급성 아킬레스 건 파열의 개방적 봉합 후 조기 재활 치료의 결과
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실1, 울산대학교병원 정형외과학교실2, 스포츠건강의학센터3
이호승1ㆍ김상우2ㆍ조우신1ㆍ정재중1ㆍ이원재1ㆍ진영수3
Early Rehabilitation After Open Surgical Repair of Acute Achilles Tendon Rupture
Ho Seong Lee, M.D.
1, Sang Woo Kim, M.D.
2, Woo Shin Cho, M.D.
1, Jae Jung Jeong, M.D.
1, Won Jae Lee, M.D.
1, Young Soo Jin, M.D.
31
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea
2
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
3
Sports and Health Medicine Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea
The purpose of this study was to evaluate the outcomes of surgical repair for acute Achilles tendon rupture with early motion exercise and early weight bearing. It is a retrospective study of 54 patients who underwent open repair and early rehabilitation for acute Achilles tendon rupture from January 2003 to June 2007. The average age was 40.5 years old and mean follow-up period was 20 months (12-63 months). A short leg splint was applied for an average of 14.7 days after open repair and then started motion exercise. The average duration of bracing with a ankle-foot orthosis was 7.1 weeks (5-9 weeks). We permitted partial weight bearing from 2 weeks postoperatively and full weight bearing from 4 weeks later after surgery. We assessed the outcomes using the following parameters;
range of motion, single heel rasing test, calf circumference, Arner-Lindholm criteria. According to Arner-Lindholm criteria, 47 cases were grouped as excellent (87%), good in 7 cases (13%). Returning to pre injury work is possible from 42 days (27-70 days) after operation. Returning to sports activity is possible from 5.7 months (2-7 months) after operation. At the six months follow up, single heel raising was possible in every cases. Comparing to contralateral side, a little limitation of dorsiflexion was observed in 7 cases without functional limitations. Post operative complica- tions were not found in any cases. Early joint motion exercise and early weight bearing after Achilles tendon repair showed good clinical outcomes and this treatment is recommendable.
Key Words: Acute Achilles tendon rupture, Tenorrhaphy, Early rehabilitation
접수: 2009년 3월 4일 승인: 2009년 7월 13일 책임저자: 김 상 우
682-714 울산광역시 동구 전하1동 290-3 울산대학교병원 정형외과
TEL: 052-250-7129 FAX: 052-235-2823 E-mail: [email protected]
서 론
아킬레스건 파열은 스포츠 활동 및 레저활동이 증가함에
따라 그 발생 빈도도 점차 증가하고 있다. 아킬레스건 파열의
치료 방법으로는 비 수술적인 치료와 여러 가지 방법의 수술적
치료가 있으며, 일반적으로 비 수술적 치료는 수술적 치료에
Table 1. Kinds of exercise causing Achilles tendon rupture
Exercise Case(No.)
Soccer
Foot‐Volley ball Tennis
Bowling Jogging Badminton Volley ball Others
10 9 6 4 3 3 3
5 Fig. 1. The hinged ankle brace capable of controlling the ankle motion.
비해 재파열의 빈도가 더 높은 것으로 보고되고 있다
1,2). 수술 후 족관절의 고정기간이 오래 될수록 근 위축에 의한 근력 약화나 관절강직에 의한 운동 범위 제한 등의 합병증 발생률이 높아지므로
3)장기간의 석고 고정보다는 지속적인 하중 부하가 콜라겐 치유과정을 촉진시키고 건 유착을 방지할 수 있다고 보고되고 있다
4).
이에 저자들은 급성 아킬레스 건 파열에 대하여 개방적 봉합술 및 약 2주간의 단 하지 석고고정 후 능동적 관절 운동과 조기 체중 부하를 시행 하였고, 그 치료 결과에 대하여 보고하 고자 한다.
대상 및 방법
1. 대 상
2003년 1월부터 2007년 6월까지 아킬레스 건 급성 파열로 수술을 시행한 54예를 대상으로 하였다. 성별은 남자가 34예 (63%), 여자가 20예(37%) 였으며 평균 연령은 40.5세(20-55세) 였다. 손상 원인은 운동 경기 중 손상이 43예(80%)로 가장 많았으며, 운동 종류로는 축구 10예, 족구 9예, 테니스 6예, 볼링 4예, 배드민턴, 배구, 조깅이 각각 3예, 농구, 탁구, 스쿼시, 스노우보드, 에어로빅 등이 각각 1예 였다(Table 1). 그 외 실족에 의한 파열의 경우가 10예 였고, 유리에 찔려 직접적인 손상을 받은 경우가 1예 있었다. 2예에서 수상 전 환측 아킬레스 건의 건염으로 치료 받은 과거력이 있었고, 1예에서는 수상 3년 전 반대측 아킬레스 건 파열로 봉합술 시행받은 과거력이 있었 다. 운동 시작 후 건 파열 때까지 경과시간은 평균 23분(5-60 분) 이었으며, 수상 후 수술까지 경과시간은 평균 4.3일(1-15일) 이었다. 평균 추시 기간은 20개월(12-63개월)이었다.
