Received: April 18, 2011 Revised: May 7, 2011 Accepted: May 11, 2011
∙Chan Kang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University College of Medicine, 33 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea Tel: ＋82-42-280-8381 Fax: ＋82-42-252-7098
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J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 2. pp.97-101, 2011
초음파 유도 좌골 신경 도관 삽입에 의한 수술 후 통증 조절 - 술기 보고 -
충남대학교 의과대학 충남대학교병원 정형외과 강 찬⋅황득수⋅김영모⋅황정모⋅이승현
Postoperative Pain Control by Ultrasound-Guided Sciatic Nerve Catheterization - A Technical Note -
Chan Kang, M.D., Deuk-Soo Hwang, M.D., Young-Mo Kim, M.D., Jung-Mo Hwang, M.D., Seung-Hyun Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea
=Abstract=
Intravenous Patient Controlled Analgesia (IV PCA) after general or spinal anesthesia may be a method of postoperative pain control, but side effects such as nausea, vomiting, and sedation occurs in most patients. The following research is based on the ultrasound guided femorosciatic nerve block held on parts below the knee joint operation. Because this anesthesia is held locally on the sciatic nerve with continuous anesthesia performed through perineural catheterization, the complications of nausea, vomiting, and sedation may be reduced while postoperative pain caused by the sciatic nerve is controlled. The following report is held on this experience.
Key Words: Postoperative pain control, Perineural catheterization, Sciatic nerve block
슬관절 이하 부위의 정형외과적 수술을 위하여 해부학을 이용한 맹목적 신경 차단(blind nerve block), 신경 자극기 유도 신경 차단(nerostimulator-guided nerve block), 또는 초음파 유도 신경 차단(ultrasound-guided nerve block) 등 의 방법을 이용한 슬관절 근위부에서의 신경 차단이 시행 되고 개선을 위한 노력이 계속되고 있으나, 수술 후 통증을
장시간 동안 감소시킬 수 있는 노력은 만족할 만한 결과를 보이지 못하고 있다.
수술 후 통증의 조절은 회복을 촉진시키고 재원 일수를 줄일 수 있는 중요한 요소이다.1) 흔히 통증이 단순한 수술 부위의 불편감이 심한 것이라고 생각하기 쉬우나 실제로는 통증으로 인하여 재활 및 수술 후 관절 운동의 회복 속도가 느려짐으로써 관절 운동 범위가 기대치에 미치지 못할 수도 있고, 전신 장기에 미치는 영향도 지대하다.
이러한 수술 후 통증의 조절은 매우 중요하지만 지금까지 수술 후 통증 조절을 위한 연구가 그 중요성에 비하여 부족 하였던 것이 사실이다. 저자는 족부족관절 부위의 수술을 위한 마취로서 초음파 유도하 좌골 신경 차단(sciatic nerve block)술을 받은 환자들에게 국소 마취제를 지속적으로 투
A B
Figure 1. (A) Photograph shows the anesthetic preparation for ultrasound guided femorosciatic nerve block, composed of 1% lidocaine 20 mL, 0.75% ropivacaine 20 mL, 50 mL syringe, 23-gauge spinal needle and IV extension line. (B) Photograph shows the analgesic preparation set, composed of epidural catheter set (B/Braun perifix 2.0 mL) and continuous infusion pump set (Accufuser 100 mL, 2 mL/hr).
약할 수 있는 신경주위 도관을 삽입(perineural catheterization) 하고, 이를 통하여 지속적으로 마취 희석액을 주입함으로써 구역, 구토, 두통 등의 부작용 없이 수술 후에도 며칠 동안 좌골 신경 지배 부위에서 유발되는 수술 후 통증을 만족스 럽게 조절한 경험이 있기에 이에 대하여 보고하고자 한다.
술기 보고
1. 초음파 유도 대퇴좌골 신경 차단 및 좌골 신경주위 도관 삽입을 위한 마취제 준비
초음파 유도 대퇴좌골 신경 차단(ultrasound guided femo- rosciatic nerve block)으로 마취를 할 경우에는 50 mL 주사 기에 1% lidocaine 20 mL와 0.75% ropivacaine 20 mL를 1:1 로 혼합한 40 mL 국소 마취제를 정맥용 수액 연장선을 이 용하여 23 gauge spinal needle (척추천자침)과 연결하여 준 비한다(Fig. 1A).
