Fa
이이
mask를 이용한 구순구개열 아동의 악인면 성장조절
전영 미
전북대학교 치과대학 교정 학교실 및 구강생체과학연구소
— mifim---
Growth modification treatment with facial mask in the cleft lip and palate patients
Young-Mi Jeon
Department of Orthodontics, School of Dentistry, Institute of Oral Bioscience, Chonbuk National University
Cleft lip and palate is the most frequent congenital facial deformity of the orofacial area. Successful management of patients with cleft lip and palate requires a m나Itidisciplinaiy approach from birth to adult stage. The early surgical inteivention of lip and palate induces a significant incidence of maxillary growth restriction that produces secondary deformities of the jaws, and the severity of the skeletal discrepancies tends to increase with growth. The early growth modification treatment to utilize the patient's growth potential is necessary in the cleft lip and palate patients, and we must consider not only the existing skeletal discrepancies bat the residual growth amount and the direction.
However, once we have obtained good results with orthopedic treatment in mixed dentition stage, we must pay special attention to maintain the treatment results because of high relapse tendencies and the alterations of jaw relationships due to residual growth.
Key words : cleft lip and palate, growth modification, facial nwk, maxillary protractor
I. 서 론
구순구개 열은 구강악안면부위에 영향을 미 치는 선천적 기형 중 가장흔한 질환으로1’, 흑인이나 백인 에 비해 동양인에서 발생 빈도가 높은것으로 알려져 있다. 이러한 발생빈도의 차이는 동양인에서 다른 인 종에 비하여 내측비돌기의 저발육이 많은것에 기인 하며, 한국에서도 약 550명 중 한명꼴로구순구개 열 아동이 태어나는 것으로 보고되 었다2).
구순구개열은 태생 초기에 발생하는 내측비돌기
와 외측비돌기,상악돌기 등중안면부를 형성하는 돌 기들의 융합실패에서 기인하며3), 출생 초기부터 수 유와 발음, 저작, 청각 등 다양한 기능의 장애를 초래 하는데, 이러한 광범위하고 복잡한문제를해결하기 위하여 구강외과, 교정과, 소아과, 성형외과, 이비인 후과, 언어병리전문가 등 관련된 여러 전문 분야가 일관된 치료계획에 따라 공동으로 참여하는종합 진 료체계가필수적 이다4’지
구순구개 열 아동은출생 직후 건강신생아에 비해 구개 폭경이 큰 경우가 많으나안면근의 불연속성으
구순구개 4:9-18, 2001
로 인해 근육의 기능적 활성이 어려우므로 성장과 더 불어 비중격 만곡,분리된구개의 전위 및 파열부 치 조골의 성장 장애가 발생한다. 또한, 이러한 안면근 기능의 회복을위해 조기에 수술을 시행할 경우 광범 위한 반흔조직이 형성되며 이러한 반흔조직 역시 상 악의 전방 및 측방, 수직 성장을 방해하는 요인으로 작용한다包
구순구개열 증례에서의 상악골 열성장에 의한 악 골성장 부조화는연령의 증가와 더불어 악화되는경 향이 있으며幻),이를개선하기 위한 방법으로악교정 수술을 통해 안모를개선하는방법 이 자주 이용되고 있지만,상악골의 전방이동술식은술후 안정성이 크 지 않은 것으로알려져 있어 전방이동량이 매우제한 적이다午 따라서 , 성장기 아동에서 성장 잠재력을 최 대한 활용하기 위하여 적절한조기치료가 필요하며, 이 러한상악 성장조절은 조기 에 치료를 시작한경우 치료 효과가 더욱 뛰어난 것으로 보고되었다外
본 교실에서는골격성 III급 부정교합을지닌구순 구개열 성장기 아동에서 효과적인 성장조절 방법 및 시기에 대하여 고찰하고 facial mask를 사용한 증례 를 대상으로 이의 임상적 적용례를보고하고자 한다.
II. Facial mask의 적용
1. Facial mask의 구성
Facial mask의 traction force 에 대한 고정원으로서 이마와 턱 끝 부위가 사용된다. Facial mask는 이마 와 턱끝부위에 위치되는 pad와,traction hook이 고 정될 수 있도록 입술 부근을 가로지르는 cross-bar, 그리고 이를 견고하게 연결하는 안면의 외측 또는 중 앙부를가로지르는 facial framework로 구성 된다.
