이철환: 노인에서의 협심증과 심근경색증
혈관질환 예방 및 치료
제
II
부좌 장：김현승(경기파주도립병원) 이우형(인하의대)
고령자 협심증 및 심근경색증 무엇이 다른가 이철환(울산의대)
뇌졸중의 예방 및 관리 강규식(을지의대)
말초혈관질환 및 하지정맥류의 진단 및 치료 최동훈(연세의대)
4월 10일(일)
노인에서의 협심증과 심근경색증
이 철 환
울산대학교 의과대학 서울아산병원 심장병원, 심장내과
서 론
죽상경화증(atherosclerosis)은 나이가 들면서 나타나는 노화의 한 과정으로서 정도의 차이가 있을 뿐 모든 사람에서 나타나며 관상동맥질환은 대표적인 죽상경화질환이다. 죽상경화증으로 인하여 관상동맥의 협착 이 발생하면 운동시 주로 흉통이 나타나는 안정형협심증(stable coronary artery disease)이 발생한다. 그러나 콜레스테롤을 둘러싸고 있던 섬유성막(fibrous cap)이 갑자기 파열(plaque rupture)되거나, 섬유성막의 혈관내 피세포가 박리되면 급성으로 혈전이 형성되어 관상동맥이 막히는 급성관동맥증후군(acute coronary syndrome) 이 발생하게 된다(아래 그림). 이러한 급성관동맥증후군은 약 50%의 환자에서는 평소 아무 증상이 없는 건강한 사람에서 발생하고, 나머지 50%는 혈관질환의 증거가 있는 사람에서 나타나는 무서운 합병증이다.
노인에서 고려해야 할 점
65세 이상 노인인구가 증가하면서 협심증과 심근경색증에서 고령인구가 차지하는 빈도가 급격히 늘어나 고 있다. 고령의 환자에서 65세 이전의 젊은 사람과 비교하여 특별히 진단과 치료에 있어서 구분해야 할
2011 대한임상노인의학회 춘계학술대회
필요는 없다. 그러나 고령의 환자에서는 증상이 비특이적인 경우가 많아서 진단이 늦어질 수 있으며, 진단 이 되더라도 병이 심하고 병발된 기타 질환으로 인하여 소극적인 치료를 하는 경우가 많다. 또한 대부분의 무작위비교 임상연구에서 고령의 환자들은 제외되어서 현재 사용되고 있는 표준치료의 효과를 정확하게 알 수 없는 경우가 많다. 그러나 노인 환자에서도 적극적인 약물치료는 물론 필요할 경우 혈관재건술(관상 동맥중재술, 관상동맥우회로술)을 시행함으로써 젊은 사람에서와 같이 생존율과 삶의 질 향상에 도움이 된다는 보고들이 늘어나고 있다. 따라서 노인이라 할지라도 연령에 관계없이 적극적으로 표준치료를 시행 해야 한다고 생각한다.
협심증과 심근경색증의 차이
협심증은 관상동맥내경이 50% 이상 좁아져서 스트레스시 심장근육으로의 혈액공급이 원활하지 못하여 발생하는 질환으로 심장근육 자체는 정상적으로 살아있다. 그러나 심근경색증은 관상동맥이 갑작스럽게 막혀서 심장근육으로의 혈액공급이 완전하게 차단되어 심장근육의 일부가 죽는 질환이다. 협심증은 좁아진 관상동맥을 스텐트나 관동맥우회로술로 회복이 가능하나 심근경색증의 경우 일단 죽은 조직은 다시 살아 나지 않기 때문에 예후에 있어서 큰 차이가 있다. 급성심근경색증은 심전도에서 ST분절이 상승하는 ST분절 상승 심근경색증(ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI)과 ST분절의 상승이 없는 비ST분절상승 심근경색증 (Non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI)으로 분류하며 전자는 혈전용해제치료의 대상이 되나 후자는 금기로 되어 있다. 또한 전자는 12시간 이내에 응급실을 찾은 경우에는 즉시 재관류치료(혈전용해제 60분, 관상동맥중재술 90분 이내 시행)를 해주어야 하며 후자는 12∼24시간이내에 관상동맥조영술을 시행하여 필요할 경우 관상동맥중재술을 시행해야 한다.
