서론
완전 무치악 환자의 경우 총의치 수복을 통해 심미성을 회복 하고 상실된 기능을 어느 정도 회복할 수 있으나, 상대적으로 저 작효율이 낮고 잔존 치조골의 정도에 따라 유지, 안정의 차이가 심하며, 장기간의 사용 시 치조골 흡수로 인하여 안정성이 떨어 진다.1 완전 무치악 환자에서 임플란트를 식립한 후 임플란트 피 개의치로 수복하면 임플란트에서 추가적인 유지, 지지, 안정을 얻을 수 있고 저작효율을 향상시킬 수 있는 장점을 가진다. 임플 란트 피개의치는 임플란트의 개수와 식립 목적에 따라 임플란 트-유지 피개의치와 임플란트-지지 피개의치로 크게 구분되며, 상악에서 4 - 6개의 임플란트를 식립하여 연결고정한 임플란트 지지형 피개의치를 제작한 환자의 경과 관찰에서, 높은 성공률 과 환자 만족도를 보고하였다.2
임플란트 피개의치의 계획과 목적에 맞게 다양한 형태의 유지
장치들이 사용되며, 이 중 bar type 의 유지장치는 각각의 임플란 트를 연결하는 연결고정효과를 가지며, 단일 임플란트에 적용되 는 ball과 socket, locator, magnet 등의 stud type 유지장치와 비 교했을 때 수직 방향의 힘의 전달이 보다 용이한 것으로 알려져 있다.3,4 다양한 종류의 bar type 유지장치 중, milled bar의 경우 회전을 방지하고 고정성 보철물에 준하는 안정성과 가철성 보철 물이 가지는 심미성, 구강위생관리의 용이성 등의 장점을 모두 얻을 수 있다.5 일반적으로 bar는 의치의 금속구조물 사이의 마 찰에 의해서 의치의 유지력을 얻을 수 있으나, 일정 기간이 지나 면 접촉면의 마모로 인하여 유지력이 떨어질 수 있으며, 이에 대 비하여 부가적인 유지 장치(예; friction pin, ERA, CEKA, mag- net, locator 등)를 사용할 수 있다.6
임플란트 피개의치는 높은 성공률과 예지성을 갖지만 치료 완 료 이후의 합병증의 발생가능성을 고려하여야만 한다. 실패를 야기하는 합병증에는 생물학적 합병증 및 보철적 합병증이 있
장기간의 유지관리 실패로 인해 파절된 임플란트 피개의치 재수복 증례
김민지 홍성진 백장현 노관태 배아란* 김형섭 권긍록
경희대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실
Retreatment of fractured implant overdenture due to long-term maintenance failure
Minjee Kim, Seoungjin Hong, Janghyun Paek, Kwantae Noh, Ahran Pae*, Hyeong-Seob Kim, Kung-Rock Kwon Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Republic of Korea
Periodontal and prosthodontic maintenance of implant overdenture is a very important factor for the long term success of the prosthesis and implants. Failure of maintenance can lead to prosthetic failure due to peri-implant bone loss and fracture and wear of the prosthesis or components. In this case, the existing gold milled bars were reconstruct- ed with cobalt chrome milled bar in a manner that does not interfere with the external shape for the retreatment of fractured implant overdenture by maintenance failure. Two implants of mandible were selected strategically and the CM LOC attachments were connected to the two implants, and implant overdentures were fabricated. As a result, prosthesis with a functional and esthetic design that facilitates good hygiene management of the patient was delivered, which is advantageous for long term maintenance, and regular check-ups were scheduled for proper maintenance. (J Korean Acad Prosthodont 2018;56:235-42)
Keywords: Implant overdenture; Milled-bar; CM LOC; Maintenance
*Corresponding Author: Ahran Pae
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, 26, Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Republic of Korea +82 (0)2 958 9340: e-mail, [email protected]
Article history: Received May 8, 2018 / Last Revision June 5, 2018 / Accepted June 15, 2018
2018 The Korean Academy of Prosthodontics
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c cc
다.7,8 생물학적 합병증은 임플란트 주변 조직의 염증과 같이 임 플란트 주위의 경조직과 연조직에 발생하는 손상이다.9 이러한 생물학적 합병증의 발생을 방지하기 위해서는 정기적인 임플란 트 주위와 유지장치 하방의 위생관리 및 milled bar 하방의 연조 직 과증식 예방을 위해 정기적인 치주적 검사를 시행해야 한다.
