Abstract
A Case Report of a 7-year-old Hemophilic Arthropathy Patient Treated by Oriental Medical Treatment
Hong Hyo Shin․Lee Jin Young
Department of Pediatrics, College of Oriental Medicine, Kyung Hee University
Objectives
The purpose of this study is to demonstrate the therapeutic effect of oriental medical treatment on Hemophilic arthropathy.
Methods
The patient was treated by Herb medicine, Acupuncture, Moxibustion, and Cupping. As a result, improvement in the ROM of joints was shown. ROM(Range of motion), Lequesne's functional index(LFI), WOMAC index and Visual analogue scale(VAS) were used to measure the progression.
Results
The ROM, LFI, WOMAC index and VAS were evaluated during admission. All scales improved; ROM of knee joint : 60˚(105˚ to 165˚), ROM of ankle joint : 40˚(20˚ to 60˚), LFI : 15 to 4, WOMAC index : 55 to 12 and VAS : 5.0 to 1.0. We also improved the patient's symptoms with oriental medical treatment.
Conclusions
According to the results, oriental medical treatment is considered to be effective on Hemophilic arthropathy and further study is needed.
Key words : Hemophilia A, Hemophilic arthropathy, Oriental medical treatment, LFI, WOMAC index, VAS.
■투 고 : 2011년 7월 22일, 수 정 : 2011년 8월 18일, 채 택 : 2011년 8월 19일
■교신저자 : 홍효신, 서울특별시 동대문구 회기동1번지 경희의료원 한방병원 소아과 (Tel : 02-958-9172, E-mail : [email protected])
혈우병성 관절증 7세 환아의 한방적 처치에 대한 증례보고
홍효신․이진용
경희대학교 한의과대학 소아과학교실
Ⅰ. 緖 論
혈우병A는 응고인자 VIII의 결핍에 의한 X 염색체 관련 열성 유전 질환으로서, 반복적인 출혈을 초래하는 질환이다1). 출혈은 어디에서나 일어날 수 있으며2), 근골
격계 출혈이 가장 빈번하다. 관절내 출혈은 혈우병성 활막염(Haemophilic synovitis)을 일으켜 만성적이고 영구 적인 관절염인 혈우병성 관절증(Hemophilic arthropathy) 을 유발하게 된다. 반복적인 관절내 출혈로 발생되는 혈우병성 관절염은 비교적 심한 장애를 초래하며3), 응고
인자 VIII를 투여하여 출혈을 막으려는 많은 노력에도 불구하고 혈우병에서 가장 흔하게 발견되고 있다4). 혈우 병성 관절증의 치료는 응고인자의 투여, 방사성 동위원 소를 이용한 활막절제술(synoviorthesis), 관절경을 이용한 활막절제술(arthroscopic synovectomy) 등의 방법이 있다5).
그러나 혈우병성 관절증에 대한 한방적 처치는 보고 된 바가 없어 이에 경희의료원 한방소아과에 입원한 환자 1례를 대상으로 한방처치가 유의한 효과를 보인 치험례를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 證 例
1. 연구대상
2011년 6월 8일부터 2011년 6월 16일까지 9일간 경 희대학교 부속한방병원 한방소아과에 입원 치료한 7 세 남자 환아 1명을 대상으로 하였다.
1) 환자
남○○ (M/2004년 출생)
2) 진단명 (1) 초진시 진단명
r/o PVNS(pigmented villonodular synovitis) - 2011년 5 월 서울 소재 A 대학병원, B 대학병원 소아 정형외과 에서 추정진단
(2) 퇴원시 진단명 Hemophilia A (중증) Hemophilic arthropathy
- 2011년 6월 경희의료원 소아청소년과에서 확진
3) 주소증 (1) 관절증상
① 左肘關節 신전불리
② 左膝關節 통증 및 굴신제한
③ 左足關節 통증 및 굴신제한
④ 보행장애
(2) 기타 전신증상
① 鼻塞, 鼻瘙痒感
4) 발병일
(1)-① : 2011년 5월초 (1)-②③④ : 2011년 6월 4일
5) 과거력
알레르기비염 : 3년 전 진단
6) 사회력, 가족력 : None of specific
7) 현병력
7세 남자 환아는 2011년 4월 갑자기 좌측주관절통 호소하였으나 이후 증상 소실되어 처치하지 않았다.
