Vol. 56, No. 1, January, 1999
서 론
서혜부탈장은 복벽에 발생하는 탈장 중에서 가장 흔한 형태로서 복강경을 이용한 수술법을 비롯한
여러가지 수술법이 발전되고 있으며 각 수술에 따 른 비교가 논란의 대상이 되고 있다.1) 여러가지 서 혜부탈장 교정술 중에서 shouldice 술식과 장력이 적 은 인공물질(Dacron or Prolene)을 이용한 탈장 교정 술은 전통적 다른 재건술에 비하여 마취방법, 입원 기간, 술후 통증, 일상활동의 복귀시간, 술후 병발증 및 재발률 등에 있어서 장점이 있는 것으로 보고되 고 있다.2 ～ 5 )
서혜부탈장의 Shouldice 복원술과 Mesh 복원술의 비교
대림성모병원 일반외과
윤 성 문 ・박 기 홍 ・임 진 상 엄 성 렬 ・김 성 철 ・김 광 태
= Abstract =
Outcome after Mesh or Shouldice Herniorrhaphy
Sung Mun Yun, M.D., Ki Hong Park, M.D., Jin Sang Lim, M.D.
Sung Rul Um, M.D., Sung Chul Kim, M.D. and Kwang Tae Kim, M.D.
Department of Surgery, Dae Rim Saint Mary' s Hospital, Seoul, Korea
Background : Inguinal herniorrhaphy remains one of the most common general surgical operations.
Mesh repair is advocated by several specialized hernia centers. The purpose of this study was to compare results of mesh and Shouldice repair for inguinal herniae.
Methods: A clinical review was made of 73 cases of inguinal herniae treated during the 3 years from January 1993 to December 1996 at the Department of Surgery, Dae Rim Saint Mary's Hospital, and at the Department of Surgery, Eum Sung Saint Mary's Hospital. We treated 38 patients with mesh repair and 35 patients with a Shouldice procedure. Among 73 cases, 72 cases were males and only one case was a female. All except 8 cases had indirect types of hernias.
Results: Mesh repair required less time (80 minutes) and was an easier operative technique than the Shouldice procedure (95 minutes), but postoperative pain was similar between the two procedures.
Postoperative pain was relieved after one week in 60% of the patients and after four weeks in 88%
of the patients. The complications following the operations were similar between the two procedures:
voiding difficulties developed in two cases, wound infection in one case, and a hematoma in two cases.
There were no recurrences during the 6 month to 3 year follow up.
Conclusions: Inguinal herniorrhaphy using a mesh repair technique provides is simple, rapid, less painful, and effective.
Key Words: Mesh repair, Shouldice procedure
책임저자 ：윤성문, 서울시 영등포구 대림동 978-13 150-070, 대림성모병원 일반외과 접수일 ：1998년 7월 21일, 게재승인일 ：1998년 9월 4일
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Shouldice 복원술과 인공물질 삽입술의 장기간의 결과비교는 인공물질 삽입술 장점의 여러 보고가 있다. 특히 mesh 복원술은 정상 해부학적 위치를 변 형 시키지 않고 약화된 조직을 보강하고 장력이 가 해지지 않고 수술수기가 간편하고 수술후 장단기 결과 비교에서 타 술식에 비해서 장점이 있는 것으 로 알려져 있다. 최근 들어 서혜부탈장 교정 수술에 있어서 개방성 그물망 탈장 교정술이 가장 널리 쓰 이고 있으며, 이에 저자들은 Shouldice 복원술과 mesh 교정술의 입원기간 동안 및 퇴원직후까지의 결과비 교와 장기간의 결과와 함께 이의 장점을 조사분석 하였다.
대 상 및 방 법
1993년 1월부터 1996년 12월까지 3년동안 대림성 모병원 외과와 음성성모병원 외과에서 서혜부 탈장 으로 수술한 환자 중에서 18세 이상의 성인을 대상 으로 비교적 추적검사가 잘된 환자들 중에서 무작 위로 추출한 인공 그물망 삽입술 38예와 Sholudice 술식 35예에서 수술후 4주까지 경과와 그후 6개월 내지 3년간 추적조사하여 비교분석하였다.
마취방법은 Shouldice에서는 국소마취 8예, 척추마 취 12예, 나머지는 전신마취 하였고, mesh 복원술에 서는 국소마취 12예, 척추마취 8예, 경막외 마취 5 예, 나머지 13예에서는 전신마취를 하였다.
