￭ 접 수 : 2013년 3월 14일, 수정 : 2013년 3월 22일, 채택 : 2013년 4월 1일
￭ 교신저자 : 허동석, 대전시 중구 대흥동 22-5번지 대전대학교 부속 대전 한방병원 한방재활의학과 교실 Tel : (042) 229-6813, Fax : (042) 254-3403, E-mail : [email protected]
전침 및 추나 요법을 병행한 족근관 증후군 증례보고
이형은⋅허동석
대전대학교 한의과대학 한방재활의학과교실
A Case Report of Patient with Tarsal Tunnel Syndrome Treated by Korean Medicine Treatment in Combination with
Electro-acupuncture and Chuna Manual Treatment
Hyung-Eun Lee, D.K.M., Dong-Seok Heo, D.K.M.
Dept. of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Dae-Jeon University
This study is to observe the effect of Korean medicine treatment combined with electro-acupuncture and chuna manual treatment on tarsal tunnel syndrome inpatient.
The patient, diagnosed as tarsal tunnel syndrome, was treated by Korean medicine treatment in combination with electro-acupuncture and chuna manual treatment.
We measured visual analogue scale(VAS). Neuropathic pain scale(NPS) was adopted as a method of measuring the treatment results of pain &
hypoesthesia.
Rt. sole numbness & pain decreased from VAS 10 to VAS 4. Rt. foot paresthesia decreased from VAS 10 to VAS 4 and Rt. ankle pain was disappeared. NPS score decreased from 80 to 62.
Korean medicine treatment in combination with electro-acupuncture and chuna manual treatment is proved to be helpful to improve the symptoms of the tarsal tunnel syndrome patient.
Key words : Tarsal tunnel syndrome, Electro-acupuncture treatment, Chuna manual treatment, VAS(Visual analogue scale), NPS(Neuropathic pain scale)
Ⅰ. 서 론
족근관 증후군(tarsal tunnel syndrome)은 족 내과의 뒤쪽 아래 굴근 지대(flexor retinaculum) 에서 후 경골 신경이 눌려 나타나는 증후군이다.
원인으로는 특발성, 건활막염, 정맥류, 종골의 외 반, 신경절 외상 및 종양 등이 있고 증상은 보통 편측으로 나타나며 발가락과 발바닥에 둔한 느 낌, 타는 듯한 느낌 또는 이상감각을 호소하고 심하면 발뒤꿈치나 종아리까지 확산된다1).
현대의학적 치료에는 비스테로이드 소염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), 스테로 이드 국소 주사(steroid injection therapy), 보조 기 등의 보존적 치료와 발생 원인을 제거하는 수 술적 치료가 있다2). 비스테로이드 소염제는 국소 염증을 가라앉히는 정도의 도움을 주며2), 스테로 이드 국소 주사는 활액막염이 원인이 아닌 한 일 시적 효과를 보이는 것으로 알려져 있다1). 수술 적 치료의 적응증은 최소한 2개월의 비수술적 치 료에도 증상 호전이 없거나, 증상을 유발하는 공 간 점유 병소의 증거가 있는 경우이다3). 그러나 추적 관찰을 포함한 여러 증례 보고에서 수술적 치료의 결과는 저자마다 다르게 보고되고 있다4,5).
족근관 증후군은 한의학적으로 ‘痺症’의 범주 에 속하며6) 주요 임상 증상 중 하나인 足根痛에 대한 국내의 연구로는 침구치료7) 및 약침치료8,9) 등이 보고되었으나, 명확히 족근관 증후군을 진 단 받은 환자에 대한 국내의 연구로는 임 등6)의 침도시술을 시행한 증례보고 이외에는 찾아보기 어려운 실정이다.
족근관 증후군은 흔한 질환은 아니지만, 근래 에 과도하게 진단되는 경향이 있으며10), 진단 이 후에도 수술적 치료를 제외한 비스테로이드 소염 제, 스테로이드 국소 주사 등의 서양 의학적 보
존 치료 단독 사용에는 한계가 있다고 보고되고 있다3). 따라서 공간점유형 병변이 없어 수술 처 치의 적응증에 해당하지 않는 환자에 대한 향후 한의학적 치료의 체계성 확립을 위한 임상 보고 및 연구가 필요하리라 사료된다.
