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통신저자：박 희 곤
충남 천안시 안서동 16-5
단국대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel：041-550-3954ㆍFax：041-556-3238 E-mail：[email protected]
*본 논문은 2010년도 단국대학교 연구비지원을 받아 이루어졌음.
접수: 2011. 1. 12
심사(수정): 1차 2011. 4. 11, 2차 2011. 8. 7 게재확정: 2011. 9. 29
Address reprint requests to：Hee-Gon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University College of Medicine, 16-5, Anseo-dong, Cheonan 330-715, Korea
Tel：82-41-550-3954ㆍFax：82-41-556-3238 E-mail：[email protected]
동측 대퇴골 근위부 (경부 및 전자간) 및 간부의 동시 골절의 수술적 치료의 결과
박 희 곤ㆍ유 재 성
단국대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 동측 대퇴골 근위부 (경부 및 전자간) 및 간부의 동시 골절에 대해 수술적 치료를 한 환자에서 진단과정 및 수술 후 결과를 비교 분석하여 보고자 한다.
대상 및 방법: 1995년 8월부터 2009년 7월까지 본원에서 동측 대퇴골 근위부와 간부 골절로 수술을 시행받고 1년 이상 추시가 가능하였 던 24예를 대상으로 하였다. 연령, 성별, 골절의 위치, 골절 유형, 고정 방법, 진단 시기, 수술 시기, 동반 손상, 골유합 시기, 합병증 등을 조사하였고, Friedman과 Wyman 기준에 따라 술 후 기능을 평가하였다.
결 과: 술 후 골유합 시기, 합병증 발생, 기능은 나이, 성별, 진단 시기, 수술 시기, 고정 방법, 동반 손상 유무에 따라서는 유의한 차이가 없었으나 근위부 및 간부의 골절 분쇄 정도에 따라 골유합에서 유의한 차이를 보였으며, 동반 손상의 유무에 따라 술 후 기능의 유의한 차이를 보였다. 24예 중 6예 (25%)에서 경부 골절의 초기 진단에 실패하였으며, 그 중 4예는 수술 중 발견하여 다발성 핀 고정술을 시행하였으며, 2예는 수술 후 발견되어 2차적으로 경부 골절에 대해 고정술을 시행하였다. 대퇴 간부 골절은 24예 중 21예에서 골유합을 얻었으며, 불유합 3예는 골이식술을 시행하여 골유합을 얻었다. 대퇴 근위부 골절은 24예 중 23예에서 골유합을 얻었고 1예의 불유합을 보였다. 최종 추시상 Friedman과 Wyman의 기능 평가에서 11예에서 우수, 11예에서 양호, 2예에서 불량한 결과를 보였다.
결 론: 동측 대퇴골 근위부 및 간부의 동시 골절의 경우 대퇴골 근위부 골절이 간과되지 않도록 충분한 이학적 및 방사선학적 검사가 선행되어야 하며, 대퇴 골두의 무혈성 괴사 및 불유합을 줄이기 위해서는 조기 진단이 필수적이며 근위부 골절의 해부학적 정복 및 견고한 내고정이 중요하다.
색인 단어: 대퇴골, 동측 대퇴골 간부 골절, 동측 대퇴골 근위부 골절
Clinical Outcome of Surgical Treatment for Fracture of the Femoral Shaft with Ipsilateral Fracture of the Proximal Femur
Hee-Gon Park, M.D., Jae-Sung Yoo, M.D.
Department of Othopaedic Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea
Purpose: To analyze diagnostic process and clinical data in cases of fracture of the femoral shaft with fracture of the proximal femur.
Materials and Methods: We reviewed 24 cases of patient who undergone surgery for fracture of the femoral shaft with ipsilateral fracture of the proximal femur and more than 1 year of examination of follow up was available. Age, sex.location and classification of the fracture, the time of diagnosis and operation, the method of operation, the associated injuries, the time of bony union and complication were investigated, postoperative function was evaluated on Friedman and Wyman criteria.
Results: Bony union showed significant difference in the displacement and comminution of fracture, postoperative function revealed significant difference according to the associated injuries. The 6 cases (25%) out of 24 cases are failed early diagnosis, 4 cases out of 6 cases was detected during operation and 2cases was found after surgery. 21 cases out of 24 cases of femoral
eleven fair, and two poor functional result according to Friedman and Wyman criteria.
