1) 측두하악관절 (temporomandibular joint, TMJ)은 저 작, 언어, 표정의 형성 및 하악 운동과 같이 인간의 삶 에 있어 핵심적인 활동에 중추적인 역할을 수행한다.
측두하악장애 (temporomandibular disorders, TMD)는 저작근 또는 TMJ에 이환되는 질환을 집합적으로 일 컫는 용어로 기능 시 심화되는 통증, 개구장애 및 관 절 잡음이 대표적인 증상이다.
대부분의 환자들은 통증을 주소로 병원에 내원하 게 된다. TMD는 만성 요통 (low back pain)에 이어 두 번째로 가장 흔한 만성 근골격계 질환이다. 통증을 수 반하는 TMD의 경우 한 개인의 일상생활, 사회적 활
교신저자 : 박지운
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서울대학교 치의학대학원 구강내과진단학교실 Tel: 02-2072-4912
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동 및 삶의 질에 영향을 줄 수 있으므로 이러한 질환 을 정확하게 진단하고 이에 적합한 임상적인 처치를 시행하는 것이 매우 중요하다고 하겠다.1
TMD는 비교적 흔한 질환으로 전체 미국 인구의 약 5-12%가 이환된 것으로 알려져 있으며 이로 인하여 소요되는 의료비용은 연간 40억 달러에 이른다.2최근 전산화단층촬영 (computed tomography, CT), cone-beam CT (CBCT) 및 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 과 같은 영상기법의 발달로 TMJ에 대한 보다 정밀한 평가가 가능해지고 있다.3
TMD의 원인 및 발생 과정은 복합적이며 매우 복잡 한 것으로 알려져 있으나 아직 그 정확한 기전은 완 전히 밝혀져 있지 않은 상태이다. 미세 및 거대 외상, 자세, 근골격계 요소 및 심부동통 유입을 비롯한 국소 적 요인과 함께 감정적인 스트레스, 유전, 수면과 같 은 전신적인 요인 또한 작용하는 것으로 알려져 있 다.4이렇듯 TMD는 다양한 요인에 의하여 발생, 지속 되므로 각각의 요인에 대해 정확한 진단법을 적용하
치과 치료 시 측두하악장애의 예방 및 선별법
서울대학교 치의학대학원 구강내과진단학교실, 조교수
박 지 운
측두하악관절 (temporomandibular joint, TMJ)은 저작, 언어, 표정의 형성 및 하악 운동과 같이 인간의 삶에 있어 핵심적인 활동에 중추적인 역할을 수행한다. 측두하악장애 (temporomandibular disorders, TMD)는 저작근 또는 TMJ에 이환되는 질환을 집합적으로 일컫는 용어로 기능 시 심화되는 통증, 개구장애 및 관절 잡음이 대표적인 증상이다.
대부분의 환자들은 통증을 주소로 병원에 내원하게 된다. TMD는 만성 요통 (low back pain)에 이어 두 번째로 가장 흔한 만성 근골격계 질환이다. 통증을 수반하는 TMD의 경우 한 개인의 일상생활, 사회활동 및 삶의 질에 영향을 줄 수 있으므로 이러한 질환을 정확하게 진단하고 이에 적합한 임상적인 처치를 시행하는 것이 매우 중요하다고 하겠다.
TMD의 원인 및 발생 과정은 복합적이며 매우 복잡한 것으로 알려져 있으나 아직 그 정확한 기전은 완전히 밝혀져 있지 않은 상태이다. 미세 및 거대 외상, 자세, 근골격계 요소 및 심부동통 유입을 비롯한 국소 요인과 함께 감정적인 스트레스, 유전, 수면과 같은 전신적인 요인 또한 작용하는 것으로 알려져 있다. 이렇듯 TMD는 다양한 요인에 의하여 발생, 지속되므 로 각각의 요인에 대한 정확한 진단법을 적용하여야 효율적으로 TMD의 발생 가능성을 예측하고 한발 더 나아가 이를 예방 할 수 있다.
TMD에 대한 정확한 이해는 치과 치료 시 환자의 불필요한 통증 증가와 기능적 장애 유발 예방에 필수적이며 이를 위해서 는 TMD 발생 가능성을 높이는 인자를 이해하고 이를 정확히 선별할 수 있어야 하겠다.
주제어: 측두하악장애, 교합, 심리적 문제, 수면장애, 공병 (comorbidity)
여야 효율적으로 TMD의 발생 가능성을 예측하고 한 발 더 나아가 이를 예방할 수 있다.
TMD의 원인 및 이의 진단에 대한 정확한 이해는 치과 치료 시 환자의 불필요한 통증 증가와 기능적 장애 발생 예방에 필수적이며 이를 위해서는 TMD 발 생 가능성을 높이는 인자를 이해하고 이를 정확히 선 별할 수 있어야 하겠다.
