ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.1.145
Case Report
레이저 광응고술 및 낭종 절개술을 이용하여 치료한 재발된 원발성 홍채낭종 1예
Treatment of Recurred Iris Cyst with Laser Photocoagulation and Cystotomy
진호성⋅김용현⋅윤일석⋅안재홍
Ho Sung Jin, MD, Yong Hyun Kim, MD, Il Suk Yun, MD, Jae Hong Ahn, MD, PhD
아주대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Purpose: To report a case of recurred iris cyst 11 years after treatment with endodiathermy, which was treated with laser photo- coagulation and cystotomy followed by intraocular pressure elevation and underwent anterior chamber irrigation.
Case summary: A 46-year-old female presented to our department with decreased vision in her left eye that had persisted for several months. The patient had a history of surgical removal of an iris cyst with endodiathermy 11 years ago. Slit lamp examina- tion showed an iris cyst adjacent to the nasal corneal limbus. The cyst was filled with turbid fluid. It distorted the pupil and threat- ened visual axis. Iris cystotomy (diameter larger than 500 μm) was done with diode laser photocoagulation and a neodymium- doped yttrium aluminium garnet laser. At the same day, the patient’s intraocular pressure elevated to 50 mm Hg in spite of max- imal conservative treatment and went through anterior chamber irrigation. After six months, the iris cyst was adhered to corneal endothelium and disappeared. Visual acuity and intraocular pressure was within normal range.
Conclusions: An iris cyst can recur after treatment with endodiathermy. Recurred iris cyst can be successfully treated with laser photocoagulation and cystotomy. However, turbid fluid inside the cyst may outflow to the anterior chamber and cause secondary ocular hypertension after treatment, so careful observation is needed.
J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(1):145-149
Key Words: Cystotomy, Laser photocoagulation, Recurred iris cyst, Secondary ocular hypertension
￭Received: 2015. 6. 19. ￭ Revised: 2015. 9. 1.
￭Accepted: 2015. 10. 25.
￭Address reprint requests to Jae Hong Ahn, MD, PhD Department of Ophthalmology, Ajou University Hospital,
#164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea Tel: 82-31-219-5255, Fax: 82-31-219-5259
E-mail: [email protected]
* This study was presented as a poster at the 113th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2015.
ⓒ2016 The Korean Ophthalmological Society
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홍채낭종은 발생 원인에 따라 일차성 및 이차성 홍채낭 종으로 분류한다.1 외상, 수술, 약물, 종양 등에 의해 발생하 는 이차성 홍채낭종과는 달리 일차성 홍채낭종은 크기 증 가나 합병증 유발 없이 정지된 상태를 유지하는 경우가 많
