염에 대한 증상은 침범된 관상동맥 위치에 따라 다양하고 동결 절과 방실결절을 포함한 전도이상도 발생될 수 있 다. 심근경색이나 심근허혈도 베게너육아종증에 의 한 관상동맥염에 의한 것이며 대동맥 판막 이상도 판막 첨판의 혈관염에 의한 것으로 생각된다6). 본 증례 환자의 경우, 폐경 전인 비흡연의 여성으 로 당뇨병이나 고혈압, 고지혈증 등의 심장 혈관의 위험인자가 없었고, 심장효소수치(CPK, CK-MB, LDH, troponinT/I)가 정상이었으며 관상동맥 조영술이 정상 인 점으로 심근염과 동맥 경화에 의한 심근 허혈을 배제할 수 있었고 이형 협심증과는 흉통이 오후에 발생한 점, 흉통이 있기 전에 음주력, 흡연력이 없는 점, 심근 탈륨스캔상 심근 전중격 부위의 작은 부분 에 가역성 관류 저하 등이 있었던 점으로 미루어 이 형 협심증 또한 배제하였다. 저자들은 심초음파와 관상 동맥 조영술에서는 이상 소견이 발견되지는 않 았지만 갑자기 발생된 흉통, 심전도의 변화, 심근 탈 륨스캔의 이상, nitroglcerin에 대한 반응 등과 약물 치료 후 흉통이 없어진 것으로 보아 다른 원인에 의 한 것이 아닌 관상동맥염에 의한 일과성 심근허혈로 생각하였다. 베게너 육아종증에서 심근허혈이나 심 근경색증에 대한 외국의 보고4-6)는 종종 있지만 국내 의 보고는 아직 없다.
베게너육아종증에서 눈은 흔하게 침범되는 장기로 28∼58% 정도로 보고되고 있으며 이 질병의 초기 증상으로 나타나는 경우도 8∼16% 정도나 된다. 증 상으로는 각막염, 결막염, 공막염, 후안 육아종에 의
한 안 돌출, 망막혈관 폐쇄, 시신경염 등이다1,2,10). 이 러한 안 증상은 증상이 발현되는 원인에 의해 두 가 지 범주로 구분될 수 있으며 첫째, 부비동의 오랜 염증으로 인해서 생기는 심한 안와 가성종양, 안와 봉와직염, 누비관 페쇄 등과, 둘째, 직접 눈의 조직 에 촛점성 혈관염 등에 의해 발생되는 주변부 괴사 성 각막염, 괴사성 공막염, 포도막염, 허혈성 시신경 염, 망막 동맥 폐쇄, 맥락막 망막 허혈 및 경색이 있 다11). 대부분의 안 병변은 비특이적이지만 안 돌출 은 질병의 진단에 도움을 줄 수 있고 시력에 대해서 는 나쁜 예후 인자로 나타난다. 안 돌출이 있는 환 자의 반수에서 안 신경 허혈로 시력 상실을 초래할 수 있기 때문이다2). 시력상실은 보통 환자의 8%에 서 나타난다. 국내에서도 소수의 베게너육아종증에 서 안 증상을 동반하고 심하게는 시력 소실까지 온 경우도 보고되었다12,13).
1990년 미국류마티스학회에서 제시한 베게너육아 종증의 분류 범주에 따르면 1) 비강 또는 구강내의 염증, 2) 비정상적인 흉부 방사선 소견, 3) 혈뇨 또 는 적혈구 원주, 4) 조직검사에서 혈관내 또는 혈관 주위에 육아종성 염증 소견 등의 4가지 범주 중에 2 가지 이상 충족하면 88.2%의 예민도와 92.0%의 특 이도로 이 질병을 진단할 수 있다14). 본 증례의 환 자는 우측 안면부통증, 양측 이루와 청력 감소, 우측 비루와 비출혈로 이비인후과에 입원하였다가 흉부 단순촬영과 고해상 컴퓨터단층촬영상 폐 침윤이 발 견되었고 혈뇨가 나타났고 하비갑개에서 시행한 조 직 검사상 육아종을 동반한 괴사성 혈관염이 발견되 어 위의 4가지 범주를 모두 만족하였고 혈청 검사에 서도 C형 ANCA도 1：80 양성으로 나타나 쉽게 베 게너육아종증으로 진단할 수 있었다.
베게너육아종증의 효과적인 치료를 위해서는 조기 진단과 활성도의 평가가 필수적이다. 또한 그 질병 의 특징상 환자의 생명을 위협할 수 있으므로 저용 량 cyclophosphamide와 스테로이드를 경구 투여하는 것을 표준 치료로 한다. 치료에 따른 약물의 부작용 을 감시하는 것도 중요하다. 스테로이드는 프레드니 솔론을 체중 1 kg당 1 mg 정도의 고용량을 사용하 다가 점차 2∼3개월 후 질병의 활성도에 따라 그 용 량을 줄인다. 경구 cyclophophamide는 체중 1 kg당 2∼3 mg 정도의 저용량을 매일 투여한다. 만일 부작
용에 의해 매일 경구 투여가 불가능하면 차선으로 간헐적 고용량 cyclophosphamide 정맥주사를 사용할 수 있다. 이 방법은 출혈성 방광염이나 방광암의 발 생이 거의 없는 것으로 알려져 있다. 그러나 이 방 법은 초기 관해율이 경구투여와 비슷하지만 경구투 여 하는 방법에 비해 관해를 유지하거나 재발을 막 지는 못하므로 표준 치료로 사용되지 않는다2). 본 증례의 환자는 여러 이유로 외래에서 약 3개월 간 추적되지 않았는데 약물 치료를 중단한 결과, 증 상이 더욱 악화되고 눈의 침범으로 인해 단안 실명 에 이른 것을 볼 때 이 질병의 진행과 합병증 예방 을 위해 적극적이고도 지속적인 치료가 필수적인 것 으로 생각된다.
요 약
저자들은 일과성 심근허혈에 의하여 흉통과 심전 도 변화가 발생되고 눈 침범으로 인하여 단안 실명 이 동반되었던 베게너육아종증 환자 1예를 경험하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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