1. 측두하악장애의 원인
다양한 요인들이 TMD의 발생과 상관이 있는 것으 로 거론되고 있으나 아직 모든 경우에 있어 공통적으 로 작용하는 원인은 밝혀져 있지 않다. 흔히 알려져 있는 TMD의 기여 및 지속요인에는 이갈이 (bruxism) 및 이악물기 (clenching)와 같은 구강악습관 (parafunctional habit)에 의한 미세외상, 직접적 또는 간 접적인 거대외상, 교합, 유전, 사회심리적 요인 및 기 타 전신적인 요인 등이 있다.5
치과 치료와 연관되어 가장 많이 논의 되는 요인 중 하나가 교합이다. 교합이 TMJ의 기능에 미치는 영 향에 관한 논쟁은 상당히 오랜 기간 지속되어왔다. 다 양한 의견이 개진되었으며 이 문제와 관련하여 많은 분쟁이 있었다. 그러나 특정 교합 또는 교합을 변화시 키는 치료의 결과가 TMD 발생의 단독 원인으로 작용 하기는 힘들며 이는 TMD와 연관된 여러 개의 원인 중 하나로 간주되어야 할 것이다. 여기에서 반드시 고 려해야 할 부분이 환자의 적응성 (adaptability)이다. 환 자의 적응성은 유전적인 차이를 포함한 여러 가지 요 소에 의하여 결정되는 것으로 밝혀지고 있다.6따라서 치과 치료 자체가 TMD 발생의 단독 원인으로 작용하 였다기보다는 유전적으로 높은 통증 예민성을 가진 환자에서 치과 치료를 시행함으로써 문제가 발생하 게 되었다고 보는 것이 더 타당할 수 있다. 현재까지 알려져 있는 통증 감수성 관련 유전자 중 한 예로 catechol-O-methyl-transferase (COMT)를 들 수 있다.
COMT 유전자 중 높은 통증 예민성과 연관을 보이는 표현형을 가진 사람의 경우 TMD 발생 가능성이 보다 증가하는 양상이 관찰되었다.7 이러한 결과를 바탕으 로 미래에는 통증 증후군 발생 가능성이 보다 높은 환자를 선별하고 이러한 사실을 치과 치료 계획에 반 영할 수 있는 진단법의 계발이 가능할 것으로 생각된 다.
또 다른 TMD의 원인으로 구강악습관을 들 수 있다.
구강악습관은 의식적 또는 무의식적으로 이루어지는
저작계의 과부하이다. 가장 대표적인 현상으로 이갈 이를 들 수 있다. 이갈이는 발생하는 시점에 따라 크 게 주간 및 야간이갈이로 구분할 수 있다. 이갈이는 전체 중년 인구의 약 8%에서 관찰되며 어린이에서는 빈도가 더 높아 약 17%에서 관찰된다. 노인인구에서 는 그 비율이 3%로 감소한다.8현재 수면이갈이는 수 면과 연관된 운동기능이상으로 분류되며 같이 자는 사람이 수면 중 이갈이 소리를 듣는 경우 진단되나 이러한 진단 기준은 재현성이 떨어진다는 단점이 있 다.9과거에는 이갈이의 원인을 교합과 같은 국소적인 요인에서 찾으려는 시도가 많이 이루어졌다. 대표적 인 연구로 인위적으로 교합간섭을 가진 보철물을 장 착한 후 교근의 근전도를 측정한 예가 있다. 그 결과 를 살펴보면 부정확한 교합을 형성하여 준 직후 대상 자에 따라 교근의 활성이 증가하기도 하였으나 감소 하는 양상을 보이는 경우도 있었으며 이러한 결과에 일관된 방향성은 관찰되지 않았다. 따라서 교합이 이 갈이의 직접적인 원인으로 작용한다고 보기에는 어 려움이 있는 것이다.10
최근 많이 논의되고 있는 부분은 수면과 TMD의 관 계이다. 실제로 TMD 환자의 2/3가 수면장애를 보고 하였고 1/2이 6 개월 이상 지속된 피로감을 호소하였 으며 1/3이 일상 활동을 50% 이상 감소시키는 피로감 을 보고하였다.11 수면무호흡증 환자에서도 턱관절장 애가 높은 빈도로 발견된다. 한 연구에서는 경도에서 중등도의 수면무호흡증 환자의 52%가 연구진단기준- 턱관절장애 (Research Diagnostic Criteria for Temporo- mandibular Disorders, RDC/TMD)에 따른 턱관절장애 증상을 보임을 보고하였다.12 이러한 연구 결과들은 수면장애와 TMD 간에 긴밀한 상관관계가 있음을 입 증한다. 수면이 TMD의 병리기전에 기여하는 역할에 관한 다양한 가설이 존재한다. 먼저 수면무호흡증과 이갈이의 연관성을 생각해 볼 수 있다. 수면 중 무호 흡증이 발생하는 경우 뇌파의 변화로 나타나는 각성 이 관찰되며 각성이 나타난 후 하악의 주기적인 운동 (rhythmic masticatory muscle activity, RMMA)이 관찰 되는 경우가 다수 보고되었다.13따라서 수면무호흡증 이 있는 경우 이갈이 빈도가 증가하고 이에 따라 TMJ 에 가해지는 부하가 증가할 것으로 추정할 수 있다.
