지연 임플란트 식립을 위한 치조능 보존

Abstract

Tooth extraction is followed by marked hard and soft tissue changes of the residual alveolar ridge, including severe bone alterations, both in height and in width. Socket/ridge preservation is used to preserve the volume of the alveolar ridge when the tooth is extracted.

This case reports shows 2 ridge preservation technique cases in damaged extraction sockets. Ridge preservation seems to be effective in maintaining ridge dimensions after tooth extraction.

Key Words: alveolar process, dental implants, tooth extraction

지연 임플란트 식립을 위한 치조능 보존

박준석, 김윤정, 김정훈, 구기태, 구 영 서울대학교 치의학대학원 치주과학교실

Ridge Preservation for Delayed Implant Placement

Jun-Seok Park, Yun-Jeong Kim, Jung-Hoon Kim, Ki-Tae Koo, Young Ku

Department of Periodontology, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea

ISSN 1229-5418 Implantology 2013; 17(2): 88~97

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Department of Periodontology, School of Dentistry, Seoul National University, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-749, Korea

Tel: 82-2-2072-3182, Fax: 82-2-744-0051 E-mail: [email protected]

Received for publication: April 26, 2013 Accepted for publication: June 14, 2013

교신저자: 구 영

(110-749) 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교 치의학대학원 치주과학교실 Tel: 82-2-2072-3182, Fax: 82-2-744-0051 E-mail: [email protected]

원고접수일: 2013년 4월 26일 게재확정일: 2013년 6월 14일

Copyright © 2013. The Korean Academy of Oral & Maxillofacial Implantology

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits

것이 발치와의 치유를 더디게 하고 골이식재 입자들은 흡수되지 않고 신생골에 의해 둘러싸이게 된다고 하였 다. 결국 이러한 과정들이 치조능 보존을 가능하게 할 것 이라고 설명을 하였다.

재건 범위에 따라서 보존 술식은 크게 두 가지로 구분 할 수 있다. 발치할 당시에 발치와 내에서 치조능 부피를 유지하려고 하는 것이 치조능 보존(ridge preservation), 폭이나 높이가 부족한 치조와 밖으로 치조능 부피를 더 증가시키려는 것이 치조능 증강(ridge augmentation)이 라고 할 수 있다. 치조능 보존이 골와(bony housing) 내 부를 재생하는 것이라고 한다면 치조능 증강은 골와 내 부와 외부를 모두 재생하려는 것이다. 따라서 치조능 증 강 술식은 발치와 보존 술식보다 목표를 달성하기가 훨 씬 힘들다고 할 수 있다.

이번 증례 보고에서는 협측골이 소실되어 있는 형태의 손상된 발치와에 치조능을 보존/증강하기 위한 케이스들 을 살펴보고자 한다.

II

1. 증례 1

40세의 남자 환자가 여러 개의 치아가 흔들린다는 주 소로 내원하였다. 전신 질환은 없었으며 환자의 아버지 가 일찍부터 틀니를 착용하였다는 가족력이 있었다. 초 진 시 전반적으로 급격한 치조골 소실을 보이는 급진성 치주염(aggressive periodontitis) 소견을 보였다. 다수의 치아의 예후가 매우 좋지 않았는데(hopeless), 경제적인

발치를 하게 되면 생물학적 치유 과정을 겪게 된 다. 혈병(blood clot)이 발치와 내에서 안정이 되 고 일주일이면 임시 기질(provisional matrix)이 형성되고 미성숙골(woven bone)을 거쳐 성숙골(lamellar bone)로 대체되고 성숙골의 리모델링이 끝나면 발치와의 치유는 완성된다. 이러한 일련의 과정 중에 치조능의 상 당한 부피 소실이 발생한다고 많은 연구에서 보고되고 있다. 발치 후 첫 1년 치조능의 높이와 폭이 감소하게 되 는데 2003년 Schropp 등¹의 임상 연구에 의하면 발치 후 처음 3개월 동안 협-설 폭경이 전체의 30%가 감소하였 고 12개월 후에는 원래 폭경의 50% 정도 감소하였다. 그 리고 수직적으로는 협측 골판의 높이가 감소하여 12개월 후 설측 골판에 비해 1.2 mm 치근단 측에 위치하였다.

