피부근염 환자에서 발생한 스테로이드 유발 위축

VOL. 18, NO. 1, 2019 Case Report

CLINICAL PAIN

48

접수일

: 2018

11

13

,

: 2018

12

31

:

,

81

󰂕

06351,

Tel: 02-3410-2816, Fax: 02-3410-0057 E-mail: [email protected]

피부근염 환자에서 발생한 스테로이드 유발 위축

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 재활의학교실

윤상문ㆍ김경아ㆍ김 윤ㆍ황지혜

Steroid Induced Myopathy in Dermatomyositis Patients

Sang Moon Yun, M.D., Kyung Ah Kim, M.D., Yoon Kim, M.D. and Ji Hye Hwang, M.D., Ph.D.

Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

Symmetrical proximal weakness and characteristic dermatologic manifestations are important in the diagnosis of dermatomyositis.

We report a case of atypical presentation of dermatomyositis due to previous steroid use and also report steroid-induced myopathy which may occur from steroid administration during the course of treatment. A 77-year-old man, previous steroid user, showed rapidly progressing weakness after abruptly stopped medication. He has presented erythematous papule on face and anterior chest but no heliotrope rash and Gottron's papules were observed. Muscle enzyme (creatine kinase) concen- tration is increased, and needle electromyography shows increased spontaneous activity on proximal limb muscle. The muscle biopsy confirmed dermatomyositis. During the course of treatment, he revealed persistent weakness despite the continuous steroid use and stable creatine kinase level. Electrodiagnostic study suggests steroid-induced myopathy and after tapering steroid, proximal muscle strength improved. This case reports the effect of steroid use on dermatomyositis patients and a process of diagnosing coexisting steroid induced myopathy during treatment. (Clinical Pain 2019;18:48-51)

Key Words:

서 론

피부근염은 염증성 근염의 한 종류로서 발생 원인은 명 확히 밝혀져 있지 않다. 가장 널리 사용되고 있는 진단기준 은 1975년의 Bohan과 Peter의 기준으로 대칭적으로 진행하 는 근위부 위약, 근효소의 상승, 근전도 이상소견, 근 생검 이상소견, 특징적인 피부소견을 포함하고 있다.

피부근염 에 특징적인 피부 병변은 근위약 발생 이전, 대부분 동시에 발생하는 것으로 되어있다.

피부근염의 경우 일차약제로 코르티코스테로이드를 시작하게 되며 빠른 진단과 치료의 시작이 환자의 경과에 중요하다.

이전의 연구에서 피부병변의 발견이 피부근염의 진단에 중요한 소견임은 잘 알려져 있으나, 이전에 스테로이드를 사용하던 환자에게서는 피부 증상과 근위약 등의 증상 발 현 사이의 기간이 얼마나 늦어지거나 비전형적으로 나타날 수 있는지에 대하여는 아직까지 자세히 보고된 바가 없었

다. 본 증례에서는 피부염으로 생각되어 스테로이드 장기 도포 및 복용하던 환자에게서 약물을 중단한 이후 근위약 이 급속도로 진행되어 피부근염으로 진단된 사례를 살펴보 고자 한다. 진단과정에서 피부병변 이후에 근위약의 발생 까지의 기간이 지연되고, 피부 병변이 비전형적인 양상을 보였던 점에 대하여 이전의 스테로이드 복용력이 영향을 주었을 가능성에 대하여 살펴보고자 한다. 또한 치료과정 에서 스테로이드의 사용으로 발생하였던 스테로이드 유발 근육병의 임상경과와 진단 과정 및 회복되었던 경험을 보 고하는 바이다.

증 례

77세 남자 환자가 우측 팔과 앞가슴에 발생한 홍반성 판 과 사지의 근위약을 주소로 응급실에 내원하였다. 과거력 상 자가면역 질환의 과거력은 없었으나 2년 전부터 얼굴과 앞가슴, 몸통의 홍반성 판이 반복적으로 발생하였다(Fig.