2. 구강내장치
Facial mask를 이용한상악골 전방견인시 환자의 치열상태 및 치열궁 형태에 따라 적절한 구강내 장 치가 선택되어져야 하며, 가철식 교정장치, 고정식 구개확대장치,고정식 occlusal splint, 고정식 교정장
치 등 다양한 종류의 구강내장치가 활용될수있다.
Plate 형태의 가철식 교정장치를 사용하는 경우 retentive clasp 이외에도 치아의 undercut 등을 이용 하여 교정장치의 유지요소를 최대한 증가시켜야 한 다.그러나,상악골에 적용되는견인력은 궁극적으로 가철식 교정장치를 탈락시키는 방향으로 작용하므 로 장치의 탈락에 저항할만한 충분한유지력을 얻는 것이 매우어려운 단점을 지닌다.
일반적으로는 환자의 협조 의존도가 높고구강내 에서 탈락하기 쉬운가철식 장치보다는 고정식 장치 가 선호된다.
이중 상악골 확대장치인 hyrax appliance가 자주 사용되는데,협착된상악치열궁을 확대시키는 목적 이외에도 상악골 주변봉합부를 활성화시켜 상악골 의 전방견인에 대한악정형치료 효과를 증가시키는 장점을지닌다1®.
유치열기 아동의 경우 치아의 임상치관이 작고 undercut0] 적 어 hyrax appliance# 구강내유지하기 어려운 경우 구개 확대 screw가 포함된 occlusal splint 형태의 장치를 접착하여 사용하기도 한다.
occlusal splint 형태의 구강내 장치는 견고하여 상악 전체에 균일한 힘을 전달하는특징을 가지며,교합장 애를 제거하는 동시에 구치의 정출을 방해하므로상 악의 전방견인에 따르는 부작용을 줄이면서 치료효 과를 극대화할 수 있는 장점을 지니지만11) 구강위생 관리가 어려우므로혼합치열기 또는 영구치열기에 서는 사용을 피하는것이 좋다.
3. Traction force의 적용
상악전방 견인시 악정형 효과를 얻기위한 다양한 힘의 크기가 제시되고 있지만11'12) 일반적으로 편측 당lib (454g) 전후의 힘이 추천되며 치료 초기에 약 한 힘을 적용한후 점차 힘의 크기를 증가시키는 방 법 이 추천된다. 상악 구치의 정출에 의한 전방부 교 합이개를 방지하기 위하여 견인 hook은 견치 근처에 위치시키고 하루 14 〜 20시간정도 착용하도록 한다
III. 임 상 중 례
I.Casel.H.H.S.（그림 1）
좌측 유중절치 원심측의 구순 및 구개파열을 보이 는5세 5개월의 여자환자로서 초진시 전치부의 반대 교합 및 좌측협측 치군의 협착을보였고,상악 좌측 유측절치가 결손되어 있었으나 약 6개월간 quad helix appliance를이용하여 협착된 치열궁을확대하 였고 전치부 반대교합의 개선을 위해 재평가를 시행 하였다.
1） 진단 및치료계획
측모 사진에서straight profile을 보였으며 상악이 후 퇴 된 III급 골격 성향을 나타내었다. 교합면관찰시 상 악치열궁 확대에 의해 결손된 상악 좌측 유측절치공 간이 확보되어 있었고 상하 치열의 교합시 확대된 좌 측 협측치군의 개방교합이 관찰되었다. 좌우측제2유 구치 모두 근심계단교합을 이루고 있었으며 하악 전 치부의 영구치열 교환이 개시되고 있었다. 두부규격 방사선사진 평가시 상악의 열성장 소견이 관찰되었고 수직적 성장양상을보였다.상악치열의 협착이 개선 된상태이므로 전치부 반대교합의 개선과 상악골의 전방 성장을 도모하기 위하여hyrax type의 구강내 장 치와 함께 facial mask를 사용하기로 하였다.
