대한밤시선의학회지 1998; 39: 877-885
임상 발현 양상의 차이에 따른 뇌동정맥 기형의 혈관조영 소견분석
김준형
•검재균
•서대철
·고기영
·김동은
•권진숙
·최충곤
·이호규
·엄경수2
검종욱3 • 이동명 3 • 김창진 4 • 권병덕 4 • 이명종5목 적 : 뇌출혈과 비출혈성 증상으로 발현하는 뇌동정맥 기형 환자에서 임상 발현 양상 의 차이에 따른뇌동정맥 기형의 혈관조영 상의 차이를알고자하였다.
대상 및 방법 : 1989년 11 월부터 1994년 12월까지 뇌동정맥기형으로 진단된 215명(남자:
여자= 1.7 : 1, 연령 분포 4-66세 ;평균29세)을 대상으로 하였다. 이들을 임상 증상과 CT
또는 MR영상 소견으로 출혈 군과 비출혈 군으로 나누었흐며 출혈을 보인 환자 군은 140명
(65%) 이었고비출혈 군은 75명 (35%) 있다. 뇌동정맥 기형의 치료 전 혈관 조영 상에서 혈
관 구조 양상을 핵， 섭식 동맥， 유출 정맥으로 나누어 알아보았다. 핵은 크기 및 위치를， 섭식 동맥은 개수， 연관된 동맥류나 국소적 협착 유무， 경막 동맥을 통한 섭식 유무， 혈관종성 변 화 유무를， 유출 정맥은 개수， 경로， 국소적 협착 또는 확장 유무， 꼬임， 지연성 정액 유출및 정맥 우회 유무를 조사하였다. 이러한 소견은 임상 증상을 인지하지 않은 상태에서 방사선 과 의사 2 인의 합의로 분석하였다. 통계학적 분석은 standard chi-square test를 사용하였 다.
결 과 : 출혈 군은 심채형과 뇌량형인 경우， 핵의 크기가 2cm 이하인 경우， 섭식 동액 및 유출 정액이 각각 1개인 경우， 유출 정액의 경로가 싱부 정맥 만인 경우에 유의하게 많았다
(p
<
0.05 -0.001). 간질 및 두통 등으로 발현하는 비출혈 군은 피질-피질하 형인 경우， 핵의크기가 5cm 이상인 경우， 섭식 동맥에서 혈관종성 변화 및 경막을 통한 섭식이 있는 경우，
유출정액의 개수가 6개를초과한경우，섬부와표재 정맥 모두를통한유출이 있는경우，유 출 정맥에서 꼬임， 지연성 정맥 유출， 정맥 우회의 소견이 보이는 경우가 유의하게 출혈 군 에 비하여 많았다 (p
<
0.05 - 0.001).결 론:뇌동정맥 기형의 자세한혈관구조양상은임상증상의 발현과상관관계가있으 며，혈관구조양상을분석함으로써 예후추정 및 치료방향의 결정에 도움이 되리라생각한 다.
뇌동정맥 기형 (Cerebral Arteriovenous Malformation) 이 란뇌의 정상모세혈관을거치지 않고동맥 공급과정맥 유출이 비정상적으로 연결되는 두개강 내 혈관기형의 가장 흔한 병변 인데 유병률은 0.1 4-0.8%로 추정된다 (1-3). 뇌동맥 기형은 선천성 질환으로 알려져 있지만 그 증상은 주로 10대 이후로부 터 나타나기 시작하여 대부분 20대이후 말현한다(1， 2). 그 증 상의 발현 양상은 크게 출혈 증상과 비출혈 증상의 두 가지로 나눌 수 있으며， 이에 따라 환자의 예후 및 치료 방식이 달라질 수 있다. 뇌출혈은 뇌동정맥 기형 환자의 50-70%에서 나타나
l 울산의대 서울중앙병원 진단방사선과 2울산의대 서울중앙병원 응급의학과 3울산의대 서울중앙병원 마취과 4울산의대 서울중앙병원 신경외과 5울산의대 서울중앙병원 신경과
이 논문은 1998년 5월 12일 접수하여 1998년 7월 29일에 채돼되었음.
는 가장 흔한 임상 발현 양상이며 (1-5), 뇌출혈의 위험은 매년 2-3%씩 증가한다. 또한 최초 출혈 후 사망율은 약 10%에 달 하며， 계속되는 출혈의 가능성은 6-17%로 증가하여 사망율은 더욱 높아진다. 출혈의 휴유증으로 인한 신경 결손은 약 50%
에 달한다(1 -3). 따라서 출혈 증^J군과 비출혈 증^}군의 혈관 조영 소견을 분석하여 출혈 증상군의 환자에게 좀더 적극적 인 치료를함으로써 장차발생할수있는출혈을예방할수있도록 뇌동정맥 기형의 출혈 관련 인자를찾고자하는노력이 계속되 어왔다.