2011년 5월초 야간 발열 및 좌측주관절통과 부종 발하 여 서울 소재 정형외과 방문하여 X-ray상 관절에 피가 고여있다는 소견 듣고 혈류제거수술 시행하였다. 이후 통증은 감소했으나 부종은 변화 없었고, 1주일 후 X-ray상 좌우 주관절 비대칭소견 있어 2차 병원 권유받 아 2011년 5월 18일 서울 소재 A 대학병원 방문하여 혈액검사와 X-ray 촬영 시행하였고, 5월 22일 촬영한 MRI상 활액막증식 진단받고, 즉시 수술 시행과 조직검 사 필요 소견 들었다. 이후 서울 소재 B 대학병원 방문 하여 색소 융모 결절성 활막염(pigmented villonodular synovitis, PVNS) 의심되며, 수술이 필요하나 시급하지 않다는 소견 들었고, 보호자가 수술 원치 않아 관찰 중 2011년 6월 4일 갑자기 좌측슬관절통, 좌측족관절통과 부종, 굴신제한, 보행장애를 추가로 호소하여 2011년 6월 8일부터 2011년 6월 16일까지 9일간 경희대학교 부속한방병원 한방소아과에 입원 치료하였다.
8) 초진시 소견
(1) 초진일 : 2011년 6월 8일 (2) 관절증상
① 左肘關節 : Range of Motion(이하 ROM)은 0-150°
이며 최대 신전시 약간의 통증 있으며 80° 굴곡된 상태 (전완과 상완 사이 각도 100°)가 편하다. 신전시 약간 뻑뻑한 느낌 있고, 열감이나 부종은 없다. 과거 외상의 유무는 기억하지 못한다.
② 左膝關節 : 앉아서 슬관절 굴곡각도를 측정하였을 때 ROM 0-105°이며 신전은 끝까지 가능하다. 의자에 앉거나 누워있을 때는 통증 없고 105°보다 더 굴곡하면 위중부위에 통증이 있다. 위중부위에 압통도 있다.
③ 左足關節 : 최대 족저굴곡시를 기준(0°)으로 하여 족배굴곡하는 각도를 측정하였을 때 ROM 0-20°이며
Figure 1. Left elbow MRI(20110522)
A: T2 Coronal B: T2 Flair Axial C: T1 Sagittal D: T1 Sagittal
Figure 2. Elbow X-ray(20110518) A: Right AP B: Left AP
Figure 3. Elbow X-ray(20110608) A: Right AP B: Left AP 휴식시에는 통증 없고 20°보다 더 족배굴곡시 발목 전
후부위에 통증과 부종이 있다.
④ 보행장애 : 계단은 전혀 오르내리지 못하며 평지 에서 절뚝거리는 보행을 한다. 좌측 하지는 신전상태 로 발가락으로 보행하며, 좌측 다리만으로 서있을 수 없다.
3) 전신증상
① 身長/體重 : 130cm/26kg
② 消化器系 : 양호
③ 呼吸器系 : 鼻塞, 鼻瘙痒感 (알레르기 비염으로 인함)
④ 睡眠 : 양호 (22:00~07:00)
⑤ 大便 : 1회/1~2일, 양호
Ⓒ
Ⓐ Ⓑ
Ⓓ
Ⓐ Ⓑ Ⓐ Ⓑ
Figure 4. Ankle X-ray(20110608)
A: Right AP B: Left AP C: Right Lateral D: Left Lateral
Figure 5. Knee X-ray(20110608) A: Right AP B: Left AP
Figure 6. Left elbow sonography(20110616)
⑥ 小便 : 양호
⑦ 舌 : 舌質紅 苔薄白
⑧ 脈 : 脈浮
(9) 검사소견
① 혈액검사
- 입원 전 2011년 5월 18일 서울 소재 A 대학병원에 서 시행한 혈액검사에서 ESR(정상범위 0~15), CRP(정상범위 <0.3)가 각각 55mm/hr, 33.42mg/dL 로 높은 수치를 보였고, 입원 다음 날 2011년 6월 9일 경희의료원에서 시행한 혈액검사에서는 ESR 은 41mm/hr로 낮아졌지만 기준치보다는 높은 수 치였고, CRP는 <0.3으로 정상치만큼 낮은 상태였 다. 2번의 검사 모두 RA factor, ANA 정상이었다.
aPTT, PT 검사는 하지 않았다.
- 2011년 6월 13일 오후 2시경 장난감 조립하던 중 조립칼에 왼쪽 검지손가락 원위부가 0.5cm정도 베 여 생긴 상처에서 밤11시까지 출혈 지속되어 시행 한 PT(정상범위 12.5~14.7), aPTT(정상범위 29~43) 검사에서 PT 12.9로 정상이지만 aPTT가 77.9로 높 게 나왔다(밤11시에 봉합술 시행하여 출혈 멈춤).
- 2011년 6월 15일 혈우병을 평가하기 위한 혈액검사 에서 factor VIII(정상범위 60~140)가 1이 나왔고, factor IX(정상범위 60~140)는 63으로 정상이었다.
factor VIII 수치로 중증 혈우병A를 확진하였다.