그림 1-2. Casel. H.H.S. 치료 우
Before Treatment After Protraction
그림 1-3. Casel이 cephalometric superimposition
표 1_ Case 1으I Cephalometric summary
Variables Normal range Before protraction After protraction
SNA(°) 81.08 士 3.73 73.0 75.5
SNB(°) 78.01 士 3.81 73.0 72.0
ANB(°) 3.45 士 1.87 0.0 3.5
SN-GoGn(°) 34.29 士 6.40 42.0 47.0
FMA(°) 29.63 士 5.66 34.5 37.8
Facial height ratio(%) 65.30 士 8.75 58.1 57.1
U1 to FH(°) 113.80 士 6.37 102.0
IMPA(°) 91.62 士 5.23 78.0
LI to A-Pog(mm) 4.55 士 2.11 2.0 2.0
Upper lip to E-line(mm) -0.86 士 2.36 -4.0 -1.5
Lower lip to E-line(mm) 0.06 士 2.38 2.0 3.0
2) 치료 경과 유치열기임을 고려하여 5/16“ 6oz 구강내 고무줄을 상악 제2유구치와유견치 에 band를 제작하여 pick 좌우 각각2개씩 착용하도록 하였다. 약 6개월후 전 up impression을 채득한후 hyrax appliance를제작 치부 반대교합이 개선되었으며 상악 전치가 맹출하 하였고좌우협측치군의 협설측으로 stabilizing wire 기 시작하였다. 약 6개월간 facial mask를 더 착용한 를 추가하였다. 수직적 성장양상을 지녔으므로 전치 후protraction을중단하였다. 이후 상악 치열궁의 협 부의 개방교합의 형성을 방지하기 위하여 traction 착을 방지하기 위하여 quad helix appliance로 상악 hook의 위치는 좌우 유견치에 위치시켰다. Facial 치열궁형태를 보정중이며 현재 bone graft를 준비중 mask는 full time wearing을 원칙으로하였고환자가 이다.
2. Case 2. A.J H. （그림 2） 남자환자로, 본 증례에서의 정중부 구개열을 포함하여 전치부의 반대교합을 주소로 내원한 10세 1개월의 삼남매모두구순구개열의가족력을 가지고 있었다.
그림 2-1. Case2. A.D.H 치료 전
그림 2-2. Case2. A.D.H Maxillary protraction 우
그림 2-3. Case2. A.D.H 지료 쫑료 시
Before Treatment After Protraction
그림 2-4. Case2익 cewphalometric superimoposition
표 1. Case 1 이 Cephalometric summary
Variables Normal range Before protraction After protraction End of treatment
SNA(°) 81.77士 5.98 74.5 76.0 77.5
SNB(°) 80.22士 5.31 78.0 74.0 76.0
ANB(°) 1.78 士 2.02 -3.5 2.0 1.5
SN-GoGn(°) 32.81 士 4.28 30.5 35.0 33.0
FMA(°) 26.78 士 1.79 19.0 23.0 21.0
Facial height ratio(%) 66.37士 5.07 64.1 62.5 64.5
U1 to FH(°) 116.52士 6.00 114.0 107.0 116.5
IMPA(°) 90.20士 5.37 85.0 87.5 88.5
LI to A-Pog(mm) 4.68士 2.23 23.0 16.5 0.0
Upper lip to E-line(mm) 1.04士 2.23 -5.0 0.0 -2.0
Lower lip to E-line(mm) 0.26 士 2.60 -5.0 -6.0 -5.0
1) 진단 밎 치료계획 부규격방사선사진 관찰결과상악의 열성장 경향과
측모사진에서 오목한 측모와 돌출된 chin 형태가 과개교합형 골격형태가 관찰되었다. 상악골 열성장 관찰되 었다. 구강내 소견으로 전치부의 반대교합 및 경향을개선하기 위하여maxillary protractor를 사용 III급구치관계가 관찰되었고, 상악 정중부 구개 열과 하기로 하였으며 구강내 장치로는 상악 영구전치의 협착된V 형 태의 상악치열궁이 관찰되었다. 파노라 배열을 위하여 상악 제1대구치 및 상악 전치부에 마 방사선사진에서 상악 좌측 측절치와 상악 우측 제 fixed standard edgewise appliance를 사용'하기로하 2소구치 및 제1대구치의 결손이 관찰되었다. 측모두 였다.