이에 저자는 족근관 증후군으로 진단받아 대 전대학교 부속 둔산한방병원에 입원 치료한 환자 1례를 대상으로 침, 한약 치료 외에 전침, 추나 치료를 병행하여 유효한 결과를 얻었기에 이에 보고하는 바이다.
Ⅱ. 대상 및 연구방법
1. 연구대상
2012년 10월 12일부터 10월 20일까지 대전대 학교 부속 둔산한방병원 한방재활의학과에 우측 족근관 증후군 진단을 받아 입원한 환자 1명을 대상으로 하였다. 본 연구의 취지 및 치료 내용 을 설명하고 구두로 동의를 얻은 뒤 시행하였다.
2. 치료방법
침은 동방침구제작소의 지름 0.25 mm, 길이 30 mm의 1회용 stainless steel 호침을 사용하여 1일 2회를 원칙으로 시행하였다. 총 3회의 전침 치료를 시행할 때는 아래 1)의 침 치료는 오후에 1회 생략 하고 전침 치료로 대체하였다. 자침 부위는 아래와 같으며 選穴의 근거는 고찰 부분에 논하였다.
1) 침 치료 (1) 아시혈
우측 후방 족근관 부위 압진시 방사통 유발처
및 굴근지대의 내측 복사, 종골 부착부위 주변 압통처
(2) 환측 취혈
湧泉(KI1), 然谷(KI2), 太谿(KI3), 照海(KI6), 三 陰交(SP6), 陰谷(KI10), 陰陵泉(SP9)
(3) 대측 취혈
液門(TE2), 中渚(TE3), 少府(HT8), 勞宮(PC7), 尺澤(LU5), 曲池(LI11)
2) 전침 치료
전침은 전침 자극기(ITO ES-160, ITO Co., Japan) 를 이용하였으며, 전침 자극은 주파수 3 Hz의 저 주파를 사용하여 양측 大腸兪(BL25, L4 level 협 척혈)와 膀胱兪(BL28, S2 level 협척혈)를 한쪽씩 쌍으로 配하여 시술하였다. 이는 통처가 피부 분절(dermatome)상 L4, L5, S1, S2 신경의 지 배영역에 위치하였으므로11) 그에 해당하는 배 부 자극을 병행한 것으로 2012년 10월 15일부 터 1회/2일마다 20분씩 오후에 총 3회 시행하 였으며, 근육의 수축이 일어나며 환자가 참을 수 있을 정도의 강도로 자극하였다12). 전침 치 료시 양측 腎兪(BL23), 關元兪(BL26), 小腸兪 (BL27)도 같이 자침하였다.
3) 한약 치료
한약 처방은 ≪藥徵≫13)에 근거하여 身體四肢 及骨節疼痛, 不仁, 厥冷 등의 증상을 主治하는 부 자제 계열로 5일간, 그 이후 4일은 환자분의 腹 脹滿 등의 증상에 근거하여 下法으로 通利結毒 시키기 위해 대황제 계열로 처방하였다.
4) 추나 치료
족지분석 상 우측 단족(복와위 상태 하지 신전 시 2 cm, 슬관절 90 ° 굴곡시 1 cm 정도 짧 음)(Fig. 1)에 대하여 장골후방회전 천골측굴변위 교정과 종골 및 전족부 내외반 진단 하 족부 교 정을 실시하였다. 2012년 10월 16일, 10월 18일 총 2회 실시하였다.
Fig. 1. Leg length inequality.
3. 평가방법
1) 시각적 상사척도(visual analog scale, VAS) 환자가 느끼는 주관적인 통증의 객관화를 위 해 시각적 상사척도를 사용하였다. 통증이 없는 상태를 0으로 하고 참을 수 없는 통증을 10으로 하여 피술자가 숫자를 선택하도록 하였다. 입원 중 VAS를 매일 오전 7시경에 구두로 측정하였 다.