1. 협심증에 의한 흉통의 특징
협심증으로 인한 흉통의 특성은 가만히 앉아 있는 휴식기에는 통증이 없다가 계단이나 육교를 오른다든 지 급히 움직이는 운동을 할 경우 통증이 유발된다는 점이다. 물론 협심증이 심해지면 흉통의 빈도도 증가 하고 안정시에도 흉통이 생길 수 있으며, 흉통의 지속 시간도 길어질 수 있다. 대부분의 경우는 흉통이 2∼3분 지속되다가 안정시 소실되는 것이 보통이며, 협심증 흉통이 20분 이상 지속되는 경우에는 반드시 급성심근경색증일 가능성을 고려해야 한다.
협심증의 종류
1. 안정형 협심증(Stable angina)
협심증 중에서 가장 전형적인 증상으로 안정시에는 아무 증상이 없다가 일정량의 육체적 활동, 즉 빨리 걷거나 계단을 올라가는 경우에 흉통이 유발되었다가 안정을 취하면 곧이어 통증이 소실되는 특징을 갖고 있다. 통증시간은 2∼3분을 넘지 않는다. 이는 기본적으로 좁아져 있는 혈관 때문에 상대적인 심근허혈에 의해서 발생하기 때문이다. 안정형 협심증의 경우는 환자의 이러한 특징적인 병력만으로도 대부분 진단이 가능하다.
2. 불안정형 협심증(Unstable angina)
운동시에는 물론이고 안정시에도 흉통이 발생하게 된다. 또한 흉통의 빈도가 많아지고 기간이 길어지며, 니트로글리세린 설하정으로도 흉통이 잘 없어지지 않는다. 대개 안정형 협심증이었던 환자가 악화되는 경 우가 많다. 최근 1개월 내에 진단된 협심증 중에서 일상생활 이하에서도 협심 흉통이 발생하면 불안정형 협심증으로 간주한다. 이런 불안정형 협심증은 20∼25%에서 관상동맥이 완전히 막혀 심장근육이 죽게 되 는 심근경색증으로 이행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요하다.
3. 변이형 협심증(Variant angina)
변이형 협심증의 경우 전형적인 협심 흉통이 안정시에만 나타나는데, 대부분의 통증은 밤, 또는 새벽녘 혹은 아침에 눈을 뜨자마자 나타나며, 낮에는 일을 하거나 심한 운동을 해도 통증 유발이 없는 것이 특징이 다. 이러한 일련의 비전형적인 협심증 형태를 ‘변이형 협심증’이라고 한다. 이러한 경우는 전형적인 협심증 과 그 흉통 양상이 다르기 때문에 흔히 신경성이나 위장관계 질환으로 오진되기 쉽다. 변이형 협심증은 대부분이 관상동맥의 심한 혈관경련을 그 주된 원인으로 보고 있으며, 특히 음주 및 흡연 경력이 밀접하게 관련되어 있다고 본다. 변이형 협심증도 관동맥경련이 장시간 지속되면 심근경색증이나 악성 부정맥 등이 동반되어 사망에 이를 수 있는 무서운 병이다. 하지만 약물치료에 반응이 좋아서 정확한 진단과 치료로 비교적 양호한 예후를 갖는 병이다. 이 질환은 특히 구미 지역에 비해서 한국, 일본에 흔한 협심 형태로 약물 투여 및 적극적인 치료를 요하는 질환이기 때문에 새벽녘에 흉통이 빈발하는 경우는 반드시 심장 전문의를 찾아서 변이형 협심증여부를 가려야 한다.
협심증의 진단
협심증을 진단하는데 가장 중요한 것은 앞서 언급한 바와 같이 환자가 느끼는 증상이다. 이러한 협심증의 증상이 전형적일 때 진단은 비교적 쉽게 할 수 있으나, 그 증상이 애매할 때에는 어려울 수가 있다. 또 비교적 전형적인 증상을 호소하는 환자라도 정밀 검사를 실시해 보면 협심증이 아닌 경우도 자주 있다.
그러므로 협심증의 정확한 진단을 위해서는 몇 가지 정밀 검사가 필요한 경우가 많다. 협심증의 진단은 협심증의 유무뿐만 아니라 그 병의 심각성도 같이 평가하여야 한다. 협심증환자는 10년 이상 안전할 수도 있으나 1년을 생존하지 못하는 경우도 있다. 따라서 병의 경중을 판단하여 적절한 치료를 받아야 한다.
