국 외 외 외 부 외 부 부 부 재 재 재 재 자 자 자 자 신 신 신 신 고 고 고 고 서 서 서 서

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접 수

번 호

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국 국 국

국 외 외 외 부 외 부 부 부 재 재 재 재 자 자 자 자 신 신 신 신 고 고 고 고 서 서 서 서

일 시 기관명

접수자

(서명)

성 성 성

성 명명명명

¹⁾

한 글

홍 길 동

^{(대문자)영 문}

HONG GIL-DONG

여 여 여

여 권 권 권 번 권 번 번 번 호호호호

J R 7 7 7 0 0 0 0

^{※※※※ 여권 여권 여권 여권 번호는 번호는 번호는 왼쪽부터 번호는 왼쪽부터 왼쪽부터 왼쪽부터 기재합니다기재합니다기재합니다.기재합니다...}

국외부재자 국외부재자 국외부재자 국외부재자 구 구 구 구 분분분분

²⁾

(해당란에 표)

주 주 주 민주 민민민 √√√√ 등록자등록자등록자등록자

주 민 등 록

번 호

7 0 0 1 0 1 ^- 1 0 0 0 0 0 0

주 소

(주민등록표상)

경기도

^(시도)

성남시 분당구

^(구시군)

분당동

^(읍면동)

공명아파트 807동 1001호

국내거소국내거소국내거소국내거소 신고자신고자신고자신고자

국 내 거 소

신 고 번 호

-

국 내 거 소

신 고 지 (시도) (구시군) (읍면동)

연 연 연 락 연 락 락 처락 처처처

※ 반드시 점선 안에 기재

전화번호³⁾ (가정직장 등)

(*

(국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 )

8 6 ^- 1 0 ^- 3 8 5 ^- 0 0 0 0

휴대전화번호³⁾

8 6 ^- 1 0 ^- 7 7 8 ^- 0 0 0 0

전자우편⁴⁾

(E-mail)

mightydong ^@ hanmail.net

국 국 국

국 외 외 외 외 거 거 거 소거 소소소

⁵⁾

(국외에서 우편물을 받아 볼 수 있는 장소)

※ 반드시 점선 안에 기재

필 수 기 재 사 항

※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재

거류국명

CHINA

^우편번호

100600

주 소

NO.20, DONGFANGDONGLU,

CHAOYANG DISTRICT, BEIJING, CHINA

공관을공관을공관을공관을 거소로거소로거소로거소로 신고할 신고할 신고할 신고할 사람사람사람사람 ( 표한 후 “주소”란에 공관명만 기재)

임 의 기 재 사 항

※ 현지 통용어 로도 기재 가능

현지어주소

• 통 용 성 명

• 문 패 명 등

中國 北京市 朝 區 東方東 20号

투 표 예 정 공 관 투 표 예 정 공 관투 표 예 정 공 관 투 표 예 정 공 관

⁶⁾

주중국 대사관

국 외 부 재 자 국 외 부 재 자 국 외 부 재 자 국 외 부 재 자

⁷⁾

신 고 사 유신 고 사 유신 고 사 유신 고 사 유 (해당사유에 표)

사전투표기간 개시일 전 출국하여 선거일 후 귀국이 예정된 사람 √ 외국에 머물거나 거주하여 선거일까지 귀국하지 아니할 사람

외국에 파병되었거나 사전투표기간 개시일 전에 파병될 군인ㆍ군무원

국 방 부 장 관 또 는

부대장의 직명(성명) (인) 본인은「국적법」에 따른 대한민국 국민으로서 모의선거에서 「공직선거법」제218조의4에 따라 국외부재자신고를 하며, 선거권 등을

확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다.

붙임 : 여권사본

⁸⁾

1부.

2015

^년

11

^월

15

^일 신 고 인

⁹⁾

:

홍 길 동

(서명 또는 날인)

분당구청장 ^{귀하 귀하 귀하 귀하}

※ ※ 국외에 ※ ※ 국외에 국외에 국외에 체류하고 체류하고 체류하고 체류하고 있는 있는 있는 사람은 있는 사람은 사람은 본 사람은 본 본 신고서를 본 신고서를 신고서를 신고서를 재외공관에 재외공관에 재외공관에 서면 재외공관에 서면 서면((((방문 서면 방문 방문····우편 방문 우편 우편 우편) ) ) 또는 ) 또는 또는 또는 전자우편으로 전자우편으로 전자우편으로 전자우편으로 제출할 제출할 제출할 제출할 수 수 수 있습니다 수 있습니다 있습니다.... 있습니다