TMD 환자에서 RDI (respiratory disturbance index) 는 전완에서 측정한 기계적 통증 역치와 유의미한 상관 성을 보이는 것으로 나타났다. 이와 같이 안면영역이 아닌 부위에서 통증에 대한 예민성이 증가한 현상은 수면이 중추적인 기전을 통하여 통증 예민성에 영향
을 끼칠 수 있음을 시사한다.14또 다른 기전으로는 수 면무호흡에 의한 수면의 질 저하와 이에 따른 염증성 물질의 발현 증가가 있다. 실제로 실험적으로 수면 양 을 제한하는 경우 염증성 사이토카인의 발현이 유의 미하게 증가하는 현상이 관찰되며 이는 전신적 불편 감의 수준과 양의 상관관계를 보인다.15
이렇듯 다양한 기전을 통하여 수면은 통증에 영향 을 미치고 통증 또한 수면의 질과 양에 영향을 준다.
수면장애는 교감신경을 활성화시켜 만성통증을 초래 하기도 한다. 교감 신경이 활성화되는 경우 혈관 반응 성에 변화가 생기며 근육 조직의 재생이 감소하여 직 접적으로 근육 통증을 유발하기도 한다.16 따라서 치 과치료를 시행함에 있어 먼저 수면장애의 존재 가능 성을 평가함으로써 증가된 통증 예민성의 가능성을 타진할 수 있으며 이러한 경우에는 진료 시간을 조절 하는 등의 노력이 필요하겠다.
TMD 환자에서 널리 알려진 또 하나의 원인 요소는 심리적인 문제이다. 많은 연구에서 TMD 환자 중 우 울과 불안을 보이는 비율이 높음을 보고하였다. TMD 및 두통 환자를 대상으로 한 연구에서 TMD 환자는 다른 질환군의 환자에 비해 MMPI에서 emotional, conversive, depressive 영역에서 높은 값을 보였다.17 TMD 환자만을 대상으로 한 다른 연구에서는 환자의 16% 이상이 두통, 흉통, 요통, 복통 및 근육통과 같은 통증을 3 가지 이상 경험하고 있는 것으로 보고하였 고 통증 항목 개수는 우울 및 신체화 지수와 명확한 양의 상관관계를 보인다고 하였다.18 실제로 한 연구 에서는 RDC/TMD에 따라 진단한 TMD 환자의 약 39%가 임상적인 우울증을 보였으며 55%가 중등도 이상의 신체화를 보이는 것으로 보고하였다.19아시아 에서 이루어진 한 연구에서는 TMD 환자의 39.8%가 중등도에서 심도의 우울증을 보이고 47.6%가 중등도 이상의 비특이적인 신체증상 점수를 보이는 것으로 보고하였다.20 대개 심리적인 문제의 심도와 통증 강 도는 양의 상관관계를 보이는데 이는 두 가지의 임상 적 양상이 공통된 병리기전을 가지고 있을 가능성을 시사한다. 실제로 심리적 스트레스가 존재하는 경우 근육이 과활성화 되며 구강악습관이 심화되어 TMJ 및 주변 구조물에 가해지는 부하가 증가할 수 있다.
또한 특정 심리학적 상태에서는 동일한 수준의 통증 에 대하여 과장된 반응을 보일 수 있으며 보다 낮아 진 통증 역치와 높아진 통증 예민성이 나타날 수 있 다. 실제로 특정 성격에 따라 보다 높은 통증 수준을 호소할 수 있는데, C 군 성격장애 (Cluster C
personality disorders)를 가진 환자의 경우 통증과 관 련성이 있는 것으로 알려져 있으며 이들은 회피성, 의 존성 및 강박성 성격을 보이고 높은 수준의 불안을 나타낸다.21 최근에 우울증을 포함하는 특정 정신질환 이 염증성 기전을 가지고 있을 가능성이 제기되고 있 다. 주우울증의 경우 interleukin (IL)-1β, tumor necrosis factor (TNF) α, interferon (INF)-γ을 포함하여 특정 염 증성사이토카인의 농도가 증가하는 양상이 관찰되며 이러한 농도는 우울증 에피소드의 횟수와 양의 상관 관계를 보이는 것으로 나타났다.22 IL-6 또한 스트레 스와 이로 인한 우울증의 발생에 기여하는 것으로 알 려지고 있다.23 항우울제를 사용하여 우울증 증상을 개선시킬 경우 IL-1β의 혈중 농도가 확연히 감소하는 결과를 보인다는 점은 매우 흥미롭다.24 역으로 항염 증제를 사용할 경우 우울증 증상이 개선된다는 보고 도 있다.25이러한 다양한 결과를 살펴볼 때 통증의 발 생 및 유지에 심리학적인 요인이 기여할 가능성이 높 음을 알 수 있다. 따라서 치과 치료 시 이로 인한 통증 발생 및 기존 통증의 심화 및 지속 가능성을 평가하 는 일환으로 환자의 심리적 특성에 관한 진단이 필요 하다고 하겠다.
앞서 독립적으로 TMD의 기여요인으로 작용하는 것으로 언급한 수면장애와 불안장애 사이에도 상관 성이 존재한다고 알려져 있다. 수면장애는 불안을 유 발할 수 있으며 불안의 결과로 나타날 수도 있다. 또 한 우울증은 수면장애의 주요한 원인으로 알려져 있 다. 이처럼 TMD의 원인으로 작용할 수 있는 다양한 개별적 요인들은 상호간에도 작용하여 복잡한 관계 를 이룬다.
