조기 고 수상 석고 고정에 의한 소아 대퇴 간부 골절의 치료

대 한 골 절 학 회 지 제16권, 제2호, 2003년 4월 The Journal of the Korean Society of Fractures

Vol. 16, No. 2, April, 2003

조기 고 수상 석고 고정에 의한 소아 대퇴 간부 골절의 치료

정광훈・심종섭・성기선・박승준

성균관대학교 의과대학 정형외과학교실, 삼성서울병원 정형외과

[국문 초록]

목 적: 조기 고 수상 석고 고정에 있어서 적절한 적응증 및 수기와 조기 및 후기 합병증에 관 하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 석고 고정을 한 후 2년 이상의 추시 관찰이 가능하였던 31명, 32례를 연구대상으로 하였다. 환아의 평균 나이와 몸무게는 각각 5년 2개월과 19.1 Kg였다. 석고 고정의 술기는 일단 환측 하지에 단하지 석고 고정을 시행한 뒤, 환아를 수상 석고 탁자 위에 올려 놓았다. 고관절과 슬관절을 약 90도로 굴곡하여 대퇴 골절부위의 길이와 정열을 정복, 유지하였으며, 골절부위에는 약간의 외반력을 주어 molding하였고, 슬와부도 역시 조심스럽게 molding을 하였다. 방사선 추 적 관찰은 조기 고 수상 석고 고정을 시행한 후 대퇴골 전후면 및 측면 사진을 찍고, 이후 3일, 1주, 2주, 3주, 석고 제거 시 까지 연속적으로 찍어 추적 관찰하였다. 이 후 6개월 간격으로 최 종 추시 까지 하지의 회전 변형에 관한 이학적 검사 및 대퇴골 과 다리길이 측정을 위한 방사 선 촬영을 하였다.

결 과: 고 수상 석고 고정 당시 총검중첩은 평균 1.1 cm이었고 석고 제거 시는 평균 1.5 cm 으로 4 mm의 추가적인 단축이 석고 내에서 발생하였다. 9명 (28.1%)의 환아에게 석고 쐐기형 교정을 시행하였으며, 석고 쐐기형 교정을 시행한 환자군과 시행하지 않은 환자군은 평균 나이가 각각 5년 3개월과 5년으로 양군 사이에 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었으나 (p=0.15), 몸무게 (percentile)는 각각 65 percentile과 42 percentile로 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였다 (p=0.01). 최종 추시에서 심각한 기능적, 미용학적 합병증은 없었다.

결 론: 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 적절한 환자선택 및 석고 고정 시 조심스럽고 주의 깊 게 석고를 감아야 하며, 고정 후에는 주기적으로 방사선학적 평가를 통한 관찰을 해야 할 것으 로 생각한다.

색인단어: 대퇴, 소아 골절, 조기 고 수상 석고 고정

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※통신저자: 심 종 섭

135-710, 서울특별시 강남구 일원동 50 삼성서울병원 정형외과

전화: (02) 3410-3509, Fax: (02) 3410-0061 e-mail: [email protected]

서 론

소아의 대퇴 간부 골절에 대한 치료는 피부 견인에 서부터 침습적인 내, 외 고정에 이르기까지 다양한 방 법이 있다. 이러한 치료방법 중 비 침습적 술식인 조 기 고 수상 석고 고정은 특히 6세 이하 소아의 대퇴 간부 단독 골절에 있어서 안전하고 비용을 절감할 수 있으며 효과적으로 시행할 수 있는 치료방법 중 하나 로 보고되고 있다1,6,8,9,12,14,16). 그러나 조기 고 수상 석 고 고정은 부정유합 및 석고 고정에 따른 문제점 등 이 발생할 수 있다^6,10). 따라서 소아의 대퇴 간부 골절 치료방법을 결정하는데 있어서는 환자의 나이뿐 아니 라 몸무게, 성별 및 골절양상 등을 모두 고려하여 최 상의 치료방법을 결정해야 한다. 이에 본 교실에서는 조기 고 수상 석고 고정에 있어서 적절한 적응증 및 수기와 조기 및 후기 합병증에 관하여 보고하는 바 이다.