1. 협심증의 진단방법
1) 운동부하심전도검사(Treadmil test): 운동부하 심전도검사는 협심증의 진단은 물론 운동능력평가와 예후예측에 도움을 주며 저렴하고 손쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있다. 운동부하심전도 검사의 민감도는 68%, 특이도는 77%로 보고되어 있으며 단일혈관질환이나 여성은 민감도와 특이도가 낮게 나올 수 있다.
또한 안정시 심전도에 이상이 있는 경우나 운동을 잘 하지 못하는 사람에서는 운동부하 검사결과를 판정하 는 데 어려움이 많아서 핵의학검사 혹은 도부타민 심초음파검사 등 다른 검사를 시행하는 것이 바람직하다.
운동시 조기(stage 2)에 허혈성변화가 나타나거나, 운동후 회복이 늦어지는 경우(ST-segment recovery ＞5분), 운동시 혈압이 내려가는 경우, 운동시 심실성부정맥의 발생, 운동시 ST-segment의 상승이 나타나는 경우 등에는 고위험군으로서 관상동맥조영술을 시행한 후 적극적인 재관류 치료를 고려해야 한다.
2011 대한임상노인의학회 춘계학술대회
2) 핵의학스캔(Thallium scan): 특정한 방사성 동위원소를 정맥에 주사한 후 심장근육의 생존 상태 즉, 심장근육의 생존 여부를 평가하는 중요한 방법이다. 이때 사용되는 동위원소는 살아 있는 심장근육에만 흡수되어 심장근육의 생존상태를 알려준다. 운동부하나 약물 등으로 협심상태 즉, 심근 허혈상태를 유도하 면 심근허혈 상태의 심장근육에는 흡수되지 않다가 심장이 안정되어 심근허혈 상태가 풀리면 같은 자리에 다시 동위원소가 흡수되어 협심증 진단뿐만 아니라 심근허혈의 부위와 정도를 정확히 평가한다. 따라서 운동부하시와 안정시에 촬영을 두 번 해야 한다. 한 번 검사하는 데 소요되는 시간은 20여 분 정도이며, 첫 번째 촬영 후 4∼5시간 정도 후에 두 번째 촬영을 해야 한다.
3) 관상동맥 CT (Coronary CT scan): 최근 CT (전산화 단층 촬영) 분야의 기술이 비약적으로 발달하면 서 과거 혈관 안에 도관 삽입을 통해서만 가능했던 관상동맥조영술이 CT를 통해서도 가능해졌다. CT 조영 술은 기본적으로 복부 CT, 흉부 CT 등 일반적인 CT와 같은 원리이나, 기술의 발달로 이제 조그만 혈관까지 정확하게 판별할 수 있는 단계에 이른 것이다.
외래에서 비교적 쉽게 검사할 수 있고, 도관 삽입 등 침습적인 시술과정이 없다는 큰 장점이 있으며 동맥 경화증의 심한 정도를 판별할 수 있다. 그러나 관상동맥협착정도를 과도하게 평가하거나 석화화가 심한 부위에서는 혈관내경의 협착정도를 정확하게 알 수 없다는 단점이 있다. 그럼에도 불구하고 관상동맥 CT가 정상인 경우에는 관상동맥질환을 거의 배제시킬 수 있다는 장점이 있다.
4) 관상동맥조영술(Coronary angiography): 여러 가지 새로운 영상 기술에 의해서 새로운 진단 방법 이 개발되고는 있지만 아직도 관상동맥조영술은 협심증 진단에 가장 확실한 검사 방법이다. 본 시술은 다리 혹은 팔목의 동맥(대퇴동맥, 요골동맥)을 통해 가느다란 관을 이용하여 직접 심장의 관상동맥을 찾아 조영 제를 주입하여 관상동맥을 필름으로 찍어냄으로써 혈관의 막힌 부위와 심한 정도를 정확하게 알 수 있다.
요즘에는 기술이 발달하여 팔목의 요골동맥을 통하여 외래에서도 간편하게 시행할 수 있다. 재관류치료가 필요한 환자에서는 반드시 관상동맥조영술을 시행해야 한다.
※ 급성심근경색증의 진단기준
자연적으로 발생하는 급심심근경색증(spontaneous myocardial infarction)을 진단하기 위해서는 Troponin-I(T) 의 상승과 더불어서 심근경색증에 합당한 정황증거(전형적인 흉통, 심전도변화, 심초음파에서 새로운 벽운 동장애 혹은 심근관류스캔에서 관류장애)가 있어야 한다(진단기준 참조). 이외 시술 혹은 관상동맥우회로술 후 발생하는 심근경색증의 진단기준은 아래와 같다.