현재까지 혈관 조영상 출혈과 관계된 인자로 알려진 것으로 는 첫째， 병변의 국소적 위치로 심재형이거나 (1 ， 3-5) ， 후두개 와 측두엽 또는 뇌량에 위치하는 경우 출혈이 많다(1， 3， 5). 둘 째， 맥관 구조와 관계된 인자로 핵 (nidus) 의 크기가 2cm 이하 로 작은 경우 (3-5)， 연관된 동맥류 (aneurysm) 가 있는 경우
(3, 4), 유출 정맥이 1개이거나 심부 정맥 (deep vein) 만으로 유 출되는 경우 (3 -6), 유출 정맥의 국소적 협착이나 정맥류 ( ve- nous ectasia) 가 있는 경우 (3-6) 등이다. 이와 같은 연구를 수 행하기 위한 환자 군은 대개 25명 121명 사이로 연구 결과에 따라 나타난 차이는 대상 군의 차이에서 비롯될 수도 있었을 것 이다. 본 연구는 본 병원에 내원한 215명의 환자를 대상으로 출 혈과 관계 있는 인자로 알려진 이러한 소견들이 출혈 군과 비출 혈 군간에 얼마나 차이가 있는 지를 알아보고， 새로운 감별 소 견이 있는 지를 찾고자 하였다.
대상및방법
1989년 11월부터 1994년 12월까지 병원에서 뇌 동정맥 기형 으로 진단 받은 환자중 뇌혈관 조영， 전산화단층촬영 (CT) 이 나 자기공명영상 (MRI), 그리고 입상 기록을 모두 확인 할 수 있었던 215명의 환자를 대상으로 하였다. 이들은 모두 혈관 조 영상 잠행성 뇌동정맥 기형 (occult arteriovenous malfor- mation) 및 경막 동정맥루 (dural arteriovenous fistula) 그리 고 혈관종 (cavernous hemangioma)Lf 정맥 기형 (venous malformation) 을 제외한 뇌동정맥 기형이다. 임상 기록상 뇌 혈관 조영 당시를 기준으로 그 이전에 뇌동정맥 기형에 대하여 수술또는방사선 치료，중재적 시술을시행한경우도제외하였 다. 모든 환자는 임상 기록에서 연령， 성별， 내원 당시의 주증상 을 후향적으로 조사하였다. 환자들은 임상 발현 양상에 따라 출 혈 군과 비출혈 군으로 나누었으며， 혈관 구조 양상에 따른 각
김준형 오1: 임상 빌현 앙상의 차이에 따른 뇌동정맥 기형의 혈관 조영
군간의 차이를 알아보았다. 출혈 군의 모든 환자는 뇌출혈의 임 상적 증상 및 증후(갑작스러운 두통， 뇌막 증후， 갑작스러운 신 경학적 결손 등)가 있었으며， 출혈은 부수적인 검사 즉 CT (n=94), MRI (n=87)로 확인하였다. 215명중 140명 (65%) 이 출혈에 의한 증상 및 CT 또는 MRI 소견을 보며 출혈 군을 형성하였다. 영상 소견에 따른 출혈의 양상은 뇌설질내 출혈，
뇌실내 출혈， 지주막힌 출혈， 경막하 출혈 및 혼합출혈이었다 (Table 1). 비출혈 군은 75명 (35%) 이었으며， 주증상이 간질 인 경우 51명 (24%) ， 두통인 경우 14명 (7%) ， 신경학적 결손인 경우 6명 (3%) 그 외 4명 (2%) 이었다. 출혈 군과 비출혈 군의 평균 나이는 각각 27세 및 32세로 각 군간의 유의한 차이는 없 었다. 하지만 20세 이하에서는 출혈 군이 많았고， 40대에서는 비출혈 군이 더 많았다 (Table 2), 남녀 비는 출혈 군이 1.4:1 이고， 비출혈 군은 2.5: 1로 비출혈 군에서 남자가 좀 더 많았 다.
CT는 170예에서 MRI는 120예에서 시행되었다. CT조영은 조영제를 주입하기 전후로 GE9800(GE medical systems, Milwaukee, USA) 이나 Somatom plus-S(Siemens, Erlangen, Germany) 에서 후두외는 5mm 단면 조영과 상천막 부위는 10 mm 단면을 얻었다. MR영상은 1.5-T 초전도 자기공명영상장 치 (GE 1.5T Signa, USA., Siemens 1.5T Magnetom Vision, Germany) 에서 시행하였다. 통상적인 스핀에코 기법을 이용하 여 시상면과 종단연， 횡단면의 T1 강조 영상을 얻었고 (rep
etition time[TR] =600msec, echo time[TE] =20msec [TR/TE=600/20] ), 축상면에서 T2-강조 영상을 얻었다
Table 1. Hemorrhagic Types of Arteriovenous Malformation of Brain Types
Intracerebral hemorrhage
Intracerebral and intraventricular hemorrhage Intraventricular hemorrhage
Intraventricular and subarachnoid hemorrhage Intracerebral and subarachinoid hemorrhage Intracerebral and subdural hemorrhage
Number %
74 35 26 2 l 2 140
뎌μ π“
”
100
Table 2. Age and Sex Distribution of Arteriovenous Malfomations of Brain
Hemorrhagic group (n=140) Non-hemorrhagic group (n=75)
Age(year) M F M F
(10 11- 20 21- 30 31- 40 41- 50 51- 60 ) 60 Total
5 3 l
19 21 5 5
26 18 17 4
25 11 21 5
3 l 10 4
5 0 2
0 2 0 0
82 57 54 21
Mean age was 27 years old in hemorrhagic group and 32 years old in non-hemorrhagic group.
대한방시선의학호1^11998;39:8??-885
(TR/TE=2000/20, 80). CT나 MRI상 뇌동정맥 기형에서의 출혈의 유무및 위치와분포를관찰하였다.