② 영상검사
#Elbow MRI (20110522, Figure 1) [20110522 판독소견]
20110518 촬영한 elbow X-ray(Figure 2)에서 left el-
2011
0608 活絡湯*+木香正氣散++除濕溫腎湯†
0609 ~ 0610
蒼朮 4 麻黃 陳皮 6 厚朴 桔梗 枳殼 當歸 4 乾薑 白芍藥(炒) 3 桑枝 8 白茯苓 川芎 4 白芷 半夏 桂枝 烏藥 3 桃仁 紅花 蘇木 赤芍藥 4 葳靈仙 3 牛膝 木瓜 山査(炒) 砂仁 4 木香 3 藿香 6 蘇葉 4 大腹皮 3 甘草 2 白朮 4 0611
~ 0614
生地黃 15 蒼朮 4 麻黃 陳皮 當歸 6 厚朴 桔梗 枳殼 4 乾薑 白芍藥(炒) 3 桑枝 8 白茯苓 4 白芷 半夏 桂枝 烏藥 3 桃仁 紅花 蘇木 赤芍藥 4 葳靈仙 3 牛膝 木瓜 山査(炒) 砂仁 4 木香 3 藿香 6 蘇葉 4 大腹皮 3 甘草 2 白朮 4 紫河車 1/2앰플
0615 ~ 0616
白芍藥(炒) 12 生地黃 8 黃芪 4 當歸 川芎 5 白朮 陳皮 6 砂仁 4 肉桂 2 甘草 3 蒼朮 4 香附子 6 紫蘇葉 5 木瓜 20 檳榔子 牛膝 6 藿香 8 白芷 大腹皮 3 半夏 白茯苓 4 牛膽南星 木香 2 厚朴 桔梗 桃仁 紅花 蘇木 4 蜈蚣 全蝎 1 紫河車 1/2앰플
0617 ~ 0630
白芍藥(炒) 12 生地黃 8 黃芪 4 當歸 川芎 5 白朮 陳皮 6 砂仁 4 肉桂 2 甘草 3 蒼朮 4 香附子 6 紫蘇葉 5 木瓜 20 檳榔子 牛膝 6 藿香 8 白芷 大腹皮 3 半夏 白茯苓 4 牛膽南星 木香 2 厚朴 桔梗 桃仁 紅花 蘇木 4 蜈蚣 全蝎 1 鹿角膠 3
*木瓜 白屈菜 10 羌活 玄胡索 8 乾地黃 當歸 獨活 葳靈仙 赤芍藥 蒼朮 6 沒藥 乳香 陳皮 4 砂仁 紅花 3 甘草 2 生薑 大棗 6
+藿香 5.625 紫蘇葉 白茯苓 厚朴 陳皮 半夏 3.75 白芷 大腹皮 白朮 木香 桔梗 甘草 生薑 大棗 3
†蒼朮 7.5 麻黃 陳皮 酸棗仁(炒) 木瓜 牛膝 羌活 檳榔子 3.75 厚朴 桔梗 枳殼 當歸 乾薑 白芍藥 白茯苓 甘草 3 川芎 白芷 半夏 肉桂 杜冲(鹽水炒) 玄胡索 2.625 生薑 3.75
Table 1. Herbal Medication
bow의 proximal radial epiphysis가 right side에 비하여 size가 큰 것으로 보아 최근의 injury가 아닌 long stand- ing underlying pathology가 있을 가능성이 높음.
MR에서 left elbow joint에 diffuse synovial enhance- ment, joint effusion이 있고 주변 soft tissue나 bone mar- row는 비교적 정상 signal을 보이는데 이는 nonspecific synovitis를 시사함.
- joint effusion 내부의 susceptability artifact들과 low signal material들은 hemorrhage 즉 hemarthrosis의 가 능성을 시사하며 underlying unknown pathology가 있는 상황에서 trauma로 인한 병변일 가능성 높음 - 그러나 intraarticular low signal material들이 PVNS
일 가능성 또한 완전히 배제할 수 없음.
[20110623 판독소견]
Hemophilic arthritis, left elbow.
a/w synovial proliferation and hemosiderin deposits, along the joint capsule, with scanty effusion.
a/w osteochondral erosions and remodelling with widen- ing, trochleoulnar joint.
a/w focal marrow change, capitulum.
a/w irregular fragmentations and sclerosis, epiphysis of trochlea.
#Elbow X-ray (20110608, Figure 3) Hemophilia, left elbow.
#Ankle X-ray (20110608, Figure 4)
Unremarkable finding.
#Knee X-ray (20110608, Figure 5) Mild soft tissue swelling, left knee.
#Lt. Elbow and Lt. Ankle US (20110616, Figure 6) -Hemophilic arthropathy, left elbow.
a/w synovial proliferation, hemorrhage with debris, and small amount of joint fluid.
a/w bony erosion and contour deformity.