2) 신경병증 통증척도(neuropathic pain scale, NPS) 대상자의 통증의 강도와 양상을 측정하기 위해 서 Galer와 Jensen14)이 개발한 신경병증 통증척도 를 사용하였다. 본 도구는 통증의 강도(intense),
예리함(sharp), 화끈거림(hot), 둔한 느낌(dull), 냉 감(cold), 민감함(sensitive), 가려움(itchy), 불쾌감 (unpleasant), 통증의 깊이(deep versus surface pain)를 측정하는 10문항으로 되어 있다. 점수가 높을수록 신경병증 통증의 정도가 높은 것을 의 미한다. 입원시와 퇴원시 설문지로 2회 측정하였 다(부록 1).
Ⅲ. 증 례
1. 성명, 연령, 성별
김○○, 만 51세, 남자
2. 주소증
1) Rt. sole numbness & pain 2) Rt. foot paresthesia 3) Rt. ankle pain
3. 발병일 및 발병 동기
2012년 5월 9일 무쏘 차량에서 우측 발을 딛고 내려오면서 발생
4. 진단
Rt. tarsal tunnel syndrome
5. 과거력
2009년 11월경 우측 발목 염좌로 별무처치
6. 현병력
현재 키 165 cm, 몸무게 92 kg으로 20여년 합 기도 관장 경력 있으며 현재 소방 관련 업무 종 사함. 2012년 5월 9일 차량에서 우측 발로 체중 을 지탱하며 세게 딛고 내려오면서 증상 발생하 여 ○○병원 정형외과에서 2012년 5월 13일부터 입원 치료 중 우측 족부 MRI상 신경을 압박하는 공간점유형 병변의 유무를 확인하여 수술적 치료 를 배제한 후, 2012년 6월 4일 근전도 검사 상 Rt. tarsal tunnel syndrome 진단 받아 2012년 7 월 15까지 물리치료, 경구약 복용하며 입원 치료 함. 이후 로컬 한의원에서 침 치료, 물리치료 받 으시다가 증상 호전 없어 2012년 10월 12일 본원 내원함.
7. 진단
1) MRI(2012.5.13)
Definite space occupying lesion was not shown in tarsal tunnel.
2) 근전도 검사(2012.6.4)
These findings are suggestive of Rt. tibial nerve lesion at or around the foot.
3) X-ray(2012.10.13)
Mild degenerative change of PIP joint of right great toe.
4) Tinel's sign(2012.10.12) 양성반응
8. 증상
최초 내원 당시 우측 족저부 무감각이 좌측에 비해 50% 정도로 감소된 상태였으며, 우측 족저 부 및 족 1~5지의 저리고 시린 느낌으로 인하여 야간 수면 장애를 호소하였다. 족지 신전시 족저 궁 부위가 찢어지는 느낌이 발생하며, 족관절 내 외측 모두 보행시 통증이 매우 심하였다. 제반 증상은 안정 시 증상 유지, 보행 후 증상 악화를 호소하였다.
9. 치료 경과
2012년 10월 12일부터 10월 14일까지 우측 족 저부의 통증 및 저림, 족저부와 족 5지, 족배부의 감각저하 및 시린 느낌, 족관절 통증에 변화 없 었으며 아시혈 자극 이후 야간 통증이 오히려 다 소 증가하는 양상을 보였다. 10월 15일 이후 총 3 회의 전침 치료, 총 2회의 추나 치료를 병행한 결과, 서서히 증상이 호전되어 치료 종결일인 10 월 20일에는 우측 족저부의 통증 및 저림은 VAS 4, 족저부와 족 1~5지, 족배부 감각저하는 VAS 4, 족관절 통증은 사라진 상태로 호전되었다(Table Ⅰ).
NPS 측정 결과 또한 입원당시 80점에서 62점으 로 호전되었다(Fig. 2).
10/12 10/14 10/16 10/18 10/20 Rt. sole numbness & pain 10 10 5 4 4
Rt. foot paresthesia 10 10 10 8 4 Rt. ankle pain 9 9 7 0 0 Table Ⅰ. The Changes of VAS
Fig. 2. The changes of NPS.
