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대한근전도∙전기진단의학회지 14(1):43~45, 2012 J Korean EMG Electrodiagn Med
서 론
만성 이식편대숙주질환은 동종조혈모세포이식 환자에 서 발생하는 주요한 합병증으로 전신적으로 발생할 수 있으나 특히 피부, 눈, 위장관, 간, 폐와 결체조직 등에 주로 침범한다.1 동종조혈모세포이식 환자에서 만성 이 식편대숙주질환의 증상으로 발생하는 다발성 근염은 국 내에서 보고가 극히 드문 질환이다. 저자들은 급성 골 수성 백혈병으로 진단되어 비혈연간 조혈모세포이식을 받은 환자에서 만성 이식편대숙주질환과 연관되어 발생 한 다발성 근염을 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증 례
급성 골수성 백혈병으로 비혈연간 동종조혈모세포이
식을 받고 비교적 잘 지내던 23세 여자환자가 약 2개월 동안 진행하는 몸쪽 근력 약화를 주소로 내원하였다. 환 자는 2008년 2월에 감기증상이 있어 시행한 혈액검사에 서 이상이 발견되어 급성 골수성 백혈병을 진단 받았고 cytarabine과 anthracycline을 사용하여 표준 유도화 학요법을 시행 받았다. 이 치료 이후 완전 관해에 도달 하였고, 2008년 10월에 공고화학요법 이후 조직적합항 원 일치성 비혈연간 공여자로부터 동종 골수이식을 시행 받았다. 공여자는 남자이었고, HLA: serology matched / two-locus-mismatched by genotyping, ABO matched 이었다. 전처치요법은 fludarabine과 busulfan이 사용되었고 이식편대숙주질환을 예방하기 위하여 tacrolimus와 methotrexate 그리고 정맥용 면 역글로불린을 사용하였다. 골수이식 이후 급성 이식편대 숙주질환은 나타나지 않았다. 골수이식 약 1개월 뒤부
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Department of Neurology, Yonsei University College of Medicine 250 Sungsan-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea
TEL: 82-2-2228-1604, FAX: 82-2-393-0705, E-mail: [email protected] 투고일: 2012년 3월 22일, 수정일: 2012년 5월 9일, 게재 확정일: 2012년 5월 9일
만성 이식편대숙주질환과 연관되어 발생한 다발성 근염
연세대학교 의과대학 신경과학교실, 병리학교실�
김은혜ㆍ신수정ㆍ신하영ㆍ김세훈�ㆍ김승민
– Abstract –
Polymyositis Related with Chronic Graft-Versus-Host Disease
Eun Hye Kim, MD, Soojeong Shin, MD, Ha Young Shin, MD, Se Hoon Kim, MD
*, Seung Min Kim, MD
Departments of Neurology and Pathology
*, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Polymyositis is a rare manifestation of chronic graft-versus-host disease (GVHD) characterized by muscle pain, weakness, and an increased in muscle related enzymes. We report the case of a 23-year-old woman who presented polymyositis, related to a chronic GVHD following interruption of immunosuppressive treatment. It occurred 9 months after allogenic bone marrow transplantation from matched unrelated donor in the patient with acute myeloid leukemia (AML). The polymyositis responded rapidly to high dose prednisolone.
Key Words: Chronic GVHD, Polymyositis
김은혜ㆍ신수정ㆍ신하영ㆍ김세훈ㆍ김승민
터 tacrolimus와 prednisolon은 서서히 감량하기 시 작하여 2009년 3월부터는 tacrolimus를 중단하였고 prednisolone은 하루 10 mg이하로 복용하면서 매달 한 번씩 정맥용 면역글로불린 (500 mg/kg)을 투약 받으 며 특별한 합병증 없이 비교적 잘 지냈다. 그런데 2009 년 6월부터 환자는 눈과 입이 마르고 매운 음식에 매우 민감해지는 증상이 발생하였다. 이 증상들을 만성 이식 편대숙주질환에 의한 것으로 판단하고 predinisolone 50 mg/day과 cyclosporine 200 mg/day로 치료를 한 이후 상기 증상은 어느 정도 호전되었지만 증상이 남아있어 cyclosporine을 mycophenolate 2000 mg/day로 교체하였다. 이후 구강과 눈의 이식편대숙 주질환은 완전히 호전되어 약제를 서서히 감량하기 시 작하였고 2010년 8월에는 prednisolone 7.5 mg/day 와 mycophenolate 500 mg/day를 복용하고 있었다.
환자는 2010년 9월부터 전신의 쇠약감을 호소하였다.