뇌혈관 조영은 병변이 있는 내경동액 및 추골 동맥을 선택적 하여 양면 (biplane) 조영을 하였으며， 126명은 Shimadzu DA R-1200(Shimadzu, Kyoto, Japan) 에서 고식적인 조영을 하였 고， 64명은같은기종에서 고식척 혈관조영 및 디지탈감산혈관 조영 (Digital Subtraction Angiography) 을， 4명은 디지탈감 산혈관조영만을 시행하였다. 20명은 Integris BN 3000(Phi- lips Medical System, Netherland) 에서 디지탈감산혈관조영 을 시행하였다. 혈관조영술의 조영 방법은 카테터로 내경 동맥 또는 추골 동맥을 선택후， 조영제(Ultravist 300, Schering, Ger-many)를 내경 동맥은 초당 7cc 총 9cc를， 추골 동맥은 초 당 5-6cc 총 7-8cc를 주입하면서 처음 2초간은 0.5초 간격으 로 그 다음 2초간은 1초 간격으로 마지막 4초간은 2초 간격으로 총 8초간의 조영을 원칙으로 하였다. 뇌동정맥 기형이 피질에 연하고 있어서 경막을 통한 섭식 (dural supply) 이 의심되는 경 우에만 선택적으로 외경 동맥 조영을 하였다.
혈관 조영상 맥관 구조의 분석은 핵， 섭식 동맥， 유출 정맥으 로 나누어 분석하였다. 핵의 위치는 혈관 조영에서 확인하였고 그 부위가 애매한 경우 CT 및 MRI를 비교하였다. 핵의 크기
는 혈관 조영상의 확대율이 일정하지 않아 CT나MRI상 두개 골의 전후 내판(inner table) 의 길이로부터 혈관 조영상에서의 내판의 길이를 재고 그 길이를 기준으로 전후 흑은 측면상에서 의 핵의 가장 큰 길이를 측정하여 핵의 크기로 하였다. 핵의 경 계는 섭식 동맥에서 핵 내로 조영제가 들어간 후 정맥 유출이 있는 최초의 혈관 조영상을 선택하여 구하였다. 또한 한 혈관 영역에서 핵의 전체가 조영제로 충만되지 않는 경우는 전후 좌 우 대소 뇌순환의 혈관 조영상에 나타난 핵의 크기를 합하였다.
섭식 동맥에서는섭식 동맥의 수，연관된동맥류나국소적 협 착 부위의 유무， 경막 동맥을 통한 섭식 유무， 혈관종성 변화 유 무를 알아보았다. 연관된 동맥류는 섭식 동맥 및 핵내 동맥류
(intranidal aneurysm)를 포함하며， 핵내 동맥류는 핵 영역 내
에 위치하면서 조기 동맥 시기 (early arterial phase)로부터 국 소적으로 확장된 구조물로써 유출 정액의 확장과 구분하여 그 여부를 확인하였다. 혈관종성 변화는 정상적으로 뇌동정맥 기 형을 섭식할 수 없는 위치의 동액에서 뇌동정맥 기형을 공급하 기 위해서 발달된 피질 또는 연수막 측부 순환 (cortical or leptomeningeal collateral circulation) 으로 직접적인 정맥 유 출이 없는 경우에 있다고 하였다 (5).
유출 정맥은 유출 경로에 따라 표재 정맥 (superficial vein)
Table 3. Anatomical Locations of Nidus in Arteriovenous Malformation of Brain Site
Frontal lobe Parietal lobe Temporal lobe Occipital lobe Cerebellum Basal ganglia Thalamus Corpus callosum Choroid plexus Brain stem
NS = not significant,
A
Hemorrhagic group (n=140) Non-hemorrhagic group (n=75) p-value 24(17)
26 (19) 16(11) 16(11) 11 ( 8) 12 ( 9) 14(10) 11 ( 8) 9 ( 6) 1 ( 1) ) = percentage
B
23 (31) 18 (24) 12 (16) 6 ( 8) 3 ( 4) 4 ( 5) 2 ( 3) 1 ( 1) 4 ( 5) 2 ( 3)
p (0.05 NS NS NS NS NS p (0.05 p (0.05
NS NS
Fig. 1. A 7-year-old boy with a thalamic arteriovenous malformation (A VM) presented with hemorrhage. A. Non-enhanced CT scan shows a large hematoma in the left thalamus and intraventricular hemorrhage.
B. Left vertebral arteriogram (lateral view) demonstrates an AVM fed by thalamoperforators and faint filling of vein of Galen. Note multiple intranidal aneurysms (arrows).
김준형 오1: 임상 발현 앙상의 차이에 따른 뇌동정맥 기형의 혈관 조영
과 심부 정맥 (deep vein) 으로 나누었으며， 유출 정맥의 수， 국 소적 협착 또는 확장 유무， 꼬임 (kinking)， 지연성 정맥 유출 (delayed drainage), 빛 정 맥 우회 (venous di version)를 관찰 하였다. 지연성 정맥 유출은 정상 피질 정맥이 보일 때까지 뇌
Cortical 50 (36)
Cortico-su bcortical 27 (19)
Subcortical 10 ( 7)
Deep seated 32 (23)
Intraventricular 9 ( 6)
Corpus callosum 11 ( 8)
Cortico-v en tric ular 1 ( 1) NS = not significant, ) = percentage
동정맥 기형의 핵에 조영제가남아있는경우로정의하였다.정 맥 우회는 초기 정맥 시기에는 보이지 않던 유출 정맥이 기대되 지 않는 방향이나 양상의 정맥 유출이 말기 정맥 시기에 보이는 경우로 정의하였다(5).
