대한소화기학회지 2006;47:87-88 □SELECTED SUMMARIES □
요약: Helicobacter pylori (H. pylori)가 발견된 지 20년이 지나면서 제균치료 후의 장기간 추적결과에 관심이 모아지 고 있다. 이 연구는 H. pylori 감염이 위점막에서 진행 염증 을 일으켜 결국 위암으로 진행한다는 보고1와 제균치료가 위축 위염과 장상피화생을 감소시킨다는 보고2를 한 Correa P. 그룹의 전향 연구로서 H. pylori 제균치료 3년, 6년, 12년 후에 조직검사를 하여 조직병리 소견을 분석하였다. 그동안 대부분의 연구들이 제균치료 후의 위암 발생률에만 초점을 맞추었던 것과는 달리 이 연구는 전구병변을 조직병리학적 으로 검토하여 장기간 추적 관찰했다는 것에 그 의의가 있 다.
이 연구에서는 위암의 전구병변(조직검사로 증명된 위축 위염이나 장상피화생 등)이 있는 795명의 성인을 무작위로 항생제 제균치료군과 항산화제(antioxidant) 치료군으로 나누 었다. 조직병리 점수는 정상 1점, 비위축 위염(non-atrophic gastritis) 2점, 다발 위축 위염(multifocal atrophic gastritis) 3.25-4점, 장상피화생(intestinal metaplasia) 4.3-5점, 형성이상 (dysplasia) 5.25-5.75점, 위암 6점으로 각각 산정한 뒤, 연구 시작 당시와 3, 6, 12년 후에 조직검사를 시행하여 조직병리 변화를 연구하였다. 그 결과, 연구 시작 당시에는 평균 점수 가 3.77점이었으나 제균치료 6년 후에는 평균 0.13점이 감소 하였고, 12년 후에는 0.59점이 감소하였다. 반면, 제균치료 를 하지 않은 군에서는 12년 후에 0.18점이 증가하였고, 항 산화제만 처방 받은 군에서는 연구 시작 당시에 비해 큰 변 동이 없었다. 병변별로는 위축 위염에서 제균치료를 한 경 우에 가장 큰 감소율을 보였다. 또한, 연구 시작 6년이 되던 해에 제균치료를 하지 않은 군 중에서 희망자에 한하여 제 균치료를 시행하였는데, 이들은 연구시작 당시에 제균치료 를 받은 군에 비해서 연구 종료시점의 조직병리 점수의 호 전 정도가 낮았다(p=0.0002).
연구 결과를 종합해보면, H. pylori 비감염군은 14.8%에서 전구병변이 사라진 반면 H. pylori 감염군은 13.7%에서 전구 병변이 진행하였고(p=0.001), 12년의 추적기간 동안 제균치 료를 받은 군에서는 9명, 제균치료를 받지 않은 군에서는 4 명에서 위암이 발생하였다. 다중회귀분석으로 검토한 결과, 조직병리 점수는 H. pylori 감염이 없는 기간의 제곱에 비례 하여 호전되었는데, 호전 속도는 감염이 없는 기간에 가장
빨랐으며, 보다 덜 진행된 전구병변일수록 빨랐다.
결론으로, 위암의 전구병변은 H. pylori 제균치료를 하면 조직병리소견에서 호전되므로 제균치료가 필요하다고 저자 들은 주장하였다.
해설: 위점막이 H. pylori에 감염되면 일부에서는 위축 위 염, 장상피화생, 형성이상의 단계 변화를 거쳐서 위암에 이 른다.1,2 이러한 사실은 H. pylori 감염군과 비감염군을 7.5년 동안 장기추적한 결과, 감염군에서 위암 발생률이 높았다는 최근 보고를 통해서도 간접적으로 입증되었으나,3 H. pylori 가 위암의 type 1 carcinogen으로 규명된 지 10년이 지난 지 금에도 전구병변에 대한 제균치료는 이견이 많다. 비록 European consensus conference에서는 전구병변이 있는 경우 에도 제균치료할 것을 권하고 있으나,4 전구병변이 빈번히 관찰되는 동양에서는 위암 과거력이 없는 H. pylori 감염자 의 제균치료에 대한 명확한 지침이 아직 없다.
저자들은 이 연구를 통해서 전구병변에 대한 제균치료를 합리화하고자 했는데, 이들 결과를 보면 몇 가지 흥미로운 점이 있다. 첫째, 중등도 이상의 위축 위염에서도 제균치료 후 위축 위염이 호전되었다. 제균치료 후 전구병변이 조직 병리학적으로 호전되는 속도는 시간이 지날수록 가속화되 었는데, 제균치료 6년 후의 호전도가 치료 12년 후의 약 10%에 불과했다. 이는 exponential curve의 S 곡선을 따라서 조직병리 개선도가 시간의 제곱에 비례하기 때문으로 설명 된다. 또한 치유도 곡선에 영향을 주는 인자는 나이밖에 없 었는데, 고령일수록 전구병변이 더 진행되어 조직병리 점수 가 기본적으로 높기 때문일 것으로 추측된다. 이처럼 고령 일수록 전구병변을 치료하기가 어렵고 조직병리 호전속도 도 느리지만 일단 성공적으로 제균하고 나면 재감염률이 훨 씬 낮아지는데, 이는 나이가 들면서 위내 환경이 H. pylori 균주가 생존하기 힘든 방향으로 변하기 때문인 것으로 추측 된다.5 이는 고령일수록 H. pylori의 자연제균율이 높다는 사 실과도 맥락을 같이하는데, 실제로 이 연구에서도 연구 시 작 당시 50세 미만인 군이 50세 이상인 군보다 자연제균율 이 낮았고 재감염률이 높았다.
