책임저자：서정훈, 서울시 영등포구 영등포동 94-200
150-719, 한림대학교 한강성심병원 재활의학과 Tel: 02-2639-5730, Fax: 02-2633-7571
E-mail: pmrseo@hallym.or.kr
뇌졸중 환자에 발생한 화상의 역학적 분석
최지수ㆍ문정현ㆍ이주연ㆍ서정훈ㆍ장기언ㆍ임해준1ㆍ조용석1ㆍ김도헌1ㆍ허 준1ㆍ전 욱1ㆍ김종현1ㆍ이병철2
한림대학교 의과대학 재활의학교실, 1외과학교실, 2정신과학교실
Burn Injury in Stroke Patients
Ji Soo Choi, M.D., Jung Hyun Moon, M.D., Ju Youn Lee, M.D., Cheong Hoon Seo, M.D., Ki Un Jang, M.D., Hae Jun Yim, M.D.1, Yong Suk Cho, M.D.1, Do Hern Kim, M.D.1, Jun Hur, M.D.1, Wook Chun, M.D.1, Jong Hyun Kim, M.D.1 and Byung Chul Lee, M.D.2
Departments of Rehabilitation Medicine, 1Burn Surgery and 2Psychia- try, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To provide epidemiologic data of the burn injuries in stroke patients and to determine the most effective pre- vention and education methods.
Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who had been admitted to the burn center at the Hangang Sacred Heart Hospital between January 2002 and June 2008. Burn cause, size, depth, duration of hospital stay, rate of operation performed, outcomes and time from stroke onset to burn were reviewed and compared.
Results: We reviewed the charts of total 87 patients (57 men and 30 women with a mean age of 61.95±14.48 years).
Places of burn were divided into two groups (at home: n=52, outside: n=25) and patients injured at home were more than twice than who were outside. According to etiology of in- farction, patients group was divided into ischemic (n=49) and hemorrhagic (n=38) group. Most of the patients were injured from flame burn. The rate of operation for ischemic group was significantly higher than hemorrhagic group. The etiol- ogy of infarction and cause of burn were not significant to prognosis. Chronic group (defined as burn occurred 6 months after the onset of stroke) had the higher incidence of burn injuries. But, there was no significant relationship be- tween the time from stroke onset to burn and burn cause, prognosis, rate of operation, total body surface area burned.
Non-survivor group had a higher operation rate than survivor group, although there was no difference in total burn surface area.
Conclusion: Functional recovery of stroke was not asso-
ciated with burn injury in our study. Flame burn took the high- est percentage of burn causes. We believe that studies pool- ing different center's results are need to improve significance of conclusion drawn from these data. (Journal of Korean Burn Society 2009;12:16-20)
Key Words: Burn, Rehabilitation, CVA
서 론
화상환자의 사망률에 영향을 미치는 인자는 화상의 면적, 연령, 화상의 원인, 동반질환 유무, 흡입화상 유무, 폐렴, 창 상패혈증이며, 환자의 연령이 증가할수록 사망률은 증가하 여 화상환자의 사망률은 11.9%에 비해 60세 이상 고령환자 에서 화상의 사망률은 33.3%에 이르는 것으로 나타났다1). 뇌졸중은 뇌혈관 장애에 의하여 발생되는 질환으로서 의 식 장애, 운동장애, 언어장애, 감각 장애등을 동반한다. 여 러 가지 뇌졸중의 증상 중에 뇌졸중 환자의 70∼90%에서 운동장애가 나타나며 이는 이차적인 보행 등의 일상 생활 동작의 제한을 가져오게 한다.
Baux 등2)이 70세 이상의 화상환자 37명의 예후를 조사한 결과, 사망률은 20∼37%에 달하며, 나이보다는 동반질환에 더 많은 영향을 받는다고 보고하였다. 화상 수상 이후 후유 증으로 0.07%환자에서 뇌경색이 발병했으며, 그 중 72%에 서 패혈증이 있었다는 보고가 있었다3).
