외상성 경추 손상 후 수상에서 응급수술까지의 시간 지연과 관련된 인자

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Factors Related to the Time Interval from Injury to Emergent Surgical Management In Cases of

Traumatic Cervical Spinal Injury

Byung-Wan Choi, M.D., Sung Soo Kim, M.D., Ho Jin Kim, M.D.

J Korean Soc Spine Surg 2021 Sep;28(3):80-85.

Originally published online September 30, 2021;

https://doi.org/10.4184/jkss.2021.28.3.80

Korean Society of Spine Surgery

Department of Orthopedic Surgery, Korea University Anam Hospital, 73 Goryeodae-ro Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea

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Journal of Korean Society of

Spine Surgery

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Factors Related to the Time Interval from Injury to Emergent Surgical Management In Cases of Traumatic Cervical Spinal Injury

Byung-Wan Choi, M.D., Sung Soo Kim, M.D., Ho Jin Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Inje University, Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea Study Design: Retrospective case analysis.

Objectives: The aim of this study was to identify the factors that influence the time interval between trauma and emergency surgery in individuals with cervical spine trauma.

Summary of Literature Review: Patient-related and healthcare-related factors could influence surgical delays. However, there is a lack of studies on this issue in Korean patients.

Materials and Methods: In 145 cases of traumatic cervical spinal injury, we evaluated the time between trauma and arrival at the emergency room (ER), as well as the time between trauma and emergency surgery. The following factors were analyzed in terms of their relationship with the time between trauma and emergency surgery: age, sex, department, the time between trauma and arrival at the emergency room (ER), the time interval until the first medical assessment, whether the injury occurred on a weekday or weekend, the physician at the first assessment, previous visits to other hospitals, combined injuries, the cause of the injury, and whether the patient had consumed alcohol.

Results: The total average time between trauma and operation was 89.53 hours. This interval was significantly related to the time intervals until arrival at the ER (15.46 hours), until the first assessment (2.03 hours), and until emergency surgery (72.03 hours) (p<0.001).

The first-assessment physician (p=0.043) and ASIA impairment score (p<0.001) were related to an early operation. Severity of paralysis was related to the time until arrival (p=0.008), the first assessment (p=0.009), and emergency surgery (p<0.001).

Conclusions: The time between trauma and emergency surgery in patients with a cervical spine injury was related to the time between the first assessment and surgery. Early surgery tended to be performed when paralysis was severe, surgery was performed by the department that conducted the first assessment, surgical planning was faster, and there was access to the operating room.

Key words: Cervical trauma, Emergency operation, ASIA scale, Time delay

Received: July 19, 2021 Revised: July 20, 2021 Accepted: September 7, 2021 Published Online: September 30, 2021 Corresponding author: Byung Wan Choi, M.D.

ORCID ID: Byung-Wan Choi: https://orcid.org/0000-0001-9084-0684 Sung Soo Kim: https://orcid.org/0000-0001-6121-2793 Ho Jin Kim: https://orcid.org/0000-0003-4489-9516

Department of Orthopedic Surgery, Inje University, Haeundae Paik Hospital 1435, Jwa-dong, Haeundae-gu, Busan 612-030, Korea

TEL: +82-51-797-0240, FAX: +82-51-797-0249 E-mail: [email protected]

서론

외상성 척수 손상은 신체 기능 저하로 인하여 삶의 질을 감 소시키고, 환자의 신체적, 정신적 상태에 심각한 영향을 미 친다.¹⁾ 급성 척수 손상 환자의 수술적 치료로 수상 부위 감압 및 고정술이 시행된다. 기존에 급성 척추 손상에서 조기 수 술이 예후가 좋은 것으로 보고되었고, 최근 연구들은 24시간 이내의 조기 수술을 시행할 것을 추천하고 있다.^2,3) 결국 조 기 수술을 통해 신경학적 증상의 호전을 더 얻을 수 있고, 합 병증 감소와 입원기간을 단축 시킬 수 있었고 특히 경추 손상 에 있어서 조기 수술은 최선의 치료 방법으로 제기되었다.^2-4) 이러한 조기 수술의 이점에도 환자의 수술이 늦어지는 것에 는 여러 요인이 관여된다. 환자 개인적인 문제로 심한 뇌 손

