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하여 3년 동안 추시한 결과 514명(5.8%)은 족부 궤양이 발생하였 으며 이들 중 약 80명(15%)은 골수염으로 인한 절단술을 시행하였 다. 또한 족부 궤양을 가진 당뇨 환자의 3년 생존율은 72%였던 반 면 족부 궤양을 가지지 않았던 당뇨 환자의 생존율은 87%로 의미 있는 차이를 보였다고 보고하였다.당뇨에 10년 이상 이환된 환자들에게 있어 전족부의 내재근인 충양근(lumbrical muscle)과 골간근(interosseous muscle)의 기능이 당뇨병성 신경병증에 의해 감소되고 결합조직의 변성으로 인해 근 위축이 발생하는 반면, 장족지 신전건 및 굴곡건의 작용으로 인해 중족지간 관절과 지간 관절들에서 과굴곡이 지속되는 변형인 갈퀴 족지가 자주 발생한다.
2,4)
당뇨병성 신경병증에 의한 족부의 감각서 론
당뇨 환자들 중 약 15%에서 족부의 궤양이 일생 동안 한 번 이상 발생하며, 매년 당뇨 환자의 2%에서 족부 궤양이 새롭게 발병하는 유병률을 보인다.
1,2)
Ramsey 등3)
은 약 8,900명의 당뇨 환자들에 대This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/
CCby-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Copyright 2018 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. ⓒ
Purpose: Toe ulcers have been implicated as a causative factor in diabetic foot amputation. The aim of this study was to evaluate the out-
comes of percutaneous needle flexor tenotomies of diabetic claw toes with ulcers or pending ulcers.Materials and Methods: The authors undertook a retrospective chart review between January 2014 and June 2016 to identify those
patients who underwent a percutaneous needle flexor tenotomy for diabetic claw toe deformities. We evaluated 54 toes in 42 patients.Twenty-four patients were female and the mean age at the time of operation was 57 years. The mean follow-up time was 11 months.
Thirty-four patients (46 toes) had tip toe ulcers or pending ulcers and 8 patients (8 toes) had dorsal pending ulcers. All patients had pal- pable pulses and good capillary refill.
Results: Forty-three of 46 tip toe ulcers (93.5%) healed without significant complications and 8 dorsal ulcers showed no specific changes
within 5 weeks. There were no recurrent ulcers at final follow-up. Four patients developed transfer lesion of the adjacent toe and needed subsequent tenotomy.Conclusion: Percutaneous needle tenotomy in an outpatient clinic was an effective and safe method for treating toe ulcers in neuropath-
ic patients to offload the tip of the toe so that ulcer healing could occur.Key Words: Toes, Diabetic foot, Ulcer, Percutaneous tenotomy
궤양을 동반한 당뇨성 갈퀴 족지에 대하여 외래에서 시행한 경피적 굴곡건 절단술
이동훈, 정진화
가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 정형외과학교실
Outpatient Percutaneous Flexor Tenotomy for Diabetic Claw Toe Deformity with Ulcer
Dong-Hun Lee, Jin-Wha Chung
Department of Orthopedic Surgery, Bucheon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, Catholic Universtiy of Korea, Bucheon, Korea
Received October 15, 2018 Revised November 11, 2018 Accepted November 15, 2018 Corresponding Author: Jin-Wha Chung
Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea, Bucheon St.
Mary’s Hospital, 327 Sosa-ro, Wonmi-gu, Bucheon 14647, Korea
Tel: 82-32-340-7034, Fax: 82-32-340-2671, E-mail: koreafoot@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4902-9133
Financial support: None.
Conflict of interest: None.