그 외에 다른 특별한 증상은 호소하지 않았다. 당시 생 화학 검사상 AST/ALT가 149/233 IU/L으로 상승되 었다. 바이러스성 간염 표지자는 음성이었다. 이식편대 숙주질환의 간 침범 가능성을 고려하여 내과에 입원하여 간조직 생검을 시행하였으나, 이식편대숙주질환의 증거 는 관찰되지 않았다. 환자는 간효소 수치 증가의 원인을 찾지 못한 상태로 퇴원하였다. 2010년 11월부터 환자는 계단을 오르기가 힘들어지고 팔에 힘이 빠져 머리 빗질 을 하기도 힘들어져 다시 입원하였고 신경과로 협진 의 뢰 되었다. 협진 당시 이학적 검사상 발열이나 전신 근 육통은 없었고, 신경학적 검사에서 양측 상하지에서 주 로 근위부의 근력이 MRC grade IV로 감소된 소견을 보였다. 심부 건반사는 양측 상하지에서 1+로 약간 감소 되었고, 감각 검사나 소뇌기능검사 등에서 다른 신경학 적 이상 소견은 없었다. 생화학 검사에서 AST/ALT 186/221 IU/L, r-glutamine transpeptidase 85 U/L로 상승되어 있었고, CK, LDH와 aldolase 는 각 각 7798 IU/L, 904 IU/L, 54.8 U/L 로 증가된 소견 을 보였다. ANA는 speckled & nucleolar mixed pattern으로 양성이었고, anti-dsDNA antibody,
anti-smooth muscle antibody, anti-Jo 1 anti- body, anti-SS-A antibody, anti-SS-B antibody 는 음성으로 나타났다. 근전도검사상 팔다리 여러 근육 들에서 다수의 양성예파(positive sharp wave)와 잔 떨림 전위(fibrillation potential)가 관찰되었고 작고 짧은 다형상(polyphasic)의 운동단위활동전위(motor unit action potential)를 보여 근육병증에 합당하였 다. 좌측 위팔두갈래근육에서 근육조직생검을 시행하였 고 병리 소견상 각각의 근섬유의 크기가 다양하였고 근 섬유의 재생과 퇴행이 관찰되며 염증세포의 침윤이 동반 되어 있었다(Fig. 1). 염증세포는 대부분 CD8 양성이 었다. 이상의 결과를 종합하여 만성 이식편대숙주질환의 일환으로 다발성 근염이 발생한 것으로 판단하였고 경구 prednisolone 은 40 mg/day으로 mycophenolate 은 1000 mg/day 으로 증량하였다. 수일 후부터 근력이 회복되기 시작하였고, 2개월간 약물 유지 후에는 근력 이 거의 정상화되었고, 3개월 후에는 CK, aldolase, ASL/ALT 수치가 정상화 되었다. 그 후 약물은 점진 적으로 감량하여 mycophenolate은 중단하였고, 경구 prednisolone 5 mg/day 로 유지하며 2012년 3월 현 재까지 증상의 재발 없이 외래에서 경과관찰 중이다.
고 찰
동종조혈모세포이식은 악성혈액질환 뿐 아니라 유전 성 혹은 난치성 혈구질환에서 보편적으로 사용되는 치 료이다. T 세포는 조혈모세포의 생착을 돕고 항종양 효 과를 가지는 반면, 숙주조직이 공여자의 T 세포에 의해 전반적인 공격을 받게 되면 이식편대숙주질환이 나타나 게 된다.1,2 이식편대숙주반응은 조혈모세포이식을 받은 환자의 약 50% 에서 나타나고, 골수이식 후 발병시기 에 따라 100일을 기준으로 하여 급성과 만성으로 나누 어 진다.2-4 만성 이식편대숙주반응은 주로 피부, 눈, 구 강, 위장관, 간, 폐와 결체조직 등에 침범하지만, 다른 부위에도 나타날 수 있다.1,3,5 만성 이식편대숙주반응과 연관되어 발생하는 다발성 근염은 조혈모세포이식을 받
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Fig. 1. Microscopic findings from biceps brachii. (A) Lower power view shows multifocal degenerating fibers with inflam- matory cell infiltrates (H&E, ×100). (B) High power view shows fiber size variation and scattered degenerating fibers (H&E,
×200). (C) CD8 immunohistochemistry shows CD8+ T lymphocytes infiltrates ( X200).