Conclusion: Precious clinical and radiologic examination is needed not to miss the diagnosis of proximal femur fractures in ipsi- lateral femoral shaft fractures with proximal femur fractures. Anatomical reduction and rigid fixation of proximal femur are important to reduce avascular necrosis of femoral head and nonunion of proximal femoral fractures.
Key Words: Femur, Femoral shaft fracture, Proximal femur fracture
서 론
동측 대퇴골 근위부 (경부 및 전자간) 및 간부의 동시 골절은 매우 드물게 발생하며, 주로 고에너지 손상에서 발 생하며13), 진단과 치료에 모두 어려움을 가지고 있는 손상 이다4,7,9,13,16)
. 또한 고에너지 손상으로 다발성 외상을 동반 하는 경우가 많으며, 사망률과 위험도가 높아 환자의 안정 성을 우선적으로 보전하여야 한다1).
세밀한 이학적 검사와 방사선 검사를 통해 근위부 골절 의 진단에 주의를 기울이고 있으나, 통증이 같은 부위에서 발생하고, 경부 및 전자간부의 골절의 전위가 적은 경우가 많고, 다발성 손상이 동반되거나 초진 시 의식 장애를 동 반하는 경우 등으로 인해 경부 골절의 초기 진단에 어려움 이 있으며, 동측에 근위부와 간부의 골절에 동반되어 있기 때문에 내고정물의 선택 및 내고정의 순서 등 본 손상의 치료법은 현재까지도 논란이 많다.
이에 저자들은 본원에서 치료한 동측 대퇴골 근위부 동 시 골절 24예에 대해서 진단과정, 골절의 위치, 골절 유형, 고정방법에 따른 치료 결과를 비교 분석하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1995년 9월부터 2009년 7월까지 본원에서 동측 대퇴골 근위부와 간부의 동시 골절로 수술을 시행받고, 1년 이상 추시가 가능하였던 24예를 대상으로 후향적인 연구방법으 로 조사하였다. 평균 추시 기간은 17개월 (12∼89개월), 남 자 20명, 여자 4명이었고, 평균 나이는 41세 (19∼69세)였 다. 손상의 원인으로는 오토바이 사고 9예, 자동차 사고 13예, 보행자 교통사고 1예, 낙상 1예였다. 동반 손상은 뇌 손상 3명, 흉부 손상 6명, 복부 손상 4명이었다. 폐동맥 분 압을 포함한 기준을 적용하였을 때 6명의 환자에서 지방색 전증이 발생하였고, 술 전 발생이 5명, 술 후 발생이 1명 이었다. 모든 환자에서 산소 흡인과 스테로이드 주사요법 을 사용하여 회복하였다. 다른 부위의 골절을 동반한 환자 는 16명이었으며, 동측 경비골 골절이 6명, 반대측 대퇴골
골절이 5명, 동측 슬개골 2명 등의 순으로 발생하였다. 환 자의 전신적인 안정성을 우선적으로 처치 하였으며, 수술 시기는 전신상태가 양호한 경우 가능하면 조기에 수술하는 것을 원칙으로 하였으며, 수상 후 평균 6일 (6시간∼30일) 에 시행하였다.
대퇴 간부 골절은 Winquist-Hansen 분류상 I형이 6예, II 형이 4예, III형이 7예, IV형이 7예였으며, 대퇴 간부의 근 위부 골절은 없었고 중간부가 19예, 원위부가 5예로 중간 부가 가장 많았으며, 이 중 개방성 골절은 Gustillo-ander- son 분류상 제I형이 3예, II형이 2예, III형이 1예가 있었다.
대퇴 경부 골절은 Garden 분류상 I형이 7예, II형이 7예, III형이 1예, IV형이 7예였고, 전자간부 골절은 2예에서 관 찰되었으며 모두 Evan 분류상 불안정형이었다.
2. 수술방법
24예 중 경부 골절의 초기 진단에 실패하였던 6예 모두 에서 전향적 골수강내 금속정 고정술을 시행하였다. 경부 골절의 초기 진단에 실패하였던 6예 중 4예는 수술 중 확 공하는 과정에서 방사선 투시 검사상 발견되어, 간부의 금 속정 고정 후 다발성 핀 고정술을 시행하였다. 초기 진단 에 실패한 6예 중 2예는 수술 후 발견되었으며, 그 중 1예 는 술 후 2일째 발견되어 다발성 핀 고정술 시행하였으며, 다른 1예는 술 후 2주째 발견되어 다발성 핀 고정술로 경 부 골절에 대해 고정술을 시행하였다 (Fig. 1).