저하를 동반한 환자들의 경우, 이렇게 변형된 족지들은 근위 지간 관절의 족배부 또는 족지 첨단부의 족저면에 국소적인 압력 증가 로 인한 궤양이 호발하게 된다. 이에 대하여 단하지 부목이나 석고 붕대로부터 중족 패드와 높은 toe box를 가지는 부드러운 재질의 신발 착용까지의 다양한 보존적 치료들을 통하여 병변으로 가해지 는 압력 회피를 유도할 수 있겠으나
5,6)
갈퀴 족지의 해부학적 변형 이 교정되지 않는 한 궤양의 호전과 악화가 반복되고, 일부 궤양은 족지를 포함한 족부의 골수염으로 진행되어 괴저로 인해 절단술 을 요하는 합병증으로 진행하기도 한다.7)
갈퀴 족지에 대한 수술 로 건이전술이나 관절절제술 등의 고식적 술기는 족지로의 혈행이 감소하고 연부조직이 취약한 당뇨족의 병증을 고려할 때 술 후 합 병증이 발생할 가능성이 있으며, 이러한 술기는 환자의 입원을 요 하고 술 후 족지를 포함한 하지의 안정이 요구되므로 궤양에 의한 통증을 호소하지 않는 당뇨병성 신경병증을 가진 환자에게 치료에 대한 동의를 구하기가 어려운 현실이다. 한편, 굴곡건 절단술만을 시행하여 갈퀴 족지의 변형을 교정함으로써 궤양에 대한 치료를 도모하여 양호한 결과를 보였던 연구들이 보고되었다.8-12)
저자들은 당뇨 환자의 갈퀴 족지에 발생한 궤양 또는 궤양이 임 박한 병변에 대하여 입원 치료 없이 외래에서 경피적으로 주사 바 늘을 이용하여 장족지 굴곡건에 대한 절단술을 시행한 결과를 후 향적으로 분석하였다.
대상 및 방법
2014년 1월부터 2016년 6월까지 본원에서 치료 받은 총 42명의 환자, 54예의 소족지에 발생한 갈퀴 족지에 대하여 외래에서 경피 적 굴곡건 절단술을 시행한 환자들에 대한 의무기록을 열람 분석 하였다. 환자들의 평균 나이는 57세(범위 38∼79세)였으며, 24명 의 환자가 여성이었고 평균 추시기간은 11개월(범위 6∼15개월)이 었다. 총 54예 중 제 2족지가 36예, 제 3족지가 14예, 그리고 제 4족 지가 4예였다. 46예(34명)는 원위 족지 첨단부의 족저면에 발생한 궤양 또는 궤양이 임박한 병변에 대하여, 8예(8명)는 근위지간 관 절의 족배부에 발생한 궤양이 임박한 병변에 대하여 시행하였으 며, 피부를 포함한 연부조직의 결손 없이 발적과 부종을 보이는 경 우를 궤양이 임박한 병변으로 정의하였다.
신체검사상 후경골 동맥의 맥박이 촉지되고 족지의 모세혈관 충 만(capillary refill) 시간이 정상 소견을 보이는 환자들을 대상으로 하였고, 족부의 허혈 소견을 보였던 환자들의 경우 순환기 내과 또 는 혈관 외과 등과의 협진을 진행하여 입원 치료를 통해 수술을 진 행하였기에 대상에서 제외하였다. 무지외반증과 거상이 동반된 갈 퀴 족지를 보였거나 전족부의 봉와직염이 의심되었던 환자들뿐만 아니라 근위지간 관절의 족배부 또는 중족골 골두의 족저부에 발 생한 궤양의 농양 형성과 방사선 검사상 골 흡수 소견을 보였던 환 자들의 경우에도 입원 치료를 통한 변연절제술 및 굴곡건 절단술
의 치료를 시행하였기에 이들 또한 대상에서 제외하였다. 본 연구 는 본원 윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받은 후 진행되었다.
당뇨병성 신경병증에 의해 족지를 포함한 전족부의 감각 기능이 저하된 상태로 핀셋을 이용한 꼬집기(pinch)에도 별다른 통증을 호소하지 않았던 환자들에 대하여 수술 시 마취를 시행하지 않았 다. 하지만 병변 주변부에 일부라도 통증을 호소하였거나 마취 없 이 수술을 시행하는 과정에 대하여 우려를 표하였던 9명의 환자에 대하여 외래에서 초음파 유도하 좌골신경 차단술을 시행하였다.
족지로의 혈행 저하와 연부조직의 취약성을 우려하여 리도카인을 이용한 국소적인 전족부의 족지신경 차단술은 시행하지 않았다.