상이나 전신 상태 불량 등으로 수술 자체가 불가능하거나, 척 추 수술보다 먼저 시행되어야 하는 생명을 위협하는 상황(심 한 복강내 출혈, 심장 손상 등)이 동반되는 경우가 있다. 이외

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Factors Related to Delay in Cervical Spinal Injury Journal of Korean Society of Spine Surgery

www.krspine.org 81 로 다른 응급 수술이 많거나 의사 여건이 안 되어 수술 배정

이 지체되는 병원 내의 의료 서비스 관련 문제, 외상 후 이송, 응급실과 척추 관련 분과에서 평가, 수술실 가능 여부 등 여 러 인자가 관련되어 있다. 이에 대하여 Furlan⁵⁾은 수술을 시 행하는데 정작 환자 자신의 건강 상태와 상관 없는 외적인 요 인들이 수술 지연과 연관이 된다고 하였고, Thompson⁶⁾도 수상 정도, 나이 등 환자와 관련된 인자보다는 외상 후 병원 도착이나 전문 의료진의 수술 여부 결정, 수술 결정부터 수술 실 배정까지 등이 주요 관련 인자라고 보고 하였다. 하지만 대부분의 연구가 외국에서 이루어진 연구로 국내 상황에 적 용하는데 제한이 있다. 국내에서 시행된 역학적 연구들도 발 생 건수나 수상 기전, 마비 정도, 임상적 경과 등 환자에 관련 된 내용 정도만 분석한 것으로, 수상부터 응급 수술까지 수술 시간 지연에 관련된 인자를 대상으로 통계학적으로 분석한 연구는 없었다. 이에 저자들은 외상성 경추 손상 환자의 치료 시 수상부터 응급 수술까지의 시간에 관련된 인자를 분석하 여 조기 수술에 영향을 주는 요소를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

본 연구는 임상시험심사위원회의 승인 후 시행되었고 (2020-02-030-004), 연구에 참가하는 모든 환자에게 사전 동의를 득하였다. 2010년 4월 본원 개원부터 2020년 3월까 지 본 원에 외상성 경추 손상으로 응급실로 내원하여 수술적 치료를 시행한 145명을 대상으로 하였다. 평균 연령은 62.4 세이었고 남자가 121명, 여자가 24명이었다.

처음 응급실 내원 시 1차로 응급실 인턴이나 응급의학과 전문의가 진료 후 2차로 해당 주 당직과 전공의(정형외과와 신경외과)에 연락하여 척추 전문의가 진료를 시행하였다. 경 추 외상 환자의 경우 척추 담당 전문의는 신경 압박 부위를 감압하고 불안정한 분절 고정을 통하여 신경 증상 호전과 척 수 외상에 따른 이차적 손상을 막기 위한 목적으로 수술을 시 행하였고 수술적 치료 여부, 방법, 응급 수술 시행 여부는 개 별 척추 담당 전문의가 결정하였다. 해당과 척추 전문의가 응 급 수술 여부 결정하여 마취 통증의학과에 요청 후, 당일 여 러 과에서 요청된 응급 수술 중 우선 순위 결정은 당일 마취 통증의학과에서 결정하였다.

연구 대상의 의료 서비스(healthcare) 관련 요인으로 수상 부터 병원 도착, 병원 도착 후 해당 척추 분과 배정 및 통지, 배정 후 수술까지 시간을 측정하였다. 다른 의료 서비스적 관 련 인자로 초진의(인턴, 레지던트), 해당과(정형외과, 신경외 과), 타 병원 방문 여부를 확인하였다.

환자 관련 요인으로 나이, 성별, 경추 수상 부위 분절, 수상

기전, ASIA 스코어 마비 정도, 동반된 타과 손상 여부, 음주 여부를 확인하였다.

통계학적 분석을 위하여 환자 수상부터 수술까지 24시간 을 기준으로 24 시간 이내의 조기 수술 군(Group A), 이 후 의 수술 지연 군(Group B)로 구분하여 각각 인자의 차이를 비교하였다. 조기 수술의 기준의 결정에 있어서 기존 24시간 내에 조기 수술을 시행하였을 때 이보다 늦거나 보존적 치료 를 시행한 군에 비하여 효과적이었다는 체계적 고찰 논문이 보고되어 이에 근거하여 24시간을 조기 수술의 기준으로 하 였다.⁶⁾ 마비의 정도를 기준으로 수상부터 수술까지 각각 단 계 소요 시간의 차이를 분석하였다.

