심장 이식후 면역억제 치료 중 발생한 Listeria Monocytogenes에 의한 뇌막염 1예

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1998;; 28( (9) ): 1616-1619. 심장 이식후 면역억제 치료 중 발생한 Listeria Monocytogenes에 의한 뇌막염 1예 가천의과대학부속 길병원 심장센터 순환기내과학교실. 권진일·김영준·최경림·최상진·김은아 정원호·손민수·오세진·최인석·신익균. Meningitis due to Listeria Monocytogenes Following Orthotopic Heart Transplantation Jin il Kwon, MD, Yeong Jun Kim, MD, Kyung Leem Choi, MD, Sang Jin Choi, MD, Won Ho Jung, MD, Eun A Kim, MD, Min Soo Shon, MD, Sae Jin Oh, MD, In Suck Choi, MD and Eak Kyun Shin, MD Division of Cardiology Heart Center, Gachon Medical College, Gil Medical Center, Inchon, Korea. ABSTRACT We report a first case of meningitis due to listeria monocytogenes after cardiac transplantation in Korea. This patient is a 40-year-old man with Dilated cardiomyopathy, he presented with intermittent dyspnea and abdominal distension for about 1 year. After cardiac transplantation, he was treated with azathioprine, cyclosporine and prednisolone for graft rejection. He was presented with intermittent fever, headache and lethargy for about 10days after cardiac transplantation. Listeria monocytogenes was isolated from blood culture and CSF culture. He was treated with intravenous penicillin G for 10days successfully and changed with ampicillin for 10days, took oral ampicillin for 10days without any complication after discharge. (Korean Circulation J 1998;28( (9) ): 1616-1619) ) KEY WORDS：Listeria monocytogenes·Meningitis·Heart transplantation.. 를 받고 있는 환자에 있어서 감염증은 유병율과 사망률. 서. 론. 에 가장 크게 관여하는 원인으로 알려져 있다.1-4) 리스 테리아는 건강한 사람에서 정상 위장관 세균총으로 존재. 심장이식은 최근 술후 관리기술의 발전과 cyclospo-. 하며 임상증상으로의 발현은 매우 드물고, 대부분의 리스. rine, corticosteroid 등 면역억제제 치료에 의한 면역 기. 테리아 감염증은 태아, 신생아, 노인, 만성 소모성질환, 당. 능억제의 발달로 높은 성공률을 보여 국내에서도 많이 시. 뇨, 간 질환 및 면역상태가 저하된 환자에서 발병한다.5-8). 행되고 있다. 그러나 장기이식을 받고 면역억제제 치료. 리스테리아는 면역상태가 저하된 환자에서 뇌수막염, 뇌. 논문접수일：1998년 8월 6일 심사완료일：1998년 9월 25일 교신저자：신익균, 405-220 인천광역시 남동구 구월동 1198 가천의과대학부속 길병원 심장센타 순환기내과학교실 전화：(032) 460-3651・전송：(032) 469-4320 E-mail：[email protected]. 1616. 염 및 패혈증을 일으킬 수 있는 것으로 보고되어져 왔 다. Mason9)과 Britt10) 등은 1970년대에 심장이식 수술 후 발생한 리스테리아 감염증을 치료한 예를 보고하였 고, 국내에서도 최근 심장이식 수술의 빈도가 증가되고 있으나 심장이식 수술 후에 발생한 listeria monocyto-.

