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The Effect of Chronic Prostatic Inflammation on Acute Urinary Retention in the Setting of Benign Prostatic Hyperplasia
Woo Heon Cha, Tae Jung Jang1, Ki Ho Kim, Young Jin Seo, Kyung Seop Lee
From the Departments of Urology, 1Pathology, College of Medicine, Dongguk University, Gyeongju, Korea
Purpose: The aim of this study was to evaluate the effect of chronic prostatic inflammation on acute urinary retention (AUR) in the setting of benign prostatic hyperplasia (BPH).
Materials and Methods: A total of 132 male patients admitted to our clinic with BPH-related AUR or BPH-related lower urinary tract symptoms (LUTS) were included in this study. These patients were divided into two groups. Group 1 consisted of 58 patients with AUR who underwent tran- surethral resection of the prostate (TURP), and group 2 consisted of 74 patients with LUTS who underwent TURP. Prostatic infarction, mor- phology, inflammation were examined. Prostatic infarction was evaluated according to the presence or absence of infarction. Prostatic morphology was assessed according to three categories: mainly glandular hyperplasia, stromal hyperplasia, or a mixture of glandular and stromal hyperplasia.
Prostatic inflammation was assessed according to three categories: mild, moderate, and severe.
Results: Prostatic infarction was observed in 8.6% of the patients in group 1 and in 8.1% of the patients in group 2 (p=1.000). Glandular, stromal, and mixed hyperplasia were detected in 36.2%, 5.2%, and 58.6% of the patients in group 1 and in 35.1%, 6.8%, and 58.1% of the patients in group 2, respectively (p=0.222). Mild, moderate, and severe chronic prostatic inflammation were observed in 39.7%, 31.0%, and 29.3% of the patients in group 1 and in 73.0%, 20.3%, and 6.7% of the patients in group 2, respectively (p＜0.001).
Conclusions: Chronic prostatic inflammation may play an important role on AUR developing secondary to BPH. (Korean J Urol 2008;49:997-1002)
Key Words: Urinary retention, Prostate, Infarction, Morphology, Inflam- mation
대한비뇨기과학회지 제 49 권 제 11 호 2008
동국대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 1병리학교실
차우헌ㆍ장태정1ㆍ김기호
서영진ㆍ이경섭
접수일자：2008년 7월 1일 채택일자：2008년 8월 11일
교신저자: 이경섭
동국대학교 의과대학 경주병원 비뇨기과 경북 경주시 석장동 1090-1번지
780-350
TEL: 054-770-8265 FAX: 054-771-0769 E-mail: ksleemd@
dongguk.ac.kr
서 론
전립선비대증은 삶의 질에 지대한 영향을 미칠 뿐만 아 니라 시간이 경과함에 따라 진행하는 질환으로 알려져 있 다. 전립선비대증의 가장 심각한 문제 중 하나는 급성요폐 이며 급성요폐의 경우 요도 내 카테터를 삽입하여 방광 내 소변을 배출시켜야 하는 응급상황이다. 급성요폐를 일으키
는 원인은 다양하나 전립선비대증이 급성요폐를 일으키는 원인의 50%를 차지하는 가장 흔한 원인 중 하나이다. 전립 선비대증으로 인해 급성요폐가 있는 환자를 단순도뇨를 하 였을 때 50% 이상의 환자들은 1주 이내에 급성요폐가 재발 한다.1 또한 전립선비대증으로 급성요폐를 경험한 환자의 70%는 1년 이내에 수술적 치료를 받게 되는 심각한 문제이다.2 전립선비대증 환자에서 급성요폐에 영향을 미치는 인자 로는 나이, 전립선특이항원치의 정도, 국제전립선증상점수,
Table 1. Baseline patient characteristics Group 1
(n=58)
Group 2
(n=74) p-value Age (years) 65.94±3.59 65.65±2.61 0.232 Prostate volume (ml) 38.40±12.54 36.50±14.37 0.102 Serum total
PSA (ng/ml) 3.67±2.52 3.16±2.03 0.094 IPSS
Voiding symptom 15.99±3.18 15.15±4.02 0.158 Storage symptom 9.69±2.98 8.77±2.93 0.059 Total score 25.68±5.65 23.93±6.16 0.071
QoL 4.66±0.84 4.45±0.77 0.114
PSA: prostate-specific antigen, IPSS: International Prostate Symp- tom Score, QoL: quality of life
최대요속, 잔뇨량 및 전립선 크기 등이 있으나 보고자마다 어떤 인자가 가장 중요한지에 대해서는 논란이 있다. 최근 전립선비대증 환자에서 급성요폐에 영향을 미치는 인자 중 전립선조직 내의 경색, 조직학적 형태 및 염증의 정도가 급 성요폐와 관련이 있다는 보고가 있다.
