목 스트랩 압박에 의해 발생한 척추부신경 손상의 1예
가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
김혜원∙정명은∙고영진∙오주선∙김고운∙윤종수∙임정훈
– Abstract –
A Case of Spinal Accessory Neuropathy Caused by a Neck Strap Compression
Hye Won Kim, M.D., Myung Eun Chung, M.D., Young Jin Ko, M.D., Joo Sun Oh, M.D., Ko Woon Kim, M.D., Jong Soo Yun, M.D., Jeong Hoon Lim, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea
The spinal accessory nerve passes through the posterior cervical triangle at the mid-point of the posterior border of the sternocleidomastoid and passes beneath the trapezius attached to the lower surface of the muscle as it descends. It is very superficial and thus vulnerable to injury. Iatrogenic injury to the nerve after a surgical procedure is one of the leading causes of trapezius paralysis. During sports activity it may be damaged by direct and penetrating trauma to the neck. Indirect traction injuries to the upper extremity from blunt trauma and dislocation of the sternoclavicular & acrominoclavicular joints may cause trapez- ius palsies. Extended use of an arm sling can also compress the nerve. We experienced a case of spinal accessory neuropathy caused by a neck strap used when playing the alto saxophone.
Key Words: Spinal accessory nerve, Compression, Winged scapula
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서 론
척추부신경(spinal accessory nerve)은 후경부삼각 (posterior cervical triangle)에서 수술적 처치에 의 해 쉽게 손상받는 것으로 알려져 있으며 림프절 생검, 양성종양 절제술, 경부곽청술(radical neck dissec- tion) 등의 수술적 처치가 흔한 원인이다. 그 밖에 직 접적인 외상성 손상, 상지의 견인 손상 그리고 과도한 스트레칭과 관련된 탈구 등도 척추부신경 손상의 원인 으로 드물게 보고되고 있다. 심지어 오랜 기간 팔걸이 를 한 경우도 일과성 척추부신경 손상을 가져올 수 있 다고 한다.1
국내에서는 목 부위의 수술적 처치 이외에는 외상 후 부종이나 경정맥공 부위 종양으로 인한 척추부신경병증 의 예는 있었으나2,3 단순 압박에 의한 척추부신경병증에
대해서는 보고된 바가 없다. 저자들은 목 스트랩의 압 박에 의해 발생한 척수부신경 손상을 1예 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
1. 주소 및 병력
50세 여자 환자로 두 달 전부터 좌측 어깨의 무거움 을 호소하여 내원하였다.
특별한 외상의 과거력은 없었으나 약 2년 전부터 알 토 색소폰(약 2.8 kg)을 연주하기 시작하였고 증상 발 생 한 달 전부터는 알토 색소폰을 목 스트랩으로 고정 하여 연주를 하였으며 공연 및 공연 준비를 위해 3~4
시간 정도 지속적으로 목 스트랩을 한 상태로 연주한 후 증상이 발생하였다.
2. 이학적 검사
좌측 승모근의 근위축을 보였고 좌측 어깨가 우측에 비해 아래로 쳐져 있었으며 견갑골은 아래각이 내측으 로 돌아간 상태로 외측으로 밀려 난 익상견갑골의 형태 를 보였다. 익상견갑골은 어깨관절을 전방 굴곡한 상태 보다 외전한 상태에서 더욱 뚜렷하게 관찰되었다(Fig.
1). 도수근력평가에서 좌측 승모근은 fair grade로 감 소되어 있었으나 목의 회전, 굴곡 및 신전에 관여하는 다른 근육들에서의 근위약은 관찰되지 않았으며 어깨부 위를 포함한 좌 상지 전체에서 감각이상 소견도 관찰되 지 않았다.
3. 전기진단 검사
척추부신경에 대한 복합근활동전위를 측정하기 위해 표면전극을 이용하여 활성전극은 7번 경추 가시돌기와 견봉 사이를 이은 선에서 7번 경추 가시돌기에서 견봉 방향으로 5 cm인 위치에 부착하였고, 기준전극은 견봉 에 붙이고, 접지전극은 자극을 가하는 부위와 활성전극 사이에 부착하였다. 척추부신경의 자극은 흉쇄유돌근 중간부위의 후면에서 자극하였다. 검사 결과 좌측 척추 부신경의 복합근활동전위는 진폭 3.7 mV로 관찰되어 우측의 5.5 mV에 비해 진폭의 감소 소견을 보였다 (Table 1). 침근전도 검사에서는 좌측 승모근에서 안
정 시 비정상 자발전위가 관찰되었고 근육 수축 시 간 섭현상이 감소되었다(Table 2). 좌측 흉쇄유돌근 및 전거근, 그 밖의 상지 근육에서는 정상 소견의 침근전 도 소견을 보였으며 승모근의 복합근활동전위 이외의 신경전도 검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다.
4. 초음파 검사
척추부신경 직경은 좌측이 1.1 mm, 우측이 1.0 mm로 차이가 거의 없었으며 주위 구조물이나 종양 등 에 의한 압박 소견도 관찰되지 않았다.