뇌졸중 환자들이 핫팩이나 목욕물에 의해 종종 접촉화상 을 입어 치료를 받는 경우가 있다. 고령의 환자들은 화상을 입으면, 젊은 사람들보다는 상처회복이 뒤쳐져 있어 예후 가 좋지 않다. 게다가 뇌졸중은 장기적인 장해와 장애를 야 기하는데, 뇌신경의 신경학적 결함은 운동마비, 경직, 운동 감각저하, 시야장해 등의 장해(impairment)로 나타나며, 이 들은 일상생활에서 옷입기, 물건집기, 걷기, 말하기와 같은 기능적 수행 능력의 저하를 나타내는 여러 가지 장애 (disability)를 야기한다4). 신경학적 장해와 기능적인 장애 의 관점에서, 발병 후 6개월에 뇌졸중 이후 신경학적 장해 감소는 호전되고, 기능적인 장애가 남게 된다고 한다5,6). 이
Table 1. Baseline Characteristics of the Study Patients Ischemic
stroke
Hemmorrhagic stroke No. of patients
Sex
Mean age (year)*
Premorbid condition Place
Inhalation injury Hemiplegic side
Male Female
DM HTN Home Outside
Right Left Unknown Both
49 30 19 66.49±10.55
15 26 34 15 4 16 23 6 4
38 27 11 56.11±16.76
2 11 18 19 5 14 11 13 0
*Values are mean±standard deviation, DM = diabetes melli- tus, HTN = hypertension
Table 2. Relationship between Burn and the Cause of Stroke Ischemic
stroke
Hemorrhagic stroke Cause of burn
No. of operation*
Prognosis†
TBSA*
Flame Scalding Contact Chemical Electrical
Recovery Death
21 15 12
1 1.35±1.61
40 7 17.42±18.78
21 5 3 1 8 0.71±0.92
29 7 19.5±18.64
*Values are mean±standard deviation, †Follow up loss pa- tients were excluded (n=4), TBSA = total body surface area 러한 기능적인 장애가 화상의 위험인자가 될 수 있다고 가
정하였으며, 뇌졸중 환자에서 화상이 어떻게 일어나게 되 는지에 대한 역학조사를 토대로 화상에 대한 예방과 교육 을 제시해야 된다는 문제를 제기하여 본 연구를 시도하였 다.
대상 및 방법
2002년 1월부터 2008년 6월까지 한강성심병원 화상센터 에서 입원하여 치료받은 환자는 총 5,649명이었고, 이들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 개별적인 수상 과 경과에 대해 기술하였다. 총 87명의 뇌졸중 환자를 대상 으로 화상의 원인별로 화염화상, 열탕화상, 접촉화상, 화학 화상, 전기화상으로 분류하였고, 뇌졸중을 출혈성과 허혈성 으로, 뇌졸중 이후 화상의 발생시기를 발병 후 6개월 기준 으로 급성기와 만성기로 나누었으며4-6), 수술횟수와 사망과 생존여부 그리고 화상의 범위를 체표면적당 백분율(%)로 표시하였다. 당뇨, 고혈압, 간질환, 폐질환 등 환자의 동반 질환과 사고 장소, 화염화상 및 유독가스 흡입에 의한 기도 화상 여부와 뇌경색으로 이환된 편마비 부위를 조사해보았 다7-11).
뇌졸중 환자에서 출혈성과 허혈성군, 화상 수상 시기에 따른 급성기와 만성기군, 화상 원인으로 화염화상, 열탕화 상, 접촉화상, 화학화상, 전기화상군, 그리고 사망한 환자군 과 생존한 환자군에서 수술횟수, 화상면적(Total burn sur- face area, TBSA), 환자의 나이 등 상관성을 비교하였다.
통계분석은 윈도우용 SPSS (Ver. 12.0)를 이용하여 실시
하였다. 뇌졸중군의 화상원인, 사망률, 화상환자군의 사망 률, 급성기와 만성기군의 화상원인, 사망률에 대한 상관관 계는 Fisher의 정확검정으로, 뇌졸중군의 수술횟수, 사망자 군의 수술횟수 및 평균연령, 급성기와 만성기군의 수술횟 수, 화상범위에 대한 상관관계는 Independent t-test를 이용 하여 분석하였다. 유의수준은 0.05로 하였다.
사망률 계산시에만 자의퇴원환자(Discharge against medical advice, 의학적 권고에 반하는 퇴원요구) 4명은 예 후군에서 제외하여 총 83명 대상을 대상으로 시행하였다.