2. 측두하악장애의 선행요인 및 발생 예측 TMD의 발생 가능성을 예측할 수 있는 인자를 찾기 위한 다양한 노력이 이루어져왔다.
이 중 한 방향의 연구는 특정 부정교합이 존재하는 경우 TMD 발생을 예측하고자 하는 것이다. 한 연구에 서는 측방 개방교합이 7 세에, 근심 구치부 교합이 19 세에 그리고 큰 수평피개가 10, 15 그리고 19 세에 존 재하는 경우 근육성 통증을 동반하는 TMD의 발생 가 능성이 증가하는 것으로 보고하였다.26큰 수평피개가 존재하는 경우 저작, 연하와 같은 기능 시 하악의 운동 이 커지게 되어 저작근에 가해지는 부하가 증가할 수 있다. 또 다른 연구에서는 과개교합이 있는 경우 TMD 발생 가능성이 증가함을 시사하였다.27그러나 이러한
교합적인 특성의 경우 그 빈도가 높지 않아 진단학적 가치는 떨어진다고 할 수 있다. 또한 부정교합과 TMD 의 인관관계를 파악함에 있어 반드시 부정교합의 심 도와 대상자의 연령을 고려할 필요가 있다. 대개 경미 한 수준의 부정교합에 장기간 노출된 경우 TMJ가 적 응성 변화를 보일 가능성이 크나 장기간 심한 부정교 합이 존재하였다면 TMJ에 광범위한 변화가 발생할 수 있다.28그러나 중요한 것은 교합과 관련된 예측인자들 이 단독으로 TMD 진단에 있어 가지는 유용성이 크지 않다는 것이다. 이점은 TMD 가 복합적인 원인에 의하 여 발생하는 질환임을 다시 한 번 강조해준다.
특정 임상적 구강안면적 특성이 TMD의 발생과 연 관되어 있음을 보여주는 연구도 존재한다. 2,737 명의 대상자를 5.2 년간 추적 조사한 결과 260 명에서 TMD 가 발생하였다. 이는 매년 3.5%의 발생율에 해당한다.
연구 시작 시점에 조사한 환자의 주관적인 보고 내용 을 바탕으로 분석한 결과 구강악습관의 존재, 이전 안 면 통증 병력, 관절잡음, 과두걸림 및 비특이적 구강안 면 증상의 병력이 있는 경우 유의미하게 TMD 발생 가능성이 증가하는 것으로 나타났다. 연구 시작 시점 에 이루어진 임상 검사 내용을 바탕으로 분석한 결과 개구시 통증, 저작근, 경부근육 및 전신 근육 촉진 시 통증이 존재하는 경우 TMD 발생 가능성이 증가하는 것으로 나타났다. 흥미로운 점은 임상검사 결과에 비 해 환자의 주관적 보고 내용, 특히 저작계가 아닌 다른 부위의 변화를 반영하는 내용이 포함될수록 예측인자 로서 강하게 작용한다는 점이다.29 또 다른 연구에서는 어린이에서 관찰되는 구강안면 기능장애가 청소년기 의 TMD 발생을 예측할 수 있는 지 여부를 조사하였 다. 93 명의 어린이를 약 8 년간 추적 조사한 결과 개방 교합을 가진 경우 저작근 촉진 시 압통을 보이는 경향 이 있었고 수평피개는 과운동성과 양의 상관관계를 보였다. 개구시 경로의 변위는 구강운동기능이상과 연관되어 있었다. 더불어 남자아이에 비해 여자아이 에서 TMD가 발생할 가능성이 더 높았다.30
TMD는 다른 질환과 함께 나타나는 경우도 흔히 볼 수 있다. 이전에는 각각을 독립된 질환으로 간주하였 으나 최근에는 여러 질환이 동시에 함께 나타나거나 공통된 하나의 질환에 의한 증상으로 나타날 가능성 이 제기되고 있다. 이러한 질환으로 섬유근통, 요통, 만성피로증후군, 긴장성두통을 포함한 두통 등이 대 표적이다.31-34이러한 질환들의 경우 병리기전이 명확 하게 밝혀져 있지 않으며 검사 소견에 비해 증상의 심도가 비례적이지 않고 사회심리적 요인이 작용한
다는 공통점을 가지고 있다. 2,722 명의 건강한 성인 을 대상으로 2.8 년간 조사한 결과 260 명에서 TMD 발생하였다. 요통이 있는 경우 50%, 생식기 통증이 있는 경우 75% 높은 비율로 TMD가 발생하는 것으로 나타났다. 그 외 흡연을 하는 경우 위험성이 증가한다 고 보고되었다.35
이외에 성별에 따른 통증 예민성의 차이와 TMD 발 생율과의 상관관계를 고려할 수 있다. 과거의 연구를 살펴보면 대부분의 경우 여성이 보다 자주 통증을 호 소하며 보다 심한 통증 수준을 보이는 것으로 보고하 고 있다.36이는 TMD의 경우에도 마찬가지이다. 연령 도 TMD 발생 가능성을 예측함에 있어 고려해야 할 요소이다. TMD는 2 개의 연령에서 발생율이 증가하 는 양상이 관찰된다. 38 세를 전후하여 염발음 (crepitus)은 동반되지 않으며 주증상이 근육통인 TMD 가 호발하며 52 세를 전후하여 염발음을 동반한 TMD 가 많이 나타난다.37 따라서 치과치료를 시행함 에 있어 연령과 성별을 감안하여 적절한 진단법을 선 택하고 치료 계획을 세울 필요가 있다.
