205 대한정형외과학회지: 제 38 권 제 2 호 2003
J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 205-8
구획 증후군의 흔한 원인은 골절상이나 혈관 손상 등이며 조기 근막 절개술이 필수적이다. 가벼운 손상에 의하여 구획증후군이 발생할 수 있으나 민간 요법과 관련된 구획증후군은 보고된 바 없으며 저자들은 지압과 기 치료 후 발생하였으나 진단과 치료가 지연된 구획 증후군 2예의 경험을 보고하고자 한다.
색인 단어 :지연된 구획 증후군, 민간 요법
205
민간 요법 후 발생한 지연된 구획 증후군 - 2예 보고 -
이호승∙원중희
*∙김용민
*∙최의성
*∙서중배
*∙정재중
*울산대학교 의과대학 정형외과학교실, 충북대학교 의과대학 정형외과학교실*
205 205 통신저자 : 이 호 승
서울시 송파구 풍납 2동 388-1
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530∙FAX: 02-488-7877 E-mail: [email protected]
Neglected Compartment Syndrome caused by Folk Remedy - Two Case Reports -
Ho-Seung Lee, M.D., Choong-Hee Won, M.D.*, Yong-Min Kim, M.D.*, Eu-Sung Choi, M.D.*, Jung-Bae Seo, M.D.*, and Jae-Jung Jeong, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul; Department of Orthopaedic Surgery*, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea
Compartment syndrome usually develops as a result of traumatic musculoskeletal injury or vascular injury. Early diagnosis and emer- gency fasciotomy are mandatory for the decompression of compartment pressure in the acute stage. Minor trauma or a non traumatic event can cause compartment syndrome. No report was available of the folk remedy. We report upon two cases of neglected compart- ment syndrome caused by a folk remedy.
Key Words :Neglected compartment syndrome, Folk remedy
Address reprint requests to Ho-Seung Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, 388-1 Pungnap-2 dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea TEL : +82.2-3010-3530, FAX : +82.2-488-7877
E-mail : [email protected]
구획 증후군은 조기 진단 및 조기 감압술이 필수적이나 골절 이나 뚜렷한 외부 손상이 동반되지 않은 구획 증후군은 진단이 지연되기 쉽다3). 비교적 경미한 손상에 의한 구획 증후군은 드 물게 보고된 바 있으나2,6,7,9,11) 구획 증후군의 발생 가능성에 대 하여 관심을 기울이지 않으면 간과 되기 쉬우며, 지압이나 요가 후 발생한 구획 증후군은 보고된 바 없다. 지압이나 요가는 최 근 많은 사람들이 일상에서 여러 목적으로 이용하고 있으나 강 도가 지나친 지압이나 무리한 수련 자세로 인하여 혈액 순환 이 상이나 또는 이로 인한 심각한 연부 조직 손상 등이 발생할 수 있으며 이러한 가능성을 간과 할 경우 진단과 치료가 지연되어 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 저자들은 지압과 기 치료 후 발생하였으나 진단이 늦어져 치료가 지연된 구획 증후군을 보고 하며 무리한 수련 자세나 지압에 의해서도 구획 증후군이 발생 할 수 있음을 주지시키고자 한다.
증례보고
증례 146세 남자 환자가 전완부의 종창 및 심한 동통, 감각 저하를 주소로 내원하였다. 환자는 내원 28시간 전 유도선수 생활을 했 던 친구로부터 좌측 전완부에 지압을 받은 후 동통과 부종 발생 되어 개인 의원에서 온 습포 등의 물리 치료 받았으나 동통 지 속되어 한의원에서 침술 치료받았으나 증세 호전 없어 본원으로 내원하였다. 사고의 과거력은 없었고 최근에 약물복용의 과거력 도 없었다. 전완부는 전반적으로 종창이 심하고 팽팽하였으며, 주관절 전방부 반상 출혈이 관찰되었으나 외부 상처는 관찰되지 않았다(Fig. 1). 열감은 없었으며 감각은 감소되어 있었고 수근 관절부에서 요골 동맥과 척골 동맥의 맥박은 촉지되지 않았으며, 수지 신전 시 전완부의 동통을 호소하였다. Whitesides방법12)을 이용하여 측정한 좌측 전완부 구획의 조직압은 28 mmHg로 증 가되어 있었다. 방사선 사진 상 골절 소견은 관찰되지 않았으며, 혈액 검사 상 적혈구 침강 반응은 8 mm/hr로 정상 범위였고
혈액 응고 지연의 소견도 관찰되지 않았다.