25 (33) 33 (44) 3 ( 4) 8 (11) 4( 5) 1 ( 1) 1 ( 1)
Table S. Size of Nidus in Arteriovenous Malformations of Brain
Size Hemorrhagic group (n=l40) Non-hemorrhage group (n=75) p-value
(lcm 45 (32) 4( 5) p ( 0.0001
1- 2cm 41 (29) 14(19) p (0.05
2-3cm 27 (19) 19 (25) NS
3-4cm 14(10) 16 (21) p (0.05
4-5cm 10 ( 7) 7 ( 9) NS
5- 6cm 2 ( 1) 8 (11) p ( 0.01
> 6cm 1 ( 1) 7 ( 9) p ( 0.01
NS = not significant, ) = percentage
f
o
A B
c
Fig. 2. A 50-year-old man with right parietal AVM presented with seizure.
A. T2-weighted MR image shows tortuous vessels with signal-voids in the right frontal lobe.
8. Right internal carotid angiogram (anteroposterior view) obtained in early arterial phase demonstrates a AVM nidus fed by middle cerebral arteries.
c. Venous phase shows stenosis (small arrow) of draining cortical vein and diversion of venous drainage into the deep sylvian vein (large arrow).
대한방시선의학호|지 1998; 39: 877-885
이러한 혈관 구조의 맥관 분석은 출혈 등의 임상 증상을 인지 하지 않은 상태에서 두 명의 방사선과 의사의 합의로 하였으며， 애매한 경우 신경 방사선학 전문의의 결정에 의거하였다. 통계 학적 분석은 Excel program의 s tandard chi -square tes t를 사 용하였다.
결 과
뇌동정맥 기형의 핵의 위치 및 크기
해부학척 위치에 따른 분류에서 출혈 군은 시상과 뇌량에 많 았다 (Table 3, 4). 비출혈 군은 전두엽에 많았고 피질 -피질하 형이 많았다 (Table 3, 4). 출혈 군은 뇌동정맥 기형의 크기가 2 cm 이하언 경우가， 비출혈 군은 5cm이상인 경우가 다른 군과 비교하여 유의하게 많았다 (Table 5).
뇌동정맥 기형의 섭식 동맥
동맥류가 연관된 경우는 출혈 군에서 33예 (23.6%) 로 비출혈 군 12예(1 6.0%) 에 비해 많았으나 유의한 차이는 없었다 (p )0.
1) . 비출혈 군에서는 출혈 군에 비해 혈관종성 변화와 경막을
통한 섭식이 유의하게 많았다 (Table 6). 섭식 동맥의 수는 1개 인 경우가 출혈 군에서 유의하게 많았고， 나머지의 경우는 통계 적 유의성이 없었다 (Table 7).
뇌동정맥 기형의 유출 정맥
출혈 군은심부정맥을통한유출이 유의하게 많았다.비출혈 군은심부와표재 정맥 모두를통한유출이 많았고유출정맥에 서 꼬임， 지연성 정맥 유출， 정맥 우회의 소견을 많이 보였다
(Table 8). 유출 정액의 수가 1개인 경우는 출혈 군에서， 6개를 초과한 경우는 비출혈 군에서 더 많았다 (Table 9).
고 찰
뇌동정맥 기형의 성비 및 연령은출혈 군과비출혈 군간의 유 의한 차이가 없다는 보고 (5) 와 20대는 여성이 40대는 남성이 출혈 군에서 많았다는 보고가 있다 (3). 국내에서는 대체로 성 비 및 연령에 있어서 각 군간의 차이는 없지만 전체적으로 남자 가 여자보다 1.2:1정도로 많았다( 4). 본 연구에서는 출혈 군과 비출혈 군 모두 1.4 : 1, 2.5 : 1로 남자가 많았다. 그리고 20세 이 하에서는 출혈 군이 많았으며， 40세 이상에서는 비출혈 군이 많 았다. 이는 비출혈 군의 경우 증상이 경미하여 진단이 늦어졌기 때문으로 생각되며 실제 진단 전 증상이 수십 년간 있은 경우도 있었다.