수상 당시 마비 정도를 기준으로 각각의 분석 인자들의 차 이를 비교, 분석하였다.

각 인자들 간의 상관 관계를 확인하기 위해 Pearson 상 관 분석, 양 군 간의 차이를 알기 위해 교차 분석, t-test, ANOVA test를 이용하여 통계학적 분석을 시행하였다.

SPSS(Version17.0, SPSS Inc., Chicago, IL,USA)을 이용하 였고, p<0,05에서 통계학적인 의미 있는 것으로 하였다. 상 관 분석 결과 r값에 따라 +0.1과 0.3 사이이면, 약한 양적 상 관관계, +0.3과 0.7 사이이면, 뚜렷한 양적 상관관계, +0.7과 1.0 사이이면, 강한 양적 상관관계로 해석하였다.

결과

수상부터 수술까지 시간은 총 89.53(±115.75)시간으로 수상부터 응급실 도착까지 15.46(±44.62)시간, 도착부터 해 당 척추 분과 배정 및 진료까지 2.03(±1.53)시간, 해당 분 과 진료부터 수술까지 72.03(±101.18)시간이 소요되었다.

수상부터 수술까지 시간은 수상부터 응급실 도착(r=0.491, p<0.001), 도착부터 해당과 진료(r=0.286, p<0.001), 진료부 터 수술까지(r=0.923, p<0.001) 모든 시간과 상관 관계를 보 였다(Fig. 1).

수상 기전은 낙상이 79예로 가장 많았고 다음이 교통사고 53예 순이었다.

수상 분절 부위는 제 2-3경추 11예, 3-4경추 58예, 4-5

Fig. 1. Time intervals between trauma and surgery for cervical spinal in- juries. The mean total time was 89.53 hours. Correlation analysis showed significant relationships between each time interval. r, Pearson correlation coefficient; ER, emergency room; assign, assignment to the institu- tion’s spine department).

15.46 hrs

(r=0.191, p<0.001)2.03 hrs

(r=0.286, p<0.001)

Trauma to ER ER to assigh Assign to operation 75.03 hrs

(r=0.923, p<0.001)

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경추 73예, 5-6경추 63예, 6-7경추 32예, 7-1경추 4예이었 다. 내원 당시 환자의 마비 정도는 ASIA A 23예, B 11예, C 27예, D 66예, E 18예이었다. 타 부위 동반 손상을 동반은 67 예(46%)이었고 이 중 얼굴과 두부의 열상이 53예로 가장 많 았고, 안면부 골절이 14예, 상하지 골절이 3예, 두개내 출혈 이 3례, 두개 골절 1예, 기흉 1예, 소장 천공 1예이었다. 두개 내 골절 1예와 소장 천공 1예에서 경추 손상보다 먼저 수술 이 시행되었고, 수술 부위 안정 후 경추 척수 손상에 대한 수 술이 시행되었다.

환자 수상부터 수술까지 24시간을 기준으로 24시간 이내 의 조기 수술 군(Group A)은 40예이었고, 이 후의 수술 지연 군(Group B)은 105예이었다. Group B 중 41예는 48시간 이 내에 수술이 시행되었고, 64예는 48시간 이 후 시행되었다.

Group 간 비교에서 초진의가 인턴이나 응급의학과가 아닌 척추 해당과 전공의나 전문의인 경우(p=0.043), ASIA 마비 정도가 심한 경우(p<0.001) 조기 수술이 시행되었다. 환자의 나이(p=0.292), 성별(p=0.078), 해당과(p=0.130), 주중과 주 말(p=0.314), 타 병원 방문 여부(p=0.211), 동반 타과 손상 여부(p=0.230), 수상 기전(p=0.130), 음주 여부(p=0.323) 등 에 연관성은 없었다(Table 1).

마비 정도를 기준으로 분석하였을 때, 마비의 정도가 심

할수록 외상부터 병원 내원(p=0.008), 내원 후 해당과 진료 (p=0.009), 진료 후 수술까지 시간(p<0.001)이 짧았다. 마비 정도에 따른 각각 인자 간 차이를 분석하였을 때 마비가 심할 수록 초진의가 인턴이나 응급의학과가 아닌 척추 해당과 전 공의나 전문의인 경우가 많았고(p=0.010), 다른 분서인자들 의 차이는 없었다(Table 2).