또, 보철적 합병증은 임플란트 파절, 임플란트 구성 요소 및 상부 구조물의 기계적 손상을 말하며, 임플란트 파절, 유지요소의 마 모나 부식, 유지요소의 유지력 감소, 지대주 나사풀림, 파절, 임 플란트 피개의치의 파절, 재이장의 필요 등이 포함된다.10,11 따라 서 유지장치 마모나 유지력 저하와 나사 풀림과 같은 기계적 문 제 그리고 재이장의 필요여부에 대한 정기적인 검사와 유지관리 가 필수적이며 교합간섭을 최소화하며 교합을 중심화시키는 교 합점검도 수행하여야 한다.12
본 증례는 14년 전에 기존 보철물 수복 후 장기간의 유지관리 의 실패로 인해 임플란트 주위 골 소실 및 임플란트 피개의치의 마모 및 파절로 보철물이 실패한 환자를 상악 4개의 임플란트를 이용하여 Computer-aided design/computer-aided manufactur- ing (CAD/CAM) 시스템으로 제작한 friction pin을 부가유지 장치로 갖는 코발트크롬 milled bar와 임플란트 피개의치, 하악 은 2개의 임플란트를 이용한 CM LOC (Cendres-Metaux, Biel/
Bienne, Swiss) 유지장치를 drill and tapping 방법으로 연결하여 유지를 얻는 임플란트 피개의치로 수복하여 재치료한 증례이다.
재치료 결과 심미적, 기능적으로 만족할만한 결과를 얻었기에 이 를 보고하는 바이다.
증례
환자는 76세 여자 환자로 기존의치 파절 및 유지력 저하로 보 철물 재제작을 위해 내원하였다. 기존의 상악 금 합금 milled bar 의 magnet 유지장치는 탈락된 상태로 유지력이 없었고, 피개의 치는 파절과 마모를 보였고, 하악 임시의치의 우측 절반이 파절 된 채로 사용하고 있었다 (Fig. 1, Fig. 2). 현재 뇌경색으로 인한 약물 복용 중으로 추가적 임플란트 식립이나, 예후가 불량한 임 플란트의 제거와 같은 수술적 접근은 부작용 발생의 위험성이
Fig. 1. Preoperative extraoral photographs. (A) Frontal view, (B) Lateral view.
A B
Fig. 2. Intraoral photographs showing existing implant overdenture that fractured on mandible. (A) Maxilla, (B) Right lateral, (C) Frontal, (D) Left lateral, (E) Mandible.
B C
E A
D
있고, 환자가 원치 않아 관혈적 처치는 피하기로 하였다.
이 환자는 14년 전 처음 본원에 내원하여 심한 치조골 흡수로 상악에 장골이식술 및 하악에 신연골형성술로 골이식 후 임플란 트를 식립하고 상악에는 금합금 milled bar에 magnet을 부착한 가철성 임플란트 피개의치를, 하악에는 임플란트에 고정성 보 철 수복치료를 하였다 (Fig. 3). 그러나 수차례 magnet 유지장치 의 탈락과 의치의 파절로 수리를 위해 내원했을 뿐 별다른 유지 관리를 하지 않았다. 5년전 하악 고정성 보철의 금속구조물 상방 의 강화레진의 전반적 파절 및 상악 의치의 magnet 유지장치의 탈락으로 유지력이 상실되어 보철물 재수복을 위해 내원하였고, 하악의 고정성 보철을 제거한 후 임시의치를 수복했으나, 개인적 인 사정으로 내원하지 않던 중에 하악 임시의치의 절반이 파절된 현재 상태로 재내원 하였다.
이에 기존 의치 상태 및 환자 상태를 진단하여 치료 목표를 세 웠다. 기존 의치 중 상악은 금 합금 milled bar의 형태로 인해 구 개추벽 부위가 구개측으로 돌출된 의치의 외형으로, 발음이나 저작시 불편함을 호소하셨고 의치 인공치의 마모 및 파절을 보 였다. 하악은 고정체에 임시재료가 채워진 상태로 임시 총의치의 우칙 절반이 파절되어 있었다.
