수술적 치료결과에 미치는 영향 인자

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통신저자：오 창 욱

대구시 중구 동인동 2가 101번지 경북대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel：053-420-5630ㆍFax：053-422-6605 E-mail：cwoh@knu.ac.kr

접수: 2008. 10. 21 게재확정: 2009. 1. 5

Address reprint requests to：Chang-Wug Oh, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 101, Dongin-dong 2-ga, Jung-gu, Deagu 700-422, Korea

Tel：82-53-420-5630ㆍFax：82-53-422-6605 E-mail：cwoh@knu.ac.kr

천장관절의 Crescent형 골절 탈구:

수술적 치료결과에 미치는 영향 인자

김희수*ㆍ오창욱ㆍ김풍택ㆍ변영수

ㆍ김준우ㆍ박병철ㆍ민우기ㆍ이현주

경북대학교 의과대학 정형외과학교실, 대구보훈병원 정형외과*, 대구파티마병원 정형외과^†

목 적: 수술적 치료를 한 천장관절의 Crescent형 골절-탈구 환자들을 추시하여 결과에 미치는 영향인자를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 관혈적 정복 및 내고정술을 시행한 19예의 환자 (평균나이, 47.4세)를 대상으로 하였고, Day 등에 따른 분류에서 I형이 7예, II형이 9예, III형이 3예가 있었다. 방사선적, 기능적 결과를 구하고, 나이, 수술적 접근법, 골반환의 고정범위, 골절형태 등에 따른 영향을 평가하였다.

결 과: 19예 중 17예에서 평균 14.5주에 유합을 얻었으며, 2예의 불유합은 모두 후방 골반환의 고정 실패와 함께 발생하였다. 방사선적 결과에서 14예, 기능적 결과에서 15예에서 각각 만족스러운 결과를 얻었으며, 합병증 중 3예의 하지 부동은 1예는 불완전 정복, 2예는 고정실패가 원인이었다. 접근법에 따른 결과의 차이는 없었으나, 전방 접근법에 의해 후방 골반환만을 고정한 경우 최초 정복이 모두 불만족스러웠다. 전후방 골반환을 모두 고정하였을 때, 후방 골반환 만을 고정한 군에 비하여 만족스러운 결과를 가지는 경향이 있었으 며, 60세 이상의 환자들이 합병증의 발생이 많고 만족스럽지 못한 경향이 있었다.

결 론: Crescent형 골절 탈구는 전, 후방 골반환을 모두 고정하는 것이 좋을 것이며, 고령 환자일수록 합병증 발생에 주의가 요구된다.

색인 단어: 천장 관절, 골반환, Crescent 골절 탈구, 관혈적 정복

Crescent Fracture-dislocation of Sacroiliac Joint: Affecting Factors of Operative Results

Hee-Soo Kim, M.D.*, Chang-Wug Oh, M.D., Poong-Taek Kim, M.D., Young-Soo Byun, M.D.

, Joo-Woo Kim, M.D., Byung-Chul Park, M.D., Woo-Kie Min, M.D., Hyun-Joo Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu Veterans Hospital*, Daegu Fatima Hospital^†, Daegu, Korea

Purpose: To assess the affecting factors of results after the operation of Crescent fracture-dislocation in sacro-iliac joint.

Materials and Methods: In 19 patients (mean age, 47.4 year-old) of open reduction and internal fixation for Crescent fracture-dis- location, there were seven type I, 9 type II, and 3 type III fractures according to Day’s classification. We assessed affecting factors of radiological and functional results, such as patients’ ages, surgical approaches, the fixation extent of pelvic ring, and fracture patterns.

Results: Seventeen of 19 cases united at 14.5 weeks in average, and 2 non-unions occurred with the fixation failure of posterior ring. Satisfactory results were 14 and 15 in radiological and functional evaluation, respectively. In complications, three cases of leg length discrepancy were from an imperfect reduction and two fixation failures. Surgical approach did not show any difference of results, but all cases of unsatisfactory reduction occurred from posterior ring fixation through the anterior approach. Fixation of both rings seemed to have satisfactory results, comparing to posterior ring only. Older patients over 60 year-old had more complications and a tendency to show an unsatisfactory result.

Conclusion: In operative treatment of Crescent fracture-dislocation of sacro-iliac joint, it is better to fix both anterior and posterior rings. But, caution is needed to prevent complications in old-aged patients.