고찰

본 연구에서 수상부터 응급 수술까지의 시간에 관련된 인 자를 분석하여 조기 수술에 영향을 주는 요소를 분석한 결과 환자의 상태와 같이 외부에서 통제나 조정이 불가능한 인자 들 중 신경 마비의 정도 외에 환자의 나이, 성별, 수상 원인, 음주 여부, 주중 주말 여부, 동반 손상 여부 자체도 조기 수술 여부와 관련이 없었다. 흔히 의사들 입장에서 조기 수술을 시 행하려 할 때 환자와 관련된 요인이나 주말 등의 병원 상황 등 조절할 수 없는 인자들에 의하여 수술이 지연된다고 생각 하나 이러한 인자는 관련이 없었다. 반면 환자의 마비 증상이 심할수록 진료 후 수술 시작까지의 시간이 단축되고, 이에 따 라 수상부터 수술까지 시간 역시 단축되어 결국 수술 여부를 결정하는 수술자의 판단과 결정 역시 중요한 요인이었다. 본

Table 1. Comparative analysis according to time between injury to operation time

Group A (<24 hours) Group B (>24 hours) p-value

Age 60.27±15.18 63.20±14.85 0.292

Sex (Male/Female) 30/10 91/14 0.078

Department (OS/NS) 18/22 60/45 0.130

1st assessment (intern/resident/staff) 16/10/14 59/25/21 0.043

Day (weekday/weekend) 20/20 59/46 0.314

Visit other hospital (yes/no) 12/28 46/59 0.211

Combined injury (yes/no) 16/24 51/54 0.230

Cause of injury (fall down/Traffic accident/others) 28/9/3 51/44/10 0.130

Drinking (yes/no) 7/33 24/81 0.323

ASIA score (A/B/C/D/E) 12/5/14/9/0 11/6/13/57/18 0.000

Time between Trauma to operation 10.51±5.16 hrs 119.63±123.39 hrs <0.001

Trauma to Emergency room 2.0±2.27 hrs 20.57±51.56 hrs 0.025

Emergency Room to assign 1.68±1.06 hrs 2.17±1.67 hrs 0.091

Assign to operation 6.80±4.86 hrs 96.88±109.12 hrs <0.001

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Factors Related to Delay in Cervical Spinal Injury Journal of Korean Society of Spine Surgery

www.krspine.org 83 연구의 상관 분석에서도 진료부터 수술까지가 가장 강한 양

적 상관 관계를 보였다. 추가로 초기 마비의 정도가 심할수록 처음부터 척추 해당과가 먼저 진료를 시작하였고, 진료부터 수술까지의 시간도 짧았다. Thompson 등⁷⁾의 연구에서도 24시간 이내의 조기 수술 군에서 신경학적 손상이 더 심했으 며 수상 장소에서 병원까지 이동 시간, 병원에서 수술적 치료 결정까지의 시간이 적었고, 외상의 심한 정도나 나이 등은 수 술 지연과 연관이 없다고 하였다.

수상부터 수술까지 시간을 측정할 때 수상부터 병원 도착, 병원 도착 후 해당 척추 분과 배정 및 통지, 배정 후 수술까지 시간을 고려할 수 있다. Level–I 외상 센터의 경우 지리적 위 치 등에 의하여 병원까지 도착 시간이 지연될 수 있고, 이 시 간이 조기 수술 여부에 영향을 미치는 인자로 고려될 수 있 다. 하지만 Thompson 등⁷⁾의 보고에서 24시간 안에 조기 수 술을 시행한 군은 외상 후 평균 5시간에 병원에 도착하였고, Harrop 등⁸⁾도 5.2시간 안에 외상 센터에 도착함으로써 이는 조기 수술 결정의 중요한 요인이면서 동시에 조절 가능한 인 자였다. 본 연구에서도 24 시간 이내 조기 수술 군에서는 평 균 2시간에 병원에 도착하였으나 수술 지연 군에서는 평균 20시간이 소요 되었고 이는 마비가 심할수록 짧았다. 다음 단계로 응급실에서 처음 진찰 후 수술 계획이 수립되기까지 의 과정으로 다양한 결과들이 보고되고 있다.^7,9) Thompson 등⁷⁾의 결과는 병원 도착부터 초진 진료까지는 조기 수술 여 부와 차이가 없었고, 초진부터 척추 분과에 진료 및 수술 여 부 결정까지 시간에 차이가 있어 조기 수술 군은 수술까지의 전체 시간의 56%, 지연 수술 군은 70%의 시간에 해당한다