출혈과 관계 있는 임상적 또는 혈관 조영 소견을 찾는 노력이 계속되어 왔는데 지금까지 알려진 출혈과 관계된 인자는 병변 의 국소적 위치로 심재형이거나(1， 3 - 5), 후두개와 측두엽 또 는 뇌량에 위치하는 경우(1， 3， 5), 맥관 구조와 관계된 인자로 핵 (nidus) 의 크기가 2cm 이하로 작은 경우 (3-5)， 연관된 동 맥류(aneurysm) 가 있는 경우 (3， 4) ， 유출 정액이 1개이거나 심 부 정맥 (deep vein) 만으로 유출되는 경우 (3-6)， 유출 정맥의 국소적 협착이나 .A.:l맥류 (venous ectasia) 가 있는 경우 (3-6) 등이고， 비출혈과 관계된 인자는 혈관종성 변화가 있거나 (p =
0.0005), 표재 정맥을 통한 유출 (p = 0.005), 또는 심부 및 표재 정맥을 통한 유출이 함께 보이는 경우 (p = 0.021) (5), 핵의 크 기가 큰 경우()4cm) (4, 5), 경막 동맥을 통한 공급이
Table 6. Feeding Arteries of Arteriovenous Malformations of Brain
Hemorrhagic group (n=140) Non-hemorrhagic group (n=75) p-value NS NS p < 0.01
NS p < 0.0001
p < 0.05
Stenosis 3 ( 2) 2l 3)
Aneurysm 33 (24) 13 (17)
Nidal 29(21) 4 (5)
Non-nidal 4(3) 7 (12)
Angiomatous change 1(1) 16 (21)
Dural supply 2 (1) 7 (9)
NS = not significant, ) = percentage
Table 7. Number of Feeding Arteries in Arteriovenous Malformations of Brain
Number Hemorrhagic group (n=140) Non-hemorrhagic group (n=75) p-value
2 3 4 5 6
η
55 (39) 23 (17) 10 ( 7)
5 ( 쇠 1 ( 1) 1 ( 1) 45 (32) ) = percentage NS = not significant,
15 (20) 16 (21) 8 (11) 3 ( 4) 5 ( 7) 3 ( 4) 25 (33)
p < 0.01 NS NS NS p < 0.05
NS NS
v
‘ &A
Vv
‘ c
김준형 오1: 잉상 발현 앙상의 차이에 따른 뇌동정맥 기형의 휠관 조영
Superficial vein 64(46) 35 (47)
Deep vein 55 (39) 9 (12)
S+D 21 (15) 29 (39)
Stenosis 34(24) 25 (33)
Ectasis 22 (16) 20(27)
Venous diversion 18(13) 28 (37)
Delayed drainage 17 (12) 19 (25)
Kinking 26 (19) 27 (36)
S + D = superficial and deep vein, NS = not significant, ) = percentage
NS NS p < 0.0001
p < 0.05 p < 0.005
Table 9. Number of Draining Veins in Arteriovenous Malformation of Brain
Number Hemorrhagic group (n=140) Non-hemorrhagic group (n=75) p-value
86 (62) 21 (28) p < 0.00001
2 28 (20) 13 (17) NS
3 12(9) U(15) NS
4 6 ( 4) 7 ( 9) NS
5 1 ( 1) 2 ( 3) NS
6 1 ( 1) 2 ( 3) NS
) 6 6 ( 4) 19 (25) p < 0.0001
NS = not significant, ) = percentage
1 ’ 1
Fig 3 A 43-year-이d man withAVM in the occipital lobe presented
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with seizure~ é? A. Left vertebral angiogram(late떼
’약 ,. view) demonstrates a large AVM ... fed by posterior cerebral artery.
B (Iateral) & C (anteroposterior) views of the left internal caroty angiogam show an angiomatous change (arrows) developed by col- lateral vessels via middle cerebral
~ arterial branches.
냥.. D. Left external carotid angiogram
~ (lateral view) shows a dural feeder from occipital artery.
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대한방시선의학호IXI 1998; 39: 877-885
있는 경우(3， 4) , 정맥성 고혈압이 있는 경우 즉 정맥 유출의 지 연이 있는 경우 (3) 이다.
본 연구에서 나타난 출혈과 관계된 인자는 심재형과 뇌량형 인 경우 (p (0.05), 핵의 크기가 2cm 이하인 경우 (p(0.05) ， 섭 식 동맥 및 유출 정맥이 각각 1개인 경우(p (0.0001), 유출 정 액의 경로가 심부 정맥 만인 경우 (p(O.OOOl) 에 유의하게 많았 다. 비출혈과 관계된 인지는 피질-피질하 형인 경우(p (0.
001), 전두엽에 위치한 경우 (p(0.05) ， 핵의 크기가 5cm 이상인 경우 (p(O.Ol) ， 섭식 동맥에서 혈관종성 변화 (p(O.OOOl) 및 경 막을 통한 섭식이 있는 경우 (p(0.05) ， 유출 정맥의 갯수가 6개 를 초과한 경우 (p (0.0001), 심부와 표재 정맥 모두를 통한 유 출이 있는 경우 (p(O.OOO1)， 유출 정맥에서 꼬임 (p (0.005), 지 연성 정맥 유출 (p(0.05) ， 정맥 우회 (p(O.OOOl) ， 정맥류 (p( O. 05) 의 소견이 보이는 경우이다.
본 연구 결과와 이전 논문에 나타난 결과를 비교할 때 대부분 같은 결과를 보였으며， 다른 것은 연관된 동맥류가 있는 경우，
표재 정맥을 통한 유출이 있는 경우， 유출 정맥의 국소적 협착 이 있는 경우 출혈 군과 비출혈 군간의 유의한 차이가 없었다는 것과유출정맥의 갯수가 6개를초과한경우，유출정맥에 정맥 류나 꼬임， 지연성 정맥 유출 및 정맥 우회가 있는 경우 비출혈 군에서 많았다는 것이다.