이 연구에서 또 다른 흥미로운 사실은 제균치료가 성공적 으로 된 군의 12년 후 조직병리 점수가 처음부터 감염이 없
Helicobacter pylori 제균치료 후의 장기간 추적관찰 결과
(Long Term Follow Up of Patients Treated for Helicobacter pylori Infection. Gut 2005;54:1536-1540)
88 대한소화기학회지: 제47권 제1호, 2006
었던 비감염군과 비슷했다는 점이다. 급성 염증은 제균치료 후에 빨리 사라지는 반면에 만성 염증이나 장상피화생, 이 형성증 등과 같은 전구병변은 서서히 호전되는데, 이 연구 에서 염증인자만 분석한 결과 감염군의 전정부에서의 다형 핵 백혈구(PMN) 점수는 2.08이었고 제균치료 3년 후에 0.09 로 감소하여(p＜0.0001) 12년 동안 효과가 지속되었다. 제균 치료 후에 비교적 쉽게 호전되는 염증인자와 만성 전구병변 이 모두 조직병리학적으로 호전되었다는 사실은 제균치료 의 중요성을 시사한다.
이 연구에서 아쉬운 점은 저자들이 이미 분자생물학 변화 를 일으킨 단계에 도달한 전구병변이 어떻게 제균치료만으 로 호전되는지에 대해 설명하지 못했다는 것이다. 기존 보 고들을 보면, 제균치료 후에 전구병변 진행이 느려지거나 호전되기도 하지만 이는 경한 위축 위염을 다소 호전시키는 정도였으며,6 대부분 제균치료를 해도 장상피화생이나 위축 위염에는 큰 영향을 미치지 못했다.7-10 Wong 등도 전구병변 이 없는 군에서만 제균치료가 위암 예방에 도움이 된다고 보고했는데,3 이는 이미 조직병리 변화가 진행된 위점막은 제균치료를 해도 그 과정을 돌이킬 수 없다는 “point of no return”의 개념으로 설명할 수 있다.11 그런데 이 연구에서는 위축 위염뿐만 아니라 장상피화생을 포함한 광범위한 개념 의 조직병리 점수가 호전된다고 하면서도 “point of no return”과 연관지어 그 기전을 설명하지 못했다. 이 연구의 또 다른 한계점은 대상자 개개인의 조직병리 호전 정도를 비교하여 분석한 것이 아니라, 그룹별로 묶어서 3, 6, 12년 째의 조직병리 호전속도를 한꺼번에 분석했다는 것이다. 따 라서 각 개인의 위내 위축도와 장상피화생의 정도가 얼마나 호전되었는지를 알 수가 없다. 그 외에도 이 연구에서 의문 점으로 남는 것은 저자들이 강조한 제균치료 후 전구병변 호전이 실제 위암의 발생률 감소와 상관관계가 없었다는 것 이다. 추적기간 동안 제균치료군 중 9명과 비치료군 4명에 서 위암이 발생함으로써 전구병변이 호전된 제균치료군에 서 위암 발생률이 더 적을 것이라는 예상을 깨뜨렸다.
위와 같은 한계점들에도 불구하고 이 연구가 여전히 높이 평가되는 이유는 전구병변이 없는 군에서만 제균치료가 도 움이 된다는 기존 보고들과는 달리 전구병변이 있더라도 제 균치료를 하면 조직병리학적으로 호전된다는 사실을 객관 적으로 입증했다는 것이다. 종합해서 판단할 때, 전구병변 유무에 상관없이 제균치료가 도움이 될 수 있을 것이라는 기대를 할 수 있으며, 제균치료는 항산화제와 달리 지속적 으로 조직병리 소견을 호전시킨다는 사실을 알 수 있다. 즉, 위축 위염이 있더라도 제균치료 후에 무감염 상태가 장기간 유지되면 전구병변이 호전되며, 장상피화생의 경우에도 비
록 위축 위염보다는 효과가 떨어지지만 역시 호전될 수 있 다는 것이다. 결국, 이는 전구병변을 가진 환자도 제균치료 를 하면 위암예방의 효과를 기대할 수 있다는 귀중한 정보 를 제공했다. 그러나 명확한 과정을 알기 위해서 향후 보다 구체적인 조직병리 소견의 기술을 통해서 전구병변의 제균 치료가 위암 예방에 미치는 영향을 규명해내는 과정이 필요 하다고 생각한다.
(정리: 건국대학교 의과대학 내과학교실 이선영․박형석) 참고문헌
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