먼저 상악 milled bar를 코발트크롬으로 의치 외형을 방해하지 않는 형태로 재제작이 가능한지 확인하기 위하여 진단용 상하악 납의치를 제작하여 구순지지 및 안모 확인 후 납의치를 제작하
였다. 이를 주모형과 중첩한 결과 milled bar를 의치 외형을 방해 하지 않는 형태로 디자인 시 코발트크롬 합금이 최소 약 14 mm2 (1.95 mm × 7.3 mm)의 단면적을 가져 제작이 가능한 것을 확 인하였다. 유지장치로는 잦은 탈락을 보인 magnet 유지장치 대 신 friction pin을 부가유지장치로 사용하기로 하였다. 하악에서 는 우측 견치 부위의 임플란트의 골흡수가 심해 부하를 주기 무 리가 있다고 보여 제거하려 했으나 환자의 뇌경색 병력으로 인해 수술적 접근이 불가능해 유지장치의 연결에서 제외하기로 하였 다 (Fig. 4). 또 하악 좌측 견치 부위의 임플란트는 전방 두 개의 임플란트에 비해 식립 각도가 크고 높이가 낮다. Hong 등13은 임 플란트 피개의치에서 두 개의 임플란트를 식립하여 부하를 가했 을 때 견치나 소구치보다 전방인 측절치 부위에 식립된 경우 주 변 골에 미치는 응력이 작고, 어버트먼트 높이와 경사가 클수록 응력이 커서 쉽게 헐거워지고 빈번한 유지관리문제를 유발한다 고 하였다. 이러한 이유와 환자의 임플란트 피개의치의 착탈능 을 고려하여 하악 좌측 견치 부위 임플란트 역시 유지장치의 연 결에서 제외하기로 했고, 전방 두 개의 임플란트만 유지장치에 연결하기로 하였다. 상하악의 기존 의치의 유지력 저하 및 파절 로 하악위의 불안정성이 우려되었으나, 임상증상이 없고 측두하 악관절에 대한 방사선 사진 촬영 검사 결과 병적인 소견을 보이 지 않아 고딕아치 트레이싱으로 정확한 수평위를 채득하여 임시 의치 사용기간 동안 하악위의 안정성을 보고자 하였다.
Fig. 4. Radiographic view. (A) Panoramic view. Generalized alveolar bone resorption is observed, especially on implant near mandibular right canine region, (B) Periapical view on implants placed on mandibular both central incisor area.
A B
Fig. 3. Postoperative view after treatment 13 years ago. (A, B) Gold milled bar with magnet attachments, (C, D) Fixed implant prosthesis; Tescera resin fused on gold framework.
A B C D
Fig. 5. (A) Existing implant overdenture invading lingual space, (B) Newly fabricated implant overdenture solving the problem.
A B
Fig. 6. Final impression taking (B, E) with individual tray (A, D), and definitive cast fabrication (C, F).
A B C
D E F
기존 milled bar를 제거하고 임플란트에 치유지대주를 체결한 채로 상하악 임시의치를 제작하여 수복했다. 환자는 고딕 아치 트레이싱으로 형성한 중심위와 약간 증가된 수직고경 및 구순지 지도를 갖는 임시의치를 8주간 사용하였다. 개선된 의치의 외형 으로 (Fig. 5) 기존 설측에 돌출된 외형에 비해 기능 시 편안해 하 였고, 8주간 임시 의치 장착 결과에 환자와 술자 모두 만족하여 최종 의치 수복을 진행하였다.
예비인상 채득(Aroma fine plus, GC, Tokyo, Japan)하고 진 단 모형을 제작(Neoplumstone, Mutsumi Chemincal Industries Co. Ltd., Yokkaichi, Japan)한 후 개인트레이를 제작하였다. 구 강내에서 변연을 형성하여 기능인상을 채득(Virtual light body, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)하였다. 상악은 임 플란트 인상용 코핑(RN SynOcta Impression post, Straumann, Basel, Switzeland)을 사용하여 구내에서 코핑을 패턴레진(GC Pattern Resin, GC Co., Tokyo, Japan)으로 연결하여 픽업 인상 채득하였고, 하악은 통법으로 인상을 채득하였다. 인상체에 기 공용 아날로그(RN SynOcta Analog, Straumann, Basel, Switz-
eland)를 연결하여 초경석고(GC FUJIROCK EP, GC Co., To- kyo, Japan)로 작업모형을 제작하였다 (Fig. 6). 교합제와 교합 상을 제작하여 적절한 구순 지지도 및 수직고경 설정 후 고딕아 치트레이싱으로 수평위를 채득하여 교합기 부착하였다. Milled bar 제작을 위한 납의치 제작을 위해 설측 교두교합 양식을 부 여하여 인공치(SR vivadent PE A14, A7, SR Ortholingual DCL LU5, LL5, Ivoclar vivadent, Schaan, Leichtenstein)를 배열하였 다 (Fig. 7). 설측교두교합 양식은 상악 구치의 설측 교두를 하악 구치의 중심와에 접촉시킴으로써 교합력을 보다 치조정에 가깝 게 중심화 시켜 역학적으로 유리한 교합양식을 부여할 수 있어 본 증례와 같은 임플란트 피개의치에서 임플란트에 해로운 측방 교합간섭의 제거가 용이하여 유지관리가 쉽다는 장점이 있다.14
납의치를 구내에 시적하여 인공치 배열을 확인한 후 상악 모 형과 납의치를 스캔하여 중첩하였고, milled bar의 형태를 CAD program (Exocad GmbH, Darmstadt, Germany)으로 디자인 하였다 (Fig. 8). 코발트크롬 block (Starbond CoS Disc basic, S&S Scheftner GmbH, Mainz, Germany)을 밀링기계(DMU 40
Fig. 7. Wax trial denture. Bilaterally balanced occlusion achieved with lingualized occlusion. (A) Frontal view, (B) Posterior view.