하였다. Samuel 등⁸⁾의 결과는 총 수술 지연의 90%가 해당 과의 수술 결정까지의 시간이며 Furlan 등⁵⁾도 수술 지연 군 에서 평균 14시간이 수술 결정까지 시간에 소요된다 하였다.

본 연구에서도 초진 후 척추 분과에 연락 시간의 차이가 없었 으나 최종 수술 결정까지 큰 차이를 보여(조기 수술 군 64%, 수술 지연 군 80%) 수술 과의 결정 자체가 조기 수술을 결정 하는 주요 인자였다. 이는 결국 조기 수술이 필요한지 여부를 결정하는 수술자의 의견이 중요하며 본 연구와 기존 연구 모 두 마비의 정도가 심할수록 조기 수술을 시행하는 결과를 보 였다. 그 외 주중의 경우 정규 수술로 수술실 접근이 지연될 지, 주말의 응급 수술 가능 여부 등이 고려될 수 있으나 본 연 구에서 주중과 주말 간 차이는 없었다.

척수 손상 환자에서 조기 수술의 이점에 대해서는 대부분 의 척추외과 의사들의 의견이 일치하고 있다. Fehling 등⁴⁾이 급성 척수 손상 환자에서 조기 수술의 필요성에 대한 다기관, 다국적, 전향적 연구에서 24 시간 이내의 조기 수술은 지연 수술에 비하여 AISA 스코어 점수 에서 신경 손상 회복이 더 뛰어난 것으로 보고되었다. 이처럼 조기 수술의 중요성이 강 조되는 임상적 연구가 증가함에 따라^2-4,10) 척수 손상에 대한 척추 외과 의사들의 우선 수술 실행 전략 수립에 변화가 필요 하다. 기존의 우려와 다르게 환자의 동반 손상이나 혼잡한 수 술실 사정, 응급수술이 불가능한 상황 등 조절하기 어려운 인 자들은 수술 지연에 의미 있게 관련 있지 않고, 외상부터 병 원으로의 이송, 병원 도착 후 수술팀의 수술 여부 결정이 주 요 인자로 이는 충분히 단축 가능하다. Thompson 등^1,7)은 level I 외상 센터에 척수 손상 담당 팀을 운영하여 환자의 이 Table 2. Comparative analysis according to initial neurological impairment scale

ASIA A (23) ASIA B (11) ASIA C (27) ASIA D (66) ASIA E (18) p-value

Age 57(±13.88) 69.54(±13.88) 60.77(±13.88) 64.37(±13.88) 60.11(±13.88) 0.114

Sex (Male/Female) 20/3 9/2 25/2 55/11 12/6 0.237

Department (OS/NS) 14/9 8/3 8/19 35/31 13/5 0.028

1st assessment (intern/resident/staff) 13/9/1 7/2/2 14/12/1 46/19/1 15/2/1 0.010

Day (weekday/weekend) 12/11 5/6 12/15 40/26 10/8 0.642

Visit other hospital (yes/no) 9/14 6/5 10/17 25/41 9/9 0.405

Combined injury (yes/no) 7/16 6/5 14/13 31/35 9/9 0.545

Cause of injury (fall down/Traffic accident/others) 13/5/5 6/5/0 16/8/3 36/26/4 8/9/1 0.291

Drinking (yes/no) 5/18 4/7 7/20 14/52 1/17 0.344

Time between Trauma to operation (hrs) 29.39(±36.62) 29.72(±24.98) 54.31(±109.06) 102.01(±112.27) 209.97(±140.92) <0.001

Trauma to ER 2.96(±4.98) 9.41(±10.55) 3.85(±6.29) 16.74(±38.03) 47.82(±98.03) 0.008

ER to assign 1.08(±0.82) 1,68(±1.07) 2.02(±1.39) 2.40(±1.76) 2.15(±1.32) 0.009

Assign to operation 25.34(±35.11) 18.62(±22.45) 48.42(±109.18) 82.87(±101.24) 160(±114.36) <0.001

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송과 수술 결정 시간을 단축하여 64%의 환자를 24 시간 이 내에 수술이 가능하였고, Noonan 등¹¹⁾도 척수 손상 팀이 있 는 경우 외상 후 수상 장소에서 척수 손상 팀으로 직접 이동 하여 수술까지 시간을 단축할 수 있다 하였다.