(2) genes에 의한 뇌막염은 문헌상 보고가 없었다. 저자들은 심장이식 수술후에 발생한 listeria monocytogenes에 의한 뇌막염 1예를 경험하였기에 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.. 증. 례. 환 자：성○백, 40세, 남자. 주 소：발열, 두통. 현병력：내원 1년전부터 간헐적인 호흡곤란으로 확장 성 심근병증 진단받고 본원 순환기내과 외래에서 약물 치 료하며 추적관찰 중, 호흡곤란이 심해지고, 복부팽만감 및 전신부종 등의 심부전 증세가 악화되어, 1997년 8월 17 일 심장 이식 수술 시 행하였다. 수술에 따른 합병증은 없 었고, 면역기능 억제 위해 azathioprine, cyclosporine과 prednisolone 복용하였다. 수술후 10일째부터 전신쇠약 감, 발열, 두 통이 발생하였다. 과거력：특이사항없음.. Fig. 1. Listeria monocytogenes in Gram stain of cerebrospinal fluid. Note resemblance diphtheroids.. 검사에서 균은 동정되지 않았다. 치료 및 경과：Penicillin G 500만 IU를 매 6시간마 다 정주하였고, 혈액 및 뇌척수액 배양 검사에서 L. monocytogenes 동정되어 ampicillin 1.5 g을 매 4시간마 다 정주하여 ampicillin 교체후 7일째부터 체온은 37.5℃ 이하로 떨어지고 전신상태는 호전되었다. 퇴원 전 추적검 사한 혈액검사상 혈색소 10.0 g/dl, 백혈구 8,120 /mm3. 가족력：특이사항없음. 이학적 소견：혈압 90/50 mmHg, 맥박 88회/분, 체온 38℃, 호흡수 20회/분이었고, 급성병 색을 보였고 의식 은 명료하였다. 신경학적 검사상 경부강직 없었고 Kernig’s sign과 Bruzinski’s sign 없었다. 피부는 습하고 따뜻하였으며, 발진소견 없 었다. 공막은 황달이 있었으. (중성구 67.2%)이었고, ESR 10 mm/hr, CRP 음성이 었으며, 뇌 척수액 검사상 정상소견 보였고, 리스테리아 는 배양되지 않았다.. 고. 안. 며, 인후 발적은 관찰되지 않았고, 경부, 액와부, 서혜부 등에 임파선 종대는 없었다. 흉부 청진상 심음은 규칙적. 심장이식 후에 비바이러스성 두개강내 감염은 높은 감. 이었으며 심 잡음은 들리지 않았으며, 전폐야에서 수포음. 염율(13.6%)을 보인다. 이는 특히 면역억제제(cortico-. 은 들리지 았았다. 간 및 비장은 촉지되지 않았으며, 압. steroid, azathioprine, antithymocyte globulin)에 의. 통이나 반발통은 관찰되지 않았으며, 기타 이학적 소 견. 해 체액성과 세포성 면역기능 체계의 억제에 의하며, 감. 은 정상이었다.. 염의 빈도는 면역억제제 치료의 정도와 관련이 있다.1-4). 검사실 소견：말초혈액 검사상 혈색소 11.3 g/dl, 백 3. 심장이식 후 발견된 비바이러스성 감염원으로 aspergi-. 혈구 21,300/mm (중성구 88.2%, 임파구 11.8%)이었. llus, candida, cryptococcus, coccidioides, toxoplasma,. 고, 혈소판 260,000/mm3, ESR 21 mm/hr, CRP +4. listeria, klebshiella 등이 있다.10) Listeria 균주는 som-. 이었다. 소변검 사와 대변검사는 정상이었다. 생화학검사. atic(O), flagellar(H)항원에 의해 특징되어지는 그람양. 상 총단백질 6.14 g/dl, 알부민 2.93 g/dl, Total biliru-. 성 간균으로서 하수, 토양, 부패된 유기물질에서 자라고,. bin 5.5 mg/dl, AST 22IU/L, ALT 15IU/L, ALP 103IU. 음식물을 매개체로 사람으로 감염되며 위산의 결핍이나. /L였다. 척수 천자상 뇌압은 22 mmHg이었으며, 뇌척수. 소화기관의 기능장애가 있는 환자에서 조직침습성질환. 3. 액 검사상 백혈구 288/mm (중성구 85%, 임파구 15%),. 빈도가 증가되고, 일차적으로 위장관 질병을 일으키는 대. 적혈구 27/mm3, Sugar 44 mg/dl, protein 150 mg/dl. 다수의 식품 매개성 병원체와는 달리 listeria monocyt-. 이었다. 혈액 및 뇌척수액 배양검사에서 listeria mono-. ogenes는 뇌막염, 패혈증, 융모막양막염, 사산 등의 침습. cytogenes가 배양 되었으며(Fig. 1), 소변 및 대변 배양. 성 증후군을 일으킨다.20) 최근에는 면역억제제 투여받고 1617.