다.1-3 그러나 시력 저하 등의 증상을 유발하거나 녹내장, 만 성홍채염 등의 다른 합병증이 발생할 경우 적절한 치료가 필요하다.1,4 홍채 낭종에 대해서는 여러 가지 보존적 치료 및 수술적 치료법이 알려져 있는데, 과거에는 덩이의 완전 절제를 목표로 하는 침습적인 치료가 일반적이었으나5 최 근에는 레이저 광응고술 등의 합병증이 적고 회복이 빠른 보존적인 치료로 치료 방침이 변화되고 있다.5,6 그러나 레 이저 치료는 후유증으로서 심한 염증반응과 안압 증가, 광 범위한 상피화를 유발할 가능성이 있다.6 본 증례에서는 Endodiathermy를 이용한 홍채낭종 제거술 후 11년 뒤 홍채 낭종이 재발하여 이를 레이저 광응고술로 치료한 후 안압 이 상승하여 전방세척술을 시행하였던 1예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
Figure 1. Treatment of primary iris cyst with endodiathermy. (A) A primary iris cyst was discovered in September 1996. (B) As the
iris cyst proliferated and extended, it distorted and threatened the visual axis in December 2002. (C) Postoperative finding at 4 months after removal of the iris cyst with endodiathermy.증례보고
2014년 10월 46세 여자 환자가 좌안의 시력 저하를 주소 로 내원하였다. 상기 환자는 1996년 9월 초진 당시 안외상이 나 안과수술의 과거력은 없었으며 세극등 현미경 검사에서 하비측 각막 윤부에 인접하여 위치하고 있는 3.4 × 3.0 mm 크기의 홍채 낭종이 우연히 발견되었다. 초진 당시 나안 시 력은 우안 1.0, 좌안 0.9였고 안압은 양안 모두 17 mmHg로 측정되었으며 별다른 증상이 없어 경과 관찰하였다. 초진 75개월 후 경과 관찰 시 낭종이 시축을 침범할 정도로 커져 있고 시력 또한 0.4로 떨어져 있어 이에 각막 절개창을 만 든 후 전방을 점탄물질로 채우고 홍채낭종을 천자하여 내 용물을 흡인한 뒤 Endodiathermy probe를 홍채낭종 내로 넣어 낭종벽을 소작한 뒤 자동 관류흡입기로 점탄물질을 제거하는 수술을 시행하였다(Fig. 1). 수술 직후 검사한 각막 내피세포 밀도는 우안 2,597 cells/mm2, 좌안 837 cells/mm2로 우안에 비해 좌안의 내피세포가 현저하게 감소해 있었다. 이 후 시력과 안압은 정상범위로 유지되었으며 수술 108개월 후 경과 관찰 시 좌안 나안 시력은 1.0, 안압은 13 mmHg로 측정되었다. 수술 141개월 후 경과 관찰 시 나안 시력은 우 안 1.0, 좌안 0.63, 안압은 우안 15 mmHg, 좌안 15 mmHg 로 측정되었으며 세극등 현미경 검사에서 과거 좌안 수술 부위에 재발한 홍채낭종이 관찰되었다. 홍채낭종은 상비측 과 하비측 각막 윤부 및 각막내피에 인접해 있었고 낭종이 동공연을 침범하여 동공 일부를 가리고 있었으며 낭종 내부 에는 혼탁한 양상의 액체를 포함하고 있었다. 치료 전 각막 내피세포 밀도는 우안 2,336 cells/mm2, 좌안 691 cells/mm2 였다(Fig. 2). Diode 레이저 광응고술과 neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) 레이저를 병용한 치료 로 홍채낭종 벽에 직경 500 μm 이상의 원형절개창을 만들었
다. 레이저 치료 1시간 뒤 안압이 23 mmHg로 측정되어 환자 는 Brimonidine 0.2%-Timolol 0.5% 복합제제(Combigan®, Allergan, Waco, TX, USA)를 점안하고 귀가하였다.
레이저 치료 8시간 뒤 환자가 좌안 통증을 주소로 재내 원하였다. 좌안 나안시력은 0.2, 안압은 50 mmHg로 측정되 었고 세극등 현미경 검사에서 좌안 전방이 낭종 내용물의 유 출로 인하여 혼탁한 소견이 관찰되었다. 30게이지 주사바늘 을 이용하여 각막 윤부를 통해 전방천자를 시행 후 경구 Acetazoleamide 250 mg 복용 및 Mannitol 250 mL 정맥 주사 를 포함한 최대약물치료를 시행하였으나 안압이 28 mmHg로 여전히 상승되어 있어 당일 전방세척술을 시행하였다. 수 술 시 3시 방향 각막 윤부에 2.2 mm 크기의 절개창을 만든 뒤 자동 관류흡입기를 이용하여 전방에 퍼진 혼탁한 양상 의 액체를 세척하였고 10-0 Nylon 봉합사를 이용하여 절개 창을 봉합한 뒤 수술을 종료하였다.
술 후 1일째 나안 시력은 0.63, 안압은 14 mmHg였다. 술 후 안약은 Brimonidine 0.15% (Alphagan-P®, Allergan, Waco, TX, USA), Moxifloxacin 0.5% (Vigamox®, Alcon, Fort Worth, TX, USA), Prednisolone acetate 1% (Pred Forte®, Allergan, Irvine, CA, USA)로 유지하다가 술 후 1주 뒤 Brimonidine 0.15%를 중단하고 2주 뒤 나머지 안약들을 중단하였다.