Key Words: Sacro-iliac joint, Pelvic ring, Crescent fracture-dislocation, Open reduction

Fig. 1. Classification of crescent fracture according to Day et al. The positions of the principal fracture lines are shown for crescent fracture-dislocation types I, II and III, as defined by axial CT sections, reformatted parallel to the sacroiliac superior end-plate.

서 론

골반골 손상 중에 비교적 흔한 외측 압박 손상 (lateral compression injury) 중⁴⁾에서, Crescent형 골절-탈구는 주로 회전 불안정성 (rotational instability)을 가지는 천장관절 (sacro-iliac joint)의 후방 골절-탈구 (posterior fracture dis- location)이다. 이는 천장관절의 하방부의 인대손상과 더불어 후방 장골의 골절선이 천장관절의 중간부에서 장골능으로 향하고 Crescent형의 장골 골편이 천골에 부착되어 남게 되며, 치골지 (pubic ramus) 또는 치골 결합부 (symphysis pubis)의 골절, 탈구와 같은 전방 골반환의 손상을 동반한 다^2,3).

본 손상은 관절 연골의 손상을 동반하고, 관절면의 불일 치, 만성적인 관절 불안정성에 의해 천장관절의 외상성 관 절염을 유발할 수 있으므로, 수술적 치료를 통한 관절의 안정성을 도모하는 노력이 이루어져 왔다^2,3,9,13). 하지만, 장 골의 골절 형태와 크기가 일정치 않고, 동반된 연부조직의 손상에 따라, 접근법과 수술법 역시 다양하게 소개되고 있 는데 반하여5,6,7,16,19)

, 수술적 결과에 영향을 미치는 인자에 대한 연구는 많지 않다. 본 연구에서는 수술적 치료를 시 행한 Crescent형 골절-탈구 환자들을 후향적으로 추시하여 방사선적, 기능적 결과와 그에 영향을 미치는 인자들을 알 아보고자 한다.

대상 및 방법

2001년 1월부터 2007년 6월까지 본원에서 수술적 치료

를 받고 최소 1년 이상 (평균: 22개월, 범위: 13∼68개월) 의 추시가 가능하였던 총 19예의 환자를 대상으로 하였으 며, 환자의 평균나이는 47.4세 (범위, 17∼81세)이었고 남 자가 15명 여자가 4명이었다. 외상의 원인은 교통사고가 14예, 추락이 3예, 압상이 2예이었고, 14명에서 동반손상 또는 골절이 있었으며, 개방성 골절은 없었다.

골반의 단순 방사선 촬영을 시행하였으며, 장골 사면 촬 영상에 장골익의 골편을 확인하였다. 전산화 단층 촬영을 시행하여 2차원 및 3차원 영상을 재건하였고, 이때 천장관 절의 침범여부와 관절 내 골편의 유무를 확인하였다. 골절 의 세부 분류는 축성 단층촬영 (axial cut of computerized tomography)하에 천장관절의 침범 정도에 따라⁵⁾ I형 (큰 Crescent 골편 및 천장관절의 탈구가 1/3 미만인 경우), II형 (중간 크기의 Crescent 골편 및 천장관절의 1/3∼2/3 정도 의 탈구가 있는 경우), III형 (작은 크기의 Crescent 골편 및 천장관절의 대부분의 탈구가 있는 경우)으로 구분하였 다 (Fig. 1).

1. 수술방법

수술은 2명의 숙련된 전문의 (KPT, OCW)가 시행하였으 며 방법은 동반된 타 부위의 외상, 골절과 골반 주위의 연 부조직의 상태를 고려하여 전방 접근법과 후방 접근법으로 각각 달리 하였다.

1) 전방 접근법

전신 마취하에 환자를 방사선 투시가 가능한 수술대에 앙와위로 위치시킨 다음, 장서혜 도달법 (ilio-inguinal ap- proach)을 이용하였다. 후방 골반환은 재건 금속판을 이용 하여 장골 골절 혹은 손상받은 천장관절의 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였다. 이후 술자의 선택에 따라 장-천골 나사못 고정 (ilio-sacral screwing)을 추가하거나, 전방 골 반환을 재건 금속판을 이용하여 관혈적 정복 및 내고정술 을 시행하기도 하였다.

2) 후방 접근법

전신 마취하에 환자를 복와위로 수술대 위에 위치시킨 후, 후방 장골능에서부터 후방 장골 상극과 하극을 연결하 는 절개를 하고 골절부를 노출한 다음, 조임 나사못 (lag screw) 고정 또는 동시에 금속판 고정을 이용하여 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였다. 필요에 따라 전방 골반환 의 고정을 추가하는 경우, 환자의 위치를 앙와위로 바꾼 다음 추가하였다.