2. 방 법
환자를 복와위로 눕힌 상태에서 아킬레스 건의 내측에 피부 절개 시행 후 모든 예에서 비교적 초기의 강도를 유지할 수 있는 흡수성 봉합사인 PDS (polydioxanone)를 이용하여 두 가 닥의 이중 Krackow 봉합술
5)을 시행 후 보다 견고한 안정성을 위하여 가는 봉합사로 봉합한 건 주위를 봉합하였다. 가능한 활액막(synovium)과 건 주위 조직(paratenon)을 봉합하였고, 다른 건을 이용한 보강술은 시행하지 않았다. 봉합 후 건 길이 의 단축 또는 연장을 방지하기 위하여 족저근건의 이완 정도를 고려하여 파열된 아킬레스 건의 단축이 되지 않는 길이에서 봉합을 하였으며, 족저근건이 없는 경우는 반대측 족관절의 배굴 정도를 참고하였다.
3. 수술 후 치료
수술 후 평균 14.7일간 단하지 석고 붕대 고정을 하였고,
석고 붕대 제거 후 운동각도 조절이 가능한 족관절 보조기를
착용한 상태에서 능동적 관절 운동을 시행하였다(Fig. 1). 보조
기 착용 후 약 2주간 부분체중 부하 보행을 하였고, 수술 후
4주부터 전 체중 부하 보행을 시행하였다. 평균 20.9일간 배굴
Table 2. Arner‐Lindholm scale for evaluation of acute Achilles tendon rupture
1. Excellent
Free from discomfort and essentially normal function Normal walking power, tip toe, calf muscle power Calf circumference <1 cm
Ankle ROM decrease <5 degrees (PF/DF) 2. Good
Mild discomfort
Slightly decreased walking power, tip toe, calf muscle Power
Calf circumference <3 cm
Ankle ROM decrease <15 degrees (PF/DF) 3. Poor
Dissatisfied or marked discomfort Limp, inability to tip toe
Calf circumference >3 cm
Ankle ROM: DF decrease>10 degrees or PF decrease>
15 degrees (PF/DF)
Table 3. Results of surgical repair with early rehabilitation Mean age (yrs.) Interval betweenInjury
and Operation (days) A‐L Score Results
Ankle ROM DF*/PF† Calf circumference difference
40.2 4.32 Excellent (87%)
Good (13%)
Full /Full (87%)
13.4°/Full (13%) 1.2 cm
*dorsiflexion; †plantarflexion
각도를 0도로 제한하고, 족저 굴곡 운동은 제한하지 않은 상태 에서 관절 운동을 시행하였고, 이 후 배굴 20도까지 허용하였 다. 보조기 착용 기간은 8주를 유지하려 하였으나 자의적으로 5주에 제거한 경우를 포함하여 평균 7.1주(5-9주)였다.
4. 결과 분석
최종 추시 시 임상적 평가로 Arner-Lindholm 평가기준
6)을 이용하였으며, 족관절 운동 범위와, 하퇴부 둘레측정 및 한 발로 발꿈치 들기의 가능 여부 등을 평가하였다(Table 2).
Arner-Lindholm 평가기준은 기능 이상이나 불편함 정도, 근력의 감소 정도, 족관절 운동 범위의 감소 여부 등에 대한 평가를 기준으로 우수, 양호, 불량으로 구분하였다.
결 과
Arner-Lindholm 평가 기준에 따른 수술 후 임상적 결과는 우수 47 예(87%), 양호 7예(13%)였고 불량은 없었으며 수상 전 직업으
로의 복귀는 평균 수술 후 42일(수술 후 27-70일)에 가능하였다.
스포츠 활동으로 복귀는 수상 전 적극적인 스포츠 활동을 하지 않았던 16예(30%)를 제외한 38예(70%)에서 평균 5.7개월(2-7개 월)에 가능하였고, 다시 시작한 스포츠 활동은 조깅 8예, 족구 7예, 축구 5예, 수영 5예, 골프 4예, 테니스 3예, 등산 3예, 볼링 2예, 스쿼시 1예 였다. 수술 후 운동 복귀가 가장 빨랐던 1예에서는 수상 후 2개월 만에 2시간 정도의 테니스 경기가 가능하였다.