5. 임상진단
알토 색소폰을 목 스트랩으로 고정하여 연주하기 시 작한 과거력과 이후 발생한 좌측 어깨의 무거움을 호소 한 환자로 이학적 검사와 근전도 검사에서 좌측 척수부 신경병증을 시사하는 소견을 보여 알토 색소폰 연주 시 사용된 목 스트랩에 의해 발생한 좌측 척추부신경병증 으로 진단하였다.
고 찰
척추부신경은 순수 운동신경으로 뇌신경근(cranial root)과 척추신경근(spinal root) 부분으로 이루어져 있다. 뇌신경근 부분은 연수의 의핵(nucleus ambigu- ous)에서 기원하며 경추신경근 부분은 경추 1번부터 5
Fig. 1. Clinical pictures of accessory nerve palsy:
Abnormal winged scapula with trapezius muscle wasting and shoulder depression is evident in an erect neutral posture in left side (A). (B) shows more prominent wing- ing of the left scapula on shoulder abduc- tion. (C) shows no detectable asymmetry on shoulder forward flexion.
A
C
B
번까지의 추간공에서 나온 신경다발들이 지주막하 공간 을 타고 올라가 대후두공을 통과하여 후두개와(poste- rior cranial fossa)로 들어가서 뇌신경근과 합쳐지게 된다. 이 합쳐진 신경다발들이 경정맥공(jugular fora-
men)을 통해 두개골 밖으로 나와 이복근의 후방 힘살 (posterior belly of digastric muscle)을 지나 흉쇄 유돌근을 지배하고 그 후 목의 후경부삼각의 표면을 지 나 승모근 밑으로 들어오면서 승모근을 지배하게 되는 Table 1. Results of Nerve Conduction Study
Nerve DLat/Plat1(msec) Damp/PAmp1(mV) Velocity (m/s)
Motor
Rt. median 2.90/6.65 9.8/9.5 54.7
Lt. median 3.05/6.80 9.0/8.8 57.3
Rt. ulnar 2.40/5.70 7.9/7.7 63.6
Lt. ulnar 2.40/5.70 7.3/7.3 60.6
Rt. spinal accessory 1.90 5.6
Lt. spinal accessory 1.85 3.7
Rt. long thoracic 3.00 2.2
Lt. long thoracic 3.10 2.1
Nerve Lat3(msec) Amp4(μV)
Sensory
Rt. median 2.45 32.5
Lt. median 2.45 44.8
Rt. ulnar 2.50 37.7
Lt. ulnar 2.50 34.1
Rt. lateral antebrachial 1.90 14.0
Lt. lateral antebrachial 1.90 10.5
1. DLat/Plat: Distal & Proximal latencies of compound muscle action potential, 2. Damp/PAmp: Distal & Proximal amplitudes of compound muscle action potential, 3. Lat: Onset latencies of sensory nerve action potential,
4. Amp: Amplitudes of sensory nerve action potential
Table 2. Results of Needle Electromyographic Study
Muecle ASA1 Recruitment pattern
Lt. trapezius (upper) + Reduced
Lt. sternocleidomastoid 0 Normal
Lt. supraspinatus 0 Normal
Lt. infraspinatus 0 Normal
Lt. rhomboid 0 Normal
Lt. deltoid 0 Normal
Lt. biceps brachii 0 Normal
Lt. triceps brachii 0 Normal
Lt. extensor carpi radialis 0 Normal
Lt. flexor carpi radialis 0 Normal
Lt. flexor carpi ulnaris 0 Normal
Lt. 1stdorsal interosseous 0 Normal
Lt. abductor pollicis longus 0 Normal
Lt. cervical paraspinal 0
1. ASA: abnormal spontaneous activity
데 이러한 주행 경로가 직선적이 아닌데다가, 매우 표 면적이기 때문에 후경부삼각에서 척추부신경이 손상받 기 쉬운 요인이 된다.1,4-7 이 신경에 의해 지배받는 승모 근은 견갑골 안정화에 관여하는 주요 근육 중 하나로 손상 시 견갑부가 외측으로 전위되면서 하방으로 회전 하는 익상견갑골 형태를 보이며, 견갑부의 통증 및 변 형 뿐 아니라, 운동 범위의 제한을 초래하게 된다. 또 견갑골 주변의 근육 균형이 깨어지기 때문에 견관절의 굴곡, 외전 등의 근력 약화를 가져 올 수 있으며 이러 한 변화는 이차적으로 견봉하 충돌증후군, 동결견, 흉 곽출구증후군, 상완 신경총 견인으로 인한 신경근염 등을 야기할 수 있다.1 특히 흉쇄유돌근의 하부 위치에 서 후경삼각 부위에서의 손상으로 인한 경우 승모근의 독립성 마비만 관찰된다.5 증례에서 흉쇄유돌근의 근력 및 근전도 소견이 정상이고 다른 뇌신경의 이상이 없으 면서 승모근의 기능이상이 관찰되었던 것으로 보아 척 추부신경의 손상이 후경부삼각에서 발생하였음을 추정 할 수 있다.