초기 진단 가능하였던 18예 중 3예는 비전위성 경부 골 절로 역시 전향적 골수강내 금속정 고정술을 시행하였다.
환자를 골절대에 위치시켜서 K강선을 이용하여 경부를 일 시 고정하여 안정성을 얻은 후 전향적 골수강내 금속정 고 정술을 시행하였으며, 이 후 유관 나사못 2∼3개를 이용하 여 경부 골절을 고정하였다.
초기 진단 가능하였던 18예 중 15예는 경부 골절의 전 위가 심하거나 전자간 골절의 분쇄가 심한 골절로, 근위부 와 간부를 금속판 고정술과 다발성 핀 및 활강 압박 고나 사 고정술을 이용하여 고정하였으며, 먼저 경부 및 전자간 골절에 대해 제자리 (in-situ) 또는 도수정복을 이용하여 다 발성 핀 고정술 또는 활강 압박 고 나사고정술을 실시하였고
Fig. 1. (A) Anteroposterior and lateral radiographs of femur in a 43 year-old man show femoral shaft fracture.
(B) Anteroposterior and late- ral radiographs of femur after operation show IM nailing fixation.
(C) Anteroposterior radiograph of hip after operation shows IM nailing fixation.
(D) Anteroposterior radiograph of hip after secondary ope- ration shows multiple screw fixation.
간부 골절은 관혈적 정복 후 금속판 고정술을 시행하였다.
3. 술 후 처치
술 후 처치로는 동측 하지의 동반 손상이 있는 경우를 제외하고는 석고 고정을 하지 않았으며, 술 후 3일에 대퇴 사두건 등장성 운동을 시작하였고 수동적 연속 운동 기구 (CPM)를 이용하여 고관절 및 슬관절 운동 그리고 능동적 슬관절 운동을 시작하였다. 술 후 약 3∼4주경 목발을 이 용한 부분 체중 부하를 허용하였으며, 근위부 골절의 골유 합을 확인한 후 전 체중 부하를 허용하였다.
4. 추시 및 평가 방법
수술 방법에 따른 수술 시간, 출혈량 그리고 수술 중과 수술 후 합병증을 평가하였다. 술 후 평가는 방사선학적으 로 단순방사선 촬영을 시행하여 골절의 정복상태, 골유합 시기, 지연 유합, 불유합, 부정유합 여부를 분석하였고 골 유합 판정은 방사선학적으로 정면, 측면 양측 사면 촬영에 서 3개 이상의 사진에서 골절선의 소실이 관찰되는 경우로 정의하였고 임상적으로는 환자의 기능 평가는 Friedman과 Wyman의 기준에 따라 동통 유무, 보행 장애 등의 증상과 고관절과 슬관절의 운동범위를 측정하여 시행하였다5). 하 지 부동은 방사선 및 임상적 계측을 하여 2 cm 이상의 차 이가 있는 경우로 하였으며, 불유합은 술 후 6개월째 골유
합이 관찰되지 않는 경우로 정의하였으며, 부정유합은 10 도 이상의 각변형이나 임상적으로 인지가능한 회전변형이 있는 경우로 정의하였다. 수술 전 후 임상적 결과에 대한 통계적 분석은 SPSS version 17.0을 사용하여 paired t-test 를 시행하였다.