저자들은 전립선비대증으로 인한 급성요폐 환자에서 전 립선 조직 내의 경색, 조직학적 형태 및 염증의 정도의 역할 에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 1. 대상
2003년 3월부터 2007년 2월까지 전립선비대증으로 진단 되고 입원한 후 경요도전립선절제술을 시행 받은 132례를 대상으로 하였다. 통증이 없는 요폐, 재발성 요폐, 척추손상 및 항콜린제와 삼환계 항우울제 복용, 장기간의 도뇨관 유 치, 전립선이나 방광질환으로 수술을 받은 과거력, 전립선 암 환자는 대상에서 제외하였다.
급성요폐로 경요도전립선절제술을 시행 받은 58례를 1 군, 심한 하부요로증상으로 경요도전립선절제술을 시행 받 은 74례를 2군으로 분류하였다. 1군의 급성요폐는 평균 630ml, 평균 3.4일 후에 경요도전립선절제술을 시행 받았 다. 직장수지검사에서 결절이 촉지되거나 급성요폐 3일 후 측정한 전립선특이항원이 4ng/ml 이상이었던 23례는 초음 파 유도하 경직장전립선생검을 통해 전립선암이 없음을 확 인한 후 각 군에 포함시켰다.
2. 방법
경요도전립선절제술을 통해 얻은 전립선조직을 10% 중 성 완충 포르말린에 고정하였으며 파라핀 포매괴를 4μm의 두께로 잘라서 연속 절편을 만든 후 Poly-L-lysine이 입혀진 슬라이드에 부착시킨 후 충분히 건조시켰다. 파라핀에 포 매된 조직절편에 H&E 염색을 하였다. 병리과 의사 1명이 전립선조직에서 경색, 조직학적 형태와 염증의 정도를 평 가하였다.
경색의 정도는 경색된 조직이 10% 이상 관찰될 때를 경 색 있음으로 판정하였다.
전립선조직의 형태는 샘상피가 주로 관찰될 때를 샘상피 형태, 섬유근성 기질이 주로 관찰될 때를 기질형태, 두 가지 형태가 혼합되어 관찰될 때 혼합형으로 분류하였다.
전립선조직 내 염증의 정도는 3등급으로 분류하였다. 전 립선조직 내 염증의 정도는 급, 만성염증세포의 침윤이 전 립선조직의 30% 미만일 때 경도, 30-49% 사이에서 관찰될 경우 중등도, 50%를 초과할 때 중증도로 판정하였다.
3. 통계적 분석
두 군 간의 통계적 분석은 SPSS 13.0을 이용하였다. 연속 변수의 비교에는 모수검정에 사용하는 Student's t-test를 사 용하였고 비연속변수에는 Pearson chi-square와 Fisher's exact test를 사용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우에 통계 적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과 1. 수술 전 환자의 특성
평균 연령은 1군 65.94±3.59세, 2군은 65.65±2.61세였다.
전립선의 크기는 1군 38.40±12.54, 2군 36.50±14.37ml였고 (p=0.102), 전립선특이항원은 1군 3.67±2.52, 2군 3.16±2.03 ng/ml였다 (p=0.094). 국제전립선증상점수 중 배뇨증상점수 는 1군 15.99±3.18, 2군 15.15±4.02였고 (p=0.158), 저장증상 점수는 1군 9.69±2.98, 2군 8.77±2.93이었으며 (p=0.059), 총 점수는 1군 25.68±5.65, 2군 23.93±6.16이었다 (p=0.071). 삶 의 질 점수는 1군이 4.66±0.84로 2군 4.45±0.77보다 높았으 나 통계적으로 유의하지 않았다 (p=0.114). 절제한 전립선조 직의 무게는 1군 13.50±4.60, 2군은 12.20±5.40ml였다 (p=0.086) (Table 1).
2. 전립선조직의 경색과 조직학적 형태 및 염증의 정도
전립선조직의 경색은 상피세포의 파괴와 함께 관찰되었 고, 1군에서 5례 (8.6%), 2군에서 6례 (8.1%)였다 (p=1.000) (Fig. 1).
