전립선과 요도를 침범한 기종성 방광염

(1)

대한요로생식기감염학회지: 제 6 권 제 1 호 2011년 4월

□ 증 례 보 고 □ Korean J UTII Vol. 6, No. 1, April 2011

80

• 교신저자：정재민, 고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실 부산시 서구 암남동 34

^우

602-702

Tel: 051-990-5075, Fax: 051-990-3994 E-mail: [email protected] Received: March 5, 2011

Accepted: March 31, 2011

전립선과 요도를 침범한 기종성 방광염

고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실

정재민∙오정현∙강수환∙최 성 [Abstract]

Emphysematous Cystitis Associated with Prostate and Urethra Involvement Jae Min Chung, Jeong Hyun Oh, Su Hwan Kang, Seong Choi

From the Department of Urology, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea

Emphysematous cystitis is primary infection of the bladder with gas production by bacteria. The in- fection is uncommon but commands clinical importance due to its morbidity and mortality potential. We report a 54 year-old man with emphysematous cystitis associated with prostatic and urethral involvement.

He was managed with antibiotics and suprapubic catheterization. (Korean J UTII 2011;6:80-83)

Key Words: Emphysematous cystitis, Urinary tract infections

기종성 방광염은 가스를 만드는 세균에 의한 방광 의 감염으로 당 조절이 잘 되지 않는 당뇨 환자나 면역 저하 환자에서 주로 진단된다. 기종성 방광염 은 단순 방광염 증상에서 패혈증까지 임상양상이 매 우 다양하기 때문에 초기에 진단하는 것이 매우 중 요하다. 기종성 방광염의 원인균으로는 Escherichia coli, Klebsiella pneumonia 등이 있으며, 치료방법으 로는 내과적 치료, 절개 배농 등이 있다. 적절한 항 생제 사용 시 내과적 치료로 완치도 가능하지만, 심 한 경우에는 수술이 필요하다.

¹

기종성 감염은 흔하 지 않지만 이환율과 사망률이 높기 때문에 임상적으 로 매우 중요하다. 최근 저자들은 방광 뿐 아니라

전립선 및 요도를 침범한 기종성 방광염 1례를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

54세 남자 환자가 병원 내원 4개월 전 뇌출혈로 좌측 반신불완전마비와 배뇨장애가 발생하여 도뇨 관을 삽입한 상태로 지내오던 중 도뇨관 폐색을 동 반한 육안적 혈뇨를 주소로 응급실에 내원하였다.

과거력에서 당뇨와 고혈압으로 10년 동안 치료받 고 있었다. 내원 당시 환자의 전신 상태는 만성병 색 소견으로 저혈압과 의식저하 소견을 보였으며 오한이나 발열은 없었다. 내원시 공복 혈당은 226mg/dL 이었다. 일반혈액검사에서 백혈구감소증 (3,700/uL), 헤모글로빈감소증 (10.9g/dL) 소견과 C- 반응단백 (1.3mg/dL), sGOT (191 IU/L)와 sGPT (135 IU/L), 크레아티닌 (2.6mg/dl) 증가소견을 보였다.

프로트롬빈시간 (prothrombin time; 17.1sec)과 부분

(2)

정재민 외: 전립선과 요도를 침범한 기종성 방광염 81

A B C

Fig. 1. The abdominal computed tomography reveals multiple mottled gas bubbles (arrows) within bladder wall (A), prostate (B) and urethra (C).

A B C

Fig. 2. The abdominal computed tomography reveals no gas bubbles within bladder wall (A), prostate (B) and urethra (C) 3weeks after treatment.

Fig. 3. The retrograde urethrography reveals anterior urethral stricture.

트롬보플라스틴시간 (partial thromboplastin time;

68.2sec)도 증가 소견을 보였다. 소변검사에서 농뇨, 혈뇨, 단백뇨 (WBC many/HPF, RBC many/HPF, protein 150mg/dl 2+) 소견을 보였다.

폐색된 도뇨관은 제거하고 다시 24Fr. 3-way 혈뇨 용 도뇨관을 삽입하여 이를 통하여 지속적인 방광 세척과 소변을 배출하였다. 환자의 혈뇨에 대한 정 확한 원인 파악과 진단을 위해 복부전산화단층촬 영을 시행하였다. 복부전산화단층촬영에서 신장의 이상소견은 보이지 않았고, 방광점막내 공기음영이 관찰되었으며 전립선과 요도에도 공기음영이 관찰 되었다 (Fig. 1). 기종성 방광염과 이로 인한 패혈증 상태로 진단하고 중환자실에 입원하여 집중 관리 와 함께 경험적 항생제 (piperacilin/tazobactam)와 수 액요법으로 치료를 시작하였다.