결 과
대퇴 간부 골절은 24예 중 21예에서 평균 27.4주에 유합 을 얻었으며, 골수강내 고정술을 시행한 8예 중 2예에서 동 작술 (dymanization)을 시행하였고, 3예의 대퇴 간부의 불유 합 (금속판 고정술 2예, 골수강내 고정술 1예)에서는 골이식 술을 시행하여 골유합을 얻었다. 합병증으로는 Winquist- Hansen 분류 4형으로 분쇄 심하였던 1예에서 1.5 cm의 하지 부동이 관찰되었으며, Gustillo-anderson 분류 2형의 개방성 골절으로 관혈적 정복 후 금속판 고정술을 시행하 였던 1예에서 심부감염이 관찰되었다. 또한 뇌손상이 동반 되어 술 후 처치가 계획대로 시행되지 않았던 1예와 동측 의 슬개골 골절을 동반한 1예에서 슬관절의 관절운동범위 가 50% 이상 제한된 소견을 보였으며, 그 외 회전 및 각 변형 등의 합병증을 보인 환자는 없었다. Winquist-Hansen 분류상 제1형과 제2형에서는 평균 19.6주에 골유합을 얻었 으며 불유합은 발생하지 않았으나, 제3형과 제4형에서는 평균 35주에 골유합을 얻었고, 4예의 불유합을 보여 유의 한 차이를 보였다 (p＜0.05). 그 외 나이, 성별, 골절의 위
Fig. 2. (A) Anteroposterior radiograph of hip in a 56 year-old man shows left fe- moral shaft with intertrochan- ter fracture.
(B) Anteroposterior radiograph of hip after operation shows plate and dynamic hip screw fixation.
(C) Anteroposterior radiograph of hip 6 months after opera- tion shows nonunion of inter- trochanter fracture.
(D) Anteroposterior radiograph of hip after secondary opera- tion shows total hip replace- ment arthroplasty.
치, 수술시기, 고정 방법, 동반 손상 유무는 대퇴 간부 골 절의 유합에 유의한 차이를 보이지 않았다.
대퇴 근위부 골절은 24예 중 23예에서 골유합을 얻었고 (평균 12.7주), 1예에서 불유합이 발생하였으며, 56세 남자로 Evans 분류상 불안정형의 전자간 골절로 분쇄가 심한 골절 이었으며 수술 6개월 후에도 유합되지 않고 내반 변형이 발 생하여, 고관절 전치환술을 시행하였다 (Fig. 2). Garden 분 류상 제1형과 제2형에서는 평균 10.5주에 골유합을 얻었고, 제3형과 제4형에서는 평균 18주에 골유합을 얻어 유의한 차이를 보였다 (p＜0.05). 그 외 나이, 성별, 골절의 위치, 진단시기, 수술시기, 고정 방법, 동반 손상 유무는 대퇴 경 부 골절의 유합에 유의한 차이를 보이지 않았다.
Friedman과 Wyman의 기능적 평가에서는 11예에서 우 수, 11예에서 양호, 2예에서 불량한 결과를 보였으며, 대퇴 간부 골절의 위치가 원위부일 때 (우수 1예, 양호 2예, 불 량 2예) 중간부 골절일 때 (우수 10예, 양호 9예)보다 불량 한 결과를 보였으나 유의한 차이를 보이지는 않았다. 그러 나 동반한 다발성 손상이 있을 경우 (우수 8예, 양호 11예, 불량 2예) 단독 손상 (우수 3예)에 비해 유의하게 불량한 예후를 보였다 (p＜0.05). 그 외 나이, 성별, 진단 시기, 수술 시기, 고정 방법, 골절 분류는 기능 평가에 관련성을 보이지 않았다.
고 찰
동측 대퇴골 근위부 (경부 및 전자간) 및 간부의 동시 골절은 대퇴골 간부 골절의 6∼9%까지 동반되며1), 대부분 고에너지 외상으로 타 장기의 손상이나 다발성 골절을 동 반하며, 젊은 남자에서 호발한다고 보고되고 있으며1,5), 본 연구에서도 평균 나이 41세, 남자 20명, 여자 4명으로 젊 은 남자에서 호발하는 결과를 보였다. 본 손상의 대퇴 경 부 골절은 대부분 에너지가 대퇴 간부에 가해져 간부골절 을 일으키며 남은 일부 에너지가 경부에 전달되므로 골절 선이 대부분 수직형이고 전위가 되지 않거나 작은 골절이 발생하는 것이 특징이며, 근위 대퇴 골편이 외회전되기 때 문에13), 진단이 지연되거나 놓치는 경우가 드물지 않다14,18). 본 연구에서도 24예 중 6예 (25%)에서 초기 진단에 실패 하였으며, 그 중 4예는 수술 중 발견하였으며, 2예는 수술 후 발견되어 2차적으로 경부 골절에 대해 고정술을 시행하 였다. 초기 진단이 실패한 경우에서 추시 결과 골유합이나 기능 평가에서 유의한 차이를 보이지는 않았지만, 이는 초 기 진단에 실패한 예의 경우 경부 골절의 전위 정도가 심 하지 않았던 것이 원인으로 생각된다.
