Incidence of the Flexor Hallucis Longus Tendinitis in Ballet Dancers: Short-term Results of Extracorporeal Shock Wave Therapy

(1)

책임저자: 김 진 수

525-873, 전남 함평군 해보면 해보리 사서함 1호 국군함평병원 정형외과

Tel: 061-390-5759, Fax: 061-324-1763 E-mail: [email protected]

발레무용수에서의 장 무지 굴곡근 건염의 빈도 및 체외 충격파 치료의 단기 추시

을지대학교 의과대학 을지병원 정형외과학교실

¹

, 국군함평병원

²

, 부산보훈병원

³

이경태¹ㆍ김진수²ㆍ양기원ㆍ최재혁³

Incidence of the Flexor Hallucis Longus Tendinitis in Ballet Dancers:

Short-term Results of Extracorporeal Shock Wave Therapy

Kyung Tai Lee M.D.

¹

, Jin Su Kim M.D.

²

, Ki Won Young M.D., Jae Hyuck Choi M.D.

³

1

Departments of Orthopedic Surgery, Eulji Hospital, Eulji University, College of Medicine, Seoul, Korea

2

Departments of Orthopedic Surgery, The Armed Forces Hampyeong Hospital, Hampyeong, Korea

3

Departments of Orthopedic Surgery, Busan Veterans Hospital, Busan, Korea

We evaluated the incidence of flexor hallucis longus (FHL) tendinitis in Ballet dancers, and checked the short term results of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for treatment of FHL tendinitis.

The study is based on 31 Ballet school students, 27 female and 4 male. Physical examination and measuring of the diameter of FHL were performed. We diagnosed and managed the FHL tendinitis with ESWT when VAS of the point of FHL was more than 5. We reevaluated the VAS at 1 year follow-up. We evaluated the general 30 female for comparing of the normal VAS and the diameter of the FHL.

28 feet (45.2%) was diagnosed FHL tendinitis to need the treatment. Average diameter of FHL was 5.32 mm. In FHL tendinitis group, initial VAS was 6.60, followed 4.16 after ESWT (p<0.01). Normal control group VAS average 1.02, diameter of FHL was 2.92 mm.

FHL tendinitis is a common disease about 45% incidence in Ballet dancers. And, ESWT was available tool for FHL tendinitis.

Key Words: Flexor hallucis longus, Ballet, Extracorporeal shock wave therapy

서 론

장 무지 굴곡근 건염은 발레 무용수에게 특별히 발생하는 것으로 알려져 있으며 , 잦은 점프 및 en poínte 등의 발끝으 로 서는 자세를 반복 연습함으로 장 무지 굴곡근 건이 건초

내를 빈번히 통과하게 되면서 마찰에 의한 염증이 유발되어

발생하는 과다사용증후군 (Overuse Syndrome)으로 생각된다

¹⁾

.

장 무지 굴곡근 건염의 국내 발표된 유병률은 6.3～11%로 보

고되고 있으며

^2,3)

, 치료는 휴식을 시행하고, 장기적인 물리치

료를 시행하며 , 필요 시에는 스테로이드 주사나, 관혈적인

수술로 장 무지 굴곡근 건초의 절개 및 활액낭염을 제거하게

된다. 본 연구에서는 실제로 무용수에서 발생하는 장 무지

굴곡근 건염의 빈도를 이학적 검사와 초음파로 확인하고, 비

수술적인 체외충격파 치료를 시행한 후 단기적인 결과를 확

인하고자 하였다.

(2)

대상 및 방법

무용 발표회를 준비하고 있는 서울의 H대학교 무용학과 발레전공자 31명(여자 27명, 남자 4명)을 대상으로 하였다.