6개월 뒤 나안 시력은 1.0이었고 안압하강제를 사용하지 않은 상태에서 안압은 13 mmHg로 측정되었으며 홍채낭종 은 각막내피와 유착되어 소실되었다. 각막내피세포 밀도는 781 cells/mm2였다(Fig 2).
고 찰
홍채낭종은 일차성과 이차성으로 나뉘게 되는데 일차성 홍채낭종의 경우 Shields et al2이 제안한 분류 방법이 널리
A B C
Figure 2. Treatment of recurred iris cyst with diode laser. (A) Photograph showing iris cyst before laser treatment. (B) Corneal en-
dothelial cell count before laser treatment. (C) Photograph taken 6 months after laser treatment. Iris cyst is adhered to the corneal endothelium and shrunken. (D) Corneal endothelial cell count 2 months after laser treatment.사용되고 있으며 이차성 홍채낭종은 발생 원인에 따라 분 류한다.2 일차성 홍채낭종 중 가장 흔한 것은 색소성 상피 낭종으로 전체의 50-60%를 차지한다.5 이는 발생한 해부학 적 위치에 따라서 동공 경계부에서 발생한 것, 홍채 중간부 에서 발생한 것, 홍채모양체고랑에서 발생하는 것으로 나 뉘며 홍채모양체고랑이나 홍채 주변부에서 발생하는 것이 가장 흔하다고 알려져 있다.3 이러한 색소성 상피낭종은 대 체로 안정적인 상태를 유지하며 크기가 커지는 경우는 드 물다고 알려져 있어 대부분의 경우 치료를 필요로 하지 않
는다.2,3,7 간혹 이러한 낭종이 유리되어 유리체나 앞방내로
부유하는 경우도 보고된 바 있다.2
홍채 실질에서 발생한 홍채낭종은 전체의 20-30%를 차 지하며 선천성과 후천성으로 분류한다.8,9 일반적으로 일측 성으로 발생하며 크기와 발생 위치는 다양한 것으로 알려 져 있다. 점차 진행하는 성질을 띄는 것으로 알려져 있고 전체의 50%는 10세 이전에 발견되며 소아에서 발생하는
경우 치료가 필요한 경우가 많으며 예후가 불량한 것으로 알려져 있다.8-10
이차성 홍채낭종은 안구천공상 후, 안구 내 종양에 의해 서, 눈 수술 후, 기생충 감염, 필로카르핀 또는 프로스타글 란딘 계열의 녹내장 안약 장기간 사용 후 발생할 수 있다.11 안내 수술 후에는 홍채의 상피봉입낭포(epithelial inclusion cyst)가 발생할 수 있는데 이는 홍채 실질로 각막이나 결막의 상피가 수술 후 함입되어 발생하는 것으로 알려져 있고12 안 내 수술 시에 절개면의 부적절한 봉합이 원인이다.4 수년간 변화 없이 지속되거나 드물게는 퇴행하여 없어지는 경우도 있으나 점차 크기가 커져서 합병증을 일으키는 경우가 있 으며 만성 홍채염, 녹내장, 각막 손상, 백내장, 시력 장애 등 을 동반할 경우 치료를 필요로 하게 된다.6
홍채낭종의 치료 방침으로는 경과 관찰부터 근치적 절제 술까지 다양한데, 낭종의 크기 증가, 통증, 홍채섬모체염 발 생 등이 있을 경우 적극적인 치료의 적응증이 되며4 본 증