- Subcutaneous edema, posterior aspect of left ankle. No evidence of joint abnormality, left ankle.
2. 치료방법
본 증례는 치료 과정과 경과에 대해 대한한방소아과 학회지에 보고한다는 것을 환자와 보호자에게 충분히 설명한 뒤 동의를 받고 쓰여졌다.
1) 한방치료 (1) 韓藥治療
다음의 약을 1일 2첩으로 4회(매 식후 1시간, 취침 전) 60cc씩 복용하였다. 숫자는 1첩(포)당 g수를 뜻한다 (Table 1).
(2) 鍼治療
재원기간 동안 매일 일회용 스테인레스 스틸침 (0.20mm × 30mm, 동방침구제작소, 한국)으로 침관을 보
Scale Sub scales(points*)
Pain(0-8) Nocturnal pain(0-2), Morning stiffness(0-2), Standing position(0-1), Walking(0-2), Getting up from a seat(0-1)
Endurance of ambulation(0-8) Unlimited(0), More than 1kim but limited(1), 1km(2), 500~900m(3), 300~500m(4), 100~300m(5), Less than 100m(6), Walking one crutch(+1), Walking two crutches(+2) Difficulties in daily life(0-10) Ascend stairs(0-2), Go down stairs(0-2), Squatting(0-2), Walk uneven ground(0-2), Shooting pain&
sudden weakness(0-2) Total(26)
* The disability may be graded as follows: 14≥ : extremely severe; 11-13 : very severe; 8-10 : severe; 5-7 : moderate; 1-4 : mild; 0 : none.
Table 2. Summary of LFI
조적으로 사용하여 2-5mm정도 直刺하여 얕고 가볍게 자 입하였다. 모든 자침은 6년제 한의학 전일제 학위 취득 후 2-3년의 임상경력을 가진 한의사 1인이 시행하였다.
① 오전(8~9시)에 健側 肺勝格(少府 魚際(補) 陰谷 尺澤(瀉))에 呼吸補瀉(補 : 呼氣 時 刺針 / 瀉 : 吸氣 時 刺針)하여 20분간 유침하였다.
② 오후(4~5시)에 患側 陽陵泉 足三里 懸鐘 商丘 丘墟 解谿 崑崙과 兩側 風府 風池에 20분간 유침하였다. 解谿穴 의 염전 수기법 외에 수기법은 시행하지 않았다.
(3) 뜸治療
재원기간 동안 매일 오후에 직접구를 患側 尺澤 少 海, 梁丘 血海 內膝眼 外膝眼, 委中 承筋 承山, 商丘 丘 墟 解谿穴에 5장씩 시행하였다. 지름 약 1.5cm 정도의 원뿔모양의 쑥뜸을 해당부위에 고정시킨 후 뜨거움을 느낄 때 즉시 제거하는 방식으로 총 60장의 뜸을 患側 肘關節, 足關節, 膝關節 순서로 시술하였다.
(4) 附缸治療
① 건부항
재원기간 동안 매일 兩側 足太陽膀胱經 1선에 건부 항을 5분간 1일 1회 시행하였다.
② 습부항
2011년 6월 13일 오전에 1회 患側 商丘 丘墟 崑崙에 사혈 후 부항을 붙였다.
(5) 皮內鍼治療
재원기간 동안 매일 취침 전 健側 陰陵泉 血海穴에 피내침을 붙이고 다음날 아침에 떼도록 하였다.
2) 양방치료
경희의료원에 입원하기 전에 복용 중인 약은 없었고,
입원 중에도 양방처치는 하지 않았다.
3. 평가방법 1) ROM 평가
매일 슬관절과 족관절의 ROM을 평가하고 사진 촬영 하였다. 슬관절은 대퇴골(Femur)과 경골(Tibia) 사이 가 동범위를 측정하였고, 족관절은 최대 족저굴곡시를 기 준(0°)으로 하여 족배굴곡하는 가동범위를 측정하였다.
2) Lequesne's functional index
Lequesne's functional index(이하 LFI)는 1987년 Lequesne에 의해 개발되었다. 슬관절의 골관절염을 평가하기 위한 도 구로 총 11개 질문으로 구성되어 있으며 슬관절의 불편감, 보행가능 정도, 슬관절의 활동력 등을 평가하도록 고안되 어 있다. 최대점수는 26점으로 점수가 높을수록 슬관절의 장애가 심한 것으로 진단된다. 점수가 7점 이하이면 정상적 인 기능을 가진 슬관절로 평가될 수 있다6,7)(Table 28)).