Fig. 2. (Patient 2) (A, B) A 19-year-old woman had a lateral compression injury of the pelvic ring from the right side.

(C) A 3 dimensional CT scan shows the crescent fragment of iliac fracture (arrow).

(D) The axial film shows type I of Day classification.

2. 술 후 처치 및 평가

심부 정맥 혈전증 및 폐색전증의 방지를 위하여 모든 환 자는 압박 스타킹 (compression stocking)을 양측 하지에 피복하였으며, 통증이 허용하는 가능한 조기에 하지 관절의 조기관절 운동과 휠체어 보행을 허용하였다. 약 4주경부터 발끝 부분 체중부하를 목발 보조하에 시행하였고, 6∼8주 에 골절부가 유합이 진행되고, 금속물의 이완이 없다면 점 차 체중부하를 증가시켰고, 골유합이 완성되면 전 체중부 하를 시행하였다.

술 후 방사선적 평가는 단순 방사선 및 전산화 단층촬영 을 시행 후, 전위의 정도¹²⁾에 따라 만족 (해부학적, 양호), 불만족 (보통, 불량)으로 구분하였으며, 기능적 평가는 동 통, 보행, 보행거리 등¹⁴⁾을 기준으로 만족 (우수, 양호), 불

만족 (보통, 불량)으로 나누었다.

결과에 영향을 미칠 수 있는 인자들 즉 나이, 골절의 형 태, 수술적 접근법, 골반환의 고정범위, 천장관절의 고정여 부 등은 통계적으로 평가하였다 (SPSS 15.0).

결 과

Day 등의 분류에 따르면⁵⁾, I형이 7예, II형이 9예, III형 이 3예이었다. 수술적 접근법에서 전방 접근법이 12예 (Fig. 2, 3), 후방 접근법이 6예 (Fig. 4), 전-후방 동시 접 근법이 1예 있었으며, 골반환 고정의 범위에서는 후방 골 반환만 고정한 경우 (후방 접근법-6예, 전방 접근법-3예)가 9예, 전-후방 골반환 모두를 고정한 경우가 10예 있었고, 전-후방 골반환을 고정한 환자들 중 6예에서 후방 골반환

Fig. 3. (Patient 2) (A, B) Through the anterior approach, anatomical reconstruction was achieved with the fixation of anterior and posterior rings.

(C, D) The fractures were united at 12 weeks.

고정은 천장관절을 같이 고정하였다. 고정방법은 모두 재 건 금속판을 이용하였으며, 2예에서 장-천골 나사못을 추가 하였다.

19예 중 17예에서 평균 14.5주 (범위, 12∼20)에 유합을 얻었으며, 2예의 불유합은 모두 후방 장골 고정의 실패와 함께 발생하였다. 불유합 2예는 전방 접근법과 후방 접근 법의 각각 1예에서 발생하였고, 모두 하지 부동을 동반하 였다 (Table 1).

최종 추시상 방사선적 결과에서 만족 14예 (해부학적 정 복 7예, 거의 해부학적 정복 7예), 불만족 5예 (보통 1예, 불량 4예)이었다. 불만족 5예 중 3예는 최초 수술 후의 정 복의 불량으로 이들은 전방 접근법으로 후방 골반환만을 고정한 환자들이었으며, 2예는 불유합에 따른 정복 소실이 원인이었다 (Fig. 5). 또한 최종 추시시의 기능적 결과에서

탁월 9예, 우수 6예, 보통 4예이었으며, 약 76.5%의 환자 가 만족스러운 결과를 보였으며, 보통의 4예는 모두 방사 선적 평가의 불만족의 결과와 같았다.

총 6명에서 합병증이 발생하였으며, 주요 합병증 (major complication)으로는 하지 부동이 3예 (불완전 정복 1예, 불유합에 따른 정복 소실 2예)가 있었으며, 이는 모두 기 능적 평가에서 불만족 (보통)의 결과를 나타냈으며, 기능적 결과에 영향이 없었던 소 합병증 (minor complication)으로 는 작은 전방 고정의 금속판의 부전이 2예, 심부 정맥 혈 전증이 1예 발생하였다.