Shouldice 복원술은 Glassow 방법으로 하였으며6 ) 인공물질 이용한 교정술은 Lichtenstein방법을 사용하 여 Polyprolene mesh로 평균크기 6 8 cm으로 수정 관 후벽에서 내측환과 외측환 사이에 걸쳐 내외경 사근 사이에 넣어서 내측환 주위를 약 1 cm 거리로 포위 하도록 하여 내경사근막, 서혜부인대, 치골부 위에 장력이 없도록 봉합하였다.7 )
수술직후 3일째부터 4주까지 환자가 호소하는 통 증을 휴식상태와 보행시 통증을 중심으로 3단계로 구분 하였다(0=none, 1=mild, 3=severe). 연령 및 성별 분포, 탈장형태 및 크기, 탈장 발견에서 수술까지 기간, 수술시간, 수술직후 통증의 정도, 일상생활로 의 복귀시간, 수술후 합병증, 재발에 대하여 조사하 였다.
결 과
1) 환 자 의 특 징
평균연령은 52세, 30세 이하는 9명, 70세 이상은 5명이었다. 총 환자중 여자는 1명이었고 모두 남자 였다. 65예에서 indirect였고 8예는 direct였다. 평균 수술시간은 mesh에서 80분이었고 Shouldice에서 95 분으로 차이가 있었다(Table 1).
2) 발 병 에 서 수 술 까 지 의 기 간
탈장을 발견하고 수술받기까지의 기간은 1년 미 만이 32예로 가장 많았고 5년 이상이 13예였었다 (Table 2).
3) 수 술 후 통 증
휴식기 상태 및 보행 시 통증은 mesh repair와 Sho- uldice repair 모두에서 mild가 가장 흔하고 통증을 호소하는 평균 기간은 mesh에서 3일, Shouldice에서
Table 2. 병력 기간
기 간 Mesh Shouldice
＜1년 15 16
1～5년 15 12
＞5년 8 7
Table 1.대상 환자의 특징
수술법 특 징
Mesh(38예) Shouldice(35예)
연령 52 5 1
탈장 형태
Indirect 33 32
Direct 5 3
탈장 크기(cm) 3 3
수술 시간
＜60분 7 2
60～90분 2 1 12
＞90분 5 2 1
4일로서 약간 적었다.
퇴원 이후 평균 4주까지의 통증 및 일상 생활 적 응 정도는 mesh에서 88%, Shouldice에서 84%에서 거의 소실되었으며 적응력에 있어서는 큰 차이는 없었다(Table 3).
4) 수 술 후 합 병 증
수술후 발생한 합병증은 mesh에서 배뇨장애 3예, 혈종 2예, 창상감염 1예, Shouldice에서 창상감염 2 예, 혈종 2예였으며 기타 합병증은 없었다. 배뇨장 애는 척추마취에서 발생하였다(Table 4).
5) 재 발
수술후 6개월 내지 3년간의 추적 기간 중에서 재 발은 없었다.
고 찰
서혜부 탈장 교정술은 인공물질을 사용하지 않는 Bassini, MacVay, Shouldice 술식, 인공물질(Dacron or Polyprolene)을 이용한 Lichtenstein, plug, Stoppa &
Rive, Pouliquen 술식 등이 알려져 있다.
이들중 Shouldice 술식과 mesh 복원술은 다른 술 식에 비하여 여러 장점이 보고되며 또한 mesh 복원 술은 Shouldice 술식에 비하여 잇점이 많아서 최근 에 가장 널리 쓰이는 개방성 탈장 교정술로 소개되
고 있다. 그러나 미국이나 영국에서 많이 쓰이는 복 강경을 이용한 mesh 복원술은 개방성 mesh 복원술 과의 비교는 아직도 많은 논란이 있다.8 ,9 )
1984년 경부터 쓰이는 Lichtenstein 복원술은 술기 가 단순하여 비교적 마취가 간편하고 수술시간이 빠르고 수술후 통증이 적고 정상생활로의 복귀가 빠르며 또한 재발이 적어서 최근에 가장 많이 시행 되는 탈장 복원술로 알려져 있다.10 , 1 1)
서혜부 탈장 복원술에서 서혜부 통증은 수개월까 지 지속하는 등 문제가 되어 왔으며 Richard등12 )에 의하면 mesh 복원술은 수술후 통증이 적고 직강 복 귀가 빠르다고 보고하였으며 Civello등13 )에 따르면 술후 통증은 66%에서 경미하였고 육체적 활동 복귀 는 96.6%에서 1개월내 가능하였다. 저자들의 경우 에서도 대부분의 환자에서 수술 후 3일까지 경한 통증만을 호소하였고 평균 4주까지는 계단을 통증 없이 오르 내리는 등의 육체적 활동이 가능하여 비 슷한 결과를 볼 수 있었다. 특히 Gai등14 )에 의하면 최소한의 조작으로 시술할 경우 훨씬 뛰어난 결과 를 얻을 수 있다고 보고 하였다.