3) WOMAC osteoarthritis index
WOMAC osteoarthritis index(이하 WOMAC index)는 1988년 고관절과 슬관절의 골관절염을 평가하기 위해 Western Ontario and McMaster University(WOMAC)에서 대학이름의 약자를 따서 만든 평가법으로 Bellamy등에 의해 타당성을 검증받았다. WOMAC index는 슬관절에 있어 임상적으로 중요한 통증, 강직(stiffness), 물리적인 기능(physical function)을 평가하는 자기설문방식의 평 가법으로 약물, 수술, 물리치료 이후에 신체상태를 민 감하게 평가할 수 있으며 장기간에 걸쳐 환자를 평가 할 수 있는 장점이 있다. 총 24문항으로 이루어져 있으 며 각각의 문항은 4(extreme)점에서 0(none)점이 할당되 어 96점이 최고점이다7). 각각의 문항은 모두 동일한 가 중치를 가지고 세 가지 항목의 점수를 합산한 총점이
Scale(point) Sub scales(4points per each)
Pain(20) Sitting Pain, Night Pain, Standing Pain, Pain on stairs, Pain walking
Stiffness(8) Morning, Day
Function(68)
Heavy chores, Going down stairs, Getting in and out of bath, Lying down, Going upstairs, Bending, Putting on socks, Shopping, Walking on flat ground, Getting on and off the toilet, Sitting, Standing, Taking off socks, Arising from bed,
Arising from sitting, Light chores, Getting in and out of a car Total(96)
Table 3. Summary of WOMAC Index
대개 연구에서 활용되며, 아직까지 유효성은 입증되지 않고 있다. 평가는 점수가 높을수록 악화된 증상, 제한 된 활동, 나쁜 건강을 뜻한다8)(Table 37)).
4) 시각척도 (visual analogue scale, 이하 VAS) 시각척도는 일정한 직선 위에 통증의 정도를 표시하게 하는 방법으로 10cm의 직선을 그려 한쪽 끝을 통증이 전혀 없는 0의 상태, 다른쪽 끝은 최악의 통증상태로 10을 설정하고 환자가 느끼는 통증의 강도를 스스로 10cm의 직선상에서 표시하게 하여 통증을 평가하는 시각 척도이다.
Ⅲ. 治療經過
1. 좌주관절 신전불리
입원시 좌측 팔을 80°정도 굽힌 상태로 거의 움직이 지 않는 모습을 보이나, 스스로 굴신했을 때 가동범위 의 제한은 없었다. 입원 2일째 좌측 팔을 잘 움직이도 록 노력하는 모습 보였다. 하지만 좌측 손으로 바닥을 짚을 때는 주관절 통증 느껴진다고 하였다. 입원 5일째 땅을 짚어도 통증 없어졌고 자유롭게 움직였다(ROM full, VAS 0). 일상생활에 불편함은 없으나, 관절 촉진시 약간 뻣뻣한 느낌이 남아있는 상태로 유지되었다.
2. 좌슬관절 통증 및 굴신제한
입원 2일째 위중부위를 누르거나, 무릎 굴곡시 통증 느끼고 ROM 0-105°였다. 입원 3일째 아프지 않은 최 대 ROM 125°, VAS 2를 느낄 때까지 굴곡시 140°까지 가능하였다. 걸을 때 좌측 무릎을 굽히지 않는 모습이 보였다. 입원 7일째 ROM 150°로 측정되었다. 걸을 때 무릎을 굴곡하도록 연습시켰다. 계단을 천천히 걸을 때 스스로 굴곡과 신전을 불편함 없이 하는 모습이었 다. 입원 9일째 무릎 끝까지 굴곡 가능하고 통증 느끼
지 않았다. 우측보다 뻣뻣한 느낌도 많이 없어진 상태 였다(Figure 7).
3. 좌족관절 통증 및 굴신제한
입원시 관절 중 통증이 제일 심하고 뻣뻣하여 거의 움직이지 못하는 상태였다. 입원 2일째 스스로 10° 정 도 움직일 수 있고, 수동적으로 밀었을 때 20°까지는 아프지 않다고 하였다. 일어선 상태에서 앉았다 일어 나기 연습을 통해 발목을 굽히는 연습을 하도록 하였 다. 입원 4일째 수동적으로 30°까지 가능하였다. 입원 6일째 주관절과 슬관절에 비해 치료경과가 느려 집중 적으로 치료하였다(습부항과 족관절 뒤쪽 쑥찜질(溫) 적용 후 족관절 운동 격려). 입원 7일째 50°까지 가능하 였다. 그러나 아직 뻣뻣함이 남아있고 과하게 족배굴 곡 시 내과 부위에 통증 있었다. 입원 9일째 60° 굴곡까 지 통증 없이 가능하였다(Figure 8).