접근법에 따른 방사선적 결과의 비교에서 통계적으로 유 의한 차이는 없었으며 (만족스러운 정복: 전방 접근법-66%

(8/12예), 후방 접근법-87.5% (5/6예), 동시 접근법-100%

(1/1예)), 전방 및 후방 접근법의 각각 1예에서 불유합이

Fig. 4. (Patient 14) (A, B) A 49-year-old man had a Type II of crescent fracture-dislocation.

(C) The fracture of posterior ring was fixed with three reconstruction-plates through the posterior approach.

(D) After 6 years, he had an excellent function with the union.

있었다. 골반환의 고정범위에 따른 평가에서, 후방 골반환 만을 고정한 경우 44.4% (4/9예)에서 불만족이 있었으며, 전-후방 골반환을 모두 고정한 경우 (10%, 1/10예)의 불만 족률에 비하여 보다 불량한 결과를 보였고, 기능적 평가에 서도 유사한 결과 (후방고정-33.3%, 전-후방 동시고정-10%) 를 보였으나, 통계적 의의는 없었다. 나이에 따른 기능적 평가에서, 60세 이상의 환자군은 50% (3/6예)의 불만족의 결과를 보여, 60세 미만 환자군 (7.7%, 1/13예)에 비하여 보다 불량한 결과를 나타내는 경향이 있었으며 (p=0.07, Fischer exact test), 합병증의 발생은 60세 이상 군 (66.6%, 4/6예)이 60세 미만 군 (2/13예)에 비하여 높았다 (p=0.046, Fischer exact test). 그 외 골절의 형태, 천장관 절의 고정 여부는 방사선적 또는 기능적 결과에 영향을 미 치지 않았다.

고 찰

골반골 손상 후 발생하는 관절 면의 부조화와 만성 천장 관절의 불안정성은 심한 통증과 외상성 관절염을 유발하는 것으로 알려져 있는데^8,19), Tile¹⁹⁾은 부정확한 정복과 불안 정한 골반환을 가진 환자들에서 요추와 천장관절의 통증의 발생이 정확한 정복 후 안정된 환자들에 비하여 높다고 한 바 있다. 본 연구에서도 부정유합과 불유합이 있었던 환자 들에서 동통과 하지 부동이 발생하였으며, 이는 환자의 기 능에 부정적인 결과를 가져왔다. 현재까지의 보고들은 천 장관절의 골절 및 탈구는 외고정 장치¹⁾ 또는 관혈적 정복 및 내고정술^2,3,18)에 의해 관절면의 조화를 복구하고 부정유 합과 통증을 예방하는데 초점을 맞추고 있다. 본 연구에서 도 수술적 치료를 통하여 비교적 만족스러운 방사선적 정

Table 1. Patients data of crescent fracture-dislocation in pelvic ring Case

no Sex Age Type Approach Fixation Union

time Post-op reduction Final reduction Function Complication 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

F F M F M F M M M M M M M M M M M M M

17 19 39 19 32 47 65 66 58 69 81 35 41 49 61 67 35 50 51

1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3

Anterior Anterior Anterior Posterior Posterior Anterior Anterior Anterior Anterior Both Anterior Posterior Posterior Posterior Posterior Anterior Anterior Anterior Anterior

Both ring Both ring Both ring Posterior ring Posterior ring Posterior ring Posterior ring Both ring*＋IS screw Both ring*

Both ring Both ring*

Posterior ring Posterior ring Posterior ring Posterior ring Posterior ring Both ring*

Both ring*

Both ring*＋IS screw 12 12 14 12 16 16 18 16 16 12 16 14 12 16 Nonunion

16 14 Nonunion

16

Anatomic Anatomic Nearly anatomic Anatomic Anatomic Poor Moderate Anatomic Anatomic Anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Poor

Nearly anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic

Anatomic Anatomic Nearly anatomic Anatomic Anatomic Poor Moderate Anatomic Anatomic Anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Nearly anatomic Poor

Poor

Nearly anatomic Poor

Nearly anatomic Excel Excel Good Excel Excel Good Moderate Excel Good Excel Good Excel Good Excel Moderate Moderate Excel Moderate Good

LLD DVT

Ant plate breakage

LLD, nonunion

Ant plate breakage LLD, nonunion

Mean 47.4 yrs-old 14.5 weeks

*Fixation between ilium and sacrum, IS screw: Ilio-sacral screw, LLD: Leg-length discrepancy, DVT: Deep vein thrombosis.