골절 부위 고정의 순서에 대해 여전히 논란 중이며, Schatzker와 Barrington11), Wollinsky와 Johnson16)은 간부
골절은 먼저 고정하는 것이 대퇴골 경부 골절의 정복과 고 절에 용이하기 때문에 간부 골절의 고정이 우선이라고 하 였으나, Mackenzie10)와 Swionkowski12)은 대퇴골 경부 골 절을 먼저 고정하여야 대퇴 골두의 무혈성 괴사증의 발생 률을 감소시킬 수 있다고 하였다. 저자들의 경우 골수정을 이용하는 경우에는 K강선을 이용하여 근위부를 먼저 고정 한 뒤 간부를 먼저 고정하였으나, 금속판을 이용하는 경우 에는 근위부 골절을 먼저 고정하였다.
골절의 고정 방법에 대해서 여러 가지 의견이 제시되고 있는데, 현재 일반적인 수술 방법은 근위부와 간부 골절을 함께 고정하는 재건상 골수정을 사용하는 방법, 근위부 골 절에 대해서는 다발성 핀 고정술이나 활강 고 나사고정술 을 시행하고 간부 골절에 대해 금속판 고정술, 역행성 골 수강내 금속정 고정술, 역행성 Ender정 고정술 등의 방법 이 보고되고 있으며, 본원에서는 재건상 골수정을 사용한 방법, 근위부 골절을 고정 후 금속판 고정술을 시행한 방 법의 2가지 수술방법을 사용하였다. 관혈적 정복술 및 금 속판 고정술은 근위부 골절을 비교적 안정하게 고정할 수 있는 장점이 있으나, 절개부위가 광범위하고 골이식이 필 요하며, 감염 및 불유합 그리고 관절의 강직이 많이 발생 하는 단점이 있다고 하였으며2,16), 재건 골수정은 비관혈적 방법으로 생물학적 고정이 가능하므로 간부 골절의 유합을 높일 수 있고 하나의 고정물을 이용하여 2 군데 골절을 동 시에 치료할 수 있는 장점이 있으나8,14,17) 대퇴 경부의 기 저부가 골수정의 삽입부와 인접하여 경부 골절의 전위를 유발할 가능성이 높고 또한 경부로 향하는 교합 나사못으 로 충분한 고정이 어렵다는 단점이 있다. Wiss 등은 재건 상 골수정으로 치료하여 경부 불유합이 18%였다고 하였 고15), Henry와 Seligson은 재건상 골수정 삽입 과정에서 20∼30%에서 경부 골절의 정복 상태를 소실하거나 고정력 이 불안정하였음을 보고하였다6). 저자들은 경부 골절의 전 위가 심하거나 전자간 골절의 분쇄가 심하였던 경우에서는 금속판 고정술과 다발성 핀 고정술 및 활강 압박 고 나사 고정술을 시행하였으나, 경부 골절의 전위가 거의 없는 경 우에서 K강선을 이용하여 근위부를 먼저 일시적으로 고정 한 뒤 골수강내 금속정 고정술을 시행하였다. 금속판 고정 술을 시행한 16예 중 심부 감염이 1예에서 발생하였으며, 대퇴 간부의 불유합은 금속판 고정술을 시행한 경우 2예, 골수정 고정술을 시행한 경우 1예에서 발생하였으나 유의 한 차이를 보이지 않았다.
합병증 중에서 대퇴 경부 골절의 불유합은 간부 골절의 불유합에 비해 치료가 힘들고 무혈성괴사가 발생할 경우 돌이킬 수 없는 부분이므로 예후에 중요한 부분이다8). 재 건 골수정을 포함한 전향적 골수정 고정법은 경부 골절의 전위를 유발할 수 있다는 보고가 있으나6,15) 본 연구에서는
Evans 분류상 불안정형인 전자간 골절에서 금속판 고정술 및 활강 고 나사 고정술을 시행한 경우에서 1예에서만 발 생하였고, 골수정 고정법을 이용한 경우에서는 한 예도 발 생하지 않았다. 이는 골수정 고정법이 대부분 전위가 심하 지 않았던 근위부 골절을 대상으로 시행하였기에 골유합을 얻는데 있어 골절의 형태가 일부의 원인이 되며, 또한 근 위부 골절의 고정 방법에서 주의를 기울인다면 고정 방법 에 관계없이 골유합을 얻을 수 있음을 보여주는 결과라 생 각된다.