모든 예에서 수술 후 6개월 경과 시 한 발로 발꿈치 들기 (single heel rise test)가 가능하였고, 최종 추시 시에는 20회 연속 한 발로 발꿈치 들기가 가능하였다. 수동적 관절 운동 범위는 모든 예에서 족저 굴곡의 제한은 없었고, 족배 굴곡은 7예(13%)에서 건측에 비교하여 운동범위가 제한되었지만, 이들의 경우 대부분 건측의 배굴 범위가 20도 이상인 경우였고, 환측의 족배 굴곡은 평균 13.4(10-17)도로서, 기능적인 이상을 호소하지는 않았다. 나머지 47예(87%) 에서는 건측과 비교하 여 관절 운동의 제한은 관찰되지 않았다. 기능적으로 회복이 된 후에도 하퇴부의 둘레는 환측이 건측에 비하여 평균 1.02 cm(0-3.4 cm) 감소하였다. 수술 후 감염이나 신경손상 및 재 파열 등의 합병증은 한 예도 관찰되지 않았다(Table 3).
고 찰
급성 아킬레스 건 파열의 치료 방법과 관절 운동 및 체중 부하 시기, 운동범위 등에 대하여는 아직도 논란이 많으며 여러 가지 방법들이 이용되고 있다
1,8-10).
수술 후 6주 정도 단하지 석고 붕대 고정을 권장하기도 하는 데, 이 방법을 주장하는 이론적 근거로는 약 6-8주 정도 고정하는 경우 파열 부위의 혈종(hematoma)이 형성되어 그 속에서 교원질 의 증식과 성숙이 일어나 건 치유를 촉진시킬 수 있다는 것이었
다
8,11-13). 그러나 장기간의 하지 고정은 근 위축, 근 약화, 관절
연골의 약화와 퇴행, 피부괴사, 심부 정맥 혈전증, 그리고 관절
구축 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 재 파열의 빈도 또한
높다
2). 수술적 또는 비수술적 치료 과정에서 약 6-8주간을 석고 붕대로 고정한 경우 Nistor
10)는 10% 이상의 기능적 손실을 보고 하였고, Bradley와 Tibone
7)는 13-20%의 기능적 손실을, Inglis 등
14)은 약 12-15%의 기능적 손실을 보고하였다.
수술 후 조기운동은 근 위축을 최소화 하고, 섬유모세포의 분화와 콜라겐 섬유의 재배열을 촉진시키며, 건의 혈류공급도 증가시켜 준다. 최근 여러 연구들에서도 수술적 재건 후 조기 관절운동 또는 조기 체중부하를 허용하는 기능적 치료(fun- ctional treatment)를 시행하는 것이 치유과정을 촉진하며, 치료 결과도 우수하다고 보고하고 있다
8,9,16-18). Matthias 등
9)에 의하 면 체중을 부하하지 않은 상태에서 조기의 족관절 운동과 조기 체중 부하를 허용하여 치료 한 결과 12개월 경과 후 실시한 Cybex dynamometer testing에서 기능적 손실이 2% 였고, 임상적 증상 등도 우수한 결과를 보고하며, 수술 후 조기 기능적 치료 의 중요성을 강조하였다. 단 완전 체중부하를 조기에 허용하기 위하여 보행보조기(walker)를 사용하여야 재 파열의 위험을 증가시키지 않는다고 하였다. Mortensen 등
19)은 술 후 8주간의 석고붕대 고정을 시행하는 군과 수술 후 2주 후부터 석고 고정을 제거하고 족관절 보조기(modified Donjoy ROM-Walker brace)를 이용한 조기 운동을 시행한 군의 대조 실험을 통하여 조기 운동을 시행한 군에서 건의 유착이나 근위축도 더 적게 남으며, 수술 후 일상생활 및 스포츠 활동에도 더 일찍 복귀하였 다고 보고하였다. 1974년 Marti와 Weber
15)는 조기 관절 운동의 중요성을 강조하였는데, 수술 후 족저 굴곡 상태로 고정한 이후 4-6일 이내에 석고 붕대를 제거하고 족근 관절과 슬관절의 능동적 운동을 시행함으로써 족관절의 부전강직을 최소화하 였고, 족근 관절의 배굴 범위가 0도로 되었을 때 다시 단하지 석고 붕대 고정술을 6-8주간 시행하고, 점진적인 체중부하를 허용하여 만족할 만한 결과를 보고하였다.