전립선조직의 형태는 1군에서 샘상피 형태, 기질 형태, 혼합형이 각각 21례 (36.2%), 3례 (5.2%), 34례 (58.6%)였고, 2군은 26례 (35.1%), 5례 (6.8%), 43례 (58.1%)로 두 군 간에
Table 2. Prostatic infarction, prostatic inflammation and prostate morphology in each groups
Group 1 (n=58)
Group 2
(n=74) p-value
Prostatic infarction 1.000
Yes (%) 5 (8.6) 6 (8.1)
No (%) 53 (91.4) 68 (91.9)
Prostate morphology 0.222
Glandular (%) 21 (36.2) 26 (35.1) Stromal (%) 3 (5.2) 5 (6.8) Mixed (%) 34 (58.6) 43 (58.1)
Prostatic inflammation ＜0.001
Mild (%) 23 (39.7) 54 (73.0) Moderate (%) 18 (31.0) 15 (20.3) Severe (%) 17 (29.3) 5 (6.7) Fig. 1. Post-glandular prostatic infarction and disrupted epithelium
were detected in 5 patients in Group 1 and in 6 patients in Group 2, respectively. No significant differences were noted between the two groups (H&E, x200).
Fig. 2. The prostatic tissue shows glandular hyperplasia (A) (x200), stromal hyperplasia (B) (x200), and mixture hyperplasia (C) (x200).
No significant differences were noted between the two groups (H&E).
차이는 없었다 (p=0.222) (Fig. 2).
전립선조직의 염증은 1군에서 경도, 중등도, 중증도가 각 각 23례 (39.7%), 18례 (31.0%), 17례 (29.3%)였고, 2군은 54
례 (73.0%), 15례 (20.3%), 5례 (6.7%)였다 (p＜0.001). 특히 전립선조직 내 중등도 및 중증도의 염증은 1군 60.3%, 2군 27%로 1군에서 더 많았다 (p＜0.001). 염증세포는 대부분의 슬라이드에서 만성염증세포인 림프구가 급성염증세포인
Fig. 3. The prostatic tissue shows severe inflammation (A) and mild inflammation (B) in the stroma, along with involvement of the glandular epithelium. The inflammatory infiltrate was predominantly lymphocytic. Prostatic inflammation (A) was more pronounced in group 1 than it was in group 2 (H&E, x200).
중성구보다 월등하게 많이 관찰되었다 (Table 2) (Fig. 3).
고 찰
전립선비대증은 시간이 지남에 따라 진행하는 질환이며 특히 급성요폐는 삶의 질에 크게 영향을 미치는 중요한 합 병증 중의 하나이다. 남성에서 급성요폐의 빈도는 Jacobsen 등3에 의하면 40대 1%, 50대 2%, 60대 4%, 70대 9%로 나이 가 증가함에 따라 급성요폐가 증가한다고 보고하였으며 40 대에 비하여 70대에서 급성요폐의 위험도는 7.8배 높다고 하였다.
급성요폐는 나이, 증상정도, 전립선의 크기가 중요한 위 험인자로 알려져 있고 전립선비대증의 급성요폐는 전립선 크기 증가에 의한 기계적인 폐색 뿐 아니라 여러 가지 요소 들이 역동학적으로 작용한다.4 알파아드레날린 과활동에 의한 전립선요도 내압의 상승과 방광 내압의 감소, 아세틸 콜린, 노르에피네프린, vasoactive polypeptide (VIP), neuro- peptide (NYP), substance P와 같은 신경전달물질의 변화, 전 립선요도 주위의 신경학적 변화에 의한 전립선요도의 이완 장애 등이 복합적으로 작용한다.5-9
이외에 전립선조직 내의 경색이 급성요폐에 영향을 미친 다는 보고가 있다. Jones 등10과 Baird 등11은 전립선조직 내 의 혈류 파괴, 요도 내 기구 사용으로 인한 외상, 감염, 전립 선비대증 등은 전립선 경색을 일으키는 원인이 되고 이런 전립선 경색이 궁극적으로 급성요폐를 일으킬 수 있다고 주장하였다. Spiro 등9도 급성요폐 환자의 85%에서 전립선 경색이 관찰되었다고 보고하였다. 그러나 Spiro 등9의 연구
는 대상군이 너무 광범위할 뿐 아니라 모든 조직이 개복전 립선 수술을 통해 전립선절제를 하였기 때문에 인위적인 전립선조직의 손상과 전립선경색이 발생하였다는 단점이 있다. 그리고 Anjum 등12은 급성요폐가 있었던 군 (1.9%)과 그 이외의 군 (3.0%)에서 전립선경색은 차이가 없다고 하였 으며 Tuncel 등13도 급성요폐가 있었던 군 (5.7%)과 없었던 군 (2.2%)에서 전립선경색의 뚜렷한 차이는 없었다고 주장 하였다. 저자들의 경우에도 급성요폐군과 하부요로증상군 모두에서 10% 미만의 전립선경색이 관찰되어 (p=1.000) 전 립선경색이 급성요폐의 원인은 아님을 알 수 있었다.