A B
eVo linear, DMG MORI, Tokyo, Japan)로 밀링하여 제작하였 고, 부가유지장치인 friction pin을 위한 11개의 공간을 library 를 통해 부여하였다. SynOcta abutment (RN SynOcta Screw- retained Abutment, Straumann, Basel, Switzeland)를 임플란트 에 체결한 후 완성된 milled bar를 시적하였고 (Fig. 9), 임플란트 와 잘 적합됨을 확인 한 후 milled bar에 맞는 금속구조물(metal framework)을 제작하였다. 금속구조물에도 역시 0.8 mm 직경 의 friction pin 11개를 위한 공간을 부여하였고, pin을 금속구조 물 상방에 laser welding하였다. 하악 역시 대합치인 상악을 고 려해 금속구조물을 보강하였고, 금속구조물에 납의치를 제작 하여 인공치 배열이 양측성 균형교합을 이루는지 확인한 후 다 시 한번 구강 내 시적하여 최종적으로 구순 지지도 및 안모를 확
인하였다. 레진 중합 후 기공실 재부착하여 교합조정 후 최종 의 치를 제작하였다. 완성된 상하악 피개의치를 구강 내에 장착하 여 변연형태와 적합도를 검사한 후 하악 전방 두 개의 임플란 트에 CM LOC 유지장치를 직접법으로 연결하였다 (Fig. 10F).
CM LOC abutment (CM LOC Abutment Straumann, RN 4.8, GH1, Cendres-Metaux, Biel/Bienne, Swiss)를 임플란트에 체 결한 후 seperator를 장착하고 housing을 끼워 하악 피개의치에 pink resin (Jet Denture repair powder and liquid, Lang Dental Manufactureing Co., Wheeling, IL, USA)을 도포해 5분 경화시 킨 후 제거하고 양측 임플란트는 치유 지대주 체결 후 pink resin 을 도포하였다. 연마 후 적합도 및 유지력 확인 후 진료실 재부착 하여 상하악 피개의치의 교합조정을 시행하였다 (Fig. 10).
Fig. 8. Design of milled bar using Exocad program. (A) Master cast, (B) Wax trial denture, (C) designed milled bar by superimposition, (D) Existing Bar, (E) Newly designed milled bar, (F) Comparison of existing and new bar.
A B C
D F
E
Fig. 9. Newly fabricated Co-Cr milled bar. (A) Occlusal view, (B) Frontal view.
A B
Fig. 10. (A) Definitive implant overdenture, (B) Intaglio of maxillary and mandibular overdenture, (C) Female housing and separator of attachment before direct resin application.
A B
C
고찰
중등도의 치조골 흡수를 보이는 환자에서 임플란트 피개의치 는 총의치보다 환자 만족도가 높고 고정성 임플란트 보철물보 다 경제적이다. 하지만 임플란트 피개의치의 다양한 유지장치 점 검과 교합체크, 치주적 관리에 소홀하면 임플란트나 상부구조물 등의 보철적, 치주적 실패를 야기할 수 있다.