복과 기능적 결과를 얻었으나, 다른 연구^2,3)에 비하여 만족 도가 낮았는데, 이에 결과에 영향을 미칠 수 있는 여러 인 자들을 분석, 평가하고자 하였다.

천장 관절의 골절 탈구의 정복 고정 방법에는 많은 수술 적 방법이 소개되고 있는데, Borrelli 등^2,3)은 후방 접근법에 의한 내고정술을 선호하였다. 이는 장골 골편만을 정복 고 정하므로 천장관절의 추가적인 손상이 없어 가장 이상적인 치료이고, 비교적 큰 크기의 Crescent 골편이 있을 때 좋으 며⁵⁾, 본 연구에서도 제I, II형에서만 적용하여 좋은 결과를 얻었다. 후방 접근법은 동반된 Morel-Lavellee 손상²⁰⁾이 있 을 때 골반 후방부에 추가적인 연부 조직 손상을 줄 수 있 으며, 장골 골절이 분쇄가 있거나, 소성변형 (plastic de- formation) 등이 있을 경우 정확한 정복이 힘들다는 단점 이 있다. 이에 반하여, 전방 접근법은 손상된 연부 조직을 보호할 수 있고, 천장관절을 직접적으로 확인하므로 정복 의 정확성을 높일 수 있는 장점이 있어¹⁷⁾, 주로 큰 골편이 있는 제I형에서 전방 접근법이 추천되는 방법이다⁵⁾. 본 연 구에서 전방 접근법에 의한 후방 골반환만을 고정하였을 때 모두 최초 정복이 불만족스러웠는데, 이는 장골 골편이 작을 때는 금속판 고정이 어렵고, 천장관절의 정확한 정복 이 힘들며, 요천추 신경근의 손상 가능성에 따른 수술적 제약^2,3)이 따르기 때문으로 생각된다. 이에 전방 접근법 시

에는 전방 골반환의 골절까지 동시에 고정하거나, 천장관 절을 연결하는 (trans-articular) 고정법이 권유되고 있다^2,3,15,18). 저자들도 제II, III형 골절 중 6예에서 천장관절 사이를 금 속판으로 고정하거나, 장-천골 나사못을 추가하였으며¹⁰⁾, Day 등⁵⁾도 III형의 경우 같은 방법을 주장한 바 있다.

Crescent 골절 시 흔히 전방 골반환의 손상도 동반되는 데, 보존적 치료 또는 부적절한 수술적 치료를 시행한 경 우, 하지 부동 등의 상방전위가 발생한 경우도 있으므로, 본 손상은 외측 압력 이외에 수직 전단력도 일부 관여한다 는 의견^4,19)이 있는데, 저자들에서도 3예에서 하지 부동이 발생한 바가 있다. 이에 보다 빠른 재활과 안정된 고정을 위하여 전방 골반환의 고정을 동시에 시행이 요구되며, 본 연구에서도 10예에서 금속판 고정을 동시에 시행하였고, 비록 통계적 의의는 없었으나 후방 고정군에 비해 전후방 동시 고정군에서 기능적 만족도가 높았다.

견고한 내고정이 골반환의 안정성을 도모하는데 필수적 이나¹¹⁾, 이는 골절의 형태와 나이 등 골절 및 환자의 속성 과 관련이 있을 수 있다. 본 연구에서 골절의 형태에 따른 평가에서는 큰 차이를 보이지 않았는데, 이는 각 형태에 따라 고정법을 달리 해야 함에 따른 것으로 보이며, Day 등⁵⁾도 비슷한 의견을 주장하였다. 나이와 관련된 기능적 결과의 차이가 보고되고 있지는 않으나⁵⁾, 본 연구에서 60

Fig. 5. (Patient 18) (A, B) A type III of crescent fracture-dislocation in a 50-year-old man.

(C) Although both ring were fixed, (D) the fracture displaced superiorly with screw failures (arrow) at 6 month later.

He showed a poor function with a leg length discrepancy.

세 이상의 나이가 많은 환자에서 불만족의 결과가 많은 경 향을 보였다. 또한, 합병증의 발생은 고령의 환자들에서 많 았는데, 이는 골다공증이 심할수록 나사못의 고정력이 낮 아 금속판의 부전, 고정의 실패, 불유합의 가능성이 높아서 그런 것으로 생각된다.