C D
A B
례에서와 같이 환자가 시력 저하를 호소하는 경우에도 치 료가 필요하다. 홍채낭종의 치료로는 흡인술, 열소작법, 냉 동술, 전기소작법, 레이저치료, 방사선 요법, 수술적 절제술 등이 있다.4 합병증을 동반한 홍채낭종에 대한 수술적 절제 술로서 가장 많이 시행하는 것은 홍채절제술 또는 홍채모 양체절제술이다.6 그러나 수술적 절제술은 심한 염증반응, 불완전한 절제 후 홍채각막유착을 동반한 높은 재발률, 낭 포가 넓은 종잇장 같은 상피내생으로 전환되는 경우 등의 합병증이 생겨서 성공적이지 못하였다는 보고가 있다.6 Rao et al5은 홍채낭종의 수술적 치료는 보존적 치료에 비 하여 좀 더 확실한 치료방법이기는 하나 합병증의 발생률 이 높고 환자의 시력 회복에 오랜 시간이 걸리는 단점이 있 으며 대부분의 증례에서는 보존적 치료만으로 충분하였다 고 보고한 바 있다. 또한 본 증례에서와 같이 endodia- thermy를 이용한 전기소작술로 홍채낭종을 치료한 증례도 보고된 바 있는데13 본 증례는 endodiathermy를 이용한 홍 채낭종 제거술이 효과적인 치료이지만 낭종벽의 소작이 불 충분한 경우에 장기간 경과 관찰 시 재발될 수 있음을 보여 준다.
현재는 아르곤 레이저와 Nd:YAG 레이저를 사용한 치료 가 일차적 치료로 추천되고 있다.4-6 아르곤 레이저는 광응 고를 통하여 상피세포를 파괴하고 낭종의 크기를 줄어들게 하는 효과가 있으며 Nd:YAG 레이저는 낭종에 구멍을 내 는데 효과적이다.5 이러한 레이저를 이용한 치료는 상대적 으로 덜 침습적이고 적은 합병증을 동반하는 치료로 알려 져 있다.14 또한 이러한 치료법은 낭포가 재발하더라도 조 직에 대한 영향이 적어 비교적 안전하게 재치료를 할 수 있 는 장점이 있다.6 또한 수술적 치료에 비하여 시술 후 회복 기간이 빠르고 수정체, 홍채 등 주위 조직의 손상이 최소화 되므로 약시 발생의 위험성이 있는 소아에서는 더욱 유용 한 치료가 될 수 있다.5
그러나 광응고술 후 이차성 녹내장이나 심한 홍채염이 발생할 가능성이 있다. 본 증례에서도 치료 후 낭종에 들어 있던 내용물이 전방으로 유출되면서 이차적으로 안압 상승 을 일으켰다. 홍채낭종을 채우고 있는 액체는 앞방수와 유 사한 성분인 것으로 알려져 있어 치료 후에도 합병증의 가 능성은 적다고 한 보고도 있었으나,15 본 증례와 같이 홍채 낭종을 채우고 있는 내용물이 혼탁한 경우에는 안압 상승 의 위험이 더 높을 것으로 생각된다. 국내에서도 광응고술 을 이용한 홍채낭종의 치료 후 7일째 안압 상승이 발생하 였고 약물치료만으로 조절되었다는 증례 보고가 있었으나6 본 증례에서는 보존적 치료만으로 안압이 충분히 조절되지 않아 레이저치료 당일 전방세척술 시행이 필요하였다. 따라 서 레이저를 이용한 홍채낭종의 치료 후에는 치료 직후 또는
어느 정도 시간이 경과한 뒤에도 안압 상승이 발생할 수 있 으므로 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다고 할 수 있겠다.