연구 대상 및 방법

1. 연구 대상

1995년 부터 1999년까지 본원에서 소아 대퇴 간부 골절로 치료를 받은 환아는 총 74명, 77례였으며 이중 38명, 40례에 대해서 조기 고 수상 석고 고정을 시행 하였다. 조기 고 수상 석고 고정은 개방성, 타 부위 주

요 손상 및 골절, 고도의 연부조직 손상으로 인한 심한 (severe) 부종이 없는 환아에게 시행하였으며, 이중 2년 이상의 추시 관찰이 가능하였던 31명, 32례를 연구대 상으로 하였다. 환아의 나이는 2년에서 7년 10개월까 지 평균 5년 2개월이었고 남자가 18명, 여자가 13명이 었다. 평균 추시 기간은 32개월 (24~60)이었고 수상 시로부터 조기 고 수상 석고 고정을 하기까지의 시간 은 10시간에서 8일까지 평균 2.8일이었다. 석고 고정을 시행하기까지 3일 이상의 시간이 소요되었던 경우는 16명으로, 이는 중등도 (moderate)의 연부조직 부종이 있어 2~3일간 견인요법을 시행하여 부종을 가라 앉힌 후 석고 고정을 하거나 타원을 거쳐 본원 응급실에 늦게 도착한 경우였다. 환아의 몸무게는 12.3 Kg에서 28.2 Kg까지 평균 19.1 Kg였고 좌측 대퇴 간부 골절이 15명, 우측이 15명, 양측 골절을 동반한 경우가 1명 (Fig. 1~3)이었다. 수상의 원인은 교통사고가 16명으로 가장 많았으며, 그 외 낙상이 9명, 스포츠 손상이 5명, 미끄러짐 손상이 1명으로 강한 외력에 의한 손상이 상 대적으로 많았다. 동반손상이 4명의 환아에게 있었으 며, 뇌진탕이 2례, 상완부 상과골절이 2례, 원위 요골 골절이 1례, 요척골 간부 골절이 1례였다.

방사선 추적 관찰은 조기 고 수상 석고 고정을 시 행한 후 대퇴골 전후면 및 측면 사진을 찍고, 이후 3 일, 1주, 2주, 3주, 석고 제거 시까지 연속적으로 찍어 추적 관찰하였다. 이 후 6개월 간격으로 최종 추시까지 하지의 회전 변형에 관한 이학적 검사 및 대퇴골과

Fig. 1. 5 year-old male, preoperative AP radiographs showing the bilateral femoral shaft fractures

Fig. 2. After cast removal, postopertive 6 weeks AP radiographs showing the complete bony union of femoral shaft fractures

다리길이 측정을 위한 방사선 촬영을 하였다. 통계학 적 분석은 paired sample T-test와 time repeated ANOVA test로 하였다.

2. 조기 고 수상 석고 고정 수기

모든 환아는 전신마취하에 수술장에서 고 수상 석 고 고정을 시행하였다. 일단 환측 하지에 단하지 석고 고정을 시행한 뒤 (Fig. 4) 환아를 수상 석고 탁자 위에 올려 놓았다. 환아의 복부에 몇겹의 수건을 올려 놓고 환아의 젖꼭지로부터 환측은 발가락, 건측은 대퇴하단 부위까지 충분한 양의 솜을 감쌌다. 환측의 족근관절 을 중립위에 놓고 이미 만들어진 환측의 단 하지 석고

고정을 이용하여 한명의 수술보조자가 견인을 시도하 면서 경골의 축과 몸의 축이 평행이 되도록 하면서 고 관절과 슬관절을 약 90도로 굴곡하여 영상증폭장치하 에 대퇴 골절부위의 길이와 정열을 정복, 유지하였다.