2005년 Araújo와 Lindhe²의 동물 실험에서도 비슷한 결 과를 보여주었고 특히 협측의 골흡수에 대해 대한 주목 을 하였는데 협측골은 매우 얇을 뿐만 아니라 대부분이 다발골(bundle bone)로 구성되어 있어서 흡수되기가 쉽 다고 하였다. 다발골은 치아 의존적인 구조이므로 발치 후에 치아가 소실되면 같이 소실되는 구조이기 때문이라 는 것이다. 이러한 발치 후의 치조능의 부피 감소는 보철 치료에 영향을 미치게 된다. 임플란트 치료를 하기 위해 서는 충분한 치조골 폭과 높이가 필요하며 bridge 형태의 보철물을 하게 되더라도 치조능, 특히 협측 치조능이 많 이 수축되어 있으면 심미적인 면을 만족시키기 어려운 경우가 많이 있다.

발치 후에도 치조능을 보존하려는 연구는 꾸준히 되어 왔는데 여러 논문에서 다양한 방법을 이용한 치조능 보 존 술식이 소개되었다. 2008년 Araújo³의 연구에서는 발 치와에 이종골 재료인 Bio-Oss collagen을 넣어서 12주

Case Reports

상황 때문에 우선순위를 정하여 치료 받기를 원하였다 (Fig. 1). 일단 #43, 44가 많이 흔들리고 불편을 호소하여 발치 후 임플란트를 식립하기로 하였고 나머지 부위는 잇몸 치료를 시작하였다. #43, 44의 동요도는 3도, 협측 치조골이 소실되어 있었고 수직적 골소실도 있었다. #44 의 협측 치은이 5 mm 퇴축되었고 협설 치조골 폭이 많이 감소되었다(Fig. 2). 수평적, 수직적 치조골의 증강 혹은 유지를 목표로 발치 직후 치조능 보존 술식을 시행하기 로 계획하였다. #43, 44를 조심스럽게 발치하고 2개의 수직 절개선이 포함된 협측 판막을 거상하여 육아조직을 모두 제거하였다(Fig. 3). 발치와 부위에 탈단백우골(Bio-

Fig. 1.

aggressive periodontitis.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

Implantology 2013

Fig. 3.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

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Fig. 4.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

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Fig. 2.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for

Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland) 0.5 g 을 넣고 그 위에 콜라겐 차폐막(Bio-Gide, Geistlich Pharma AG)을 덮어 주었다(Fig. 4). 그리고 판막을 5-0 nylon으로 봉합하였다. 술 후 1주에 별 문제 없이 잘 치유 되고 있는 모습을 보여주었고(Fig. 5) 술 후 2주에 #43 부 위에 약간의 콜라겐 차폐막이 노출되었다(Fig. 6). 술 후 3개월 치근단 방사선상 발치와 내의 방사성 불투과성 물 질과 발치와 주위와의 경계가 아직은 명확히 보인다(Fig.

7). 술 후 6개월 연조직의 완전한 치유가 이루어졌고 임 플란트 식립을 계획하였다(Fig. 8). 판막을 거상해보니 치조능 폭의 감소 없이 발치와가 잘 치유된 것을 볼 수 있 었고 예정대로 #43, 44 부위에 2개의 임플란트

Fig. 6.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

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Fig. 7.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

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Fig. 8.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

Implantology 2013

Case Reports

(Bränemark, Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden)를 식 립하고 치유 지대주(healing abutment)를 연결하였다 (Fig. 9). 협측에 2개의 나사산이 노출되어서 추가적인 골유도재생술(transmucosal guided bone regeneration)

을 시행하고 판막을 봉합하였다. 2개월 후 치근단 방사 선 사진상 염증 소견 없이 잘 치유되는 것을 관찰하였고 보철물 연결 후 치근단 방사선 사진상에 #43 임플란트 주위에 나사산 1개 정도 깊이의 골흡수가 관찰되었으나

Fig. 9.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Fig. 10.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

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Fig. 12.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement.