확실한 원인 인자를 알 수 없었지만 구획 증후군 의심되어, 응급으로 수장측 근막 절개술을 시행하였다. 근육들이 팽륭 (bulging)되어 있었으며, 수장측 구획 내에 다량의 혈종이 수근 관절 부에서 주관절 부까지 전체적으로 퍼져있었고, 원형 회내 근의 원위부 변연부 근처에서 척골 동맥이 조잡하게(ragged) 파열되어 있었다(Fig. 2). 척골 동맥의 파열된 부분은 혈관 봉 합술이 불가능하여 결찰하였고 피부는 스테인레스 강선으로 꿰 멘 후 점차로 당기어 봉합하려 하였으나 불가능하여 3주 후 부 분층 식피술을 시행하였다. 수술 후 6개월 추시 결과, 수지의 부 전 강직과 파악력(grip power)의 약화 소견 관찰되었다.
증례 2
평소 건강하던 34세 여자 환자로 내원 48시간 전 체중 감량을 위하여 기 수련방에서 수련 후 발생한 양측 하퇴부 동통을 주소 로 내원하였다. 환자는 지도자의 지시에 따라 요가(Yoga) 자세
중 하나인 숩티 비라아사나 자세 즉 슬관절 완전 굴곡, 고관절 및 요부가 신전된 자세(Fig. 3)로 5시간 동안 움직이지 않은 후 하지의 동통이 심하여 수련원에서 또 다른 기 치료 및 한의원에 서 침술 등의 치료받았으나 증세 호전 없어 본원으로 내원하였 다. 내원 당시 양측 하퇴부의 종창이 심하고 팽팽하였다(Fig. 4).
족관절의 능동적 굴곡 운동은 하지 못하였고 족부의 감각은 전 반적으로 감소되어 있었으며, 족배 동맥 및 후 경골 동맥 박동 은 촉지되지 않았다. 내원 당시 소변량은 현저하게 감소하였고 혈액학적 검사 상 혈중 요소 질소/크레아티닌(BUN/Creatinine) 83/4.5 mg/L, GOT/GPT 881/527 IU/L, CPK 123820 IU/L, LDH 5287 IU/L로 급성 횡문근 분해증(acute rhabdomyoly- sis)의 소견을 보였다. Whitesides 방법을 이용하여 측정한 조 직 구획압은 우측 심부 후방 구획압이 32 mmHg, 좌측 심부 후방 구획압이 34 mmHg였다. 응급으로 양측 하지의 근막 절 개술을 시행하였다. 내측과 외측 절개 후 하지의 전방 구획과
206 이호승∙원중희∙김용민 외 3인
Fig. 1.Preoperative photograph demonstrating the a severely swollen and tense forearm. Ecchymosis was visible around the cubital area.
Fig. 2.Intraoperative photograph showing a raggedly ruptured ulnar artery (arrow).
Fig. 3.Supta Virasana position of Yoga demonstrating a full flexed knee joint and an extended hip joint.
Fig. 4. Preoperative photograph showing the severely swollen and tense leg.
외측 구획 및 후방 구획의 심부와 표재부등 네 구획의 근막을 절개하였다. 혈종은 관찰되지 않았으나 근육의 허혈 소견과 부 종이 심하여 절개 부위로 근육이 팽륭되어 나왔다. 수술 후 4주 간 창상 치료 후 근육 종창이 호전된 후 피부 봉합술 시행하였 다. 급성 횡문근 분해증에 대하여 수술 후 3일간 혈액 투석을 시행하였고 수술 후 6개월 추시 결과 신기능은 정상으로 회복되 었으나. 하지 감각은 약 70%정도 회복되었고 족관절의 족저 굴 곡력은 50%정도(fair)로 약간 호전되었으나, 족배 굴곡은 불가 능하였고 신경 근전도 검사 상 양측 총 비골 신경 및 후 경골 신경의 마비 소견 관찰되었다.