뇌동정맥 기형의 출혈은 대체로 2가지의 다른 병리생리학적 기전으로 나타난다. 첫째 동맥 또는 전향적인 압력과 관계된 파 열 (antegrade pressure related rupture), 둘째는 정맥 또는 후향적인 압력과 관계된 파열 (retrograde pressure related rupture) 이다. 뇌동정맥 기형의 50-70%에서 출혈을 주소로 나타난다고 알려져 있으며 (3- 5), 이러한 출혈은 본 연구에서 도 65%(140/215) 에서 있었다. 또한 출혈은 주로 뇌내 출혈 (1 09/145) 과 뇌실내 출혈 (61/145) 이 주종을 이루였다. 뇌실 내 출혈은주로심부에 위치한뇌동정맥 기형 및 심부정맥으로 의 유출 정맥이 있는 경우에 많았으며， 뇌실내 출혈 소견이 있 는경우반드시 뇌동정맥 기형의 가능성을유의해야할것으로 사료된다.
뇌동정맥 기형의 진단에 있어서 핵 (nidus) 의 위치는 수술을 포함한 치료 방침을 결정하는데 중요한데 위치에 따른 출혈과 의 연관성은 각 뇌엽 Oobe) 에 대한 차이는 없지만 심부(기저핵，
뇌간， 뇌량， 뇌실내 )에 위치한 경우 출혈이 많고(1， 3-5) ， 측두 엽이나 뇌섬 (insula) 에서 많다는 보고도 있었다 (3) . 심부에 위 치한 경우 출혈이 많은 이유는 관통 동맥과 정맥 (per-forating artery and vein) 의 취약성， 섭식 동맥이 짧아서 핵으로 전달 되는 압력이 높은 점， 그리고 유출 정맥의 협착에 의한 정체가 주요 원인으로 여겨지고 있다 (3). 본 연구에서는 역시 심부에 위치한 뇌동정맥 기형이 출혈 군에서 많았고 (p (0.005), 전두엽 에서는 비출혈 군이 많았다 (P(0.05). CT나 MRI같은 단면 영 상에서 보았을 때 심부형이나 뇌량형의 경우 출혈 군이 많았고
(p (0.05), 피질과 피질하에 걸쳐있는 뇌동정맥 기형에서는 비 출혈 군이 많았다 (p(O.OOl). 이는 예전 보고와 같은 결과로 생 각된다. 그러나 뇌동정맥 기형의 크기가 큰 경우， 정확한 해부 학적 위치를 결정하기 어려운 점이 있어 이 때에는 역시
맥관학적 분석이 중요하리라 생각한다.
뇌통정맥 기형의 핵의 크기 또한출혈과연관이 깊은데 핵의 크기가 2cm 이하인 경우출혈을잘얼으키는것으로알려져 있 다 (3， 4). 이는 핵의 크기가 작아서 주변 뇌실질에 영향을 미치 는 경우가 적어서 출혈이 있을 때 진단되는 경우가 많기 때문이 라고 한다. Marks등 (5) 은 출혈 군에서 뇌동정맥 기형의 평균 크기는 22cm3 이고，
비출혈 군은 평균
54cm3였지만 통계적으 로 유의하지는 않았다. Marks등(7)은 핵의 크기가 큰 경우와 혈관종성 변화， 표재 정맥으로의 유출이 있는 경우에 점진적인 진행성의 신경 결손이나 지능 장애 및 임상적 혈류 도난 (bloody stream steal) 증상 등이 나타났으며， 이 경우 전체 뇌 동정맥 기형의 평균 크기는 31.3cm3이었고 임상척
도난 (clini - cal steaI)이 있는 경우는 105.0cm3이었다.
본 연구에서는 뇌 동정맥 기형의 크기를 간단히 측정하고자 체적을 계산하기보다 핵의 최대 장경 만을 측정하였는데 뇌동정맥 기형의 장경이 2cm3
이하인 경우는 출혈 군에서 많았고
(p(0.00001) ， 3cm 이상 인 경우는 비출혈 군에 더 많은 빈도를 보였으며 특히 5cm 이 상에서는 비출혈 군이 유의하게 더 많았다 (p(O.O l).섭식 통액의 맥관구조상동맥류는출혈과관련이 있는것으 로 알려져 있으며 그 발생 빈도는 전체 뇌동정맥 기형의 2.7
-23%로 보고되고 있다(1， 3- 5, 8). Marks 등 (9) 은 125명의 뇌동정액 기형 중 15명(1 2%) 에서 동맥류가 있었으며 모두 출 혈의 기왕력을 가지고 있었다. 그 중 2예에서는 조직학적 검사 를 시행하였는데 핵내 동맥류는 뇌동정맥 기형의 출혈 부위에 있었으며， 앓은 혈관벽 (thin -walled vascular wall) 으로 탄력 섬유와 두꺼운 근육층이 소설되어 있였다. 이 경우 핵내 동맥류 를 먼저 색전하여야 출혈의 위험성을 줄일 수 있다고 하였다.
Brown 등(1 0)은 파열되지 않은 뇌동정맥 기형에서 16/9108
%)예에서 동맥류가 발견되였는데 추적 검사 중 뇌동정맥 기형 만 있는 경우는 출혈의 위험성이 년간 1.7%이지만 동맥류와 동 반된 뇌통정맥 기형은 출혈의 위험성이 년간 7%로 동맥류의 존재 유무는 출혈을 추정할 수 있는 것으로 보고하였다. 또 같 은 논문에서 섭식 통맥의 근위부와 원위부에 관계없이 대부분 의 동맥류가 발생하였다 (25/26). 또 빠른 유속의 뇌동정맥 기 형과 느련 유속의 뇌동정맥 기형에서의 동맥류 발생 빈도는 21
%로 같았으며， 이는 뇌동정맥 기형에서 동맥류의 형성은 뺑 유속에 의해서만 형성된다고 단순히 설명할 수 없다고 하였다.