Day 등⁵⁾의 주장처럼, Crescent 골절의 치료를 모든 형태 의 골절에 일률적으로 적용하기는 힘들며, 본 연구에서도 동반된 골절, 연부 조직의 상태에 따라 치료를 달리 적용 했으므로, 환자군과 골절 형태가 일정하지 못한 단점이 있 었다. 또한 골절의 발생빈도가 낮아 대상 환자수가 작으며, 후향적 연구에 따른 제약성이 있었으므로, 추후 보다 많은 환자를 대상으로 한 연구를 필요로 한다.

결 론

Crescent형 골절 탈구는 수술적 치료로서 비교적 만족할 만한 결과를 얻을 수 있으나, 가능한 전-후방 골반환 모두 를 고정하는 것이 정확한 정복과 빠른 재활을 위해 좋을 것이며, 나이가 많은 환자일수록 합병증 발생에 주의가 요 구된다.

참 고 문 헌

1) Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR: Distraction ex- ternal fixation in lateral compression pelvic fractures. J Orthop Trauma, 20(Suppl 1): S7-14, 2006.

2) Borrelli J Jr, Koval KJ, Helfet DL: The crescent frac- ture: a posterior fracture dislocation of the sacroiliac joint.

J Orthop Trauma, 9: 165-170, 1996.

3) Borrelli J Jr, Koval KJ, Helfet DL: Operative stabiliza- tion of fracture dislocations of the sacroiliac joint. Clin Orthop Relat Res, 329: 141-146, 1996.

4) Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al: Pelvic ring disruptions: effective classification system and treat- ment protocols. J Trauma, 30: 848-856, 1990.

5) Day AC, Kinmont C, Bircher MD, Kumar S: Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint: a functional classification. J Bone Joint Surg Br, 89: 651-658, 2007.

6) Ebraheim NA, Coombs R, Rusin JJ, Jackson WT, Holiday B: Percutaneous computed-tomography stabiliza- tion of pelvic fractures: preliminary report. J Orthop Trauma, 1: 197-204, 1987.

7) Helfet DL: Open reduction internal fixation of the pelvis.

Tech Orthop, 4: 67-78, 1990.

8) Holdsworth FW: Dislocation and fracture-dislocation of the pelvis. J Bone Joint Surg Am, 30: 461-466, 1948.

9) Kellam JF, McMurtry RY, Paley D, Tile M: The un- stable pelvic fracture. Operative treatment. Orthop Clin North Am, 18: 25-41, 1987.

10) Kim PT, Oh CW, Ihn JC, Kwun JD: The bio- mechanical study on the extraction strengths of iliosacral lag screws. J Korean Fracture Soc, 13: 696-701, 2000.

11) Lee JY, Moon DH, Kim GB: Prognosis of early internal fixation in unstable pelvic fractures. J Korean Fracture Soc, 13: 741-748, 2000.

12) Matta JM, Saucedo T: Internal fixation of pelvic ring

fractures. Clin Orthop Relat Res, 242: 83-97, 1989.

13) Pohlemann T, Bosch U, Gänsslen A, Tscherne H: The hannover experience in the management of pelvic fractures. Clin Orthop Relat Res, 305: 69-80, 1994.

14) Rommens PM, Hessmann MH: Staged reconstruction of pelvic ring disruption: differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C-type lesions. J Orthop Trauma, 16: 92-98, 2002.

15) Routt ML Jr, Simonia PT, Mills WJ: Iliosacral screw fixation: early complications of the percutaneous technique.

J Orthop Trauma, 11: 584-589, 1997.

16) Shaw JA, Mino DE, Werner FW, Murray DG:

Posterior stabilization of pelvic fractures by use of thread- ed compression rods. Case reports and mechanical testing.

Clin Orthop Relat Res, 192: 240-254, 1985.

17) Simpson LA, Waddell JP, Leighton RK, Kellam JF, Tile M: Anterior approach and stabilization of the dis- rupted sacroiliac joint. J Trauma, 27: 1332-1339, 1987.

18) Starr AJ, Walter JC, Harris RW, Reinert CM, Jones AL: Percutaneous screw fixation of fractures of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacro-iliac joint (OTA Types 61-B2.2 and 61-B2.3, or Young-Burgess

"lateral compression type II" pelvic fractures). J Orthop Trauma, 16: 116-123, 2002.

19) Tile M: Pelvic fracture: operative versus non-operative treatment. Orthop Clin North Am, 11: 423-464, 1980.

20) Tseng S, Tornetta P 3rd: Percutaneous management of morel-lavallee lesions. J Bone Joint Surg Am, 88: 92-105, 2006.