4. 보행장애
입원시 좌측 다리 신전상태로 좌측만 첨족보행하며 우측 다리로만 무게를 지탱하고 오래 걷지 못하였다. 화 장실 갈 때도 불편함을 호소하며 주로 침상에 앉아서 생활하였다. 입원 3일째 보행이 수월해졌고 다리에 힘 이 들어간다고 하였다. 휠체어 밀면서 걸어다니는 연 습을 하였다. 입원 6일째 보행이 더 쉽고 잘 된다고 하 였다. 하지만 바닥을 보고 걷는 경향이 있었다. 입원 7일째 난간 잡지 않고 건물 한층을 계단으로 올라갔다 가 내려왔다. 정면을 보고 걷도록 지시하여 정면을 보 고 약간 절뚝거리며 보행 연습하였다. 입원 8일째 정면 을 보고 뛰어다니며 계단도 빠르게 오르내렸다. 입원 9일째 보행에 불편함을 느끼지 않는다고 하였다.
5. Lequesne's functional index
입원시 총점 26점 중 15점으로 조기 강직감은 2~15 분 정도 있고, 계단오르기는 할 수 없다고 답했다. 입원
Ⓐ Ⓐ
Ⓑ Ⓑ
Ⓒ Ⓒ
Ⓓ Ⓓ
Figure 7. The evaluation of ROM(Knee joint) A: 105°(6/9) B: 135°(6/11) C: 150°(6/14) D: 165°(6/16)
Figure 8. The evaluation of ROM(Ankle joint) A: 20°(6/9) B: 30°(6/11) C: 50°(6/14) D: 60°(6/16)
Figure 9. The evaluation of arthropathy by LFI
Figure 10. The evaluation of arthropathy by WOMAC index
Figure 11. The evaluation of pain by VAS scale
4일째 14점으로 조기강직감 1분이하로 답했다. 입원 7 일째 7점으로 정상적인 기능을 가진 슬관절이라고 평 가할 수 있다. 입원 9일째 4점으로 계단 오르기, 웅크리 기 모두 제한 없고, 보행시 통증 없다고 답하였다 (Figure 9).
6. WOMAC osteoarthritis index
입원시 총점 96점 중 55점으로 쉬고 있을 때 통증은 없지만, 양말 신고 벗을 때와 그 외의 여러 동작 시 매 우 불편하다고(4점) 답하였다. 입원 4일째 25점으로 계 단을 오르내릴 때, 양말을 신고 벗을 때와 그 외의 여러 동작 시 중간 정도 불편하다고(2점) 답하였다. 입원 7일 째 16점으로 계단 내려갈 때, 차에 타고 내릴 때 1점정 도 불편하다고 답하였고, 그 외 많은 동작에서 전혀 불 편함을 느끼지 않는다고 답하였다. 입원 9일째 12점으 로 모든 문항이 0-1점이었다(Figure 10).
7. 시각척도 (VAS)
휴식시의 통증은 없으므로 가장 아플 때의 통증을 VAS로 표시하도록 하였다. 입원시 5.0으로 표시하였고 입원 4일째는 3.5, 입원 7일째 2.0, 입원 9일째 1.0으로 표시하였다(Figure 11).
8. 양방 처치
입원 8일째 혈우병에 대한 평가 위해 혈액검사를 시 행하였고, 입원 9일째 응고인자 VIII 결핍된 중증 혈우 병A를 진단받았다. 혈우병에 대한 처치를 받기 위해 양 방소아과로 전원하였다. 양방소아과 입원 종료 후 한국 혈우재단에 등록하여 출혈 예방치료 지속하고 있다.
Ⅳ. 考 察
혈우병은 X 염색체와 관련된 열성질환이다. 혈우병A 는 응고인자 VIII의 결핍, 혈우병B는 응고인자 IX의 결 핍이 원인이 된다. 혈우병A와 B는 남성 5000명중 1명에 서 나타난다. 그 중 85%는 혈우병A이며9), 혈우병A 환자 의 47.6%에서 가족력이 있다10). 혈우병의 경중은 응고인 자 양에 따라 분류하며, 중증은 정상인에 비해 1% 미만, 중등도는 1~5%, 경증은 5% 이상이다11).
출혈은 혈우병을 가진 환자의 어디에서나 일어날 수 있다2). 가장 흔한 출혈장소는 관절과 근육의 내부, 그리 고 위장관 내부이다12). 소아 중증 혈우병 환자의 92%가 관절에서 출혈이 일어나는데 그 중 80%가 족관절, 슬관 절, 주관절이다. 일반적으로 한번에 하나의 관절이 이환 되긴 하지만, 다발성 출혈이 흔하지 않은 것은 아니다13). 재발하는 관절내 출혈은 여러 관절요소에 손상을 주어 관절증을 일으킨다14). 혈우병성 관절증이 지속되면 관 절이 망가져서 관절운동 범위가 줄어들고 굴곡 구축 및 외반 변형 등이 일어나게 된다15). 근육출혈은 근육에 혈종을 형성하는데, 비복근의 출혈은 후경골 신경을 압 박하여 마비를 일으킬 수 있고, 아킬레스건의 단축에 의한 첨족의 원인이 된다. 첨족이 되면 정상 보행이 힘들 고 슬관절, 고관절의 굴곡 구축이 함께 진행된다16).