결 과
1. 뇌졸중에 의한 화상 환자들의 임상적 특성 2002년 1월부터 2008년 6월까지의 총 87명의 환자 중에 허혈성 뇌졸중 49명(56.3%), 출혈성 뇌졸중 38명(43.6%)이 다. 남녀의 비는 허혈성 뇌졸중군에서 1.63：1, 출혈성 뇌졸 중군에서 1.40：1로 남자가 더 많았으며, 연령은 허혈성 뇌 졸중군이 66.49±10.55세로 출혈성 뇌졸중군의 56.11±16.76 세보다 높았고, 당뇨병, 고혈압의 이환질환을 가진 환자는 54명(62%)이었으며, 사고장소는 집이 52명(59.7%), 외부가 34명(39%)이었으며, 마비부위는 우측이 30명(34.4%), 좌측 이 34명(39%), 양측이 4명(0.4%), 불명이 19명(21.8%)이었다 (Table 1).
2. 뇌졸중에 의한 화상의 원인과 경과 및 범위 분류 허혈성 뇌졸중군에서 화염화상이 21예(42.8%), 열탕화상 이 15예(30.6%), 접촉화상이 12예(24.4%), 전기화상이 1예 (2%)였으며, 출혈성 뇌졸중군에서 화염화상이 21예(55.2%), 열탕화상이 5예(13.1%), 접촉화상이 3예(2%), 화학화상이 1 예(2.6%), 전기화상이 8예(21%)이었다. 화상원인의 차이에
Table 3. A Course of Burn Type
Flame burn Scalding burn Contact burn Chemical burn Electrical burn No. of patients
Prognosis* Recovery Death
42 32 8
20 17 2
15 12 3
1 1
9 7 1
*Follow up loss patients were excluded (n=4)
Table 4. Characteristics of Burn in Study Patients Classi- fication
Acute (In 6 months)
Chronic (After 6 months) No. of patients
Cause of burn
No. of operation*
Prognosis†
TBSA (%)*
Flame burn Scalding burn Contact burn Chemical burn Electrical burn
Recovery Death
29 15 4 4
6 0.93±1.48
21 7 23.17±19.76
58 27 16 11 1 3 1.14±1.34
48 7 15.91±17.73
*Values are mean±standard deviation, †Follow up loss pa- tients were excluded (n=4), TBSA = total body surface area
Table 5. Comparison of Poststroke Survivor and Non-survi- val Group
Survivor† Non-survivor† No. of patients
Mean age (year)*
TBSA (%)*
No. of operation*
69 60.4±14.26 36.89±28.62 0.43±0.64
14 65.0±14.66 13.80±11.34 1.25±1.47
*Values are mean±standard deviation, †Follow up loss patients were excluded (n=4), TBSA = total body surface area
서 화염화상이 높게 나타난 것은 유의했다(p＜0.05).
평균 수술 횟수는 허혈성 뇌졸중군에서 1.35±1.61회로 출 혈성 뇌졸중군의 0.71±0.92회보다 많았으며, 수술횟수의 차 이는 유의했다(p＜0.05).
사망률은 허혈성 뇌졸중군은 7명(14.2%)으로 출혈성 뇌 졸중군의 7명(18.4%)이 많았으나, 사망률의 차이는 유의성 을 보이지 않았다(p＞0.05).
화상면적은 허혈성 뇌졸중군이 17.42±18.78%, 출혈성 뇌 졸중군이 19.5±18.64%로 나타났다(Table 2).
3. 화상의 원인에 따른 사망률
뇌졸중환자의 화상원인은 화염화상이 42명(48.2%)으로 가 장 높았고, 열탕화상이 20명(22.9%), 접촉화상이 15명(17.2%), 화학화상이 1명(1.1%), 전기화상이 9명(10.3%)이었다.
사망률은 화염화상이 8명(19%), 열탕화상이 2명(10%), 화 학화상이 3명(20%), 전기화상이 1명(11.1%)이었으며, 화학 화상은 사망환자가 없었다. 사망률의 차이는 유의성을 보 이지 않았다(p＞0.05)(Table 3).
4. 화상의 발생시기에 따른 원인과 경과 및 범위 분류 뇌졸중 이후 화상의 발생시기를 다음과 같이 분류하였 다. 급성기는 6개월 이내, 만성기는 6개월 이후로 나누었고, 만성기 환자가 58명으로 전체 중 66.6%의 비율을 보였다.
화상의 원인은 화염화상이 대부분이었고, 열탕화상과 접 촉화상이 다음 순서로 나타났다. 두 군의 화상원인의 차이 는 유의성을 보이지 않았다(p＞0.05).
수술횟수는 급성기에서 0.93±1.48회, 만성기에서 1.14±
1.34회로 만성기에서 높게 나타났으나. 수술횟수 차이는 유 의한 차이를 보이지 않았다(p＞0.05). 화상면적은 급성기에 서 23.17±19.76%, 만성기에서 15.91±17.73%로 급성기에서 많게 보였으나, TBSA의 차이 역시 유의한 차이를 보이지 않았다(p＞0.05).