외래 침대에 환자가 앉거나 앙와위 상태에서 해당 족지를 포함 한 전족부에 대하여 소독과 멸균포를 이용한 전처치를 한 후 술기 를 진행하였다. 술자의 반대측 손으로 해당 족지에 신전력을 가한 상태에서 18 G 또는 20 G의 주사 바늘을 근위지골 기저부의 족저 면에 삽입하였으며, 장족지 굴곡건이 bowstring되어 긴장된 상태 를 삽입된 바늘 끝으로 확인한 후 다발성 천공을 통한 굴곡건의 절 단술을 족지의 근위지간 관절이 과신전될 때까지 시행하였다. 이 때 바늘이 긴장된 굴곡건의 기질로부터 과도하게 내측 또는 외측 으로 이동하지 않게 주의를 기울임으로써 발생 가능한 족지 신경 이나 혈관의 손상을 방지하였다. 수술을 시행한 족지의 신전이 가 능함을 확인한 후 양 옆의 족지들을 지렛대로 삼아 해당 족지 원위 부의 거상이 유지되도록 거즈를 이용한 소독을 시행하였으며, 수 술창에 대한 봉합술은 요하지 않았다(Fig. 1).
환자들은 수술 즉시 본인이 외래에 신고 온 신발을 다시 신도록 허용하였고, 환자 본인에 의한 상처 소독을 교육하였다. 경구용 항 생제와 소염제 복용을 3일간 처방하였으며 수술 1주 후 외래 추시 를 통하여 수술창의 치유 여부를 확인하였다. 술 후 4주간 족지 원 위부의 거상을 유지하기 위한 거즈 착용을 지속하였고 수동적으로 족지의 굴곡과 신전 운동을 하도록 교육하였다. 환자의 술 전 궤양 여부 및 정도에 따라 2주 간격으로 외래 추시하여 병변의 호전 여 부를 확인하였다. 궤양의 치유가 이루어진 환자에게 기왕의 병증 이 악화되거나 새로운 병변이 발생할 시 병원을 방문하게 교육하 였고, 그렇지 않을 경우 1년 후 추시를 권유하였다.
결 과
총 54예들 중 4예(7.4%)에서 술 후 상처 부위의 지속적인 장액성 삼출물이 생성되었으나 외래 3주 추시기간 이내에 호전되었다. 3 예(5.6%)에서는 술 후 1주 이내에 기왕의 천자된 상처 부위가 족지 의 과도한 신전에 의해 피부의 열상으로 진행하여 외래에서 봉합 술을 시행하였고, 피부 괴사나 상처의 벌어짐 없이 정상적으로 치 유되었다. 나머지 47예(87.0%)는 추시 1주 이내에 수술창의 부위 는 치유된 소견을 보였고, 모든 환자들에게서 족지의 궤사를 포함
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한 혈행 장해는 발생하지 않았다.5주 추시 결과상 원위 족지 첨단부의 궤양 및 궤양이 임박한 병 변을 보였던 46예 중 43예(93.5%)에서 궤양 부위에 반흔 조직이 형 성되고 주위로의 발적과 부종이 감소하는 등 병변이 치유된 소견 을 보였던 반면에, 근위지간 관절의 궤양에서 임박한 병변을 보였 던 8예의 경우 뚜렷한 병증의 호전 소견은 관찰되지 않았다. 이들 에 대한 최종 추시 결과상 해당 족지의 갈퀴 족지에 의한 궤양의 재발은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
한편, 원위 족지 첨단부의 궤양 및 궤양이 임박한 병변을 보였던 46예 중 4예(8.7%)의 경우 술 후 평균 4개월(범위 2∼5개월)에 다 른 소족지 원위부에 새로운 궤양이 발생하여 동일한 술기를 반복 시행하였고, 이들 모두 술 후 5주 추시 시 병변이 호전된 양상을 보 였다. 하지만 3예(6.5%)의 환자는 5주 추시에도 병증의 호전 없이 방사선 검사상 골흡수를 보이는 골수염이 지속되는 소견을 보여 추가적으로 입원 후 변연절제술 또는 관절절제술 등의 수술을 요 하였다. 또한, 전체 환자들 중 4예(7.4%)의 환자에서 해당 족지의
굴곡력 소실에 의한 부유지 소견을 보여 맨발로 보행하거나 신발 을 신을 때 불편함을 호소하여 입원 치료를 통한 신전건 연장술을 시행하였다.