A B C
은 환자의 약 3.4~7.7%에서 발생하며, 주로 다른 장 기의 이식편대숙주반응이 다발성 근염의 발생 이전이 나, 다발성 근염과 함께 나타나는 경우가 많다.4 증상은 주로 전신 쇠약감, 하지 근육통, 관절통, 체중감소 등 의 비특이적인 증상으로 나타나게 되고, 가장 흔하게는 근위부 근력의 약화를 나타나게 된다. 이것은 모든 근 육에 나타날 수 있으나, 하지의 근육에서 더 흔하게 침 범되며, 드물게는 호흡근육의 침범으로 치명적일 수도 있다.6 증상을 호소하는 환자에서 근효소의 상승, 특히 CK와 aldolase 상승이 특징이다.6,7 또한 근조직 생검 에서 근육세포의 다발성 괴사, 간질 섬유화, 림프구의 침윤이 특징적이며, 근전도 검사에서는 진폭이 짧고 작 은 다상성의 활동전위를 보인다.4,6-8
본 증례는 조직적합항원 일치성 비혈연간 조혈모세포 이식을 받은 환자에게 눈과 입의 만성 이식편대숙주반 응이 발생하였다가 면역억제제의 사용으로 완전관해되 어 약물을 감량하던 중에 다발성 근염이 발생한 경우 로, 초기에 환자가 경미한 전신 쇠약감 만을 호소하였 고, 당시 생화학 검사상 간효소 수치가 증가되어 이식 편대숙주반응의 간 침범이나 바이러스성 간염을 먼저 의심하여 다발성 근염의 조기 진단이 쉽지 않았던 증례 이다. 환자는 전신 쇠약감 발생 2개월 후부터 상하지 근무력감을 호소하였고, 이때 처음 시행한 근효소 수치 가 상승된 소견을 보여 근염에 대한 추가적인 검사 결 과 다발성 근염을 진단 받았다. 이처럼 증상이 비특이 적이면서 다른 장기에 이식편대숙주반응이 동반된 증거 가 없을 경우에는 다발성 근염을 먼저 의심하기가 어렵 다. 또한 근력 약화의 증상이 있는 경우에도 먼저 다른 원인에 의한 근염의 감별이 필요하며, 이식편대숙주반 응에 의한 다발성 근염의 경우에도 ANA 혹은 RF 상 승 소견이 보고되기도 한다. 특히 이러한 경우에는 다 른 원인의 결체조직질환으로 나타나는 다발성 근염과의 구분이 어려운 경우도 있다.6,7 이식편대숙주반응으로 나 타나는 다발성 근염은 다른 원인으로 나타나는 다발성 근염과 명확하게 감별할 수 있는 검사상의 기준이 아직 정립되어 있지 않다. 따라서 이식의 내용, 면역억제제 의 중단 혹은 감량과의 시기적 연관성, 그리고 다른 이 식편대숙주반응의 동반 여부 등의 특징들을 고려하여 평가하여야 한다.4
이식편대숙주반응으로 나타나는 다발성 근염의 치료 는 아직 정립된 기준은 없으나, 고용량 스테로이드의 단독 투여 또는 cyclosporine이나 tacrolimus 등의 면
역억제제의 병용 치료가 주로 사용되고 특발성 근염에 서와 비슷한 정도의 좋은 치료 반응을 보인다. 대부분 에서는 치료 후 수일 내에 임상 증상의 호전을 보이며, CK 수치도 6개월 이내에 정상치를 보이게 된다.4,8 하 지만 다발성 근염에서 드물게 호흡근의 침범으로 인한 호흡 부전이 발생하여 치명적인 상황이 발생할 수 있어 조기 진단이 중요하다.6,9 따라서 동종조혈모세포이식을 받았던 환자 중에 근력 약화를 호소하는 경우 뿐만 아 니라, 비특이적인 전신 쇠약감을 호소하는 경우에도 이 식편대숙주반응에 의한 다발성 근염의 가능성을 고려하 여야 하며, CK와 aldolase 등의 검사 시행이 진단에 도움이 되겠다.
참고문헌
1. Ferrara JL, Levine JE, Reddy P, Holler E: Graft-versus- host disease. Lancet 2009: 373: 1550-1561.
2. Shlomchik WD: Graft-versus-host disease. Nature reviews Immunology 2007: 7: 340-352.
3. Horwitz ME, Sullivan KM: Chronic graft-versus-host dis- ease. Blood Rev 2006: 20: 15-27.
4. Maillard-Lefebvre H, Morell-Dubois S, Lambert M, Char- lanne H, Launay D, Hachulla E, et al: Graft-versus-host disease-related polymyositis. Clinical Rheumatol 2010:
29: 431-433.
5. Vogelsang GB: How I treat chronic graft-versus-host dis- ease. Blood 2001: 97: 1196-1201.
6. Leano AM, Miller K, White AC: Chronic graft-versus- host disease-related polymyositis as a cause of respiratory failure following allogeneic bone marrow transplant. Bone Marrow Transplant 2000: 26: 1117-1120.
7. Stevens AM, Sullivan KM, Nelson JL: Polymyositis as a manifestation of chronic graft-versus-host disease.
Rheumatology (Oxford) 2003: 42: 34-39.
8. Couriel DR, Beguelin GZ, Giralt S, De Lima M, Hosing C, Kharfan-Dabaja MA, et al: Chronic graft-versus-host disease manifesting as polymyositis: an uncommon pre- sentation. Bone Marrow Transplant 2002: 30: 543-546.
9. Stephenson AL, Mackenzie IR, Levy RD, Road J: Myosi- tis associated graft-versus-host-disease presenting as respi- ratory muscle weakness. Thorax 2001: 56: 82-84.
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