Ⅳ. 고 찰
족근관 증후군의 진단은 상세한 병력 청취와 철처한 이학적 검사, 여러 영상 검사 및 근전도 검사를 통해 이루어진다. Tinel 징후가 나타나기 도 하며, 자기 공명 영상 검사를 통해 족관절 뼈 와 연부 조직의 비정상적인 구조를 파악할 수 있 다15). 신경-근전도 검사는 족근관 증후군의 확인 을 돕기 위해 객관적인 정보를 제공하는데 의미 가 있으며 족근관 증후군의 진단에 있어 매우 유 용한 검사로 알려져 있다5).
치료는 족근관 증후군을 유발한 원인에 따라 결정된다. 류마토이드 관절염으로 인한 활액막염 이 원인인 경우에는 부목고정, 비스테로이드 소 염제, 스테로이드 국소 주사 등에 잘 반응한다.
그러나 활액막염이 원인이 아닌 한 스테로이드 국소 주사는 일시적 효과를 보이는 것으로 알려 져 있다. 한편 보조기 처방은 후족부에 과다 운 동을 보이는 외반 변형에서 도움을 주지만 내반 변형에서는 효과가 없다. 본 징후를 일으키는 확 실한 원인이 존재하는 경우에는 수술적 치료가 필요하다16).
족근관 증후군의 주요 증상인 足根痛에 대한 국내의 연구를 살펴보면 박 등17)은 足根痛의 원
인은 腎虛를 기본으로 寒濕, 痰, 血熱이 작용하는 것으로 보았으며, 김 등7)은 足根痛의 침구치료에 대한 문헌적 고찰을 통해 주된 治療經絡은 足少 陰腎經과 足太陽膀胱經이며, 아시혈을 비롯하여 太谿, 崑崙, 僕參을 기본혈로 湧泉, 水泉, 足根點 등이 頻用된다고 하였다. 이외에도 안 등8)은 기 존치료에 봉약침 요법의 竝行이 단기간에 높은 호전율을 보인다고 보고하였다. 그러나 족근관 증후군의 증상은 足根痛 외에도 여러 가지 증상 을 수반하고 있으며, 명확히 족근관 증후군으로 진단받은 환자에 대한 임상례는 임 등의 연구6) 이외에는 전무한 실정이므로 본 연구를 진행하게 되었다. 또한 상기 나열한 치료 방법 이외에도 현재 다용되고 있는 전침, 추나 치료 등을 병행 한 다방면의 한의학적 치료 방법의 접근이 필요 할 것으로 사료되었다.
본 증례의 환자는 족근관 내부의 공간점유병 소, 각종 관절염, 정맥염, 말초신경병증 등의 내 부적 요인이 배제된 상태로 내원하였다. 이전에 합기도 관장 경력이 있어 운동 중에 2~3차례의 비교적 가벼운 족관절 염좌 이후 별무 처치 하였 다. 족근관 증후군의 발생 원인 중 재발되는 염 좌, 타박상으로 인해 족근관 바닥이 서서히 변형 되었을 가능성과 현재 키 165 cm 정도에 몸무게 가 92 kg 정도인 비대한 체격임을 고려하여 체중 에 의한 족부의 과부하로 인한 증상 악화 등을 발생 요인으로 판단하고, 이에 대한 치료 방법과 체중 조절에 관한 환자 지도를 병행하였다.