본 연구의 경우 전체 뇌동정맥 기형의 21%(46/215) 에서 동맥 류가 있었으며 출혈 군 (24%) 과 비출혈 군(16%) 간에는 유의 한 차이가 없었다. 그러나 동맥류를 가진 비출혈 군의 13예 중 2예에서는 1년 내에 뇌출혈이 있어서 동맥류와 출혈과의 관련 성을 생각할 수 있었다. 동맥류는 출혈과 중요한 관계는 없지만 빠른 혈류 (high velocity blood flow) 의 기간과 관계되며 나중 에 출혈이 예상된다. 핵내 동맥류는 고식적 인 혈관 조영만으로 는 알 수 없는 경우가 있어 미세도관을 통한 초선택적 혈관 조 영이 필요할 것으로 생각된다.
비출혈 군과 관계가 있는 섭식 동맥 소견으로는 혈관종성 변 화가 있으며， Marks 등 (5) 은 100% 비출혈 군과 관련되었다고 보고하였으며 대다수 디른 저자들도 90%이상의 높은 관련성
김준형 오1: 잉상 발련 앙상의 차이에 따른 뇌동정맥 기형의 혈관 조영
을 보고하였다 (3， 4, 8). 이러한 혈관종성 변화가 섭식 동액의 압력을 낮춤으로서 출혈이 방지되는 것으로 생각된다. 본 연구 의 경우에서도 비출혈 군에서 혈관종성 변화가 특이하게 많았 지만 (p(O.OOOl)， 출혈 군에서도 3 /140예가 있었다. 경막 동맥 을 통한 공급이 있는 경우도 비출혈 군이 많았지만 (p (0.05), 모든 경우에서 외경동맥 혈관 조영을 하지않아 정확한 통계로 보기는 어렵다. 섭식 동맥의 개수에 있어서 l개인 경우는 출혈 군에서 많았으며 5개 이상은 비출혈 군이 많았다.
간질은 2번째로 많은 임상 발현 양상이며 28%정도를 차지한 다 (3， 4). 간질은뇌 동정맥 기형이 측두엽과같은간질 발생 구 역에 있는 경우나， 뇌 동정맥 기형의 핵에 생긴 혈전으로 인한 혈류의 변화 또는 종괴 효과 (mass effect) 에 의한 것으로 추정 된다 (3). 또 급성 두통은 출혈과 연관된 경우가 많지만， 출혈과 연관되지 않은 만성 두통은 뇌동정맥 기형의 부분적 혈전 생성 에 의한 혈류 분포의 변화， 부종， 종괴 효과 또는 뇌수종 (hy drocephalus) 에 의한 것으로 사료된다 (3). 본 연구에서는 23.7
%(51/ 215) 의 환자가 간질 증상이 주증상이었고， 6.5%(14/
215) 의 환자에서는두통이 주증상이였다.
Marks등 (5)은 비출혈 군에서 표재 정맥으로만 유출되는 경 우가 더 많았으며 출혈 군에서 유의한 유출 정맥 소견은 없었 다. Yoshio 등 (6)은 108례의 상천막 뇌동정맥 기형의 유출 정 맥을 분석한 결과 출혈의 위험성이 많은 것으로는 1개의 유출 정맥이 있는 경우 (89%， 54/108) ， 유출 정맥의 흐름에 장애가 있는 경우 (94%， 18/108), 심부 정맥으로만 유출되는 경우 (94
%, 32/108) 였으며 유출 정액의 저항이 증가되는 것이 정맥
출혈을 일으켜 뇌동정맥 기형의 출혈의 한 원인으로 추정하였 다. 본 연구에서는 심부 정 맥으로만 유출되는 경우는 출혈 군이 많았으며 (p (0.0001), 표재 정맥과 심부 정맥으로 동시에 유출 되는 경우는 비출혈 군이 유의하게 많았다 (p(0.0005). 유출 정 액의 국소적 협착은 출혈 군에서 많았지만 통계상 유의하지 않 았으나， 유출 정액의 반전이나 지연된 유출 소견은 비출혈 군이 의미 있게 많았다. 유출 정맥의 개수에 있어서 1개인 경우는 출 혈 군에서 의미 있게 많았으며 (p(O.OOOl)， 유출 정맥의 개수가 많을수록 비출혈 군이 많았지만 6개 이상의 경우에만 통계적으 로 유의하게 나왔으며 이도 역시 측부 정맥 유출의 발달을 나타 내는 한 소견으로 생각된다. Marks등 (5) 의 경우， 한가지 소견 만으로 출혈의 가능성를 침작하기보다는 핵내 동맥류， 심부 정 맥 유출， 심부의 위치한 경우 출혈과 관련이 있으며， 혈관종성 변화가있는경우비출혈과관련이 있는변수로보았다.