본 연구의 제한점으로 연구가 시행된 병원에 level I 외상 센터가 아니라는 점과 후향적 연구의 한계점으로 연구 대상 모집과 결과 해석에 제한이 있을 수 있다. 하지만 국내에서 척수 손상 손상 환자는 level I 외상 센터보다 일반적인 대학 병원이나 종합병원에 더 많이 배정될 수 밖에 없는 실정으로 본 연구가 실제 국내의 상태를 반영할 수 있어 보다 유용하게 적용될 수 있으며, 본 원 개원 시작부터 10년간 내원한 척수 외상 환자를 모두 포함하여 연구 대상의 일관성을 유지하고 포괄적 정보를 제공할 수 있을 것으로 사료된다.

결론

경추 외상 환자의 수상 후 응급수술까지는 해당과 진료부 터 수술까지의 시간이 가장 연관이 많았다. 마비 증상이 심한 경우 조속한 전문과 진료와 빠른 수술 결정으로 조기 수술이 시행되었다

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Journal of Korean Society of Spine Surgery. www.krspine.org. pISSN 2093-4378 eISSN 2093-4386

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J Korean Soc Spine Surg. 2021 Sep;28(3):80-85

Original Article

외상성 경추 손상 후 수상에서 응급수술까지의 시간 지연과 관련된 인자

최병완 • 김성수 • 김호진

인제대학교 해운대백병원 정형외과학교실

연구 계획: 후향적 분석

목적: 외상성 경추 손상 환자의 치료 시 수상부터 응급 수술까지의 시간에 관련된 인자를 분석하여 조기 수술에 영향을 주는 요소를 알아보고자 하였 다.

선행 문헌의 요약: 외상성 척수 손상의 환자의 조기 수술 가능 여부와 관련하여 환자 자신과 의료 서비스적 요소가 중요한 것으로 보고되고 있으나, 이에 대한 국내 보고는 미흡하다.

대상 및 방법: 외상성 경추 손상으로 응급실로 내원하여 수술을 시행한 145명을 대상으로 수상부터 병원 내원, 응급수술까지 시간을 측정하였다. 수 상부터 수술까지 시간을 기준으로 환자의 나이, 성별, 해당과, 수상부터 응급실 도착 시간, 응급실에서 해당과 진찰 시간, 주중과 주말, 초진의, 타 병 원 방문 여부, 동반된 타과 손상 여부, 수상 기전, 음주 여부와 연관 여부를 확인하였고 임상적으로 ASIA 마비 정도에 따른 차이를 분석하였다.

결과: 수상부터 수술까지 시간은 총 89.53(±1.53)시간으로 수상부터 응급실 도착까지 15.46(±44.62) 시간(r=0.491, p<0.001), 도착부터 해당과 진 료까지 2.03(±1.53)시간(r=0.286, p<0.001), 진료부터 수술까지 72.03(±101.18)시간(r=0.923, p<0.001) 과 상관 관계를 보였다. 분석 인자 중 초 진의(p=0.043), ASIA 마비 정도(p<0.001)에서 의미 있는 차이를 보였다. 마비의 정도가 심할수록 외상부터 병원 내원(p=0.008), 내원 후 해당과 진료 (p=0.009), 진료 후 수술까지 시간(p<0.001)이 짧았다.

결론: 경추 외상 환자의 수상 후 응급수술까지는 해당과 진료부터 수술까지의 시간이 가장 연관이 많았다. 마비 증상이 심한 경우 조속한 전문과 진 료와 빠른 수술 결정으로 조기 수술이 시행되었다.

색인 단어: 외상성 경추 손상, 응급 수술, 시간, 마비 약칭 제목: 경추 외상의 시간 지연 관련 인자

접수일: 2021년 7월 19일 수정일: 2021년 7월 20일 게재확정일: 2021년 9월 7일 교신저자: 최병완

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