본 증례에서는 홍채낭종이 각막내피와 인접해 있었으며 환자의 일차 수술 전 각막내피세포 밀도 검사를 시행한 기 록은 없었지만 일차 수술 후 시행한 검사에서 우안에 비하 여 좌안 각막내피세포 수가 감소해 있는 것을 확인하였다. Shin et al1은 홍채낭종이 각막내피세포에 손상을 주는 경우 치료가 필요하다고 하였으며 Rao et al5은 홍채낭종과 각막 내피의 접촉으로 인해 각막 부전이 유발될 경우 적극적인 치료가 필요하다고 보고하였다. 또한 홍채낭종을 직접적으 로 제거하는 수술적 기법이나 아르곤 레이저를 이용한 치 료 자체도 각막내피세포에 손상을 줄 가능성이 있다. 본 증 례에서는 수술 전 각막 부종 등의 각막내피손상을 시사하 는 소견 없이 홍채낭종에 의한 시축 가림 및 시력 저하가 있어 수술적 치료를 시행하였기 때문에 일차 수술 전에는 각막내피세포 검사를 하지 않아서 각막내피세포 감소의 원 인이 홍채낭종에 의한 손상 때문인지 일차 수술에 따른 합 병증 때문인지는 정확히 알 수는 없으며, 홍채낭종의 각막 내피 접촉과 수술에 의한 내피손상이 혼합되어 일어났을 것으로 추정된다. 홍채낭종 환자에서는 반드시 각막내피세 포 밀도를 정기적으로 확인하고 질병 자체 또는 치료에 의 해서 각막부전이 발생할 가능성에 대하여 설명하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 국내에서는 Lee et al6이 레이저 홍채 절개술과 백내장 수술 후, 그리고 외상 후 발생한 이 차성 홍채 낭종에 대하여 아르곤레이저 광응고치료와 Nd:YAG 레이저 치료 후 각각 5개월과 15개월 후 홍채낭 종이 재발한 2예를 보고한 적이 있으나 본 증례에서와 같 이 일차성 홍채낭종에서 endodiathermy를 이용하여 낭종제 거 수술을 시행한 후에 장시간이 지나고 재발한 증례에 대 한 보고는 없었다.
결론적으로, endodiathermy를 이용한 홍채낭종 제거술은 효과적인 치료이지만 낭종벽의 소작이 불충분한 경우 오랜 시간이 지난 후에도 재발될 수 있어 정기적으로 각막내피 세포 검사를 포함한 장기간의 경과 관찰이 필요하며, 재발 된 홍채낭종에서는 레이저를 이용하여 낭종벽에 절개창을 만들어서 재유착을 유도하는 치료를 시행해 볼 수 있으나 낭종내부가 투명하지 않고 혼탁한 경우 시술 후 낭종의 내 용물이 전방 내로 유입되면서 이차적인 안압 상승을 일으 킬 가능성이 있어 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다.
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2) Shields JA, Kline MW, Augsburger JJ. Primary iris cysts: a review
= 국문초록 =
레이저 광응고술 및 낭종 절개술을 이용하여 치료한 재발된 원발성 홍채낭종 1예
목적: Endodiathermy를 이용한 홍채낭종 제거술 후 11년 뒤 재발하여 이를 레이저 광응고술로 치료한 후 안압이 상승하여 전방세척술 을 시행하였던 1예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례요약: 46세 여자 환자가 좌안의 시력 저하를 주소로 내원하였다. 11년 전 좌안의 홍채낭종에 대하여 Endodiathermy를 이용한 홍채낭종 제거술을 시행 받은 과거력이 있었다. 좌안 비측 각막 윤부와 인접한 홍채낭종이 관찰되었고 낭종 내부에는 혼탁한 양상의 액체를 포함하고 있었다. 레이저 광응고술로 홍채낭종 벽에 직경 500 μm 이상의 절개창을 만들어 주었다. 레이저 시행 당일 안압이 상승하여 약물치료를 시작하였으나 안압이 50 mmHg까지 상승하여 당일 전방세척술을 시행하였다. 치료 6달 뒤 경과 관찰 시 홍채낭 종은 각막내피와 유착되어 소실되었고 시력과 안압도 정상범위로 유지되었다.
결론: 홍채낭종은 Endodiathermy를 이용한 홍채낭종 제거술을 시행한 후 장기간 경과 후에도 재발할 수 있으며 이를 레이저 광응고술 로 치료할 경우 낭종의 내용물이 전방 내로 유출되면서 이차적인 안압 상승을 일으킬 가능성이 있어 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다.
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