고 찰
구획 증후군은 폐쇄된 구획내의 조직압 증가로 인하여 구획내 조직으로의 미세 혈액 순환의 장애를 초래하는 상태로 조기 진 단 및 조기 감압을 시행하지 않으면 심각한 기능 장애를 남길 수 있다. 구획 증후군은 골절, 압궤 손상, 동맥의 직접 손상, 감 염, 장기간의 외부 압박, 혈액 응고 장애 등에 의한 출혈, 과도 한 운동 등에 의하여 발생될 수 있다. 배 등1)은 12예의 구획 증 후군 중 지속적 사지압박으로 인한 경우가 약 25%정도로, 비교 적 많은 경우에서 골절이나 혈관 손상이 동반되지 않은 경우에 도 원인이 될 수 있다고 하였다. 구획 증후군의 흔치 않은 원인 으로 가벼운 외상에 의한 경우7), 의식없는 환자가 장시간 압박 을 받은 경우6) 등이 보고된 바 있으며 가 동맥류(false aneurysm) 에 의한 경우9), 과도하게 무거운 물건을 들고 난 후에 발생한 경우2), 감염 후에 발생한 경우11) 등도 보고된 바 있다. 특히 혈 관 자체의 원인 또는 혈액 응고 기전 이상 등의 내인성 원인이 있는 경우 정맥 주사나 혈액 채취와 같은 사소한 손상에 의하여 도 구획 증후군이 발생할 수 있다는 사실을 간과하지 말아야 한다.
증례 1은 과도한 지압으로 인하여 척골 동맥이 파열되고 이로 인한 구획 증후군이 발생한 경우이며 증례 2는 기 수련방에서 요가 수련 자세의 일종인 숩티 비라아사나라는 자세 후에 구획 증후군이 발생한 경우로 이와 같은 자세는 하지로의 혈행을 방 해하기 때문에 15분 이하의 짧은 시간을 유지할 것을 권하고 있 으나 본 증례의 경우 기 치료사의 잘못된 지도에 의하여 5시간 이나 자세를 유지한 것이 원인이라 하겠다.
급성 횡문근 분해증의 원인은 다양하며 구획 증후군과 급성 횡문근 분해증은 원인은 물론 진행 과정에서도 밀접한 상관 관 계가 있다. 근육 조직의 괴사가 급속히 이루어지는 구획 증후군 시, 특히 근육 양이 많은 하지의 경우 이차적으로 급성 횡문근 분해증이 발생하기 쉬우며 시간이 갈수록 두 질환이 서로 악순 환을 유발한다. 근육 조직이 괴사되면 myoglobin이 분비되고, 이러한 단백 물질에 의하여 신장 손상이라는 치명적 결과를 유 발할 수 있기 때문에 혈액 투석이 필요한 경우가 많으며, 또한 급성 횡문근 분해증에서 조직압이 높게 유지 될 경우 근육의 괴 사가 더욱 진행함으로 근막 절개술이 신속하게 시행되어야 한다8). 증례 2도 하지의 구획 증후군과 급성 횡문근 분해증이 발생한
경우이며, 구획 증후군 환자에서 소변색이 적갈색으로 보이며 소변에서 myoglobin이 검출되고 혈액 검사상 creatine kinase 가 현저하게 상승하며 소변량이 감소하고 급성신부전의 소견이 관찰 될 경우 급성 횡문근 분해증을 의심하여야 한다.
Collins과 Jacob3)은 둔상(blunt trauma)과 관련된 동맥 손상 은 진단이 늦어지는 경향이 있다고 하였으며, Harman4)은 허혈 이 2시간 동안 지속되면 부종에 의해 근육의 부피가 30% 증가 한다고 하였다. 근육의 허혈로 인한 이와 같은 근육 부종은 폐 쇄된 구획내의 조직압을 더욱 상승시켜 혈행을 방해하는 악순환 을 유발함으로 조기의 근막 절개술이 반드시 필요하다. Sheri- dan과 Matsen10)은 12시간 내에 근막 절개술을 시행한 환자의 68%에서 정상적인 기능을 얻었으며, 12시간 이상 경과한 후에 는 단지 8%에서만 정상적인 기능을 얻었다고 하였다. 저자들의 2예 모두 수술 후 6개월 경과한 현재 정상적 기능을 회복하지 못하였다.
구획 증후군의 예후에 가장 중요한 요소는 조직압이 높게 유 지되었던 기간으로 조기 진단 및 조기 감압술이 필수적이다. 최 근 스포츠 활동이 증가하고 여러 형태의 민간 요법이 성행하면 서 본 증례와 같은 예상치 못한 원인에 의하여도 구획 증후군이 라는 치명적인 손상이 발생할 수 있다는 사실을 간과하지 말아 야 하며, 또한 한의사는 물론 일반인에게도 구획 증후군의 조기 발견 및 조기 감압술의 중요성에 대한 교육 및 적극적인 홍보가 필요하다 하겠다.
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민간 요법 후 발생한 지연된 구획 증후군 207
208 이호승∙원중희∙김용민 외 3인
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