마취방법에 있어서 Saviano등,15 ) Civello등,16 ) Amid 등17 )에 의하면 환자의 50% 내지 90% 이상에서 국 소 마취로 수술하였으며, 기타 척추 마취 및 경막외 마취가 선호되었으며 이로 인하여 수술도중 검사가 가능하고 경비절감, 입원 불필요 등의 잇점을 보고 하였다. 저자들의 경우에는 국소마취 12예, 척추마 취 8예, 경막외 마취 5예, 전신마취 10예 수술하였 으며 국소마취하 수술은 경청할 만하다고 생각된다.
수술시간이나 또는 수술도중 혹은 수술후 합병증 에 있어서 Janu등,18) Dissing등에 따르면 타 술식에 비하여 또한 복강경 이용한 mesh 복원술에 비하여, 수술술기가 간편하여 수술시간이 짧고(평균 20～90 분) 수술도중이나 수술후 합병증에 있어서 평균 0.5～
1.2%로서 장점이 있다고 보고 하였다.
저자들의 경우는 평균 수술시간 80분, 배뇨장애, 창상감염과 혈종이 각각 3예, 1예, 2예였다.
이물질 사용에 따른 거부감이나 항생제 사용에 대하여 Taylor등19 )에 의하면 개방성 탈장 수술에 있 어서 예방적 항생제 사용은 잇점이 없다고 보고하 였으며, Janu는 mesh 복원술에서 감염증 증가는 없 다고 보고하였다. 또한 Foschi등2 0 )에 의하면 mesh 삽 입에 따른 만성 염증이나 감염증 증가는 없다고 보 Table 3.수술후 통증
통증의 정도 Mesh Shouldice
None 5 2
Mild 2 1 20
Severe 12 13
수술후 4주째 통증소실 88% 84%
Table 4. 수술후 합병증
합병증 Mesh Shouldice
창상감염 1 2
혈종 2 2
배뇨장애 3 0
고 하였다. Wantz등2 1)에 따르면 항생제 사용은 필요 없다고 보고하였으며 감염증 있어도 mesh 제거까지 는 불필요 하였다고 하였다. 저자들의 경우에서는 통상적 방법으로 항생제를 사용하였으며 역시 예방 적 항생제 사용의 잇점은 없다고 생각된다.
수술후 재발에 관하여 Shouldice 복원술에 있어서 재발률은 최등2 2 )은 3.5%, Hay등5 )은 5～6.5%보고 하 였으나 고식적인 다른 수술법에 비하여 재발률이 낮다고 하였으며, tension-free mesh 복원술에서 Friis 와 Lindahl2 3 )는 재발률 5%, Janu18 )는 10년 추적기간 동안 재발률 0.3%보고하였다.
mesh 수술후 재발의 요인은 Lowham등2 4 )에 의하 면 집도의사의 경험부족, 부적절한 해체, 결손부위 를 충분히 덮지못할 정도의 부적절한 mesh 크기, 불 확실한 고정, mesh가 주름지거나 꼬일 때, 오진, 혈 종으로 인한 mesh의 이동 등이라 하였다. Amid등2 5 ) 에 따르면 mesh 복원술후 재발은 치골결절 상부에 서 발생되며 이는 mesh가 치골결절부를 완전히 덮 지 못하여 긴장이 많아서 발생된다고 하였으며 patch를 충분한 길이로 긴장이 없도록 하여 치골 결 절을 덮을 것을 권장하였다.
저자들의 경우에는 6개월 내지 3년동안 추적검사 하여 재발한 예는 없었으나 더 장기간의 추적이 필 요할 것으로 생각된다.
고식적 탈장 교정술의 재발에 있어서 가장 중요 한 점은 봉합선의 긴장이며 기타 정상 해부학적 구 조의 파괴 등이며 mesh 복원술은 정상 해부학적 파 괴없고, 봉합선 긴장이 없고 술기가 간편하여 만족 할 만한 결과를 얻을 수 있는 방법으로 생각된다.
결 론
1993년 1월부터 1996년 12월까지 3년동안 대림성 모병원 외과와 음성성모병원 외과에서 mesh를 이용 한 탈장 교정술을 받은 환자 중 총 38예에 대하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 수술술기가 간편하고 마취방법의 선택이 비교 적 편리하다
2) 수술시간이 짧다
3) 수술후 통증이 적고 일상적 활동의 제한이 적 고 적응이 빠르다
4) 수술후 합병증은 타 수술과 비슷하다
5) 수술후 재발률이 낮다
REFERENCES
1) Rutledge RH: Differential methods of hernia repair.
