장학생 선발원서
성 명 주민등록번호 - 성 별 남 ․ 여
사 진 (3㎝ x 4㎝)
* 사진첨부(必)
(한 문) E-mail H․P
(영 문) 주거상태 자택, 하숙, 자취, 기숙사, 기타( )
주민등록
주 소 ( - )
현 주소 ( - ) 전화번호 ( )
생활상태 상, 중, 하 학비조달 부모, 본인, 형제, 기타( )
학 교 고등학교 학과 졸업년도 대학교 학과 학년 재학 중 입학년도
보 호 자
성명 직업 직장 직위 학생과
의 관계
주소 ( - ) 전화번호 ( )
가 족 사 항
관계 성 명 연령 학력 직 업
(구체적으로) 관계 성 명 연령 학력 직 업
(구체적으로)
년 월 일
신청인(학생) : (인)
보 호 자 : (인)
재단법인 삼원장학재단 귀중
※ 제출서류 목록을 작성하여 첨부하여 주시기 바랍니다.
보호자 거주 및 재산상황
(상세히 기록요망) 거주 상황 자택, 전세, 월세, 기타( )
주택 형태 단독, 아파트, 빌라, 연립, 다세대, 기타( )
자택 경우 대지 m2, 건물 m2
전세 경우 임대면적 m2 전세금 만원
월세 경우 보증금 만원 월세금 만원
재산 상황 동산 만원 부동산 만원
가족 월평균 총수입액 (생계자)
① 부 : 만원 ② 모 : 만원 ③ 형제자매 : 만원
④ 조부모 : 만원 ⑤ 기타 : 만원 ⑥ 합 계 : 만원 보호자 지방세납부액
(순수 재산세 및 종합토지세)
년간 원
○ 본인은 삼원장학재단의 장학생으로서 감사와 자부심을 가지고 학업에 충실 할 것이며 국내 디자 인 산업 발전 및 국가발전에 이바지 할 것을 서약합니다.
○ 추천서의 모든 기재사항은 사실과 다름없으며 장학생으로 선발된 후라도 사실과 다른 점이 발 견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 환불할 것을 보호자 연서로 서 약합니다.
년 월 일
학 생 (인) 보호자 (인)
자기소개 및 학업계획서
지 원 자
학교명 학과/전공
학 년 학 번
성 명 성 별
※ 성장과정, 가족소개 및 경제상황, 가치관, 대학 및 전공선택 이유, 학업계획, 전공관련 교내외 수상내역, 졸업후 진로 및 사회 봉사계획 등을 구체적으로 기술하세요.
추 천 서
대학교 학과(부)
학과장 (인)
제출서류 목록
1. 장학생 선발원서(소정양식)
2. 보호자 거주 및 재산상황(소정양식)
3. 자기소개 및 학업계획서(소정양식, 1페이지 이상 작성가능) 4. 추천서(소정양식)
5. 성적증명서 1부
(2017년 1학기 포함한 전 학년 성적증명서, 복학생은 전 학년 성적증명서) 6. 입상증명서 1점
(시각디자인 공모전에 한하며, 발급처와 연락처 표기할 것,
휴학기간을 제외한 최근 2년만 인정되며, 입상내역이 없으면 제출안해도 됨) 7. 주민등록등본 1부
(부모와 비 동거시 가족관계증명서 또는 보호자 관계 입증서류, 보호자와 학생과 관계 입증필요) 8. 부모 또는 보호자 각각의 소득금액증명원
(2016년도 분, 발급처는 국세청 또는 세무서,
단, 소득이 없더라도 꼭 부모 또는 보호자 각각의 사실증명서를 첨부해야 함) 9. 통장사본(본인 또는 보호자)
상기와 같이 서류를 제출합니다.