(3) 있는 장기이식 환자에서 기회감염의 발생이 문제가 되고. 고려하여 10일간의 penicillin G 정주와 ampicillin 10. 있다. 리스테리아 감염증은 체내 거의 모든 장기 및 조직. 일간 투여 및 퇴원후 4주간의 ampicillin경구 투여로 합. 을 침범하여 심내막염, 패혈증, 뇌막염 등을 유발하며 신. 병증 없이 치료되었다. 추적검사한 뇌척수액 검사상 백. 생아와 임산부를 제외하면 보고되는 대부분의 사례는 악. 혈구 0～1/mm3, 균배양상 음성이었다. 리스테리아증의. 성종양이나 면역결핍상태의 환자에서 나타난다.6-8) 특히. 치료제로는 ampicillin 혹은 penicillin의 정주요법이 있. 장기이식 환자에서 패혈증과 뇌막염의 중요한 원인균으. 으며, 흔히 aminoglycoside가 병합 투여된다. 면역억제. 로, 심장이식 수술 후 중추신경계 감염증의 3～13.5% 정. 된 환자에서 중추신경계 감염에서는 4~6주간 고용량의. 도를 차지하며 뇌막염 후 생존율은 다양하여 0～44%에. penicillin G 320,000～480,000 units/kg/day나 ampi-. 이른다.10)11). cillin 200～300 mg/kg/day, 6회 분할 투여가 추천된다.. 심장이식 수술환자에 뇌막염을 일으키는 것으로 잘 알. Penicillin 알레르기 환자는 trimethoprim-sulfamet-. 려진 균주로 cryptococcus neoformans, listeria mono-. hoxazole 15~75 mg/kg/day을 매 8시간마다 정주하는. cytogenes 그리고 coccidioides immitis등이 있으며. 방법으로 치료할 수 있다.. Marson 등은 azathioprine과 prednisolone의 사용으로. 요. 체액성 및 세포성 면역체계가 크게 떨어져 나타나는 것. 약. 으로 보고하였다.9-12) 심장이식 수술후 발생하는 listeria 뇌막염은 흔한 원인균으로 알려져 있으나 국내의 보. 최근 심장이식 수술 및 면역억제제 투여의 빈도가 증. 고는 없었다. L. monocytogenes는 in vitro에서 많은. 가되고 있으며 수술후 뇌막염의 발생이 증가되고 있는. 항생제에(penicillin, chloramphenical, erythromycin,. 상황에서 저자들은 심장이식 수술후 면역억제제 투여중. tetracycline, sulfonamides) 감수성이 있는 것으로 알. 인 환자에서 혈액 및 뇌척수액 배양검사에 의해 확진된. 려져 있다.15-18) 그러나 환자에게 투여하였을 때 그 결. listeria monocytogenes에 의한 뇌막염 1예를 경험하. 과는 다양하며 면역억제된 상태에서 심한 감염증의 치료. 였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 에 erythromycin, tetracycline, chloramphenicol과 같 은 정균제는 효과가 없다. 대부분의 listeria 균주가 정. 중심 단어：단구증 리스테리아・뇌막염・심장이식술.. 균제에 비교적 효과가 제한되어 있어도, 고용량의 pencillin과 ampicillin은 cephalosporin 보다 임상적으로 효 과적이다.11)13) Mckinnon(1961)등에 의하면 penicillin,. REFERENCES 1) Rifkind D, Marchioro TL, Wadde11 WR, et al. Infectious. chloramphenicol과 streptomycin 등의 치료에도 불구 하고 치명적인 경우의 meningitis를 보고하였고, 그외에. 2). 도 Louria, Hall, White 등의 치료결과 등을 볼 때 다양 한 임상경과를 보여 신속한 진단과 고용량의 penicillin 이나 ampicillin 치료의 유용함을 주장하였다.8)14)17) 저자 들은 심장이식 수술 후 면역억제제로 cyclosporine, aza-. 3) 4). thioprine과 prednisolone을 복용하던 환자에서 두통과 발열이 계속되고 전신상태가 악화되어 뇌막염 의심하에. 5). 혈액 및 뇌척수액 배양 검사상 listeria monocytogenes 가 동정되어 listeria monocytogenes에 의한 뇌막염으 로 진단하였다. 뇌척수액 및 혈액 배양후 penicillin G 정 주로 치료시작 하였고 균 배양에서 listeria monocytogenes가 동정되어 ampicillin으로 교체 투여후 7일째부 터 체온 37℃이하로 감소하고 전신증상 호전되었다. 본 예의 경우 뇌막염의 치료기간이 일반적으로 4~6주임을 1618. 