평균 연령은 21.6 (±SD 1.7)세였고, 평균 신장은 163.2 (±SD 5.0) cm, 평균 체중은 51.3 (±SD 6.9) kg였다. 이전의 무용 평 균 경력은 평균 7.03 (±SD 2.6)년이었다. 자신의 병력과 가 지고 있는 동통에 대한 설문 (부종, 발목회전, 무용수행 중에 내측에서 click이 들리는지, 인대가 걸리는 것이 있는지 확 인)을 시행하고, 족근관절 주변의 이상에 대한 이학적 검사 (족근관절의 전방전위 검사, 아킬레스 건의 압통, en pointe 유발 검사, 중족 족지관절 관절염 증상, 족근관절 주변 압통 점 검사 )를 시행하였다. 장 족무지 굴곡근 건의 병변을 확인 하기 위하여, 족근관절의 내측 후하방에서 거골하 관절 아 래로 약 1～2 cm에서 엄지로 국소적으로 압박을 시행하여, 통증 정도를 시각 동통 점수 (visual analog scale, VAS)를 이 용하여 측정하였다 . 장 족무지 굴곡근 건의 주행을 따라 압 통을 검사하면서, 경골간부 전내측과 족근관절 내과를 동일 한 압력을 주어서 통증의 정도를 비교하게 하였다 . 타 부위 보다 더한 통증을 느낄 경우를 장 족무지 굴곡근 건염의 병 변을 가지고 있으며, VAS 점수가 5점 이상인 경우를 치료가 필요한 장 족무지 굴곡근 건염으로 진단하였다 . 전 무용수 에서 초음파를 이용하여 경골 내과 후하방에서 지면과 약 60도에서 종축으로 탐침을 이용하여 제거돌기 하방에서 측 정 하였다. 가장 두꺼운 부위직경을 측정하고, 건 자체에 부 종이 있는지 , 주변에 유동체가 있는지를 확인하였다. VAS 점수가 5점 이상인 무용수에서는 체외 충격파기(Piezoson 100, Richardson-Wolf, Berlin, Germany)을 이용해서, 약 12～18 kV 강도로 1,000회의 자극을 최고 동통점과 장 족무지 굴곡근 건 영역에 1회 시행하였다. 1년 추시에서 동일한 방법으로 장 족무지 굴곡근 건의 VAS 점수를 측정하였다. 또한 치료 후 그 통증의 감소여부에 따른 만족 혹은 효과 없음에 대한 여부를 질문하였다 . 위에 사용한 VAS 점수와 장 굴곡근 건 의 초음파 두께를 정상과 비교하기 위하여 , 평균 연령 24.2 (±SD 2.8), 평균 신장 159.2 (±SD 4.6) cm, 평균 체중 52.3 (±SD 6.0) kg의 정상 여성 15명 30족을 대조군으로 검사를 시행하였다. 통계학적인 비교는 SPSS 13.0 for windows를 이 용한 paired T-test 및 2-Sample T-test를 이용하였다.

결 과

정상 대조군 지원자의 VAS 점수는 평균 1.02 (±SD 2.0)점 이었고, 초음파상에서 장 족무지 굴곡근 건의 두께는 2.92 (±SD 0.51) mm였다. 전체 무용수의 평균 VAS 점수는 3.98 (±SD 2.82)이고, 장 족무지 굴곡근 건의 두께는 5.07 (±SD 1.07) mm였다.

이학적 검사상 VAS가 5점 이상이며 장 족무지 굴곡근 건염으로 진단한 무용수는 총 62족 중 28족(45.2%)으로 나 타났으며 , 장 족무지 굴곡근 건의 두께는 평균 5.32 (±SD 1.18) mm, 초기 VAS 점수는 6.60 (±SD 0.88)였다. VAS 점 수가 5점 이하인 무용수에서의 평균 VAS 점수는 1.83 (±

SD 1.86)점이었고, 장 족무지 굴곡근 건의 두께는 평균 4.86 (±SD 0.91) mm였다.

체외 충격파 치료를 시행한 군에서 재검진 시 평균 VAS 점 수가 4.16 (±SD 2.63)으로 의미있게 감소하였다(p<0.01). 치료 를 시행하지 않은 군에서는 평균 VAS점수가 1.12 (±SD 2.05) 였다 . 1년 추시에서 모든 무용수에게 장 족무지 굴곡근 건의 압통을 재확인하였을 때 , VAS점수가 증가한 경우는 체외 충격 파 치료를 시행한 군에서는 2족(7.14%), 치료를 시행하지 않은 군에서 5족(14.70%) 에서 있었다. 체외 충격파 치료를 받은 후 2명에서 시술직후부터 약 24시간 동안 평소보다 더 심한 통증 을 호소하였다 . 충격파 치료 후 최종 추시에서 치료의 만족여 부는 71.4% (20/28)에서 만족한다고 대답하였다.