악기 연주자의 경우 TMD의 발생이 증가할 수 있 다. 이 주제와 관련하여 체계적으로 이루어진 연구는 존재하지 않으나 바이올린 및 비올라의 경우 TMD 발 생과 연관성이 있을 가능성이 제시되었다. 그러나 이 러한 관계성이 인과관계를 명확히 입증한다고 보기 힘들며 다른 요인과 복합적으로 작용하였을 가능성 을 배제할 수 없다.38따라서 특정 악기의 연주 여부가 TMD 발생 가능성을 예측함에 있어 확정적인 진단 기 준이 될 수 없으며 참고할 수 있는 수준이다.
3. 측두하악장애 선행 및 기여요인의 진단 앞서 언급한 모든 선행 및 기여요인을 정확히 진단 하여 파악함으로써 치과치료 중 또는 후의 TMD 발생 가능성을 감소시킬 수 있다.
정량적감각검사 (quantitative sensory testing, QST)는 감각 이상의 평가에 사용하는 도구로 특정 자극에 대 한 환자의 인지를 평가하는 것이다. 이 결과에는 자극 의 중추성 조절 상태에 관한 평가가 포함되며 기존의 중추신경계에 관한 전기생리적 검사와 일치된 결과 를 보이는 경우가 많은 것으로 알려져 있다. 이 검사 법은 환자의 통증 예민성을 비교적 객관적으로 평가 할 수 있다는 점에서 유용하다. 만성적인 통증을 가진 경우에는 종종 감각의 과다 또는 결핍을 보이는 경우 가 많으므로 이를 사전에 평가하여 치료계획 수립에
참고하는 것이 도움이 될 수 있다. 실제로 TMD 환자 는 건강한 정상인에 비해 높은 통증을 예민성을 보이 는 것으로 알려져 있다.39
대표적인 기여요인으로 알려진 이갈이의 경우 대 개는 간단한 자가 설문지를 이용하거나 환자와 같이 잠을 자는 사람의 진술에 의존하여 진단을 내리는 경 우가 흔하다. 그러나 소리를 동반하지 않는 이갈이도 있으며 이 경우에는 이갈이 정도가 과소평가 될 수 있다. 임상검사를 통하여 과도한 치아 마모, 저작근의 비대, 저작근의 압통 및 두통과 같은 증상이 확인되는 경우 간접적으로 이갈이의 존재를 진단할 수 있다. 그 러나 높은 재현성을 가지고 이갈이를 진단하고 다른 가능한 신경학적 이상 또는 운동기능 이상과 감별진 단하기 위해서는 저작근의 근전도 측정을 포함하는 수면다원검사를 시행해야 한다.40또 다른 선행요인이 자 기여요인인 수면장애를 진단하기 위해서도 수면 다원검사의 시행이 필요하다. 그러나 표준수면다원검 사를 시행하기 위해서는 환자가 병원에서 자야하는 번거로움과 비용적인 부담이 크다는 한계가 있다. 수 면장애의 존재 여부를 간접적으로 알 수 있는 간단한 방법으로 설문지의 사용이 있다. Epworth Sleepiness Scale은 환자의 주간 졸림증의 정도를 측정하는 도구 이다. 총 8 문항으로 구성되어 있으며 8 가지 가상의 상황에서 환자가 졸리운 정도를 0에서 3까지의 숫자 로 표시하게 된다. 총점은 24 점이며 10 보다 큰 점수 를 보일 때 수면문제가 존재할 가능성을 강하게 시사 한다.41 또 다른 설문지로 Pittsburgh Sleep Quality Index가 있다. 이 설문지는 총 7 개 영역으로 이루어 져 있으며 총점은 21 점이다. 환자는 여러 질문에 최 근 1 달간의 증상을 바탕으로 답변하게 된다. 5 보다 큰 점수를 보일 때 수면문제가 존재할 가능성을 강하 게 시사한다.42 이외에도 수면문제를 평가할 수 있는 다양한 설문지가 존재하므로 적절히 선택하여 사용 하면 환자의 수면문제를 평가할 수 있다.