2) 치료경과
상악치열에 브라켓을 부착하여 초기 배 열을시행 한후 제1소구치 부위 에 traction hook°] 납착된017 x 025" 각형 호선을 삽입하여 상악골 전방견인을 시 행하였다. 약 6개월 후 전치부 반대교합이 개선되었 으며 영구치 열이 모두 맹출한 후상하악에 전악 고정 식 교정장치를 부착하여교합을 완성하였다.
IV. 총갈 및 고찰
구순구개 열 환자의 교정적 관리는 환자의 치열과 신체적발육상태에 따라 유아기 에 구순 폐쇄와 구개 형태의 수정을 위한 신생아 악정형치료, 유치열 완성 이후상악골성장을도모하기 위한 악정 형 치료, 혼합 치열기에 이르러 회전, 변위된 치아의 위치를수정하 기 위한본격 교정치료, 성장이 완료된 환자에서 악 교정수술을 병행한 전악 교정치료 등네 단계로 구분 될 수있다14’. 구순구개 열 환자에서의 상악골 열성장 경향은 조직의 결손에 의해 치조골 일부의 위치가전 위되는 내적인 요인에 더하여 구개폐쇄를 위한 광범 위한 조직 절개 및 박리에 의한반흔 조직의 형성이 중요한 요인으로 알려져 있다%. 이러한 상악의 열성 장경향에 의한 상하악 골격부조화는 일차구개폐쇄 수술이 시행된 생후 1-2년부터 시작되어8) 성장기간 동안 더욱 증가하는경향을 보이며, 성장잠재력을지 닌 아동 환자에서의 상악골의 성장조절은 상악골 전 방견인에 의한 전후방 골격부조화를 개선하는 동시 에 협착된상악 치궁을 확대시켜 부족한 치아 맹출 공간을 확보하고 측방으로의 골격부조화를 개선하 는중요한 의미를 지닌다.
구순구개열 환자는 구개봉합이 존재하지 않으므 로 적은 힘만으로도 상악 구개확대가가능하다. 그러 나, 일단 구개확대가 이루어 졌다하더라도 봉합부 골형성에 의한구개측의 골지지가 이루어지지 않으 므로빠른재발 성향을 보인다14).
증례 1에서 유치열기에 협착된 상악 치열공 형태 를 개선하기 위하여quad helix를 사용하였고 상악의
전방견인시 견고한hyrax type appliance를 이용하 였으나상악 치열의협착이 재발되는성향을 보였다.
따라서 상악골의 전방견인이 종료된 후 상악 치열궁 의 형태를유지하기 위하여 quad helix 형태의 보정 장치를 사용하였고현재bone graft를 준비중이다.
Facial mask에 의한 악정형 효과를 얻기 위해서는 환자의 협조도 뿐 아니라 전신적 발육상태가 중요한 관건이 된다. 구순구개열 아동에서의 facial mask의 치료효과에 대하여 다양한 의견이 제시되었으나 15- 18), 환자의 나이보다는 골격성숙 정도가 치료시기를 결정하는데 있어 더 중요한 지표가된다는 의견이 지 배적이다砂,20).
사춘기 최대성장기 이전에 상악의 성장조절이 시 행된 경우 상악골에 대한 악정형 효과가 보고되었으 며 골격변화가 최소인 아동에서도 연조직 안모는 개 선된 것으로보고되었다. 구순구개열 아동에서의 상 악골전방견인의 치료효과는 상악골의 전방이동 보 다는 상악골의 하방이동 및 하악골의 후하방 회전 성 장에 의해 하안모 돌출 성향이 감소하는 양상으로나 타난다고 보고된 바 있으며21), 증례 1의 두부규격방 사선사진 중첩 결과 측모의 개선은 상악의 전방 성장 경향보다는 상악골의 하방이동 및 하악골의 후하방 회전성향에 의해 이루어진 것이 관찰되었다.
하악골의후하방 회전 성향은 traction 위치에 의해 서도 다르게 나타나는데, Ishii 등은 이모장치와 상악 견인치료를 동시에 시행한 증례에서traction hook의 위치가후방에 위치할수록상악의 전방견인 효과는 증가하지만 대구치의 정출 및 하악골의 후하방 회전
에의한전치부 개교성향 등 부작용이 발생할 가능성 이 크다고 보고하였다끄).