혈우병은 단순히 인자 보충만 해서 치료가 되는 질병 이 아니다17). 평소 외상을 막는 것이 중요하지만, 외상없 이도 출혈을 일으킬 수 있으며, 출혈 시에는 부족한 인자 를 수혈해주어야 한다11). 혈우병성 관절증의 치료 방법 으로는 응고인자의 공급, 방사성 동위원소를 이용한 활 막절제술(synoviorthesis)이나 관절경을 이용한 활막절제 술(arthroscopic synovectomy)이 시행되고 있다. 관절경을 이용한 활막절제술은 활막에서의 출혈을 줄이고 관절의 운동 범위를 유지하는데 좋은 효과를 보이나 관절이 충분히 발달하지 않은 소아들에게는 시행하기 어렵다는 단점이 있다5).
한의학에서 관절증은 痺症, 歷節風, 痛風, 鶴膝風 등의 범주에 해당되며18), 痺症에 대하여 ≪黃帝 內經≫ <素問
‧痺論>에서는 “風寒濕三氣雜之 合而爲痺也 其風氣勝者 爲行痺, 寒氣勝者爲痛痺, 濕氣勝者爲着痺”라 하여, 風寒 濕 三氣를 痺症의 중요한 원인으로 언급했다19). 風寒濕으 로 인해 氣血不通이 되고 疼痛, 麻木이 생기는 것이다18).
한의학에서 출혈질환의 병인은 크게 外感과 內傷으 로 분류할 수 있으며, 內傷은 氣血虛損으로 인하여 氣不
攝血하거나 혹 陰虛火旺으로 血이 絡脈之外로 滲溢하여 발생한다. 出血이 가장 중요한 증상이기 때문에 止血이 치료의 주요 관건이 되고, 급성은 淸邪毒, 血絡安寧에 중점을 두고, 만성은 補益脾腎하여 化血生髓하는데 중 점을 둔다11).
瘀血은 病理的 産物인 동시에 각종 질병을 발생하는 원인이 된다. 氣滯, 氣虛, 精氣不足, 津液虧少 및 內熱 등이 원인이 되어 발생한다. 어떠한 원인으로 臟腑, 經絡 의 氣가 鬱滯되면 氣滯不行하여 血液의 運行障碍가 초 래되어 瘀血이 생길 수 있다20).
본 환아는 입원했을 시 혈우병을 인지하지 못하였고, 관절증상 위주의 치료를 하였다. 초반에 肘․膝關節에 서 큰 호전을 보인 이유는 관절증의 원인을 瘀血로 인한 氣血循環不調로 보아 當歸鬚散, 五積散, 藿香正氣散으 로 活血行氣하였기 때문이라 생각된다. 치료 중반 시점 에서 치료경과가 느린 足關節을 집중 치료하기 위해 처방을 변경하였다. 檳蘇散, 雙和湯, 藿香正氣散을 合方 하고, 瘀血을 푸는 桃仁, 紅花, 蘇木과 굳어있는 筋을 풀기 위한 蜈蚣, 全蝎, 牛膽南星과 하지관절로 가는 牛 膝, 木瓜를 넣어 처방하였다. 이로 인해 足關節도 부드러 워지고 보행자세에서 큰 호전이 보였다. 본 례는 단일관 절의 질환이 아닌 다관절 질환으로 내과적 치료인 한약 을 치료의 중심으로 생각하였고, 치료가 시급하다고 생 각되어 1일 4회 복용하도록 하였다. 혈우병은 출혈질환 으로 출혈이 되는 시기에는 淸熱하고 止血해야 하나, 본 환아는 출혈 후유증으로 인한 관절증이므로 瘀血로 인해 氣血순환이 안 된 것을 원인으로 볼 수 있다. 그래서 혈우병을 알지 못하였지만 증상의 원인을 하나로 보아 한약의 효과가 있었던 것으로 생각된다. 한약이 通則不 痛 不通則痛하는 원리에 의해 行氣하고, 瘀血은 活血하 는 작용을 해서 관절굴신불리를 호전케 하였다고 생각 된다. 生血生髓하는 紫河車와 涼血하는 生地黃은 만성 출혈을 치료하는 효과를 발휘했을 것이다.