이때 하지는 약 30도 외반위로 하였으며, 슬와부 및 골 돌출부위는 욕창을 예방하기 위해 추가적으로 솜을 더 넣었다. 이후 영상증폭장치하에 정복을 확인, 유지 하고 석고 고정을 시행하였으며, 원위 골절편이 내반, 후방각 형성이 되지 않도록 골절부위에는 약간의 외반 력을 주어 molding하였으며, 슬와부도 역시 조심스럽 게 molding을 하였다 (Fig. 5). 석고의 안정성이 있기 때문에 양하지 사이에 추가적인 나무막대 고정은 하지 않았다. 석고가 다 굳은 후 수건을 빼고 회음부 및 복 부 등을 trimming하였다. 모든 과정을 끝낸 후 이동 영 상 장치로 대퇴 전후면 및 측면 사진을 찍어 정복상태 를 확인하였다. 방사선상 단축의 경우는 0.5~1.5 cm, 시상면상은 20도 이내의 전방각 혹은 10도 이내의 후 방각 그리고 관상면상은 5도 이내의 내반각 혹은 10도 이내의 외반각을 허용기준으로 하였다. 만약 석고 고 정을 다 한 후 허용치를 벗어나 정복이 만족스럽지 못 하면 그 자리에서 석고 쐐기 고정을 하여 교정하였다.

결 과

평균 마취시간은 74.9분 (57~106)이었고, 고 수상 석고 고정을 위한 수술시간은 평균 37.6분 (25~70)이 Fig. 3. Postoperative 2 years long bone AP radiographs

showing the no leg length discrepancy

Fig. 4. A short leg cast was placed first with the ankle in neural on injured limb

Fig. 5. A valgus mold was placed at the fracture site and meticulous molding on popliteal fossa

었다. 조기 고 수상 석고 고정을 한 뒤 제거 시까지 기 간은 평균 44.7일 (35~53)이었으며, 입원기간은 평균 5.8일 (4~11)이었다.

1. 하지부동에 대한 평가

고 수상 석고 고정 당시 총검중첩은 평균 1.1 cm (0.8~1.4)이었고 석고 제거 시는 평균 1.5 cm (1.2~1.9) 으로 4 mm의 추가적인 단축이 석고 내에서 발생하였 다. 최종 추시에서는 건측과 비교할 때 평균 2 mm (-0.7~0.8)의 하지부동이 있었으나 통계학적으로 의미

있는 차이는 없었다 (p<0.001).

2. 관상면, 시상면상 각 형성

조기 고 수상 석고 고정 후 관상면상 각은 평균 7.5 도 (4~10)였고 최종 추시에서 평균 2.5도 (0~7)로 5도 가 감소하였으며, 시상면상 각은 석고 고정직 후 평균 11.1도 (3~20)였고 최종 추시에서 6.7도 (1~11)로 4.4 도가 감소하였다.

Fig. 6A, B. 2.5 year-old female, preoperative A-P radio- graphs showing the femoral fracture and im- mediate postoperative Lat.radiographs showing the acceptable reduction

Fig. 8. Fig. 9.

Fig. 8, 9. Posteoperative 2 weeks, lateral radiographs showing the unacceptable angulation in the cast (Fig. 8) so second corrective cast wedging was done, afterthen reduction was maintained (Fig. 9)

Fig. 7. Postoperative 3 days, unacceptable shortening had happened in the cast so first corrective cast wedg- ing was done. Lateral radiographs showing the acce- ptable reduction after cast wedging.

3. 석고 쐐기 교정 (Corrective cast wedging)

9명의 환자, 9례 (28.1%)에 대해서 석고 쐐기형 교정 을 시행하였다. 5례에 대해서는 한차례의 쐐기형 교정 으로 정복이 유지되었고, 3례는 두차례, 1례는 세차례 의 교정을 시행하였다 (Table 1). 석고 쐐기형 교정을 시행한 원인은 허용치를 벗어난 각 형성이 6례, 단축 이 2례였고, 각 형성 및 단축이 같이 있었던 경우가 1례였다 (Fig. 6~9). 석고 쐐기형 교정을 시행한 후 모 든 례에서 만족할 만한 정복이 유지되어 고 수상 석고 의 완전 교체나 추가적인 내, 외 고정의 례는 없었다.

석고 쐐기형 교정을 시행한 환자군과 시행하지 않은 환자군은 평균 나이가 각각 5년 3개월과 5년으로 양 군 사이에 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었으나 (p=0.15), 몸무게 (percentile)는 각각 65 percentile과 42 percentile로 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였다 (p=0.01).

4. 최종 추시에서의 회전 변형

회전 변형을 보기 위한 이학적 검사로 고관절의 내 회전 및 외회전 그리고 족부 진행 각을 측정하였다.