심리적인 문제를 평가하기 위해서는 설문지를 사 용하는 방법이 가장 흔하다. 우울증을 평가하기 위하 여 Beck’s depression index를 이용할 수 있다. 이는 1961년 계발된 이래 전 세계적으로 널리 사용하는 도 구로 사용이 간편하고 신뢰도가 높다. 총 21 문항으로 구성되어 있으며 환자는 0에서 3 점에 이르는 점수를 부여하게 된다. 10 점 이상인 경우 우울 상태를 예상 할 수 있다.43 불안을 평가하기 위해서는 Beck’s anxiety index를 사용할 수 있다. 불안의 인지적, 정서 적, 신체적 영역을 포함하는 21 개 문항으로 구성되어
있다. 환자는 0에서 3 점에 이르는 점수를 부여하게 된다. 22 점 이상인 경우 관찰과 개입이 필요한 불안 상태를 예상할 수 있다.44 널리 이용되며 많은 연구가 이루어진 Symptom Checklist-90-Revised은 1977년 Derogatis에 의해 계발되었다. 9 개의 증상척도와 3 개 의 타당성 척도로 구성된 90 문항의 자기보고식 검사 로 검사를 완료하는데 소요되는 시간이 12-15 분으로 짧고 초등학교 6학년 수준의 읽기 능력에 맞추어져 있다는 장점이 있다. 전체 심도지수와 증상 척도는 T 점수로 환산되며 60 이상인 경우 경향성을 90 이상인 경우 병적인 상태를 시사한다.45
환자가 가지고 있는 병력을 파악하는 것은 TMD가 발생할 가능성을 예측함에 있어 중요하다. 환자에게 나타날 수 있는 다양한 비특이적 증상을 파악하기 위 하여 사용할 수 있는 다양한 설문이 존재하는데 이 중 환자건강설문지 (patient health questionnaire)를 고 려할 수 있다. 지난 4 주간의 증상을 바탕으로 환자는 0 (방해받지 않음)에서 2 (많이 방해받음)까지의 점수 를 부여하게 된다. 이 설문에는 복통, 요통, 사지통증, 두통, 어지럼증, 심장의 두근거림, 숨가쁨을 포함한 여러 증상에 대한 조사항목이 포함되어 있다.46 환자 에게 직접 통증을 느끼는 부위를 그림 상에 표시하게 하여 기존 통증 존재 유무를 확인할 수도 있다. 앞서 언급하였듯이 기존에 TMJ 부위에 잡음 또는 불편감 을 경험한 경우 TMD 발생 가능성이 증가하므로 이에 관한 검사도 필요하다. 이를 위하여 사용할 수 있는 설문지로 하악기능제한척도 (Jaw Functional Limitation Scale)가 있다. 장애와는 별도로 나타나는 기능 제한 을 측정하기 위한 도구로 환자는 0 (제한 없음)에서 10 (심각한 제한)까지의 점수를 각 문항에 부여하게 된다. 질긴 음식 씹기, 삼키기, 하품하기, 말하기, 미소 짓기와 같은 일상적인 하악 운동 항목을 포함하고 있 다.47그 외에도 외상 병력에 대한 조사를 포함하는 간 단한 설문 등 다양한 도구가 존재한다.
이러한 설문지를 이용한 측정보다 더 중요한 것은 측두하악관절과 그 주변 조직에 대한 직접적인 평가 이다. 이 평가에는 개구량 및 좌우측 측방 운동 시 운 동 범위 측정, TMJ 압통 유무, 관절잡음의 청진 또는 촉진, 교근 및 측두근 압통 유무에 대한 촉진, 구강 내 검사 그리고 안면, 악골과 치열궁의 대칭성과 배열상 태에 대한 조사 등이 포함되어야 한다. 이러한 검사는 RDC/ TMD에 따라 이루어져야 재현성을 높일 수 있 다.48
4. 치과 치료 시 측두하악장애 발생의 예방 교합이 단독으로 TMD를 유발하기는 쉽지 않으나 교합을 변화시키는 치과 치료 시 TMD 발생 위험성을 최소화시키기 위한 노력이 필요하다. 그러기 위해서 정형적불안정성 (orthopedic instability)을 감소시키는 방향으로 교합을 형성해주어야 한다. 안정적인 저작 계를 형성하여 주기 위해서는 안정적인 교합위치가 안정적인 관절 위치와 조화를 이루어야 한다. 관절은 근골격적으로 안정적인 위치에 있어야하고 이 위치 는 근육의 활동에 의하여 결정된다. 이러한 위치에 관 절이 있을 때 치아는 최대교두감합 상태에 있도록 해 야 한다. 물론 하악은 측방운동도 하므로 이때에는 주 로 견치에 의한 유도로 다른 치아의 접촉은 이개되는 것이 좋다.6따라서 교합을 변화시키는 모든 치과치료 시에는 근골격적으로 안정적인 하악 위치와 개인의 생리적 내성을 감안하여야 한다.
기존에 TMD 병력을 가지고 있는 환자이거나 치과 치료로 인하여 TMJ에 추가적인 부하가 가해진 경우 치과 치료로 증상이 악화되는 것을 적극적으로 방지 해야 한다. 그러한 목적을 달성하기 위하여 물리치료 를 이용할 수 있다. 물리치료의 목적은 통증을 감소시 키고 정상적인 기능을 회복시키는 것으로 수동 치료, 주사요법 및 그 외 기법으로 구분할 수 있다.5 이 중 온습포의 적용, 초음파 치료 및 전기자극요법을 시행 하여 해당 부위의 혈류를 증가시키고 조직의 회복을 촉진시킬 수 있다. 운동요법도 효과적인 치료법이다.
근육통증이 있는 경우 근육을 이완시키고 강화시킴 으로써 만성적인 발통점의 형성을 예방하고 이의 활 성화를 막을 수 있다. 중요한 것은 운동 처방은 반드 시 의사의 자세한 지시가 있어야 한다는 점과 통증이 없는 범위 내에서 이루어져야 한다는 것이다. 대표적 인 방법으로 Rocabado’s 6X6 exercises을 들 수 있다.49 그 외에도 수동적 신장 및 저항 운동이 근육을 이완 시키는데 도움이 된다.
