대한소화기학회지 2005;46:423-424 □SELECTED SUMMARIES □
요약: 복강경을 이용한 담낭절제술은 보편적으로 시술하 는 유용한 수술이다. 하지만 만약 복벽을 여는 대신 위내시 경을 체내에 삽입한 다음, 위벽을 열고 그곳을 통하여 내시 경을 복강 내에 삽입한 후 담도나 담낭에 관련된 수술을 시 행할 수 있다면, 많은 장점들이 있을 것이다. 이 연구는 위 내시경을 체내에 삽입하여 위벽을 통과한 뒤 담낭에 접근하 여 수술을 하는 것이 과연 가능한지, 또한 거기에는 어떠한 한계점이 있는지를 알아보기 위해 시행되었다. 이번 실험에 는 두 명의 내시경 의사와 복강경 담낭절제술에 익숙한 세 명의 외과 의사가 공동으로 참여하였다. 먼저 몸무게가 27-30 kg인 8마리의 돼지에서 위벽을 완전히 절개한 뒤 재 봉합하는 작업을 통하여 기초 실험을 실시하였는데, 평균 22일의 관찰 기간 동안 모두 양호한 상태로 생존하였다. 다 음으로 8마리의 돼지를 대상으로 위벽을 통과하여 시술하 는 경구 내시경 담낭절제술과 담낭-위 문합술을 시도하였 다. 먼저, 두 개의 내시경을 위장 내로 삽입한 뒤 needle- knife로 위벽을 완전히 절개하고, 절개된 위벽을 통하여 내 시경을 복강 내에 삽입한 후 송기하여 기복증(pneumoperi- toneum)을 만들어 담낭을 관찰하였다. 그 다음에는 담낭담 관을 찾아 박리하고 clip한 뒤에 절제하였으며, 절제된 담낭 은 내시경 삽입경로를 따라 위벽을 통과하여, 구강으로 제 거하였다. 이 실험에서 8마리의 돼지 모두에서 위벽을 관통 하여 시술하는 경구 내시경 담낭절제술을 성공적으로 시행 할 수 있었으며, 시술시간은 경험 축적에 따라 첫 시술에 필 요했던 2시간 30분이 나중에는 단지 40분으로 단축되었다.
또한 사후 관찰을 통해서 clip은 담낭담관 절단부와 혈관에 안전하게 부착되어 있음을 확인하였다. 또 다른 3마리 돼지 에서 내시경을 통한 담낭-위 연결술을 성공적으로 시행하였 다. 담낭-위 연결술은 담낭을 위벽에 봉합한 뒤에 담낭을 절 개하는 방식을 사용하였다. 이상의 실험으로 미루어보아 위 벽을 완전히 절개하고, 그곳을 통과하여 담낭을 수술하는 것이 가능할 뿐만 아니라 안전한 시술인 것으로 보인다. 그 러므로 향후 그 유용성과 안정성에 대한 연구가 다각도에서 활발하게 이루어져야 한다.
해설: 1863년 Kussmaul이 내시경을 처음 고안한 이후 내
시경 기계장치는 꾸준히 개발되었고, 내시경 수기도 많은 향상이 있었다. 최근에는 치료내시경 분야가 괄목할 만한 발전을 보이고 있다. 이는 내시경 의사들의 축적된 경험, 새 로운 내시경 장비의 개발, 그리고 향상된 삶의 질을 추구하 는 사회 분위기가 한데 어울려 나타난 현상으로 풀이된다.