Casey와 Cahpman3) 및 여러 학자들은 슬관절부 손상이 동반된 경우 예후에 좋지 않은 영향을 미치며, 관절 강직 을 예방하기 위해 조기 관절 운동이 필요함을 강조하였다.
저자들의 경우 술 후 조기 대퇴사두근 강화 운동 및 조기 능동적 수동적 관절운동을 시행하여 대부분의 경우에서 만 족스러운 결과를 얻었으나, 동측의 슬개골 골절을 동반하 였던 1예와 뇌손상이 있어 조기 재활 운동이 어려웠던 1예 에서 불량한 결과를 얻어 슬관절의 손상과 조기 관절 운동 의 중요성을 확인할 수 있었다.
결 론
동측 대퇴골 근위부 (경부 및 전자간) 골절 24예 중 23 예에서 골유합을 얻었으며, 간부 골절 24예 중 21예에서 골유합을 얻었으며, 기능평가에서도 만족스러운 결과를 보 였으나. 골절의 전위 및 분쇄 정도가 심할수록 골유합 및 술 후 기능평가에서 만족스럽지 못한 결과를 보였다. 또한 대퇴 골두 무혈성 괴사 및 불유합의 합병증이 예후에 중요 하므로, 근위부 골절이 간과되지 않도록 세밀한 이학적 및 방사선학적 검사가 선행되어야 하며, 근위부 골절의 해부 학적 정복 후 견고한 내고정이 우선적으로 강조되어야 할 것으로 생각된다.
참 고 문 헌
1) Alho A: Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft: a meta-analysis of 659 cases. Acta Orthop Scand, 67: 19-28, 1996.
2) Alho A: Concurrent ipsilateral fractures of the hip and shaft of the femur. A systematic review of 722 cases. Ann Chir Gynaecol, 86: 326-336, 1997.
3) Casey MJ, Chapman MW: Ipsilateral concomitant frac- tures of the hip and femoral shaft. J Bone Joint Surg Am, 61: 503-509, 1979.
4) Chen CH, Chen TB, Cheng YM, Chang JK, Lin SY, Hung SH: Ipsilateral fractures of the femoral neck and
5) Friedman RJ, Wyman ET Jr: Ipsilateral hip and femo- ral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, 208: 188-194, 1986.
6) Henry SL, Seligson D: Ipsilateral femoral neck-shaft frac- tures: a comparison of therapeutic devices. Orthop Trans, 14: 269, 1990.
7) Hung SH, Hsu CY, Hsu SF, et al: Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft. Injury, 35: 165-169, 2004.
8) Jain P, Maini L, Mishra P, Upadhyay A, Agarwal A:
Cephalomedullary interlocked nail for ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Injury, 35: 1031-1038, 2004.
9) Leung KS, So WS, Lam TP, Leung PC: Treatment of ipsilateral femoral shaft fractures and hip fractures. Injury, 24: 41-45, 1993.
10) Mackenzie DB: Simultaneous ipsilateral fracture of the femoral neck and shaft: report of 8 cases. S Afr Med J, 45: 459-467, 1971.
11) Schatzker J, Barrington TW: Fractures of the femoral neck associated with fractures of the same femoral shaft.
12) Swiontkowski M: Ipsilateral femoral shaft and hip fractures. Orthop Clin N Am, 18: 73-84, 1987.
13) Swiontkowski MF, Hansen ST Jr, Kellam J: Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft. A treatment protocol. J Bone Joint Surg Am, 66: 260-268, 1984.
14) Watson JT, Moed BR: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: complications and their treatment. Clin Orthop Relat Res, 399: 78-86, 2002.
15) Wiss DA, Sima W, Brien WW: Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft. J Orthop Trauma, 6: 159-166, 1992.
16) Wolinsky PR, Johnson KD: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, 318: 81-90, 1995.
17) Wu CC, Shih CH: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Retrospective study of 33 cases. Acta Orthop Scand, 62: 346-351, 1991.
18) Yang KH, Han DY, Park HW, Kang HJ, Park JH:
Fracture of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing. The role of CT in diagnosis. J Bone Joint Surg Br, 80: 673-678, 1998.