Ann Surg 225(2): 239, 1997
2)정종영, 김현종, 최 원, 김학윤 : 서혜부탈장에 대한 Sho- uldice 복원술 . 외과학회지 29: 207, 1985
3) 유관식, 이영하, 황일우 : 성인 서혜부탈장에서 Shoul- dicve 복원술. 외과학회지 30: 638, 1986
4) Lichetenstein IL, Schulman AG, Parviz KA: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 157(2): 188, 1989
5) Hay JM, Flamant Y, Veyrieres M, Habib E, Hennet H, Poucher J, Fingerhut A, Boudet MJ: Shouldice inguinal hernia repair in the male adult:the gold standard? A multicenter controlled trial in 1578 pa- tients. Ann Surg 222(6): 7 19, 1995
6) Glassow F: The Shouldice hospital technique. Int Surg 7 1: 148, 1986
7) Shulman AG, Lichtenstein IL, Amid PK: Mesh be- tween oblique muscle is simple and effective in open hernioplasty. Am Surg 61(4): 326, 1995
8) Wilson MS, Brough WA, Deans GT: Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia. Br J Surg 82(2): 274,
1995
9) Goodwin JS 2nd, Traverso LW: A prosdpective cost
& outcome comparison of inguinal hernia repairs.
Laparoscopic transabdominal preperitoneal versus open tension-free preperitoneal. Surg Endosc 9(9): 981, 1995
10) Janu PG, Mangieante EC, Sellers KD: Mesh inguinal herniorrhaphy. Am Surg 63(12): 10-65-9, 1997 11) Rutkow IM, Robbins AW: Hernioplasty with mesh
implant. Chirurg 68(10): 970, 1997
12) Richard J, Barth Jr, Kenneth W, Burchard, Anna Tosteson: Short-term outcome after mesh or Shouldice herniorrhaphy. Surgery 123: 121, 1998
13) Civello IM, Crucitti F, Zucchetti F, Battista Doglietto G, Zappala S, Casale S, Pittiruti M, Frontera D:
Tension-free hernioplasty:technical remarks and per- sonal experience. Ann Ital Chir 68(3): 343, 1997 14) Gai H: The Lichtenstein technique-minimally invasive
surgical procedure. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 113: 606, 1996
15) Saviano MS, Pezcoller C, Guarasci N, Heydari A, Piccoli M, Gelmini R: Evaluation of costs in surgery
of inguinal hernia.Day surgery and one day surgery versus odinary admission. Ann Ital Chir 67(5): 615,
1996
16) Civello IM, Crucitti F, Zucchetti F, Battista Doglietto G, Zappala S, Casale S, Pittiruti M, Frontera D:
Tension-free hernioplasty. Ann Ital Chir 68(3): 343, 1997
17) Amid PK, Lichtenstein IL, Shulman AG: Open ten- sion-free repair of inguinal hernia: the Lichtenstein technique. Eur J Surg 162(6): 447, 1996
18) Janu PG, Mangiante EC, Sellers KD: Mesh inguinal herniorrhaphy. Am Surg 63(12): 1065, 1997 19) Taylor EW, Mitchell KJ, Browne MK, Karran SJ,
Leaper DJ, Byrna DJ: Antibiotic prophylaxis and open groin hernia repair. World J Surg 2 1(8): 811, 1997 20) Foschi D, Trabucchi E, Trabucchi A, Cellerino P,
Corsi F: Late rejection of the mesh after laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 12(5): 455, 1998 21) Wantz TE: Experience with the tension-free hernio-
plasty for primary inguinal hernia in men. J Am Coll Surg 183(4): 35 1, 1996
22)최한기 , 김성수 , 윤주석, 백승을 : 서혜 및 대퇴 허니아에 대한 임상적 고찰 . 외과학회지 10: 115, 1968 23) Friis E, Lindahl F: The tension-free hernioplasty in a
randomized trial. Am J Surg 172(4): 315, 1996 24) Lowham AS, Crafton WB, Felix EL, Wantz GE,
Stoppa R, Fitzgibbons RJ Jr, Filipi CJ: Mechanism of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair. Ann Surg 225(4): 422, 1997
25) Amid PK, Lichtenstein IL, Shulman AG: The Lich- tenstein open tension-free mesh repair of inguinal hernias. Surg Today 25(7): 619, 1995