실제 내시경 시술의 발전은 1956년 Hirschowitz가 개발한 굴곡이 가능하고, 충분한 광량을 가진 굴곡내시경의 도입에 서 시작되었다.1 이를 통하여 체내 소화관의 육안 관찰이 가 능하며 조직검사와 여러 가지 치료 시술 또한 가능하다. 우 선 위장관 내의 이물질을 내시경으로 제거하는 시술이나 간 단한 용종절제술 등은 내시경 의사 누구든지 외래에서 쉽게 적용할 수 있는 치료내시경 분야로 꼽을 수 있을 것이다. 그 다음으로는 내시경 지혈술과 점막절제술을 유용한 치료내 시경 분야로 들 수 있는데, 근래 들어 관심의 대상이 되고 있는 점막하 박리술을 이용한 점막절제술은 조기 암 치료에 서 개복수술 못지않는 시술로 여겨진다.2
또한 위장관 점막에 대한 침습 내시경 시술 경험이 축적 됨에 따라 위장관벽 전층을 대상으로 하는 내시경 시술에도 관심을 갖게 되었다. 먼저 내시경 안으로 도입하여 사용할 수 있는 봉합 기술들에 대한 연구가 이루어졌고,3 이후 EndoCinch (C.R. Bard, Murray Hill, NJ, USA)나 full-thickness plicator (NDO Surgical, Mansfield, MA, USA) 등이 속속 개발 되어 식도 위 역류에 대한 내시경 수술이 성공적으로 시술 되었다.4,5 뿐만 아니라 비만 환자에서 위를 작게 만들어 섭 취량을 줄이기 위한 수술도 내시경 접근으로 가능하였다.6,7 또한 다양한 치료 내시경 시술 시에 합병증으로 발생할 수 있는 천공을 내시경으로 치료하는 기술들이 개발되면서, 인 위적으로 위장관에 천공을 만든 뒤 봉합하는 기법도 시도할 수 있게 되었다. 조기위암 환자에서 위벽의 전층을 절제하 고 봉합하는 기법은 앞에서 열거한 기술의 개발로 시술이 가능하게 된 좋은 예이다.8
한편, 내시경의 종축을 따라 초음파를 발사하여 검사하는 선형배열 내시경초음파가 개발됨으로써 내시경을 통하여 위장관 밖의 구조물을 관찰할 수 있게 되어 위장관 내강으 로부터 관강 밖으로 접근이 가시화되었다. 위장관 벽 너머 의 일반 내시경으로는 볼 수 없던 목표물을 우리 시야에 보
위벽을 통과하여 시술하는 경구 내시경 담낭수술: 동물실험
(Experimental Studies of Transgastric Gallbladder Surgery:
Cholecystectomy and Cholecystogastric Anastomosis (Videos).
Gastrointest Endosc 2005;61:601-606)
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여주는 내시경초음파의 능력은 보다 더 과감한 중재 시술들 을 가능하게 하였다. 즉, 내시경초음파 유도하에 위내로 췌 장 가성낭종을 배액하는 시술은 널리 이용되고 있으며, 종 양에 의하여 폐쇄된 담관이나 췌관을 위장과 연결하여 배액 하거나 위와 소장을 연결하는 수술 등 다양한 시도들이 이 어지고 있다.9-12
이제 여러 가지 신기술 개발과 기자재 향상으로 복강 내 구조물에 대한 수술을 위해 복벽을 열지 않고, 위벽을 천공 시켜서 그곳을 복강으로 진입하는 입구로 사용하고자 하는 획기적인 시도가 시작되었다. 실험을 통하여 돼지에서 위벽 을 통한 복강경 검사가 가능하였고,13 다음 단계로 위내시경 을 체내에 삽입한 뒤 위벽을 통과하여 복강 내 구조물에 대 한 수술을 시도하였다. 그 중 한 가지는 자궁관(fallopian tube)을 결찰하는 수술이었는데,14 6마리 돼지를 대상으로 하 여 합병증 없이 시술에 성공하였고, 이는 머지 않은 미래에 다양한 경구 내시경 복강 내 수술이 가능함을 시사한다.
담낭절제술과 담낭-위 문합술을 내시경을 이용하여 성공 적으로 시술할 수 있음을 보여 준 이번 연구는 앞으로 다가 올 새로운 치료내시경 시대의 서곡이라 할 수 있다. 내시경 의 겸자공을 통하여 사용할 수 있는 적합한 부속기구들이 더 많이 개발되고 동물실험의 반복을 통해 경험이 축적된다 면, 내시경 의사들의 활동영역이 점차 더 확대될 것은 자명 한 일이다. 뿐만 아니라 보다 간편하고 비침습적인 복강 내 시술들을 통하여 환자의 삶의 질을 더욱 더 향상시키는 데 기여할 수 있을 것이라는 기대 또한 크다.
(정리: 대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 김은영) 참고문헌
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