만약 치과 치료 이후 TMJ 주변 조직에 통증이 있는 경우라면 진통제를 포함하여 적극적인 약물요법 시 행도 중요하며 환자의 악습관을 줄이기 위하여 행동 요법도 함께 시행하여야 한다.
5. 결 론
TMD는 다양한 요인에 의하여 발생하는 복합적인 통증증후군으로 여러 연구를 통하여 많은 선행 요인
및 기여요인이 알려져 있다. 현재까지의 연구를 바탕 으로 할 때 특정 원인이 단독으로 TMD를 유발하는 인과관계를 명확히 정립하기는 힘드나 치과 치료로 인한 합병증의 발생을 예방하기 위해서는 가능한 원 인으로 알려진 모든 요소를 정확히 진단하여 파악하 고 이를 치과 치료 계획에 반영함으로써 TMD 발생 가능성을 최소화시키려는 노력이 필요하다. 뿐만 아 니라 물리치료, 약물치료 및 운동요법과 같은 치료법 을 보다 적극적으로 적용하는 자세가 요구된다.
REFERENCES
1. Ahmad M1, Schiffman EL. Temporomandibular Joint Disorders and Orofacial Pain. Dent Clin North Am. 2016
;60:105-124.
2. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41:2-23.
3. Hunter A, Kalathingal S. Diagnostic imaging for temporomandibular disorders and orofacial pain. Dent Clin North Am 2013;57:405-418.
4. De Rossi SS, Greenberg MS, Liu F et al. Temporomandi- bular disorders: evaluation and management. Med Clin North Am. 2014;98:1353-1384.
5. Graff-Radford SB, Bassiur JP. Temporomandibular disorders and headaches. Neurol Clin. 2014;32:525-537.
6. Okeson JP. Evolution of occlusion and temporomandibular disorder in orthodontics: Past, present, and future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;147:S216-223.
7. Slade GD, Diatchenko L, Ohrbach R et al. Orthodontic Treatment, Genetic Factors and Risk of Temporomandi- bular Disorder. Semin Orthod. 2008;14:146-156.
8. Maluly M, Andersen ML, Dal-Fabbro C et al. Polysomno- graphic study of the prevalence of sleep bruxism in a population sample. J Dent Res. 2013;92:97S-103S.
9. Lavigne GJ, Guitard F, Rompre´ PH et al. Variability in sleep bruxism activity over time. J Sleep Res 2001;10:
237-244.
10. Rugh JD, Barghi N, Drago CJ. Experimental occlusal discrepancies and nocturnal bruxism. J Prosthet Dent.
1984;51:548-553.
11. Aaron LA, Burke MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Arch Intern Med. 2000;160:221-227.
12. Cunali PA, Almeida FR, Santos CD et al. Prevalence of temporomandibular disorders in obstructive sleep apnea patients referred for oral appliance therapy. J Orofac Pain.
2009;23:339-344.
13. Carra MC, Rompre PH, Kato T et al. Sleep bruxism and sleep arousal: an experimental challenge to assess the role of cyclic alternating pattern. J Oral Rehabil. 2011;38:
635-642.
14. Smith MT, Wickwire EM, Grace EG et al. Sleep disorders and their association with laboratory pain sensitivity in temporomandibular joint disorder. Sleep. 2009;32:779-790.
15. Haack M, Sanchez E, Mullington JM. Elevated inflammatory markers in response to prolonged sleep restriction are associated with increased pain experience in healthy volunteers. Sleep. 2007;30:1145-1152.
16. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI. Neuroen- docrine deficiency-mediated development and persistence of pain in fibromyalgia: a promising paradigm? Pain.
2000;86:213-215.
17. Mongini F, Ciccone G, Ibertis F, Negro C. Personality characteristics and accompanying symptoms in temporomandibular joint dysfunction, headache, and facial pain. J Orofac Pain. 2000;14:52-58.
18. Yap AU, Chua EK, Dworkin SF, Tan HH, Tan KB.
Multiple pains and psychosocial functioning/psychologic distress in TMD patients. Int J Prosthodont. 2002;15:
461-466.
19. Yap AU, Tan KB, Chua EK, Tan HH. Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders.
J Prosthet Dent. 2002;88:479-484.
20. Yap AU, Dworkin SF, Chua EK, List T, Tan KB, Tan HH.
Prevalence of temporomandibular disorder subtypes, psychologic distress, and psychosocial dysfunction in Asian patients. J Orofac Pain. 2003;17:21-28.
21. Gustin SM, Burke LA, Peck CC, Murray GM, Henderson LA. Pain and Personality: Do Individuals with Different Forms of Chronic Pain Exhibit a Mutual Personality? Pain Pract. 2015 Apr 10. doi: 10.1111/papr.12297. [Epub ahead of print]
22. Felger JC, Lotrich FE. Inflammatory cytokines in depression: neurobiological mechanisms and therapeutic implications. Neuroscience. 2013;246:199-229.
23. Anderson G, Kubera M, Duda W, Lasoń W, Berk M, Maes M. Increased IL-6 trans-signaling in depression: focus on the tryptophan catabolite pathway, melatonin and neuroprogression. Pharmacol Rep. 2013;65:1647-1654.