고 찰
당뇨족에 시행하는 족지를 포함하는 하지 절단술의 84%는 궤 양으로부터 시작된 감염이나 괴저가 원인으로 알려져 있으며, 이 로 인한 환자의 장해는 물론 과도한 의료비의 상승으로 사회적 문 제를 유발하기도 한다.
13,14)
당뇨병성 신경병증을 가진 환자의 골간 근과 충양근에 발생한 섬유화와 신경병증에 의한 운동기능 저하로 인해 내재근의 기능인 중족지간 관절의 굴곡과 지간 관절들의 신 전력이 감소하게 됨으로써 장족지 신전건에 의한 중족지간 관절의 신전 및 굴곡건에 의한 지간 관절들의 굴곡에 대한 대항 작용(op- posed action)이 상실되어 갈퀴 족지를 유발하는 주요 원인이 된다.
4,15-17)
이러한 갈퀴 족지에 국소적으로 지속되는 압박력과 전단A B C D
Figure 1. Photographs of 57-year-old female patient with 12 year history of diabetes. (A) Patient had a second tip toe ulcer with claw toe deformity. (B, C) A percutaneous needle flexor tenotomy was performed while applying forceful extension of the interphalangeal joint to inducing bowstring of the flexor tendon. (D) The dressing gauze was adhered to adjacent toes while keeping elevation of the ulcerated toe.
A B C D
Figure 2. Photographs of 57-year-old female (A, B) and 61-year-old male (C, D) patients during follow-up. Patients had a second tip toe ulcer with
claw toe deformity. (A, C) The wounds had dried up at one week after percutaneous flexor tenotomy. Small ulcer had healed completely (B), and the
large ulcer had become smaller with formation of granulation tissue (D) at five weeks postoperatively. Note the toes had kept their straight position
during follow-up.
력이 기립 자세 유지 및 보행 시 원위 족지 첨단부에 가해짐으로써 족저면에 궤양을 유발하게 되고 근위지간 관절에는 신발과의 마찰 에 의해 족배부에 궤양이 발생하게 된다.
18)
또한, 족지간의 마찰에 의해 발생하는 접촉 궤양(kissing ulcer)과 중족골두의 압력에 의해 족저면에 궤양이 발생하기도 한다.19)
당뇨병성 신경병증을 가진 환자들의 경우 통증을 비롯한 감각 저하로 인해 이러한 병변이 세 균이 침범하는 통로가 되므로 건막의 감염이나 골수염으로 진행되 는 상태가 방치되는 경우가 흔하다.13)
당뇨 족지의 궤양에 대한 보존적 치료로서 국소적으로 증가된 압력을 회피하기 위하여 다양한 보조기들이나 깔창, 부목고정 등 의 사용을 통해 치유를 도모하였다는 많은 연구결과들이 있으나, 이러한 방식에 의해 치유되었더라도 항상 환자가 보조기를 착용할 수 없는 단점에 족지의 갈퀴 족지 변형으로 인한 구조적 변형을 해 소하지 않는 한 병변의 재발과 악화를 방지하기에는 어려움이 있 었다.
1,2,15,16,20,21)
갈퀴 족지에 대한 수술적 치료에 있어 Boyer와 DeOrio
22)
는 장족 지 굴곡건을 신전건으로 이전하는 술식을, O’Kane과 Kilmartin23)
은 지간 관절에 대한 관절절제술을 시행하여 양호한 결과를 보고하였 다. 하지만 당뇨족을 가진 족지 병변에 대하여 건이전술이나 관절 절제술 등의 고식적인 수술을 시행함에 있어 족지로의 혈행 감소 와 연부조직의 취약성 등을 고려할 때, 술 후 합병증이 발생할 가 능성이 높다. 또한, 갈퀴 족지의 궤양에 대하여 변연절제술 또는 아킬레스건에 대한 연장술을 시행하여 궤양의 재발을 방지하기 위 한 효과는 아직 논란이 있다.21,24)
무엇보다도 갈퀴 족지의 궤양을 가진 환자가 외래를 방문할 시 병증에 대한 인식 부족과 증상의 경미함으로 인하여 입원을 통한 수술 치료를 권유하고 시행하기에 어려움이 있기에 외래에서 시행 하는 간단한 술식을 통해 병변의 호전을 가져오며 재발을 방지하 는 대책이 요구된다.