입원 1일째 시행한 일반혈액검사에서 백혈구증 가증 (14,100/uL)이 나타났으며, 요배양 및 혈액배 양결과에서 광역 스펙트럼 내성형 베타 락타마제 (extended-spectrum beta-lactamase: ESBL) 생산 대장

균과 Candida albicans가 동정되었으며, 항생제 감

수성 결과 imipenem과 meropenem에만 감수성을 보

였다. 이에 기종성 방광염에 의한 패혈증으로 최종

진단하고 항생제 감수성 검사 결과에 따라 항생제

를 meropenem으로 교체하고 fluconazole을 추가하여

(3)

82 대한요로생식기감염학회지: 제6권 제1호 2011년 4월

치료를 지속하였다. 입원 5일째부터 백혈구증가증 과 sGOT (30 IU/L)와 sGPT (57 IU/L), 크레아티닌 (1.4mg/dl) 수치는 정상화 되었다.

항생제 치료를 3주간 사용하면서 추적 관찰한 복 부전산화단층촬영에서 공기음영은 사라지고 전신 증상과 혈뇨가 호전됨을 확인하였다 (Fig. 2). 입원 3주째에 도뇨관이 오염되어 이를 교체하다가 요도 협착을 발견하여 치골상부 방광루 설치술을 시행 하였다. 이후 염증에 대해서는 특별한 문제없어 입 원 5주째 퇴원하였다가 8주째 외래에서 시행한 역 행성요도조영술에서 전부 요도의 2cm 이상의 요도 협착이 확인되었다 (Fig. 3). 현재 염증 재발의 소견 은 보이지 않으며 요양병원에서 치료 받고 있다.

향후 요도협착에 대한 수술을 할 예정이다.

고 찰

기종성 감염은 전체 요로감염의 낮은 비율을 차 지하지만 환자를 사망에 이르게 할 정도로 심각한 질병이다. 기종성 감염은 비뇨기계에서는 기종성 신우신염과 기종성 방광염이 있는데 기종성 방광 염은 드문 질환으로 당뇨나 면역 저하 환자에서 주 로 진단되며 신경인성 방광, 요로폐색, 도뇨관 사 용, 만성 요로감염 등과도 연관된다. 이번 증례에서 는 당뇨와 장기간의 도뇨관 유치가 환자의 기종성 방광염의 원인이라고 생각한다.

이러한 기종성 감염의 가장 흔한 균주는 Escherichia coli와 Klebsiella pneumonia이며, 다음으로 흔한 균주 는 Enterobacter, Proteus, Streptococci, Candida 등이 있 다.

²

기종성 감염에서 가스를 형성하는 정확한 기전은 아직 밝혀져 있지 않다. 당뇨 환자에서 알려진 한 가 지 기전으로는 당 농도가 높을 때 미세균주들이 당을 발효시켜 이산화탄소를 생산함으로써 가스가 형성된 다고 알려져 있다. 그러나 당뇨 환자가 아닌 경우에도 기종성 감염이 발생하므로 이때에는 소변 내의 lactu- lose와 조직 단백들이 가스 형성에 기질로 사용한다고 알려져 있다. 가스 축적의 다른 요인으로는 국소 압력 의 증가와 혈액 순환의 감소를 일으키는 폐색이나 국 소 염증으로 인해 가스 배출에 장애가 발생하여 일어 난다. 또한 이를 통해 기종 형성 세균배양에 적합한

조직괴사가 일어난다.

³

가장 흔한 임상소견은 발열과 배뇨통, 혈뇨, 기뇨 (pneumaturia) 등을 동반한 복통이다. 요검사 결과 농뇨, 혈뇨, 당뇨, 케톤뇨가 나타날 수 있지만 세균 에 의한 발효반응으로 당이 이산화탄소로 변하면서 소모되어 당뇨가 없는 것처럼 보일수도 있다.

^4,5

증 상은 일반적인 세균성 방광염과 동일하며, 방광 점 막하 기종이 방광 내로 파열되면 기뇨를 발견할 수 있다. 혈뇨는 일반 세균성 방광염보다 흔하고 육안 적 혈뇨가 자주 관찰되는데 이유는 방광점막이 심 한 급성 방광염의 반응을 보이고 수포가 형성되어 약간의 자극에도 쉽게 출혈할 수 있기 때문이다.

진단은 영상의학검사로 이루어진다. 특징적인 영 상의학적 소견으로 가장 전형적인 증거는 단순요 로촬영에서 방광 점막 내에 가스를 발견하는 것이 다. 이외에 장-방광 혹은 질-방광 누공, 외상이나 기계조작 후에도 방광 내에 가스를 발견할 수 있으 므로 반드시 감별해야 한다.