먼저 초음파 유도하에 대퇴 신경 차단술(8~12 mL 마취제 주사) 시행한 후 좌골 신경 차단술(12~20 mL 마취제 주사) 을 이어서 시행한다. 이 때 일반적인 좌골 신경 차단술과 다 른 점은 23 guage spinal needle을 18 gauge spinal needle이 나 epidural needle로 바꿔서 시행한다는 것이다. 좌골 신경 차단을 위하여 국소 마취제 12~20 mL를 주사한 후 needle 을 통해 epidural catheter를 좌골 신경 주위로 삽입해야 하기 때문에 epidural catheter가 통과할 수 있는 needle을 사용해
야만 한다.
초음파 유도하에 좌골 신경주위 도관삽입(continuous infusion through perineural catheter of sciatic nerve)을 통 한 지속적인 통증 조절을 위하여는 epidural catheter set (B/Braun perifix 2.0 mL), continuous infusion pump set (Accufuser 100 mL, 2 mL/hr), 0.75% ropivacaine 40 mL (20 mL×2 bottle), normal saline solution (NSS) 100 mL 가 필요하다(Fig. 1B). 0.75% ropivacaine 40 mL를 NSS 100 mL에 혼합하여 0.21% ropivacaine 140 mL를 만든다.
0.21% ropivacaine 140 mL 중 120 mL는 continuous infusion pump set (Accufuser 100 mL에 120 mL까지 주 입할 수 있음)에 넣고, 나머지 20 mL는 수술 후 준비된 infusion pump (0.21% ropivacaine으로 120 mL까지 채운 Accufuser)를 신경주위에 삽입된 도관에 연결할 때 도관을 통해 bolus 주입을 위하여 따로 보관하여 둔다.
2. 좌골 신경 차단 술기
좌골 신경 차단 및 좌골 신경주위 도관삽입은 외측 도달 법으로 시행하며 앙와위에서 환측의 환의를 대퇴부까지 걷 어 올린 후 고관절을 30~45도 굴곡시켜서 슬와부 및 대퇴 후방 부위에 초음파 탐침(ultrasound probe)으로 좌골 신경 등의 해부학적 구조물을 관찰할 수 있는 공간을 확보한다. 초음파 탐침을 슬와부에 위치시켜 슬와부에서 슬와 동맥, 슬와 정맥, 경골 신경 및 비골 신경의 해부학적 위치를 확인
A B
Figure 2. (A) The cross-sectional ultrasound image shows that the anesthetic fluid surrounds sciatic sciatic nerve after injection (doughnut ring sign). (B) It is the longitudinal untrasound image of sciatic nerve after anesthetic injection.
한다. 초음파 탐침을 대퇴 근위부로 천천히 이동시키면서 경골 신경과 비골 신경이 좌골 신경으로 합쳐지는 것을 확 인한 후, 그 근위부에 초음파 탐침을 위치시켜서 국소 마취 제 주사 부위를 설정한다. 알코올 솜으로 초음파 탐침 위치 의 외측(대퇴 외측 또는 대퇴 후외측) 피부를 소독하고 마취 제 주사기가 연결된 18 gauge spinal needle 또는 epidural needle을 삽입한다.
초음파 탐침으로 피부를 압박하는 힘의 강도와 needle 삽 입 방향을 미세하게 조절하여서 needle 끝이 좌골 신경 외막 의 바로 전방(또는 후방)에 위치하도록 한다. 마취제 주사기 를 후진시켜 혈액의 역류가 없는 것을 확인한 후 천천히 마 취제를 주사한다. Needle의 방향을 바꿔가면서 신경 외막과 신경 주위 조직을 박리하듯이 마취제를 주사하고, 마취제를 2 mL 주입할 때 마다 혈액 역류를 확인하면서 12~20 mL까 지 국소 마취제를 주사한다. 정확하게 주사된 경우에는 마 취제가 신경 외막을 완전히 둘러싸서 도넛 모양(doughnut ring sign)으로 보이는 것을 확인할 수 있다(Fig. 2).
3. 좌골 신경주위 도관 삽입 및 continuous infusion pump 연결
좌골 신경 차단을 위해 삽입된 18 gauge spinal needle (또 는 epidural needle)을 통하여 epidural catheter를 좌골 신경 주위에 삽입한다. 도관 끝이 좌골 신경주위에 삽입된 것을 초음파로 확인하면서 삽입된 도관이 빠지지 않고 그 위치를 유지할 수 있도록 주의하면서 삽입된 18 gauge spinal needle
(또는 epidural needle)을 천천히 빼서 제거한다. 도관이 빠 지지 않도록 피부 삽입 부위를 무균적으로 반창고 등으로 견고하게 부착한다(Fig. 3). 미리 준비해둔 0.21% ropivacaine 120 mL가 들어있는 continuous infusion pump set를 삽입된 도관에 연결한다.