16)
Debarge 등11)
은 무지외반증에 대한 교정적 절골술 시행 시 소족지에 동반된 갈퀴 족지에 대하여 굴곡건 절단 술을 중족지간 관절의 근위부에서 최소 절개를 통해 시행함으로써 5% 이내의 재발률을 보이는 양호한 결과를 보고하였지만, 이는 정 상적인 족지의 감각을 가진 환자들에게 전신 또는 국소 마취를 통 해 시행하였다. 한편, 당뇨병성 신경병증을 보이는 갈퀴 족지 환자 에게 최소 절개를 통한 경피적 굴곡건 절단술을 외래 또는 입원하 여 시행함으로써 95% 이상 궤양이 치료되었다는 몇몇 보고들이 있다.
8-11)
저자들은 절개 및 피부 봉합에 따른 창상 관리의 어려움 없이 외래에서 비교적 간단히 시행할 수 있는 술식으로 주사 바늘을 이용하여 경피적으로 굴곡건 절단술을 시행함으로써 기존의 연구 들과 유사한 치료 결과를 얻었으며, 환자들은 입원이나 술 후 부목 고정 등의 불편함 없이 즉시 평소에 신던 신발을 신고 걸어서 귀가 할 수 있었다.
한편, 4예(7.4%)의 환자에게 다른 소족지 원위부에 새로운 궤양 이 발생하여 동일한 술기를 반복 시행하였고, 또 다른 4예(7.4%)에
서 해당 족지의 굴곡력 소실에 의해 지면 접촉이 불가능한 부유지 소견을 보여 추가적인 신전건 연장술을 시행하였지만 이러한 합병 증의 발생 빈도는 기존의 개방적 절단술을 포함한 다른 술식들과 비교하여 차이를 보이지 않았다.
9,12,22)
또한, 본 술식을 시행한 후 족지의 첨단부 또는 천자를 시행한 부위의 괴사와 같은 혈행상의 문제가 발생하지는 않았지만, 술 전에 이러한 합병증을 방지하기 위한 환자 선택이 중요하다고 판단된다.본 연구는 선행적 연구결과가 아니고 정상군 또는 다른 술기를 이용한 대조군과의 비교를 할 수 없었으며, 술 전 갈퀴 족지의 유 연성 여부에 대한 평가가 결여되었고, 평균 추시기간 또한 11개월 로 장기간 추시하지 못하였던 단점들이 있다. 또한 향후 본 연구에 서 일부 포함되었던 근위지간 관절 배부에 발생한 궤양이나 두 족 지들 간의 접촉 궤양 또는 중족골두 하방에 발생한 궤양에 대하여 도 본 술기 적용에 따른 연구가 필요할 것이며, 보다 구체적인 환 자의 선택기준 및 술기의 표준화도 요구되어야 할 것이다.
주사 바늘을 이용한 경피적 굴곡건 절단술만으로는 건이전술이 나 관절절제술 등의 고식적인 수술에 비하여 갈퀴 족지의 변형을 정상적으로 교정할 수는 없으며 굴곡건 절단으로 인해 족지의 굴 곡력 소실이 발생하게 된다. 하지만 당뇨병성 신경병증을 가진 환 자에게 발생한 갈퀴 족지의 궤양에 대한 치료 효과를 고려할 때, 기왕의 병변에 가해지는 국소적 압력을 회피함으로써 궤양을 호전 시키고 골수염 등의 합병증을 방지할 수 있는 데 그 의미가 있다.
결 론
당뇨병성 신경병증을 가진 환자의 갈퀴 족지에 궤양이 동반되었 을 때, 입원 치료 없이 주사 바늘을 이용하여 외래에서 시행하였던 경피적 굴곡건 절단술은 병변으로의 국소적 압력을 회피함으로써 궤양을 호전시키고 골수염 등의 합병증을 방지할 수 있었으며, 궤 양이 치료된 상태에서 재발이 방지되는 결과를 가져올 수 있었기 에 의미가 있는 술기로 판단된다.
REFERENCES
![외국인 PCR검사 가능 기관 [Referral Laboratories : 11sites]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)