Figure. 관상동맥확장성형술후 재협착율.
협심증의 치료
1. 약물치료
약물치료의 기본 원리는 좁아져 있는 관상동맥을 확장시키고 심장의 부담을 덜어주는 것이다. 약물치료 로는 동맥경화증에 의해 심하게 좁아져 있는 혈관을 다시 열어주는 효과를 기대하기는 어려우나 심장근육 의 일을 덜어 줌으로써 협심증이 생기는 빈도나 정도를 어느 정도 감소시켜줄 수 있다. 하지만 약물 복용 후에 협심 흉통이 줄어들거나 없어졌다고 해도 병이 완전히 없어졌다고 생각하면 더 큰 화근이 될 수 있다.
협심증 치료의 대표적인 약제로는 니트로글리세린 제제(질산제염 제제), 칼슘차단제, 베타차단제 및 항혈소 판제제인 아스피린, 스타틴약제를 들 수 있다(Table).
2. 그물망(스텐트) 시술
그물망 시술은 이미 1980년도 후반에 개발되어 1994년 이후 전세계적으로 광범위하게 사용되고 있다. 풍선시술 의 단점인 시술관련 합병증과 재협착율을 줄일 수 있다는 장점이 있으나 시술 후 6개월 내의 재협착율이 30%로 여 전히 높았다. 그러나 2000년대에 들어와서 스텐트의 재협 착율을 방지할 수 있는 약제를 스텐트의 표면에 코팅하는 기술이 개발되면서 스텐트 재협착의 문제가 거의 해결되 게 되었다. 이러한 약물스텐트는 시술후 6개월내 재협착 율을 5% 내외로 획기적으로 감소시켰으며 그 효과와 안 전성이 입증되어 전세계적으로 광범위하게 시행되고 있 다. 6∼9개월째 재협착이 없는 경우 대부분 스텐트를 시
2011 대한임상노인의학회 춘계학술대회
Indications for Revascularization
in Stable Angina or Silent Ischemia Indications for PCI vs. CABG
in Stable Patients with Suitable Lesions
행한 부위는 장기적으로 안정된 상태를 유지하는 것으로 밝혀져 있다.
3. 관상동맥우회로 수술
관동맥우회로술은 대부분 질환이 심한 경우에 받게 되는데, 관상동맥의 심하게 막힌 부위를 우회해서 흉부의 내유동맥, 팔의 요골동맥 혹은 다리 부위의 복제정맥 등을 이용하여 좁아진 동맥혈관의 아래쪽으로 혈관을 붙여 주는 외과적인 치료 시술이다. 현재 약물스텐트 시술이 임상에 도입되면서 관동맥우회로술의 상당부분은 약물스텐트 치료법으로 대체되어 가고 있으며 스텐트 삽입이 불가능할 정도로 심한 경우에 주로 관동맥우회로술을 시행하게 된다.
※ 관상동맥중재술과 관상동맥우회로술의 적응증
급성관동맥중후군(급성심근경색증, 불안정형협심증) 환자에서는 증상을 유발한 관상동맥협착부위를 관 상동맥중재술(혹은 관상동맥우회로술)으로 치료해 줌으로써 사망/심근경색증의 발생을 줄이고 증상호전을 가져오게 된다. 협심증 환자의 경우에는 좌주간부(left main)에 70% 이상 심한 협착이 있거나, 다혈관질환에 좌심실기능이 저하된 경우에는 관상동맥우회로술을 통하여 예후(사망/심근경색증 감소)를 좋게 할 수 있다 (최근에는 좌주간부질환의 일부는 관상동맥중재술로 치료가능). 이외의 협심증 환자에서는 관상동맥중재술 시 증상완하에는 큰 도움이 되나 예후에는 큰 변화가 없는 것으로 밝혀져 있어서 증상이 심한 환자에서는 적극적으로 혈관재건술을 시행하여야하나 이외의 경우에는 약물치료를 먼저 해 보고 증상호전이 만족스럽 지 못한 경우 고려하면 될 것으로 여겨진다. 특히 활동이 많지 않은 고령의 환자에서는 약물치료를 우선적 으로 해보고 만족스럽지 못할 때 관상동맥중재술 혹은 관상동맥우회로술은 고려해 보는 것이 바람직하다 고 생각된다. 최근 유럽에서 발간된 표준진료 권고안을 요약하면 아래와 같다.