⁶

초음파검사로는 방광 벽이 비후되고, 불규칙하며 다발성의 음향음영 (acoustic shadow)이가 관찰될 수 있고,

⁷

전산화단층 촬영술로는 가스의 정확한 위치와 범위를 알 수 있 다.

^8,9

배설성요로조영술은 반드시 필요한 것은 아 니지만 신장 및 요관까지 기종의 확장여부를 진단 할 수 있고 이 경우 상당히 높은 사망률을 보인 다.

¹⁰

방광경 소견은 방광점막에 벨벳 같이 붉은 염 증성 변화가 보이고 작은 공기방울이 점막 내에 존 재하는 경우, 작고 둥글고 투명한 은빛의 공기방울 이 관찰되기도 한다. 이러한 공기방울은 방광경 시 행 중 쉽게 터져 나와 방광정부에 모이고, 출혈이 잘 발생한다.

¹⁰

이번 증례에서는 응급실에서 전산화 단층촬영술로 쉽게 진단할 수 있었다.

기종성 감염은 조기 진단과 더불어 근본 원인의

교정, 적절한 당 조절, 장기간 항생제 치료 (3-6주)

와 필요시 수술의 시행이 동반되어야 완치가 될 수

있다.

⁶

적절한 치료는 경정맥 광범위 항생제요법이

며, 소변배양검사에서 감수성을 보이는 항생제로

치료하면 대부분의 경우는 좋아진다. 진균감염이

동반된다면 전신 혹은 방광내 주입요법의 항진균

제 사용도 도움이 된다.

³

이번 증례에서는 요배양

및 혈액배양결과에서 광역 스펙트럼 내성형 베타

(4)

정재민 외: 전립선과 요도를 침범한 기종성 방광염 83

락타마제 생산 대장균과 Candida albicans가 모두 동정되었다. ESBL 생산 대장균은 우리나라에서 현 재 증가하고 있는 균종으로 항생제 내성이 많아 처 음 사용한 경험적 항생제 (piperacilin/tazobactam)가 효과가 없었다. 여러 항생제에 내성을 보였고 치료 를 위해서는 감수성이 있는 항생제로 교체가 필요 했다.

높은 사망률에도 불구하고 기종성 방광염은 환 자의 나이, 이전 병력 유무, 초기 적절한 치료와 중 환자실 관리 등에 따라 좋은 결과를 얻을 수 있다.

또한 동반하는 위험인자를 잘 조절하고 동반 가능 한 합병증을 예방하고 조기에 진단하는 것이 환자 의 최종 치료결과에 중요한 척도가 된다. 이번 증 례는 방광, 전립선, 요도를 동시에 침범한 기종성 감염의 국내 첫 보고로 요도에 침범한 기종성 감염 의 경우 요도협착의 가능성이 높음을 주지하고 예 방하는 것이 중요하다고 생각한다.

REFERENCES

1. Mokabberi R, Ravakhah K. Emphysematous urinary tract infections: diagnosis, treatment and survival (case review series). Am J Med Sci 2007;333 (2):

111-6

2. Nemati E, Basra R, Fernandes J, Levy JB. Emphy-

sematous cystitis. Nephrol Dial Transplant 2005;20 (3):652-3

3. Grupper M, Kravtsov A, Potasman I. Emphysema- tous cystitis: illustrative case report and review of the literature. Medicine 2007;86 (1):47-53

4. Quint HJ, Drach GW, Rappaport WD, Hoffmann CJ.

Emphysematous cystitis: a review of the spectrum of disease. J Urol 1992;147:134-7

5. Greene MH. Emphysematous cystitis due to Clostri- dium perfringens and Candida albicans in two patients with hematologic malignant conditions. Cancer 1992;70:2658-63

6. Kumar A, Turney JH, Brownjohn AM, McMahon MJ. Unusual bacterial infections of the urinary tract in diabetic patients-rare but frequently lethal.

Nephrol Dial Transplant 2001;16 (5):1062-5

7. Kauzlaric D, Barmeir E. Sonography of emphysematous cystitis. J Ultrasound Med 1985;4:319-20 8. Lee G, Choi PS, Woo DS, Park HC, Kim HJ, Lee

YH. Emphysematous cystitis. J Korean Med Sci 1998;13:215-8

9. Chun HJ, Byun JY, Lee JM, Ro HJ, Shinn KS.

Emphysematous cystitis: 3 cases report. J Korean Radiol Soc 1995;33:407-9

10. Katz DS, Aksoy E, Cunha BA. Clostridium perfringens emphysematous cystitis. Urology 1993;41:

458-60