증례 1에서 골격의 수직 성장 경향이 관찰되었으 며 초진시 overbite이 깊지 않은 교합을 보였으므로 traction hook의 위치를 가능한 한 전방에 위치시켰 으며 치료후전방부 개방교합은 형성되지 않았으나 상악의 하방이동 및 하악골의 후하방 회전은관찰되
었다.
증례 2의 경우초진시 hypodivergent한 골격 형태
와 함께 전치부 과개교합이 관찰되었으므로 traction hook의 위치를 제1소구치 부위에 위치시켜 약간의 교합 이개를허용하였다. 치료전후의 중첩 결과상악 골의전방견인 후상악골의 전하방 성장 및 하악골의 후하방 회전이 관찰되었으나 고정식 교정장치를 이 용한 전악 교정 치료시하악골의 성장 방향은 초진시 의 경향을 회복하였다.
Proffitt 등은 구순구개열 환자는 상악골의 전방 또는 측방 뿐 아니라 수직적 성장 결여로 인해 하악 골의 overclosure 경향이 자주 나타난다고 하였으며 Vargervik24)xr 구순구개열 환자에서 상악구치의 정 출에 의한 하악골의 후하방 회 전은 중안면부의 열성 장에 의한후퇴 성향이 감소되 어 보이게 하는 장점을 지닌다고 하였다. 이 러한 관점 에서 구순구개 열 환자 에서 하악골의후하방 회전 변화가바람직한 것이라 할 수 있겠으나, 상악골의 수직적 열성장과 치조골 결손으로 인해 전치부의 개방교합 성향을 보이는 환 자에 있어서는하악골의 후하방 회전변화가 상하악 전치의 치성보상의 한계를 넘어서지 않도록 주의해 야 할 것으로 생각된다25).
Buschang 등은 active treatment 이후의 재발의 양 은 치료후 보정 기간과 관련되어 있다고 하여치료후 의 지속적 관리가 더욱 중요함을시사하였다21’. 구순 구개 열 아동의 악골성장 부조화는 연령의 증가와 더 불어 악화되는 점진성을 지니므로 성장 잠재력을 최 대한 이용하기 위하여 적절한조기치료는 반드시 필 요하다13,26). 그러나, 혼합치열기의 악정형치료로 좋 은결과를 얻었다하더라도 반흔조직 및 상악의 열성 장경향의 지속으로 이러한 악골부조화는 재발될 가 능성이 크고, 예시된두증례 모두성장기 아동으로 잔여성장에 의한 악골관계의 변화가 예상되므로 장 기간의 보정이 필수적이며 성장에 대한 지속적인 평 가가 이루어져야 할 것이다.
V. 요 약
구순구개열 환자의 치료에 있어서 상악골의 열성
장에 의한 안모부조화는연령의 증가에따라 더욱악 화되는 점진성을 지니므로 성장잠재력을 이용한 조 기의 악정형치료는 반드시 필요하다. 그러나 혼합치 열기의 악정형치료로 좋은 결과를 얻었다 하더라도 높은재발 성향 및 잔여성장에 의한 악골관계의 변화 가 예상되므로장기간의 보정이 필수적이며 성장에 대한지속적 평가가 이루어져야 할 것이다.
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厂 < 국문초록>---
구순구개열은 악안면 영역의 선천기형 중 발생빈도가 가장높으며 출생시부터 성장완료 시기까지 일관 된 치료계획에 의한종합적 진료체계가 필수적이다. 구순구개열의 개선을 위한 구개부 및 입술의 조기 봉 합 후의 반흔조직의 형성은 치열궁 협착 뿐 아니라상악골 열성장에 의한 중안모의 함몰을 야기하며 이러 한상악골의 열성장 경향은연령이 증가할수록 점진적으로증가하는성향을보인다. 따라서, 성장잠재력을 이용한조기의 악정형치료는 구순구개열 환자에서반드시 필요하며, 적절한 치료 결과를 얻어내기 위하여 환자의 전후방 골격 형태 뿐 아니라 성장방향에 대한고려가 필요하다. 그러나혼합치열기의 악정형치료 로좋은 결과를 얻었다하더라도 높은재발성향 및 잔여성장에 의한 악골관계의 변화가 예상되므로 장기 간의 보정이 필수적이며 성장에 대한지속적 평가가 이루어져야할 것이다.
저자연락처
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