사망률은 급성기군에서 25%, 만성기군에서 12.7% 보였 으나, 사망률의 차이도 유의한 차이를 보이지 않았다(p＞
0.05)(Table 4).
5. 생존자와 사망자에 따른 평균연령과 범위 및 수술 횟수
생존자가 총 환자의 83.9%로 사망자보다 많았으며, 평균연 령은 생존자 군에서 60.41±14.26세, 사망자 군에서 65.0± 14.66 세로 사망자에서 높게 나타났으나, 유의하지 않았다(p＞0.05).
화상면적은 생존자 군에서 13.80±11.34%, 사망자 군에서 36.89±28.62%였으며, 수술횟수는 생존자 군에서 0.43±0.64회, 사망자 군에서 1.25±1.47회로 화상면적과 수술횟수 모두 사망 자에서 높게 나타났고, 유의했다(p＜0.05) (Table 5).
고 찰
우리 나라 전체인구에 대한 65세 이상 노인인구의 비율 은 1960년 2.9%, 1970년 3.1%, 1980년 3.8%, 1990년 5.5%로 지속적인 증가추세를 보이고 있으며 2021년에는 13.1%를 점하게 되어 우리나라도 이제 본격적인 고령화 사회로 진 입할 것이 예상된다12).
1997년 종합전문 요양기관을 이용한 60세 이상의 노인 인구 총 퇴원환자 중 2개 이상의 진단을 받은 질병을 남녀 별로 보면, 남자는 신생물에 대한 화학요법 기간이 13.7%로 가장 많았으며, 상세불명의 기관지, 폐의 암 12.0%, 상세불 명의 뇌경색 9.7%순이었으며, 여자는 상세불명의 뇌경색 16.1%로 가장 많았다. 2개 이상의 진단을 받은 질병을 연령 별로 가장 많게 나타난 질병유형을 보면 60∼64세와 65∼
69세는 신생물에 대한 화학요법 기간이었고, 70∼74세, 75
∼79세와 80세 이상에서는 상세불명의 뇌졸중이었다13). Tejerina 등의 60세 이상의 고령환자의 화상의 연구에서 원인별로 화염화상, 열탕화상, 접촉화상 순으로 나타났으 며, 이는 본 연구의 결과와도 동일하게 나타났다14). 70세 이 상 고령화상 환자의 임상적 고찰 연구에서 화상환자 71%가 대부분 사고발생장소가 집이기 때문에 집에서의 화상 방지 교육에 중점을 두어야 할 것으로 사료된다15).
지금까지 알려진 고령 화상 환자에서 이환율 및 사망률 을 증가시키는 인자로는 당뇨, 심근경색 같은 허혈성 심혈 관 질환, 만성 폐질환, 고령으로 인한 영양 불량 등이 거론 되고 있으며7,8), 본 연구에서도 54명(62%)이 위에서 열거한 질환을 가지는 환자들이었다. 본원 화상 센터 입원한 환자 중 뇌졸중 환자가 차지하는 비율은 1.54%였으며, 뇌졸중 환 자 중 평균 연령은 60.5세로 60세 이상의 노인은 총 55명으 로 차지하는 비율은 63.2%였으며, 남자가 여자에 비해 1.9 배 높았다. 수상원인으로는 화염 화상이 가장 많았으며, 열 탕 화상과 접촉 화상 순으로 다른 연령대 환자와 비슷하게 나타났다. 수상 장소로는 환자의 집이 많았다.
이와 비슷한 결과가 황 등16)에 의해서도 보도되었는데, 60세 이상 환자에서 69.0%가 집안에서 화상을 입었지만, 화 상의 원인은 본 연구와 달리 열탕 화상(55.2%), 화염화상 (24.1%), 접촉화상(13.8%)순으로 나타났다. 그리고 끓는 물 이나 목욕 등으로 인한 열탕화상의 범위가 60세 이상 환자 의 72.4%가 10%이하였다는 결과를 보여, 본 연구에서는 외 래로 내원한 환자를 고려하지 못해서 상대적으로 중증의 환자를 대상으로 진행되었다는 점과 전통적인 한국인의 난 방시스템인 온돌이 관련될 수 있다는 점을 생각해 볼 수 있다17).