이학적 검사에서 타 동반 이상은 전방 전위 검사 양성인 경 우가 9례, 아킬레스 건염 2례, 제 1 중족지관절 통증 2례, 무지 외반증 1례, 티눈 1례, 비골근 건염 1례, 갈퀴지 변형 1례, 족 부 지방종 1례순으로 존재하였다. 타 동반 이상과 장 족무지 굴곡근 건염과의 연관성은 없었다 .

고 찰

장 족무지 굴곡근 건염은 발레 무용수 , 혹은 en pointe 동

작과 유사한 인스텝 킥을 차는 동작을 많이 하는 축구선수에

서 볼 수 있는 질환으로 알려져 있다

^4,5)

. 그러나, 이런 질환군

에 의한 증상과 진단방법이 일반적으로 잘 알려져 않기 때문

에 유병률이 낮게 보고되는 경향이 있다

⁴⁾

. 본 연구에서는 치

료가 필요한 장 족무지 굴곡근 건염의 진단은 정상 여성에서

확인한 VAS 1.02와 비교하고, 보통 통증 강도 이상인 5점을

병적인 증상으로 인지하고 적용하였고, 이에 이학적 검사상

(3)

Fig. 1. We could find the normal finding of flexor hallucis longus in ultrasound. In this view, the tendons has homo- genous, fine pathway, just 3.9 mm thickness.

Fig. 2. Case 29. This ballet student complained posterior ankle pain at the en pointe position and jumping. Ultrasound showed thickened flexor hallucis longus about 7.9 mm.

Fig. 3. Case 33. This ultrasound showed ballooning of flexor hallucis longus. She claimed posteromedial tenderness assessing visual analog scale 7.5.

Fig. 4. Case 44. This ballet dancer got worse after extra- corporeal shock wave therapy (Initial VAS pain score was 7.2 and follow up visual analog scale was 7.5. The ultrasound showed the heterogeneous echo and fluid collection around flexor hallucis longus tendon suggesting tendinitis or tendon tear.

발레 무용수에서의 치료가 필요한 장 족무지 굴곡근 건염의 유병률은 45.2%로 이전의 국내 보고보다 높게 나타났다. 무 용 발표회를 앞두고 있으면서 , 사용이 더욱 잦았기 때문으로 사료되며, 초음파 검사상 장 족무지 굴곡근 건의 평균 두께 는 5.07 mm로 정상 여성의 2.92 mm에 비하여 의미있게 두꺼 운 것으로 나타났으며 (p<0.01), 부푼 형태(ballooning), 비균일 한 음영을 보여 주기도 하였다 (Fig. 1, 2, 3, 4). 이는 간접적으 로 협착성 건병증(stenosing tenosynovitis)의 일종으로 과 사용 으로 인하여 두께가 두꺼워 지는 것이 원인이 됨을 간접적으 로 시사한다 .

설문에서 무용수는 일반적으로 족근관절 후방, 내측부에

통증이 있을 때는 '아킬레스 건의 통증'으로 일반화시켜서 호

소하는 경우가 흔하였고, 무용수가 자신의 질환에 대한 잘못

된 인식이 있었다. 후방의 통증이 있을 경우에는 후방충돌

증후군(posterior impingement syndrome)과의 감별이 필요하며,

또한 장 족무지 굴곡근 건염과 동반하고 있는 경우가 많아

감별이 힘든 경우도 흔하다

⁶⁾

. 그래서, 장 족무지 굴곡근 건

의 해부학적인 위치에 대한 압통을 확인 하는 것이 아주 중

요하다. 특히 발레 무용수인 경우는 대부분이 발이 유연하

여, 부 삼각골(os trigonum)이 직접적으로 만져진다. 특히 후

(4)

외측에서 부 삼각골을 직접 압박하여 통증이 더욱 심하게 발 생하며, 서로 간의 감별진단을 시행할 수 있다.