24. Himmerich H, Milenović S, Fulda S et al. Regulatory T cells increased while IL-1β decreased during antidepressant therapy. J Psychiatr Res. 2010;44:1052-1057.
25. Molina-Hernández M, Tellez-Alcántara NP, Pérez-García J, Olivera-Lopez JI, Jaramillo-Jaimes MT. Antidepressant-like actions of minocycline combined with several glutamate
antagonists. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
2008;32:380-386.
26. Pahkala R, Qvarnström M. Can temporomandibular dysfunction signs be predicted by early morphological or functional variables? Eur J Orthod. 2004;26:367-373.
27. Helm S, Petersen PE. Mandibular dysfunction in adulthood in relation to morphologic malocclusion at adolescence.
Acta Odontol Scand. 1989;47:307-314.
28. Solberg WK, Bibb CA, Nordström BB, Hansson TL.
Malocclusion associated with temporomandibular joint changes in young adults at autopsy. Am J Orthod.
1986;89:326-330.
29. Ohrbach R, Bair E, Fillingim RB et al. Clinical orofacial characteristics associated with risk of first-onset TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. 2013;14:T33-50.
30. Pahkala RH, Laine-Alava MT. Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil. 2002;29:737-743.
31. Aaron LA, Buchwald D. Chronic diffuse musculoskeletal pain, fibromyalgia and co-morbidunexplained clinical conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:563–
574.
32. Mundt T, Mack F, Schwahn C, Bernhardt O, Kocher T, Biffar R. Association between sociodemographic, behavioral, and medical conditions and signs of temporo- mandibular disordersacross gender: results of the study of health in Pomerania (SHIP-0). Int J Prosthodont. 2008;21:
141-148.
33. de Leeuw R, Studts JL, Carlson CR. Fatigue and fatigue-related symptoms in an orofacial painpopulation.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;
99:168-174.
34. Ciancaglini R, Radaelli G. The relationship between headache and symptoms of temporomandibulardisorder in the general population. J Dent. 2001;29:93-98.
35. Sanders AE, Slade GD, Bair E. General health status and incidence of first-onset temporomandibular disorder: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. 2013;14:T51-62.
36. Dao TT, LeResche L. Gender differences in pain. J Orofac Pain. 2000;14:169-184.
37. Schmitter M, Rammelsberg P, Hassel A. The prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in very old subjects. J Oral Rehabil. 2005;32:467-473.
38. Attallah MM, Visscher CM, van Selms MK, Lobbezoo FJ.
Is there an association between temporomandibular disorders and playing a musical instrument? A review of literature. Oral Rehabil. 2014;41:532-541.
39. Pfau DB, Rolke R, Nickel R, Treede RD, Daublaender M.
Somatosensory profiles in subgroups of patients with
myogenic temporomandibular disorders and Fibromyalgia Syndrome. Pain. 2009;147:72-83.
40. Carra MC, Huynh N, Fleury B, Lavigne G. Overview on Sleep Bruxism for Sleep Medicine Clinicians. Sleep Med Clin. 2015;10:375-384.
41. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14:
540-545.
42. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28:193-213.
43. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry.
1961;4:561-571.
44. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol. 1988;56:893-897.
45. Derogatis LR, Patricia AC. Confirmation of the dimensional structure of the scl-90: A study in construct validation.
Clin Psychol. 1977;33:981-989.
46. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2010;32:345-359.
47. Ohrbach R, Granger C, List T, Dworkin S. Preliminary development and validation of the Jaw Functional Limitation Scale. Community Dent Oral Epidemiol. 2008;
36:228-236.
48. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord.
1992;6:301-355.
49. Rocabado M. Physical therapy for the postsurgical TMJ patient. J Craniomandib Disord. 1989;3:75-82.
ABSTRACT
The Prediction and Prevention of Temporomandibular Disorders Following Dental Treatment
Ji Woon Park, D.D.S.,Ph.D.
Department of Oral Medicine and Oral Diagnosis, School of Dentistry, Seoul National University
The temporomandibular joint plays a crucial role in functions that are critical to human life such as mastication, language, facial expression and mandibular movement. Temporomandibular disorders (TMD) is one of the most common chronic musculoskeletal conditions that occur in the TMJ and masticatory muscles and commonly accompanies pain on function, mouth opening limitation and joint noises. Since pain-related TMD can affect daily activities, psychosocial status, and resulting quality of life, it is important to accurately diagnose TMD and provide appropriate care.
The etiology and pathogenesis of TMD is known to be multifactorial and complex but is yet to be fully elucidated. Micro- and macro-trauma, posture, musculoskeletal factors and deep pain input are known local factors along with systemic factors such as psychological stress, genetic factors, and sleep problems. Since many factors contribute to the genesis and perpetuation of TMD it is worthy to figure out each factor with accurate diagnostic methods and predict the possibility of its occurrence to prevent TMD.
Advanced understanding of TMD is essential to prevent pain increase and functional disturbance following dental treatment. To achieve this goal the clinician should understand the factors that increase the danger of TMD and know how to diagnose such factors with accuracy.
Key words : temporomandibular disorders, occlusion, sleep disturbance, psychological problems, comorbidity