결론적으로 본 연구에서는 환자가 20세 이하인 경우， 뇌동정 맥 기형의 핵이 심부에 위치한 경우， 핵의 크기가 2cm 이하인
경우， 섭식 동맥과 유출 정맥의 개수가 1개인 경우， 심부 정맥으 로 유출되는 경우가 출혈 군애서 많았으며， 동맥류는 출혈에 유 의하지는 않지만 출혈의 가능성을 생각할 수 있는 인자로 보인 다. 비출혈 군은 환자가 40대 이상의 경우， 뇌동정액 기형의 핵 이 피질과 피질하의 걸쳐있는 경우， 전두엽에 위치하는 경우，
핵의 크기가 3cm 이상 특히 5cm 이상인 경우， 그리고 섭식 동 맥 및 유출 정맥의 개수가 많은 경우， 그리고 섭식 동맥에 혈관 종성 변화가 있는 경우， 그리고 유출 정맥에 정맥 우회 (venous di version), 꼬임， 지연성 정맥 유출이 있는 경우가 많았다. 이 상의 소견을 종합하여 뇌동정맥 기형의 혈관 조영의 맥관 구조 를 분석하면， 뇌동정맥 기형의 출혈 가능성을 추정함으로써 치 료방향의 결정 및 예후추정에 도움이 되리라생각된다.
한 끼 드므 허
g •
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Analysis of Angiographic Findings in Arteriovenous Malformations (A VM) of Brain According to Presenting Clinical Manifestations
1Jun Hyoung Kim, M.D., Jae Kyun Kim, M.D., Dae Chul Suh, M.D., Gi Young Ko, M.D., Dong-Eun Kim, M.D., Jin Sook Kwon, M.D., Choong Gon Choi, M.D., Ho Kyu Lee, M.D.,
Kyung Soo Lim, M.D.2, Joung Uk Kim, M.D.3, Dong Myung Lee, M.D.3, Chang Jin Kim, M.D.4, Byung Duk Kwon, M.D.4, Myung Jong Lee, M.D5•
1 Department of Diagnostic Radiology Medicine, Asan Medical Center, Universiη of Ulsan College of Medicine 2Department of Emergency Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
3Department of Anesthesiology, Asan Medical Center, Universiη of Ulsan College of Medicine 4Department of Neurological Surgeηι Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
5Department of Neurology, Asan Medical Center, University of Ulsan College oJ Medicine
Purpose: To evaluate the different angio-architectures of brain arteriovenous malformations (A VMs) according to the presence of non-hemorrhagic symptoms or intracerebral (ICH) and/or intraventricular hemorrhage (IVH).
Materials and Methods: The results of complete cerebral angiography obtained in 215 patients with A VM between 1989 and 1994 were retrospectively reviewed. The M: F ratio was 136: 78 and their mean age was 29 (ranged 4- 66) years. On the base of clincal presentation, CT and/or MR images, they were divided into hemorrhagic and non-hemorrhagic groups. Angiograms were analyzed by two radiologists for the size and location of nidus; the number of feeding arteries and the extent of aneurysm, stenosis, dural supply, and angiomatous change; the number of draining veins and the extent of deep or superficial drainage, stenosis, ectasia, kinking, and stasis. The stan- dard chi-square test was used for statistical analysis.
Results: Hemorrhage was noted in 140 patients (65 %), and no hemorrhage in 75 (35 %).
Hemorrhage was more common in AVM with deep-seated and callosal locations, a nidus of less than 2 cm, single feeder and single venous drainage, and deep venous drainage only (p
<
0.05 - 0.001). Non-hemorrhagic presentations were more common in A VM with cortical and subcortical 10 cation, a nidus of more than 5 cm, angiomatous change, dural supply, both superficial and deep ve- nous drainage, kinking, and stasis (p < 0.05 - 0.001).
Conclusion: The angio-architechture of AVM with hemorrhage correlated with clinical sympto- matic presentation. Analysis of the patterns of angioarchitectures useful for prognosis and in deciding the direction of treatment.
Index words: Arteriovenous malformations, cerebral Cerebral blood vessels, angiography
Address reprint requests to: Dae Chul Suh, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Asan Medical center, University of Ulsan College of Medicine # 388-1 Poongnap-dong, Songpa-Ku, Seoul 138-736, Korea
Tel. 82-2-224-4400 Fax. 82-2-476-4719
제 42회 전문의 자격시험 일정(예정) 안내
. 일 징 . 응시원서교부 응시원서접수 수험표교부 1 차시험 합격자발표
2차시힘 슬라이드시험 구술시험 초l 종합격자발표
1998년 11 월 9일(일 )-14일(토) 대한의사협회 11 월 9일(월 )-14일(토) 학회 사무국 12월 28일(월 )-30일(수) 학회 사무국 1999년 1 월 14일(목) 10:00- 서울의대 소아범원
1 월 20일(수) 12:30- 대한의사협회 1 월 21 일(목) 14 :00- 서울의대 소아병원 1 월 22일(금) 08:00- 괄레스호텔 예정 2월 5일(금) 12:30- 대한의사협회
. 공 지 사 항 .
1. ’99년도에 실시되는 저142회 전문의 자격시험의 투명성을 높이기 위해 1차시험(주 · 객관식)의 출제계획표를 별지와 같이 미리 공표합니다 (894 page 참조) . 단 1차시험 출제문제 가운데 문제 은행 보유 또는문항사정에 따라 분야별 · 영역별 · 지식수준별로문제수의 10% 범위에서 변경 할수있습니다.
2. 그동안 1차시험을 면제해 왔던 외국 전문의자격 취득자의 경우 제 42회 전문의자격시험부터는 소정의 심사를 거쳐 1 차시험 응시자격을 부여하되 1차시험에 응시하여야 합니다.
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