Continuous infusion pump set는 좌골 신경주위 도관삽입 후 바로 연결할 수도 있고, 대퇴좌골 신경 차단이 유효한 시 간인 수술 후 3~4시간 내에 연결할 수도 있다. Continuous infusion pump set를 수술 후에 연결하고 마취제의 지속적 주입 시 주의할 점은 삽입된 도관 끝이 혈전 등으로 막혔을 수 있다는 것이며, 이런 경우 infusion pump set의 0.21%
ropivacaine이 주입되지 않아 환자는 수술 후 극심한 통증을 호소하게 된다. 삽입된 도관 끝의 막힘을 뚫어주기 위하여 continuous infusion pump set와 도관을 연결하기 전에 도관 으로 남았던 0.21% ropivacaine 20 mL을 bolus하게 주사한다.
이렇게 연결된 infusion pump를 통하여 수술 후 48~72시 간까지 좌골 신경 지배 부위에서 유발되는 통증을 조절할 수 있으며, 필요에 따라 infusion pump에 마취 희석액의 재 보충하여 통증 조절 기간을 더 늘릴 수도 있다.
고 찰
1965년 McCutcheon2)이 족부 수술을 위한 부위 마취를 발표한 이래로 부위 마취는 다방면으로 개선되었다. 1992년 Myerson 등3)은 족부 및 족관절 수술의 약 70%를 신경 차단 마취를 이용하여 행할 수 있다고 할 정도까지 발전하였다.
Figure 3. (A) Gross photo shows preparation of ultrasound-guided sciatic nerve catheter insertion. The patient is positioned in supine with hip joint flexed 30~45 degrees. (B) Indwelling catheter is inserted through the guide needle (epidural needle or 18 gauge spinal needle) (C) Ultrasound image shows right sciatic nerve and indwelling catheter for continuous infusion. (D) Then the guide needle is removed carefully. (E) and (F) Apply a plaster on skin for fixation of indwelling catheter and continuous infusion pump is connected with indwelling catheter.
그러나 수술 후 통증 조절에 대해서는 지금까지 많은 시도 가 있었으나 만족할 만한 결과를 보이지 못하였다. 수술 후 통증 조절법에는 정주법을 이용한 통증자가조절(IV PCA),
비스테로이드 항염증제, 마약성 및 비마약성 진통제, 경막 외 국소 마취제 투여 등이 있다. 이 중에서 IV PCA나 경막 외 국소 마취제 투여는 많은 환자에게서 오심, 구토, 진정
C D
E F
A B
등의 합병증을 유발한다.4) 그러나 좌골 신경주위 도관 삽입 을 통한 국소 마취제의 지속적 주입 방법은 이러한 합병증 이 발생하지 않는다. 그렇기 때문에 정형외과 영역의 족부 또는 족관절 수술, 특히 좌골 신경 지배 영역의 수술 후 통 증 조절에서 안전하고 효과적으로 사용될 수 있다. Elliot 등
5)은 족부 및 족관절 수술 후 좌골 신경주위 도관 삽입에 의 한 지속적 신경차단은 수술 후 추가 진통제 요구를 줄이고 통증을 경감시킨다고 보고하였고, Navas 등6)은 수술 후 통 증 경감 효과를 증가시켜 환자에게 만족감을 준다고 보고하 였다.
마취를 위한 대퇴좌골 신경 차단 시간을 포함하여 평균 12분(10~20분)의 긴 시술 시간, 환자에 의한 도관 제거 가능 성, 도관 삽입 부위의 국소 감염의 위험성, 그리고 복재 신 경(saphenous nerve) 지배 영역에 대한 통증 조절의 효과 미 비 등의 단점이 있기는 하지만 국소 마취 시술과 동시에 시 술할 수 있고, 시술이 비교적 간단하며, 수술 후 통증 경감 효과가 높아 족부 및 족관절 수술 후 통증 조절에 효과적인 한 방법이라고 생각한다.
REFERENCES
1. Mahoney OM, Noble PC, Davidson J, Tullos HS. The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1990;260:30-7.
2. McCutcheon R. Regional anaesthesia for the foot. Can Anaesth Soc J. 1965;12:465-74.
3. Myerson MS, Ruland CM, Allon SM. Regional anesthesia for foot and ankle surgery. Foot Ankle. 1992;13:282-8.
4. Hong D, Flood P, Diaz G. The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia. Anesth Analg.
2008;107:1384-9.
5. Elliot R, Pearce CJ, Seifert C, Calder JD. Continuous infusion versus single bolus popliteal block following major ankle and hindfoot surgery: a prospective, randomized trial. Foot Ankle Int.
2010;31:1043-7.
6. Navas AM, Gutiérrez TV, Moreno ME. Continuous peripheral nerve blockade in lower extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:1048-55.