뇌졸중 환자의 평균 사망률은 16.8%로 김 등에 의해 보고 된 화상환자의 평균 사망률 11.9%1)보다 높았으며, 뇌졸중 이후 만성기에 화상 수상이 많았고, 이 시기에 수술횟수가 많았지만, 급성기에 사망률과 화상범위가 많게 나타났다.
치매 환자에서 화상의 사망률이 25%로 높았던 점으로 미루 어18) 뇌졸중으로 인한 인지기능의 장해가 기능적인 장애에 기여하게 되는 것과 뇌졸중 발병 이후 6개월 이내에 좀 더 심각한 화상을 수상하고, 뇌졸중 후유증으로 인한 신경학 적 장해인 강직과 마비, 감각저하가 초기 치료지연이나 환 자가 대처하기 어려운 것이 화상으로 인한 피해를 악화시 켜19) 이것 역시 사망률 증가로 이어졌다고 볼 수 있다. 뇌졸 중 이후 퇴원 후 집에서 요양하는 시기가 기능적인 장애가 남는 만성기에 대부분 포함되어 이는 아마도 간병의 어려 움이나 방치될 수 있는 가능성 및 강직으로 인한 관절의 구축에 의해 수술이 많았는지에 대해서도 생각해 볼 수 있 겠다. 그리고 만성기 환자(66.6%)가 급성기보다 환자수가 많기 때문일수도 있다. 하지만 이러한 추정은 단지 통계학 적 유의성보다는 경향을 가정함으로써 추측할 수밖에 없 다.
이전에 비슷한 연구인 조 등3)에 따르면 뇌졸중은 화상의 드문 후유증이라는 결과와 비교해보아 선후관계 역시 다르 지 않다는 점을 보여주었다. 뇌졸중 이후 화상환자는 사고 보다는 환자의 부주의에 의해 발생된 경우가 많다. 화염화 상이 가장 많았고, 뇌졸중 원인과 발생시기를 분류했을때 6개월 이후에 화상이 많이 일어날 수 있음을 숙지하고, 게 다가 6개월 이전에는 화상범위와 사망률이 많기 때문에 화 상수상 가능성을 낮추기 위한 집중적인 관심을 강조하는 예방대책 수립이 필요하다. 하지만 뇌졸중의 기능적인 회 복이 일어나는 6개월 경에 환자의 화상수상을 직접적으로 악화시키거나 사망률이 증가하는데 관련을 보이지 않았기 때문에, 기능적인 장애 자체가 화상의 위험인자로 보기엔 다소 무리가 있다. 하지만 이는 기능적인 장애와 인지저하 의 정도를 평가하지 못했다는 한계점이 있었다. 결국, 뇌졸 중환자에서 화상을 예방하기 위해서는 고위험군으로 인식 하고, 화상 수상 예방 프로그램을 실시해야 하며, 이를 위해 서는 신경학적 안정을 집중적으로 취하는 급성기 및 재활 치료를 시작하는 만성기 동안 협진 치료를 시행하는 재활 의학과 치료팀의 화상의 가능성에 대한 보호자나 간병인의 주의 및 기능적인 회복으로 인한 운동마비 및 감각저하로 일어날 수 있는 합병증에 대한 체계적인 교육과 60세 이상 의 거동이 불편한 노인 환자에서 뇌졸중 이후 화상의 발생 을 최소화하기 위해 가정에서의 충분한 주의와 뇌졸중 발 병 시기에 따른 적극적인 안전 관리에 초점을 맞추어야 할 것으로 사료된다.
결 론
2002년 1월부터 2008년 6월까지 본원 화상센터에서 입원 한 환자 중 뇌졸중 과거력 있는 비율은 1.54%였으며, 뇌졸 중 원인 중 허혈성 49명, 출혈성 38명으로 두 군 모두 남자 가 여자보다 많았다. 수상원인으로 화염화상이 대부분을 차지했으며, 평균 수술 횟수는 허혈성 뇌졸중 군에서 높았 다. 뇌졸중 이후 화상 발생시기를 6개월 기준으로 만성기가 급성기보다 많았으나, 수술횟수와 화상면적 및 사망률의 차이는 보이지 않았다. 사망자는 생존자보다 수술횟수와 화상면적이 높게 나타났다. 뇌졸중 환자에서는 노인이 많 고, 다른 연령대보다 동반 질환 및 사망률이 높아 인지 및 기능적인 장애의 충분한 고려에 초점을 맞추어야 할 것으 로 사료된다.
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