본 환아의 肘․膝․足關節의 굴신불리와 변형을 완 화하기 위해 침․뜸․부항치료가 병행되었다. 患側 近 位穴의 뜸치료와 침치료는 氣血疏通을 원활히 하여 한 약의 活血行氣 효능을 도와주었다21). 견갑골부터 천골 까지 방광경선의 부항치료는 하지로의 기혈순환을 증대 시켜 한약의 舒筋活絡 효능을 극대화시켰을 것으로 생 각된다22). 습부항치료는 족관절의 굴신불리를 치료하기
위해 1회 시행하였다. 健側의 肺勝格 침치료는 관절의 痰飮과 浮腫을 제거하여 통증을 경감시켰을 것이고23-4), 陰陵泉 血海의 피내침은 消炎작용을 하였을 것으로 생 각된다24).
본 환아가 중증 혈우병A를 진단받은 이후에 肘關節 병변은 혈우병성 관절증으로 확진되었으나, 膝關節은 초음파검사를 시행하지 않았고, 足關節은 피하부종이 있는 것 외 관절에 이상이 없다는 소견이 있었다. 肘關節 은 발병시기로부터 치료 시작이 늦어서 병변이 남아있 는 것으로 보이나, 肘關節 관련 증상이 소실되어 일상생 활에 불편함이 없었고, 재활치료 역시 필요하지 않다고 평가되었다. 膝․足關節은 증상으로 견주어 보아 비복 근의 출혈을 의심할 수 있으나 초음파 검사를 시행하지 않았기 때문에 확진할 수 없다. 膝․足關節 증상이 생긴 뒤 빠르게 집중적인 처치를 받았기 때문에 더 이상 증상 이 진행되지 않고 일상생활에 불편이 없을 정도로 호전 된 것으로 보인다.
본 증례의 특이점은 환아가 혈우병을 인지하지 못한 상태로 처치를 받았고, 입원치료 중 우연히 조립칼에 검지손가락이 베인 사고로 혈우병이 진단되었다는 것이 다. 혈우병 관련 과거력으로는 발치 시 출혈이 오래 지속 되었던 점이 있었으나 별다른 문제 인식하지 못하여 지혈장애로 병원에 내원한 적이 없었고, 가족력도 없었 다. 입원 기간 동안 비소양감으로 인하여 코를 자주 만져 뉵혈도 3회 있었으나 지혈이 되었기 때문에 지혈장애를 의심하지 않았다.
이전에 혈우병 환자가 한방처치를 받은 증례보고는 정25)의 치험 1례 정도로 드물다. 혈우병 환자는 출혈을 예방해야 하기 때문에 부항치료는 시도되지 않을 뿐 아니라 오히려 금기시되고 있다. 그러나 본 환아는 입원 기간 동안 매일 2회의 침치료와 1회의 건부항치료를 받았음에도 지혈장애는 없었다. 또한 출혈을 유발시키 는 습부항치료도 1회 받았으나 지혈이 바로 되었다. 습 부항을 시행한 시점은 혈우병을 진단받기 이전이었다.
본 례로 혈우병환자가 침과 부항치료를 받을 수 있다는 가능성을 보여줄 수도 있다고 생각된다. 그러나 1례를 가지고 혈우병 환자에게 침과 부항이 안전하다고 주장 하기에는 한계가 있다. 환아의 체형을 고려하여 자침 깊이를 얕게 하였기 때문에 발침 후 출혈이 간혹 있었으 나 지혈장애는 발생하지 않았다. 건부항은 5분정도로
비교적 짧은 시간 시행하였고, 습부항을 시행하였을 때 는 지속적으로 지켜보면서 사혈한 부위에서 출혈이 흐 르기 시작할 때 떼어내었기 때문에 지혈장애가 발생하 지 않았다고 생각된다.
본 증례를 계기로 혈우병성 관절증에 한방처치의 대 증적 치료 가능성을 확인할 수 있었다. 한방처치가 수술 을 보완 대체할 수 있을지에 대한 판단을 위해 추가적인 증례연구가 병행되어야 할 것이다. 또한 출혈을 유발할 수 있는 치료는 그 안전성에 대해 연구가 되어야 할 것이다.
Ⅴ. 結 論
상기 증례에서 저자는 혈우병성 관절증 환자의 치험 1례에 대하여 한약 등의 한방처치로 다음과 같은 호전을 보였다.
1. 左膝關節의 ROM이 105°에서 165°까지 60° 늘었다.
2. 左足關節의 ROM이 20°에서 60°까지 40° 늘었다.
3. LFI의 총점이 15점에서 4점으로 낮아졌다.
4. WOMAC index의 총점이 55점에서 12점으로 낮아졌다.
5. 가장 아플 때의 VAS가 5.0점에서 1.0점으로 낮아졌다.
6. 左肘․膝․足關節이 일상생활을 함에 불편함이 없을 정도로 거동가능하고 보행장애가 매우 호전되었다.
이에 혈우병성 관절증에 대한 한방처치가 수술을 대 체할 수 있을지, 출혈을 유발할 수 있는 치료가 혈우병에 안전한가에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
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