고관절의 내회전은 건측의 경우 평균 51.9±2도였고 환측은 평균 60±7.9도로 환측에서 통계학적으로 의미 가 있는 내회전 변형을 보였다 (p<0.001). 고관절 외회 전은 건측이 평균 53.5±7.1도, 환측은 평균 50±5.8도

로 측정되었고 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였다 (p=0.014). 족부 진행 각의 경우는 건측이 평균 7.9±6.7 도, 환측이 평균 7.0±5.6도로 측정되었고 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다 (p=0.134).

고 찰

소아의 대퇴 간부 골절 치료에 있어서 조기 고 수상 석고 고정은 비 침습적이고 입원기간을 줄일 수 있으 며 이에 따른 비용절감의 장점이 있는 반면1,6,8,9,12,14,16), 석고욕창 등 석고 고정에 따른 문제점과 더불어 과도 한 단축, 회전 및 각 변형이 생길 수 있는 단점이 있다

6,10)

. 이러한 조기 고 수상 석고 고정의 이상적인 적응 증은 Infante Jr.등⁷⁾에 의하면 6세 이하의 소아, 동반손 상이 없고, 비만이 없으며 수상 당시 단축이 2~3 cm 이내이면서 허벅지에 과도한 부종이 없는 경우라고 하 였다. 조기 고 수상 석고 고정에 따른 단축의 경우 여 러 저자들에 의하면 1.0~1.5 cm이 적절하고 이는 후에 환측 하지의 과성장에 의한 재형성 (remodeling) 기전 에 의해 건측과의 다리길이 차이는 1 cm 이내로 된다 고 보고하였다^1,2). 그러나 최근 여러 보고에 의하면 조 기 고 수상 석고 고정 후 과도한 단축이 많게는 환자 의 40%에서 발생한다고 보고하고 있다. 이러한 과도 한 단축은 골절부위의 심한 골막 박리 및 연부조직 손상과 관련이 있으며, 즉 교통사고와 같은 고 에너지 손상에 의한 수상 시 조기 고 수상 석고 고정 후 과도 한 단축이 빈번하게 발생한다고 하였다^3,11). 이러한 과 도한 단축을 방지하기 위해서는 이론적으로 적절한 환 자 선택 및 석고 고정의 술기가 가장 중요하다고 하 였다⁹⁾. 본 연구에서는 고정 당시의 단축은 평균 1.1 cm이었고 석고 제거 시에는 1.5 cm으로 4 mm의 단축 이 석고 고정기간 중 추가로 발생하였으나 최종 추시 시에는 건측과는 평균 2 mm의 차이로 하지 단축에 따른 장기적 문제가 발생한 예는 없었다. 또한 상기에 서 기술한 환자 선택과 석고 고정 술기의 중요성에 대해 동의하며, 환자 선택에 있어서는 특히 비만이 없 는 소아의 경우 추가교정의 필요성이 통계학적으로 의미 있게 적어 좋은 적응증이라 생각하다. 또한 고 에너지 손상으로 인한 대퇴 골절이라도 연부조직 손 상이 상대적으로 적은 중등도 이하의 부종을 지닌 환 Table 1. Corrective cast wedging

From casting 3 days 1 week 2 weeks

Case 1 * * *

Case 2 **

Case 3 * *

Case 4 *

Case 5 *

Case 6 * Case 7 *

Case 8 *

Case 9 * *

Correction Number 8 4 2

자에게 조기 고 수상 석고 고정을 시행하여 좋은 결 과를 얻었다. 이는 중등도의 부종이 있는 환자의 경우 2~3일간의 견인요법을 시행하여 부종을 가라앉히고 연부조직을 치유시킨 후 시행하여 과도한 단축 등의 합병증 없이 좋은 결과를 얻었다고 생각한다. 석고 고 정의 술기에 있어서도 고관절 및 슬관절을 약 90도로 굴곡시킨 후 정복 위에서 고 수상 석고 고정을 하였 는데 이는 이론적으로 고관절과 슬관절을 각각 90도 로 위치시킴으로써 골절된 대퇴골을 정복위에서 유지 할 수 있고^3,9) 또한 약간의 외전은 장경대 (iliotibial band)를 완화시키는 효과가 있기 때문이다¹²⁾. 또한 석 고 고정 시 단하지 석고 고정을 먼저 시행하여 견인 을 용이하게 하였으며, 견인 시 손상받지 않은 골막의 일부 (periosteal sleeve)를 이용하여 골절부위의 회전 정열 (rotational alignment)을 맞추었다.