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Fig. 11.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for

Delayed Implant Placement. Implantology 2013

내원하였다. 전신질환, 가족력은 없었다. 초진 시 #14의 동요도가 3도, 고름이 나왔고 협측 치은이 치근단 부근 까지 퇴축되어 있었다(Fig. 11). 치근단 방사선 사진상 근 관 치료가 되어 있었고 치근단 주위 방사성 투과상이 관 찰되었다(Fig. 12). 심한 치근단 치주염으로 예후가 hopeless로 진단되어 발치하고 임플란트를 식립하기로 계획하였다. 협측 치조골 및 치은의 회복을 위하여 발치

발치와에 탈단백우골을 넣고 콜라겐 차폐막으로 덮어주 었다. 그리고 추가적으로 입천장에서 채취한 결합조직을 이식하고 5-0 vicryl로 판막을 봉합하였다(Fig. 13). 술 후 3개월 관찰했을 때 수술 부위는 별 문제 없이 잘 치유 되었다. CT와 치근단 방사선 사진에서 발치와가 아직 구 분되기는 하지만 성숙되고 있고 손상되었던 협측골이 회 복된 것을 관찰할 수 있다(Figs. 14, 15). 술 후 6개월에

Fig. 13.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Fig. 14.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for

Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Case Reports

Fig. 18.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Fig. 17.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Fig. 16.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed Implant Placement. Implantology 2013

Fig. 15.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for

Delayed Implant Placement. Implantology 2013

임플란트(TS II, Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다.

그리고 협측 치조폭을 증강시키고 Gingival biotype을 더 두껍게 하기 위하여 결합조직을 한 번 더 협측에 적용하 고 판막을 봉합하였다(Fig. 16). 식립 후 2주, 치유가 별 문제 없이 진행되고 있고 결합 조직편의 이식의 영향으 로 협측이 풍융한 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 17). 식립 후 3개월, 수술 부위가 잘 치유되었고 협측의 풍융한 부 위가 다소 수축되면서 인접 부위와 부드럽게 이어지는 치조능선을 가지게 되었다(Fig. 18). 그리고 식립 후 5개 월째 보철물이 연결되었고 심미적, 기능적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다(Fig. 19). 임플란트 식립 후 3개월과 보철 치료가 완료된 직후의 치근단 방사선 사진 상 골흡수 소견 없이 잘 치유된 것을 관찰할 수 있었다 (Fig. 20).

III

2011년 Weng 등⁵의 종설에 의하면 치조능 보존이 발치 후에 치조능을 보존하는 데 효과적인 것처럼 보인다고 보고를 하였다. 그러나 많은 사람들이 동의할 수 있는 구 체적인 프로토콜은 아직 정해지지 않아서 사용되는 방법 이나 재료가 제각각인 경우가 많다. 위의 두 증례에서는 이종골 재료와 콜라겐 흡수성 차폐막을 사용하는 치조능 보존 술식을 시행하였다.

첫 번째 증례에서는 두 개의 치아가 치주 질환이 매우 심해 치근단까지 골이 흡수되었고(apical involvement) 협측골이 결손된 상태였다. 설측골의 높이가 유지되고 있었기 때문에 골재료를 넣고 콜라겐 차폐막을 덮는 것 만으로도 공간 유지가 가능했다. 이종골과 콜라겐 차폐 막의 조합으로 발치 전 결손되었던 부위의 대부분을 증

Fig. 20.