본 연구에서 選穴한 治療穴들은 經絡 유주에 따른 五兪穴 위주의 환측 취혈과 연관 經絡의 대 측 취혈을 위주로 하였으며 환자의 제반 증상에 대한 변증을 腎虛, 陰虛로 하여 迎隨補瀉로써 각 치료 경락의 水穴을 補하고 火穴을 瀉하였다. 주 치료경맥은 足少陰腎經으로, 足少陰腎經의 所生 病 中 ‘痿厥(발이 연약무력하고 차가움)’, ‘足下熱
而痛(陰虛로 인해 발바닥에 열이 나고 통증이 있 음)’, 足少陰經筋의 病候 中 ‘其病足下轉筋(족소음 경근이 병들면 발바닥에 경련이 발생)’, ‘及所過 而結者皆痛及轉筋(족소음경근이 지나는 부위에 모두 통증과 경련이 발생)’ 등의 조문에 환자의 주요 증상이 해당된다18). 대측 취혈에서는 腎과 臟腑相通하는 手少陽三焦經의 五兪穴과, 腎經의 流注상 ‘其支者 從肺出絡心 注胸中’으로 腎經과 관련이 있는 手太陰肺經, 手少陰心經의 五兪穴을 取穴 하였다.
또한, 환자가 증상을 호소하는 통처가 피부분 절상 L4, L5, S1, S2 신경의 지배영역이므로11) 이 에 해당하는 협척혈인 大腸兪(L4 level 협척혈)와 膀胱兪(S2 level 협척혈)를 한쪽씩 쌍으로 配하여 전침치료를 병행하였다. 입원 당일 아시혈 강자 극 이후 야간 통증이 우심해져 전침 자극은 통증 발생 부위에 직접 시행하지 않고 피부분절상 해 당 신경부위 협척혈에 실시하였다.
전침 요법은 鍼에 매우 약한 전류를 통과시킴 으로써 鍼과 전기자극의 종합적인 작용에 의한 치료효과를 목적으로 하여, 수술 후, 분만시, 급･
만성 통증에 통증완화를 위해 사용되고 있다19). 전침 치료에서 빈도(frequency)와 전류의 자극법 에 관하여 따로 정형화된 것은 없으나20) 통증질 환에 대해서는 10 Hz 이하의 영역이 우수한 효 과가 있다고 보고되었으며21), 1~5 Hz의 주파수가 득기와 유사한 감각을 얻을 수 있다고 명시한 바
22)에 따라 본 연구에서는 3 Hz의 저주파로 시행 하였다.
상기 환자의 경우 재발되는 외상으로 인해 족 근관 바닥의 변형을 야기한 것과, 한쪽의 다리가 짧거나 고관절, 무릎의 비정상 등 발이나 다리의 문제에 대한 보상 작용으로 장골의 변위가 발생 하여 이로 인해 족부의 변위가 발생한 것도 병인 으로 고려하여 추나 치료를 병행하였다. 추나 치
료를 시술하기 전 복와위 상태에서 관찰한 결과 우측 단족이었으며, 측정한 결과 약 2 cm의 좌우 차이를 보였다(Fig. 1). 족지분석상 우측 장골후방 회전 천골측굴변위로 진단되었으며, 우측 종골이 내반 변위되어 있었다. 이에 따라 추나 치료는 우측 장골후방회전 천골측굴변위 교정법과 종골 내반변위 교정법을 병행하여 시행하였다.
이외에도 재발되는 외상과 족부 변형을 방지 하기 위하여 무리한 운동, 장시간 보행 등의 악 화 요인 제거와 생활 습관 교정을 권고하였다.
또한 비대한 체중에 의한 족부의 과부하를 줄이 기 위해 식이 조절을 통한 체중 관리를 지도하였 다. 이로 볼 때 족근관 증후군 환자에 대하여 족 부 증상에 대한 치료적 접근 이외에도 향후 예방 및 호전도 유지를 위하여 환자 지도, 관리가 필 요할 것으로 사료된다.