본 증례는 14년 전 상악은 금 합금 milled bar와 magnet 유지 장치를 이용한 임플란트 피개의치로, 하악은 금속구조물 상부에 강화레진 재료의 고정성 보철로 수복한 환자의 치주, 보철적 유 지관리 실패로 인해 전악을 재수복한 증례이다. Bar type 유지장 치는 CAD/CAM 시스템이 발달하기 전에는 패턴을 금속으로 주
조하여 제작하는 전통적인 방법을 주로 사용했지만 최근 CAD/
CAM 시스템의 발달로 티타늄이나 코발트크롬 블록을 밀링하 여 제작할 수 있다. 본 증례에서 기존의 전통적인 방법으로 제작 된 금 합금의 milled bar는 견고성 문제로 인해 최종 의치의 외형 이 설측으로 돌출된 형태로 제작되어 기능 시 불편감을 주었다.
이에 CAD/CAM 시스템을 이용하여 코발트크롬 milled bar를 의치의 외형이 심미적이고 기능적인 형태를 가질 수 있게 디자인 할 수 있었다. 또한 마모와 부식에 취약하고 자주 교체해주어야 하는 magnet 유지장치 대신 friction pin 유지장치를 사용함으로 써 부가적인 유지력을 얻을 수 있었다.15 새로 재제작한 코발트 크롬 milled bar는 구강 위생 관리 능력을 고려하여 치간공극을 충분히 넓게 형성하여 환자 스스로 milled bar 하방, 임플란트 주
위에 구강 위생 관리가 가능하도록 하였다 (Fig. 7).
하악은 기존의 상악 피개의치와 하악의 강화레진의 재료적 성 질의 차이로 인한 파절 및 마모의 불리함과 스스로 위생관리가 어려운 환자의 전신적 상태를 고려하여, 고정성 보철 대신 가철 성 임플란트 유지 피개의치로 수복하였다. 대합되는 보철물을 고려하여 피개의치는 금속구조물로 보강하였고, 임플란트 주변 골소실로 인해 예후가 불량하지만 전신적인 문제로 발거가 불가 능한 임플란트는 선택적으로 임플란트 피개의치의 유지장치와 의 연결에서 배제하였다.
결론
본 증례의 환자는 장골이식술 및 골신장술 후 상하악에 4개 씩 임플란트 식립하여 상악에는 마그넷을 이용한 금 합금 milled bar와 피개의치를 하악은 고정성 보철을 수복하였으나 장기간 의 유지관리의 소홀함으로 치주적, 보철적 문제가 발생하여 재 수복을 진행하였다. 상악에는 friction pin을 이용한 코발트크롬 milled bar와 임플란트-지지 피개의치, 하악은 예지성 높은 두개 의 임플란트에 CM LOC 유지장치를 이용한 임플란트-유지 피 개의치를 재수복하였다. 또한, 이러한 유지관리의 용이성을 위 한 보철물 제작 뿐 아니라 향후 치주적, 보철적 유지관리를 정기 적으로 시행할 예정이다.
ORCID
Minjee Kim https://orcid.org/0000-0001-7478-5996
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장기간의 유지관리 실패로 인해 파절된 임플란트 피개의치 재수복 증례
김민지 홍성진 백장현 노관태 배아란* 김형섭 권긍록 경희대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실
임플란트 피개의치에서 치주적, 보철적 유지관리는 보철물과 임플란트의 장기적 성공에 매우 중요한 요인이다. 유지관리의 실패는 임플란트 주위 골소
실 및 보철물이나 구성품의 파절 및 마모로 인해 보철적 실패를 유발할 수 있다. 이 증례에서는 유지관리 실패로 파절된 임플란트 피개의치의 재치료를
위해 기존의 골드 milled bar를 코발트 크롬 milled bar로 외형에 방해되지 않는 형태로 재제작하였고, 하악의 기존 고정성보철은 임플란트 주변 골흡수 와 환자의 전신적 문제로 인해 전략적으로 임플란트를 선택하여 두 개의 임플란트에 CM LOC을 연결하여 임플란트 피개의치를 제작하여 재수복하였 다. 결과적으로 환자의 위생관리를 수월하게 하는 디자인의, 기능적 심미적으로 장기간 유지관리에 유리한 보철물로 수복하였고 정기적인 유지관리를 시행하였다. (대한치과보철학회지 2018;56:235-42)
주요단어: 임플란트 피개의치; 밀드바; CM LOC; 유지관리
*교신저자: 배아란
02447 서울 동대문구 경희대로 26 경희대학교 치과대학 치과보철학교실 02 958 9340: e-mail, [email protected]
원고접수일: 2018년 5월 8일 / 원고최종수정일: 2018년 6월 5일 / 원고채택일: 2018년 6월 15일
2018 대한치과보철학회
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