6세 이하의 소아에게서 대퇴 골절 후 영구적인 각 변형은 골절부위의 재형성이 잘 이루어지므로, 드물게 발생하는 것으로 보고되고 있다⁸⁾. 고 수상 석고 고정 시 각의 최대 허용범위에 대해서도 논란이 있지만 시 상면상 20도, 전두면상 20도까지는 받아들일 수 있다 고 보고되고 있다^1,12). 또한 고 수상 석고 내에서의 각 변형도 발생할 수 있는데 이는 슬와부 근육군, 장요근, 내전근의 작용에 의해 석고 내에서의 부종이 감소함에 따라 약간의 내반 변형과 전방각 형성이 발생할 수 있 다. 따라서 고 수상 석고 고정시 골절부위에 약간의 외 반력을 주어야 한다는 다른 저자들의 의견에 동의하며

9,12)

이와 같은 외반력을 주어 본 저자들도 고 수상 석 고 고정을 시행하였다. 관상면상 각 변형은 외반 변형 이 내반 변형보다 재형성이 잘 이루어지며, 이러한 재 형성은 골절 후 5년까지 진행된다고 보도되고 있다¹⁷⁾. 석고 쐐기 교정은 석고 고정 후 허용치를 벗어난 각 형성이나 단축이 있을 때 시행하게 된다^1,6,12,16). 고정 후 수주 내에 골절부위에 점착성 (sticky)이 있고 환자 가 깨어 있는 상태에서 시행하는데 이는 전신마취하에 서 급격한 교정은 비골신경 마비를 야기할 수 있기 때 문이다¹⁸⁾.

회전 변형에 관해선 David 등⁵⁾에 의한 컴퓨터 전산 촬영 연구에 의하면 회전 부정 유합 (rotational malu- nion)은 재형성 되지 않는다고 하였다. 그러나 관절의 연부조직이 회전 변형에 대해 재 적응하여 족부 진행

각은 차이가 없으며 최대 25도까지는 증상없이 지낼 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서도 회전 변형은 교 정이 되지 않았으나 최종 추시에서 족부 진행 각은 건 측과 비교 시 차이가 없어 일치된 결과를 보였다.

결 론

소아 대퇴 간부 골절에 있어서 조기 고 수상 석고 고정에 의한 치료는 특히 취학 전, 비만하지 않은 소 아에게 유용하다. 또한 만족스러운 결과를 얻기 위해 서는 고 수상 석고 고정 시 조심스럽고 주의 깊게 석 고를 감아야 하며, 고정 후에는 주기적으로 방사선학 적 평가를 통한 관찰을 해야 할 것으로 생각한다.

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Treatment of the Children's Femur Shaft Fracture by Early Spica Cast

Kwang Hoon Chung, M.D., Jong Sup Shim, M.D., Ki Sun Sung, M.D., Seung Jun Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine

Purpose: To investigate the proper indication, technical point and complication of the early hip spica cast.

Materials and Methods: Thirty-one children with thirty-two fractures more than 2-year follow up were included. The patient's average age and weight were 5 year 2 months and 19.1 Kg respectively. Spica cast was applied as follow. First short leg cast was applied, and then patient was placed on the spica cast table. During the cast incorporation, the hip and knee flexed sufficiently to maintain length and alignment of the fracture, and popliteal fossa was well molded and padded. The meticulous valgus molding of the fracture site was also needed.

Results: Average bayonet overriding of the fracture was initially 1.1 cm, however it increased to 1.5 cm during cast immobilization. In the 9 patients (28.1%), cast wedging correction were needed to 3 to 14 days after initial cast immobilization and the cause of correction was related to patients weight. At the final follow up, there was no serious functional or cosmetic complications.

Conclusion: For the successful treatment, the proper patients selection, meticulous cast application and careful radiographic assessment after cast application were needed.

Key Words: Femur, Pediatric fracture, Early hip spica cast

Address reprint requests to Jong Sup Shim

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, 50 IL-Won Dong, Kang Nam Ku, Seoul, 135-710, Korea Tel : 02-3410-3509, Fax : 02-3410-0061

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