본 증례는 2012년 10월 12일부터 10월 20까지 9일간 족근관 증후군으로 진단 받아 입원한 환자 1례를 대상으로 침, 한약 치료에 전침, 추나 치료 를 병행하여 실시하였으며, 그 결과 우측 족저부 의 통증 및 저림은 입원 당시 VAS 10에서 VAS 4, 족저부와 족 1~5지, 족배부의 감각저하 및 시 린 느낌은 VAS 10에서 VAS 4, 족관절 통증은 일상생활에 무리가 없을 정도로 호전되었다 (Table Ⅰ). 또한 양하지 길이 차이는 2 cm에서 1 cm 미만으로 호전되었으며, 신경병성 통증 척도 의 설문지 측정 결과 입원당시 80점에서 퇴원시 62점으로 호전되었다(Fig. 2). Tinel sign은 치료 종료시에도 입원시와 같이 양성 반응이 나타났으 나 환자가 주관적으로 느끼는 재현 반응의 정도 는 다소 경감되었다. 그러나 본 증례는 case가 1 례에 불과하고 퇴원 이후 증상 호전의 유지가 지 속되고 있는지 추적 관찰이 이루어지지 못한 점, 입원치료를 거치며 통원치료에 비해 적극적인 안 정가료가 가능했다는 점에서 한계를 지닌다. 정
확한 평가를 위해서는 향후 더 많은 환자수를 바 탕으로 하여 추적 관찰, 다른 치료법과의 비교 연구 시행 및 대조군 설정으로 인한 심도 있는 연구가 필요할 것이다.
Ⅴ. 결 론
2012년 10월 12일부터 10월 20일까지 대전대 학교 부속 둔산한방병원 한방재활의학과에 입원 치료한 족근관 증후군으로 진단 받은 환자 1명을 대상으로 침, 한약 치료 외에 전침, 추나 치료를 병행한 결과는 다음과 같다.
1. 우측 족저부의 통증 및 저림은 VAS 10에서 VAS 4로 감소하였다.
2. 우측 족저부와 족 1~5지, 족배부 감각저하 는 VAS 10에서 VAS 4로 감소하였다.
3. 우측 족관절 통증은 VAS 10에서 VAS 0으 로 감소하였다.
4. NPS는 80점에서 62점으로 감소하였다.
이상의 결과로 보아, 족근관 증후군 환자에 대 한 치료로써 침, 한약 치료 이외에 전침, 추나 치 료를 병행 실시하여 유의한 치료 효과를 얻을 수 있었다. 앞으로 족근관 증후군에 대한 한방 치료 에 본 연구가 하나의 방향성을 제시하는 데에 도 움이 될 것으로 생각되며, 더 많은 한방 치료의 임상 보고와 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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【부록 1】신경병성 통증 척도(Neuropathic Pain Scale, NPS)
다음의 문항을 읽으시고 해당란에 ✔를 표시하여 주십시오
1. 귀하의 통증의 강도는 어느 정도 입니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 상상할 수 있는 가장 극심한 통증
2. 귀하의 통증은 어느 정도 예리합니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 상상할 수 있는 가장 극심한 예리한(칼로 베는듯)한 통증
3. 귀하는 통증 부위에 어느 정도의 화끈거림을 느끼십니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 마치 불에 타는 듯한 극심한 화끈거림
4. 귀하는 통증 부위에 어느 정도의 둔한 느낌이 있습니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 상상할 수 있는 최대한의 둔한 느낌
5. 귀하는 통증 부위에서 어느 정도의 냉감(차가운 느낌)을 느끼십니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 상상할 수 있는 최대한의 냉감
6. 귀하의 통증 부위를 가볍게 만지거나 옷으로 스칠때 어느 정도의 민감함(예민함)을 느끼십니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 상상할 수 있는 최고의 민감함
7. 귀하는 통증 부위에 어느 정도의 가려움을 느끼십니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 최고로 가려워서 참을 수가 없고 차라리 도려내고 싶음
8. 아래 3 문항은, 통증의 시간적인 특성에 대한 설명입니다.
귀하의 통증에 가장 가까운 설명을 하나만 고르십시오.
(돌발성통증: 예측할 수 없게 갑자기 일어나는 통증 )
□ 나는 항상 통증이 있으며 간혹 극심한 돌발성 통증이 나타난다.
□ 나는 항상 통증이 있으나, 돌발성 통증은 없다.
□ 나는 항상 통증이 있는 것은 아니다.(간혹 통증이 없는 경우도 있다.)
9. 귀하는 통증에 대해 어느 정도의 불쾌감을 느끼십니까?
통증 없음 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 상상할 수 있는 최대한의 불쾌감