Jun-Seok Park et al. : Ridge Preservation for Delayed

Implant Placement. Implantology 2013

Case Reports

강하는 것이 가능했고 임플란트 식립이 수월했다. 보철 물 완성 후 몇 개월 내에 1.5 mm 정도의 골흡수가 나타났 는데 이것은 치유 초기에 있었던 흡수성 차폐막의 노출로 인하여 불안정한 신생 조직이 형성되었기 때문일 수도 있 고 익스터널 타입(external type)의 임플란트(Branemark) 에 주로 나타나는 배상(杯狀)의 초기 골흡수(sauceriza- tion) 때문일 수도 있을 것 같다⁶.

두 번째 증례에서는 협측골과 협측 치은이 많이 소실 되어 있는 상태였다. 협측골이 결손된 3벽성 결손이었고 Bio-Oss에 약간의 collagen이 섞여 있어서 조작하기 쉬 운 형태로 나온 Bio-Oss collagen을 발치와 내에 잘 다져 넣고 Bio-gide로 덮어주었다. 그리고 퇴축된 치은으로 인해 많이 부족한 협측 판막에 결합 조직을 이식해 보완 해 주었다. 결합 조직은 부족한 판막을 보완하여 일차 봉 합(primary closure)을 이룰 수 있게 해주었고 협측 치은 두께를 두껍게 해주는 역할도 할 수 있었으리라 여겨진 다. 임플란트 식립 시 협측 치조능을 보강하기 위해서 결 합 조직을 이용한 연조직 증강(soft tissue augmenta- tion)을 한 번 더 시행하여 인접 부위와 좀 더 부드럽게 이어지는 능선를 만들 수 있었다.

치조능 보존술에 대한 여러 가지 우려점도 있다. 손상 되지 않은 발치와의 경우 발치와 보존술을 시행했을 때 생성되는 골조직의 질이 자연 치유를 했을 경우에 생기 는 새로운 골조직의 질보다 좋지 않을 수 있다는 회의적 인 시각이 있다. 2009년 Araújo와 Lindhe⁷의 연구에 의 하면 6개월 후 보존술을 시행한 부위와 하지 않은 부위 간 미성숙골(woven bone), 성숙골(lamellar bone), base multicellular unit의 비율은 유사했으나 골수(bone marrow)의 비율이 14%와 19%, 보존술 시행한 부위에서 만 Bio-Oss 5%가 관찰되었다. 이러한 차이가 골질에 영 향을 줄지에 대한 것은 좀 더 연구가 필요할 것으로 보인 다. 그리고 두 증례 모두 치조능 상부(alveolar crest)의 피질골화(corticalization)를 확인하지 못했는데 Bio-Oss

가 치유를 지연시킨 것으로 생각되고 앞으로 좀 더 관찰 을 해보아야 할 것 같다. 마지막으로 발치하면서 동시에 수술을 진행해야 하므로 판막의 양이 많이 부족하여 일 차 봉합하기가 매우 어렵다는 단점이 있다.

IV

이상으로 협측골이 손상된 발치와의 치조능 보존술의 두 증례를 살펴보았다. 치조능의 결손되었던 부위를 보 강하고 충분한 골 폭과 높이를 유지하면서 임플란트를 성공적으로 식립할 수 있었다. 앞으로 치조능 보존술에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 사료되며 많은 사람들 이 동의할 수 있는 프로토콜을 만드는 것이 중요하다고 생각한다.

참고문헌

1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003; 23: 313-323.

2. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;

32: 212-218.

3. Araújo M, Linder E, Wennström J, et al. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008; 28: 123-135.

4. Lindhe J, Cecchinato D, Donati M, et al. Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral. Clin Oral Implants Res.

2013. [Epub ahead of print]

5. Weng D, Stock V, Schliephake H. Are socket and ridge preservation

techniques at the day of tooth extraction efficient in maintaining the