6) 7) 8) 9). diseases associated with renal homotransplantation. Ⅰ. Incidence, type, and predisposing factors. Ⅱ. Differential diagnosis and management. JAMA 1964;189:397-407. Fulginiti VA, Scribner R, Groth CG, et al. Infections in recipients of liver homografts. N Engl J Med 1968;279: 619-26. Stinson EB, Beiber CP, Griepp RB, et al. Infectious complications after cardiactransplantation in man. Ann Intern Med 1971;74:22-36. Remington JS, Gaines JD, Griepp RB, et al. Further experience with infection after cardiac transplantation. Transplant Proc 1972;4:699-705. Louria DB, Hensle T, Armstrong D, et al. Listeriosis complicating malignant diseases-a new association. Ann Intern Med 1967;67:261-81. Burke D, Ward W, Lucey M. Listeriosis in man. Med J Aust 1973;1:292-4. Simpson JF, Leddy JP, Hane JD. Listeriosis complicating lymphoma: Report of four cases and interpretive review of pathogenic factors. Am J Med 1967;43:39-48. Louria DB, Blevins A, Armstrong D. Listeria infections. Ann NY Acad Sci 1970;174:545-51. Mason JW, Stinson EB, Hunt SA. Infections after cardiac. Korean Circulation J 1998;28(9):1616-1619.

(4) 10) 11) 12) 13) 14). transplantation: Relation to rejection therapy. Ann Intern Med 1976;85:69-72. Britt RH, Enzmann DR, Remington JS. Intracranial infection in cardiac transplant recipients. Ann Neurol 1981; 9:107-19. MacNair DR, White JE, Graham JM. Ampicillin in the treatment of Listeria monocytogenes meningitis. Lancet 1968; 1:16-8. Simpson JF, Leddy JP, Hane JD. Listeriosis complication lymphoma: Report of four cases and interpretive review of pathogenic factors. Am J Med 1967;43:39-48. Gordon RD, Barrett FF, Clark DJ. Influence of several antibiotics, singly, and incombination on the growth of Listeria monocytogenes. J Pediatr 1972;80:667-70. Hall WA, Martinez AJ, Dummer JS, et al. Central nervous system infections in heart and heart-lung transplant. recipients. Arch Neurol 1989;46:173-7.. 15) Kass EH. Hormones and host resistance to infection. Bactriol Rev 1960;24:177-85.. 16) Louria DB, Brown HG. Effects of cortisone on experimental fungus infections. Ann NY Acad Sci 1960;89:39-46.. 17) White RP. Factors affecting the antibody response. Br Med Bull 1963;19:207-13.. 18) Buchner LH, Schneierson SS. Clinical and laboratory aspects of Listeria monocytogenes infections with a report of ten cases. Ann J Med 1968;45:904-21. 19) Ford PM, Herzberg L, Ford SE. Listeria monocytogenes: Six cases affecting the central nervous system. Q J Med 1968;37:281-9. 20) Watson GW, Fuller TJ, Elms J, et al. Listeria Cerebritis: Relapse of Infection in Renal Transplant patient. Arch Intern Med 1978;138:83-7.. 1619.

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