전립선조직은 샘상피 형태, 기질 형태, 혼합형으로 분류 된다. Griffiths 등14은 전립선 기질에서 발생한 성장자극인 자가 전립선 상피세포의 성장과 분화를 촉진시키고 전립선 기질과 상피세포의 상호작용이 전립선의 성장을 조절한다 고 주장하였다. Abeshouse 등15은 하부요로증상 환자의 60%, 급성요폐 환자의 71%에서 샘상피가 뚜렷이 관찰되어 전립선조직에서 샘상피의 과성장이 급성요폐를 일으키는 데 중요한 역할을 하고 샘상피의 과성장은 전립선에 부종 을 일으키고 전립선요도 내압을 증가시켜 알파수용체를 자 극하여 급성요폐를 유발한다고 하였다. 그러나 Atan 등16은 전립선의 기질과 상피 비율의 이상이 전립선비대증으로 인 한 증상에 미치는 영향은 적다고 하였다. Tuncel 등13은 급 성요폐 환자군에서 전립선기질과 상피조직 및 혼합조직의 비율은 7.5%, 47.2%, 45.3%이고 하부요로증상군에서는 11.1%, 37.8%, 51.1%로 두 군 간에 전립선의 조직형태는 급 성요폐에 영향을 주지 않는다고 하였다 (p=0.6). 본 연구에 서 급성요폐 환자와 하부요로증상 환자들에서 샘상피 형태
와 기질형태 및 혼합형에서 두 군 간에 조직학적 차이는 관찰되지 않아 (p=0.222) 전립선의 조직형태는 급성요폐에 영향을 미치지 않는 것으로 생각한다.
전립선조직의 염증과 급성요폐의 연관성이 여러 저자들 에 의해 보고되고 있다. Anjum 등12은 전립선조직의 염증이 급성요폐의 유발인자는 아니라고 하였으나 이는 전립선조 직 내의 급성염증세포를 관찰한 보고였다. Nadler 등17은 전 립선 내 만성염증은 전립선특이항원을 증가시킬 뿐만 아니 라 급성요폐도 일으킨다고 하였다. Kefi 등18은 급성요폐가 있었던 환자의 전립선조직의 56%에서 전립선 내 만성염증 이 관찰되었고, 하부요로증상만 있었던 군에서는 37%
(p=0.014)에서 만성염증이 관찰되어 전립선 내 만성염증이 급성요폐를 일으킬 위험이 4.14배에 이른다고 보고하였다 (95%, CI 1.65-10.41). Tuncel 등13은 전립선 내 만성염증이 급성요폐를 일으키는 중요한 역할을 하고 (p=0.01) 전립선 내 만성염증이 있는 경우 급성요폐의 위험도가 3.03배 증가 한다고 하였다 (95%, CI 1.28-7.15). 본 연구에서도 급성요폐 환자 조직에서 하부요로증상 환자의 조직보다 중등도 이상 의 전립선 내 만성염증이 뚜렷이 관찰됨을 알 수 있었다.
급성요폐 환자에서 요도카테터의 유치와 전립선조직의 염증의 연관성을 고려해 볼 수 있으나 Kefi 등18은 요도카테 터를 유치했던 전립선조직의 관찰 결과 전립선 염증세포는 주로 정구 주위에서 급성염증세포가 관찰되기 때문에 전립 선 내 만성염증과는 다르다고 하였다. Nickel 등19도 요도카 테터를 유치한 군과 유치하지 않았던 군의 전립선조직을 비교해 본 결과, 요도카테터를 유치한 군에서 전립선 내 염 증의 정도와 염증의 형태에 영향을 주지 않는다고 보고하 였다. 저자들의 경우에도 급성요폐 환자군은 요도카테터를 장기간 유치하지 않았고 전립선조직에서 만성염증세포인 림프구가 상피세포 주위에서 대부분 관찰되었기 때문에 요 도카테터의 유치와 전립선 내의 만성염증과는 관계가 없다 고 생각한다.
전립선조직의 만성염증이 전립선비대증의 급성요폐를 일으키는 기전으로 Scattoni 등20은 전립선 내의 만성염증의 급성반응이 전립선 조직학적 파괴의 원인이 될 수 있다고 하였으나 저자들은 전립선 내의 만성염증이 전립선요도의 압력을 증가시켜 급성요폐가 유발된다고 추론하고 있다.
추후 전립선조직 내의 염증반응이 전립선요도의 이완에 미 치는 영향에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.
결 론
하부요로증상을 보인 환자의 전립선조직보다 급성요폐 를 보인 환자의 전립선조직에서 중등도 이상의 만성전립선
염증이 더 많이 관찰되어 만성전립선염증이 급성요폐를 일 으키는 위험 인자의 하나로 생각한다.
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