저자들은 수술 직 후 관절 운동과 체중 부하를 허용할 경우 재 파열이 염려되어 본 연구의 대상 환자들은 수술 후 2주 까지는 석고고정을 하였으나, 향후 고정 기간을 단축시켜 보는 것을 고려 중이다.
연구 대상의 환자들이 사용한 보조기는 본 연구의 술자가 기존의 보조기를 보완 한 것으로 필요에 따라 관절운동 범위의 제한이 가능하며, 수술 후 경과와 환자 상태에 따라 족관절 배굴 운동 범위를 제한하였으며, 족저 굴곡 운동 범위는 제한하 지 않았다. 또한 보조기 신발 바닥을 호상(rocker bottom) 형으로
도안하여 체중 부하 보행 시 전방 추진이 보다 용이하게 하였다.
조기 관절운동 및 체중 부하 등 조기 재활을 시키려면 견고 하게 봉합을 하고 정확히 장력을 맞추어 준 후 재활을 하는 것이 선행되어야 한다. 실험적인 연구 결과에 의하면 Krackow 의 봉합 방법이 Bunnell이나, Kessler 봉합 방법에 비하여 더 강한 장력을 견딜 수 있다고 한다
20). 또한 개방적 봉합술시 아킬레스 건이 단축이나 연장되는 경우가 있는데, 단축될 경우 수술 후 족배 굴곡의 제한이 있고, 연장될 경우 족저 굴곡력이 약화될 수 있다. 본 연구의 대상도 수술 시 두 가닥의 봉합사를 이용 Krackow의 봉합법으로 가능한 한 아킬레스 건의 길이의 변화가 없도록 견고하게 봉합하였으며, 봉합사는 흡수성 봉합 사를 쓰되 초기 장력이 오래 유지될 수 있도록 PDS (polydio- xanone: 반감기 7주, 6개월 내 흡수)를 사용하였다. 족저근건이 있으면 이를 기준으로 길이에 대한 장력을 맞추었고, 족저근건 이 없는 경우는 건측의 족배 굴곡 정도를 참고하였다. 족배 굴곡이 건측에 비하여 더 증가되며, 굴곡력이 약화된 경우는 1예도 없었으며, 7예에서 족배 굴곡의 제한이 관찰되었지만, 이들 대부분 건측의 배굴 범위가 평균 이상인 경우였고, 환측 의 족배 굴곡은 평균 13.4(10-17)도까지는 가능하여, 기능적인 이상을 호소하지는 않았다. 수술 후 최종 추시 때까지 경과 하여도 하퇴부 둘레는 회복되지 않았지만 근력 테스트 상 족저 굴곡력은 grade 5였고, 한 발로 발꿈치 들기 및 스포츠 활동도 가능하였다.
급성 아킬레스 건 파열의 치료 시 반드시 고려할 점은 수상 전 아킬레스 건 염의 유무를 판단하는 것인데 운동 중 파열되는 경우와 달리 아킬레스 건 염이 심한 경우 보행 중 손상과 같은 상대적으로 저 에너지 손상에 의하여 손상되며, 아킬레스 건 자체의 변성이 심하여 단순 봉합술 만으로는 좋은 결과를 기대 하기 어렵고 보강술이나 다른 건을 이용한 전이술 등을 고려하 여야 하기 때문이다. 만성 아킬레스 건 염에 의하여 자연 파열되 어 건 이전술을 시행한 경우는 아킬레스 건의 급성 파열이라기 보다는 만성 아킬레스 건 염의 범주로 생각되어 본 연구 대상에 서는 제외하였다. 본 연구 대상 중 수상 전 건염이 의심되었던 2예의 경우 수술 소견상 아킬레스 건의 변성 정도가 심하지 않아 단순 봉합술을 시행하였고, 각각 15개월과 12개월의 추시 결과 테니스와 조깅 등의 운동 활동이 가능하였다.
저자들은 급성 아킬레스 건 파열 환자들을 대상으로 개방적
봉합술 후 평균 2주간의 석고붕대 고정 후 족관절 보조기를
착용한 상태에서 능동적 관절운동을 시행하여 모든 예에서 재 파열 등의 합병증 없이 일상생활이나, 스포츠 활동으로 복귀 하는데 필요한 근력을 회복하는 우수한 결과를 확인하였다.
급성 아킬레스 건 파열에 대하여 견고한 봉합술 후 조기 관절 운동과 체중 부하를 시행 한 치료는 임상적 결과도 우수하 며, 족관절 강직이나 근력 약화 등의 합병증도 최소화할 수 있는 권장할만한 치료 방법이라 사료된다.
참 고 문 헌