발레 전공자 군 중의 VAS 점수가 5점 이하와 5점 이상인 경우의 장 족무지 굴곡근 건의 두께의 차이는 의미가 없었고 (p>0.05), 정상 대조군과 발레 무용수간의 장 족무지 굴곡근 건의 두께의 차이는 의미가 있었다(p<0.01). 그래서, 앞의 결 과를 종합하여 볼 때 정상 여성 대조군에 비하여 발레 전공 자의 장 족무지 굴곡근 건의 두께가 일반적으로 두꺼움을 알 수 있다 . 그러나, 증상이 있는 장 족무지 굴곡근 건염의 무용 수와 증상이 없는 무용수에서는 서로 차이가 없어서 , 이미 장 족무지 굴곡근을 많이 사용해서 두꺼워져 있는 발레나 축 구선수에서는 장족무지 굴곡근 건염의 발생을 초음파로 두 께를 측정하여 진단하는 것으로는 의미가 없을 것으로 생각 된다. 그러나, 초음파 자체로 건병증의 징후, 즉 인대의 부분 파열이나, 부푼 형태, 좌우의 차이가 심한 두께의 차이 등을 확인할 수 있으므로 초음파의 유용성은 여전히 있다고 하여 야 할 것이다 .

족저 근막염 , 아킬레스 건염 등의 족근관절 주변에서 사 용이 증가

⁷⁾

하고 있는 체외 충격파 요법을 장 족무지 굴곡근 건염에도 적용을 시켰다. 이 술기는 합병증이 없으면서, 염 증(inflammation) 뿐만 아니라, 건병증(tendinopathy) 등에도 효 과적으로 사용될 수 있는 이론적 배경 (theoretic background) 을 가지고 있음

^8-13)

으로 수술을 할 수 없고, 계속적으로 장 족 무지 굴곡근을 사용하여야 하는 무용수에게 이용해 볼 수 있 는 효과적인 비수술적인 치료로 생각된다 . 1회 요법으로 시 행한 것이었으나, 무용연습을 계속하면서 장 족무지 굴곡근 을 사용함에도 통증이 이전보다 나빠지는 경우가 체외 충격 파치료를 시행하지 않은 군에서 더욱 높게 나타남으로 , 이 방법으로 무용수에서 유사한 병변이 있을 경우에 사용 할 수 있는 관리방법으로 생각한다 . 체외 충격파 치료를 시행하고, 약 24시간 내에는 통증이 악화되는 경우가 있으므로 환자에 게 미리 설명을 해주어야 할 필요가 있으며 , 비스테로이드성 항소염제를 사용해 볼 수도 있을 것이다 .

이 연구의 약점은 자기 공명영상 등의 더욱 정밀한 영상 도구로 시행하지 못하여 , 일부 무용수에서는 후방 충돌 증후 군과의 혼합된 경우가 있을 수 있으며 , 압통을 느끼는 모든 무용수에서 장 족무지 굴곡근 건염의 여지를 설명하고, 연습 후 얼음찜질과 장 족무지 굴곡근 스트레칭과 근육강화 운동 을 강조하고 , 자발적으로 시행하게 하여, 체외충격파 요법의 효과에 경감 혹은 상승작용을 하였을 수 있다 . 또한 체외 충 격파요법의 치료 후 유용성에 대한 대조군이 동일한 조건의

장 족무지 굴곡근 건염 무용수에게 각각 치료하고 , 하지 않 은 조건으로 설정하여야 더욱 정확한 연구가 될 수 있었을 것으로 사료된다. 그리고, 체외 충격파의 사용 용량에 관한 합의가 아직은 이루어져 있지 않아서 , 이후 추가적인 연구가 필요할 것이다 .

결 론

장 족무지 굴곡근 건염은 발레 무용수에 있어서 약 45.2%

의 유병율을 가지는 흔한 질환으로 초음파와 이학적인 검사 와 병행할 경우 쉽게 진단할 수 있을 것이다 . 또한 VAS 5 점 이상의 심한 통증을 호소하는 경우 장 족무지 굴곡근 건염에 대해서는 체외충격파 치료가 통증을 관리할 수 있는 효과적 인 방법으로 사료된다 .

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