척추부신경병증의 원인은 다양하나 그 중 후경부삼각 부위에서의 수술합병증, 특히 경부곽청술이나 림프절 생검 등이 가장 많은 원인으로 알려져 있다. 이 밖에 내경정맥 삽관 합병증, 경동맥 동맥내막 절제술, 관상 동맥 우회로 설치술, 목 낭종 절제술, 개흉술, 이하선 절제술, 갑상선 절제술, 목의 농양, 주위 근육의 종양, 어깨 부위의 둔한 외상, 무거운 물건 들기, 목을 메는 자살기도, 견관절 탈구, 그 외 여러 외상들 및 방사선 조사 또는 신경의 신전 시에도 발생한다고 한다. 또한 팔걸이에 의한 압박에 의해서도 발생하다는 보고가 있 으며 원인을 찾을 수 없는 자연발생적인 경우도 드물지 만 보고되고 있다.1,4,5,7 과거력을 토대로 보면 본 증례의 경우 척추부신경 손상의 원인은 팔걸이에 의한 척추부
신경병증과 비슷한 손상 기전인 목 스트랩에 의해 발생 한 것으로 사료되며 일측성으로 좌측에만 온 이유는 알 토 색소폰을 연주하는 자세가 좌측 팔과 어깨를 올린 상태로 목 스트랩에 의해 더 압박되기 쉽기 때문으로 사료된다(Fig. 2).
척추부신경병증은 환자의 과거력과 증상, 이학적 검 사를 바탕으로 근전도 검사를 통해 진단 가능하며 부신 경과 승모근의 형태학적 변화 관찰에 용이한 고해상 초 음파 등도 진단에 도움이 될 수 있다.1,8 증례에서는 목 스트랩에 의한 압박의 과거력과 어깨관절의 외전 시 저 명해지는 익상견갑골 등을 통해서 척추부신경병증을 의 심할 수 있었고 운동신경전도 검사에서 복합활동전위의 진폭 감소 및 침근전도 검사에서 안정 시 비정상 자발 전위 및 근육 수축 시 간섭양상이 감소된 소견이 승모 근에서 관찰됨으로 척추부신경병증으로 진단할 수 있었 다. 또 흉쇄유돌근의 침근전도 소견이 정상으로 나타나 승모근에 국한된 손상을 확인할 수 있었다. 익상견갑골 을 일으킬 수 있는 다른 신경병증을 배제하기 위해 전 거근에서 운동신경전도 검사 및 침근전도 검사를, 극상 근과 극하근에서 침근전도 검사를 각각 시행하였으나 특이 소견은 보이지 않았다. 동반될 수 있는 상완 신경 총 손상은 좌측 상지에서 신경전도 검사 및 침근전도 검사를 시행함으로써 병발된 다른 신경병증이 없는 것 을 확인하였다. 척추부신경의 해부학적인 이상 및 주위 구조물을 확인하기 위해 초음파를 실시하였으나 이상 소견은 관찰되지 않았다.
본 증례는 승모근의 근위축 및 근력 약화의 소견이 보여 척추부신경병증이 의심되어 근전도를 통해 확인한 경우이다. 척추부신경병증의 흔한 손상 원인인 후경부 삼각 부위에서의 수술적 처치 및 외상의 과거력은 없었 지만 목 스트랩을 이용하여 장시간 연주를 한 적이 있 Fig. 2. (A) Shows a neck strap used when playing the alto saxophone. (B) Shows a posture when playing the alto saxophone.
A B
던 환자로 이에 의한 압박이 척추부신경병증의 원인으 로 생각되는 증례로 보고하는 바이다.
참고문헌
01. Wiater JM, Bigliani LU: Spinal accessory nerve injury.
Clin Orthop Relat Res 1999: 368: 5-16.
02. 구재림, 권희규, 오정희: 척추부신경 손상의 1예 보고. 대 한재활의학회지1985: 9: 35-37.
03. 박근영, 박주현, 이베나, 김현진, 신창혁, 윤선미 등: 경정 맥공 부위 종양으로 인한 날개견갑골 1예. 대한근전도∙전 기진단의학회지2006: 8: 167-171.
04. Bostrom D, Dahlin LB: Iatrogenic injury to the accessory nerve. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2007: 41:
82-87.
05. Paul WB, Jaseph CM, Jose B: Localization in clinical neu- rology, 4th ed, Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins 2001, pp337-342.
06. Ogino T, Sugawara M, Minami A, Kato H, Ohnishi N:
Accessory nerve injury: conservative or surgical treat- ment? J Hand Surg Br 1991: 16: 531-536.
07. Mariani PP, Santoriello P, Maresca G: Spontaneous acces- sory nerve palsy. J Shoulder Elbow Surg 1998: 7: 545- 546.
08. Bodner G, Harpf C, Gardetto A, Kovacs P, Gruber H, Peer S, et al.: Ultrasonography of the accessory nerve: normal and pathologic findings in cadavers and patients with iatrogenic accessory nerve palsy. J Ultrasound Med 2002:
21: 1159-1163.