1). 피부생검상에서 특이 소견은 보이지 않아 원질환의 진

단은 되지 않은 상태로 증상 조절을 위하여 1년 이상 프레

드니솔론 10 mg 하루 두 번씩 복용 및 스테로이드 연고 도

포하였다. 내원 2주 전 약물을 자의 중단한 이후 급격히 사

지의 근위약 증상 진행하였다. 이학적 검사상 상지와 하지

윤상문 외 3 인: 피부근염 환자에서 발생한 스테로이드 유발 위축

CLINICAL PAIN 49 Fig. 1. (A) Edematous erythema

Table 1. Results of the Needle Electromyography

Muscle Spontaneous MUAP Recruitment

pattern

Fib PSW Duration Amplitude

INITIAL STUDY

Tibialis anterior, Right None None Normal Normal Normal

Vastus lateralis, Right None None Normal Normal Normal

Rectus femoris, Right 3＋ 3＋ Decreased Decreased Early

1^st dorsal interosseous, Right None None Normal Normal Normal

Biceps brachii, Right 3＋ 3＋ Decreased Decreased Early

FOLLOW UP STUDY

Tibialis anterior, Right None None Normal Normal Normal

Vastus medialis, Right None None Decreased Decreased Early

Rectus femoris, Right None None Decreased Decreased Early

1^st dorsal interosseous, Right None None Normal Normal Normal

Biceps brachii, Right None None Decreased Decreased Early

Fib: Fibrillation, PSW: Positive sharp wave, MUAP: Motor unit action potential.

의 근력이 modified Medical Research Council (mMRC) 4 등급으로 저하되어 있었으며 상지에 비해 하지의 근위약이 더 심하였다.

혈액 검사상 백혈구 12,440/μL, 적혈구침강속도 37 mm/hr, C반응단백질 5.86 mg/dL, 크레아틴 키나아제 2,281 IU/L, 젖산탈수소효소 1,084 IU/L로 상승되어 있었 으며 시행한 흉부 X선 검사상 이상소견은 없었다. 자가 면 역 질환의 동반 여부를 확인하기 위하여 시행한 형광성항 핵항체(Fluorescent antinuclear antibody)에서 양성 소견 보 였다. 장기간 스테로이드 사용력을 고려하여 사지의 근위 약에 대하여는 이차성 부신기능 저하증에 의한 소견을 의 심하였고 급속 부신겉질자극호르몬 자극검사상 이에 합당 한 소견 확인되었다. 환자는 이차성 부신기능 저하증에 대 하여 하이드로코티손 30 mg 복용하며 염증성 근질환의 가

능성에 대해 대퇴부 자기공명영상 시행 후 외래 추적관찰 예정이었다.

2주 뒤 약물 복용에도 얼굴과 양 사지의 부종 심화되었

고 우측 허벅지의 통증 호소하며 하지의 근력이 mMRC 3

등급으로 더욱 저하되었다. 대퇴부 자기공명영상검사상 T2

강조영상에서 양측 대칭적으로 박근(gracilis), 봉공근

(sartorius), 중간광근(vastus intermedius muscle)에서 고신

호 강도를 보였다. 우측 상하지에서 시행한 근전도 검사상

우측 대퇴직근(rectus femoris), 우측 상완이두근(biceps

brachii)에서 삽입 전위 증가, 양성예파(positive sharp

wave), 세동전위(fibrillation potential)가 확인되어 급성 근

육병증 양상에 합당하였다(Table 1). 우측 외측광근(vastus

lateralis)에서 근생검을 시행하였고 산재성 위축과 군집된

핵(scattered atrophy with clumped nuclei) 및 전자현미경상

VOL. 18, NO. 1, 2019

CLINICAL PAIN

50

Fig. 2. These are transverse T2-weighted fat-saturated MR images. The MR confirmed the clinical suspicion of dermatomyositis –

Fig. 3. Summary of clinical course. CK: creatine kinase; EMG:

Electromyography; Pd: Prednisolone; HCS: Hydrocortisone.

에서 섬유주변의 관그물 봉입체(tubuloreticular inclusion) 소견이 관찰되어 피부근염으로 진단되었다. 환자는 메틸프 레드니솔론을 경구 프레드니솔론 30 mg 하루에 두 번으로 변경하여 10일간 복용 시작하였다. 동반된 악성 종양을 가 능성을 평가하기 위해 시행한 복부, 흉부 단층촬영상에서 이상소견은 발견되지 않았다. 프레드니솔론 50 mg, 아자티 오프린 50 mg 약물 감량 후 얼굴과 양측 사지의 부종은 호 전되었으며 하지의 근위약은 mMRC 4등급로 워커 보행 가 능한 상태로 퇴원하였다.

2주 뒤 환자는 열과 함께 동반된 혈압 저하 주소로 응급 실 내원하여 패혈성 쇼크로 중환자실에서 항생제 치료 포 함한 보존적 치료 시행하였다. 당시 인두근 위약이 동반되 어 삼킴 곤란이 발생하였고, 비위관을 삽입하였다. 시행한 비디오 투시조영검사(vediofluoroscopic swallowing study, VFSS) 상 연하반사가 지연되며 삼킴 시 인두강 전반에 잔 여물 남고, 인두의 연동운동, 상부 식도 괄약근 이완 기능 저하 소견을 보였다.

환자는 감염 호전 이후에 스테로이드 복용을 재시작 하 였으며 크레아틴키나제(creatine kinase, CK) 수치가 안정 적으로 유지되었으나 상지의 근위부 근력은 mMRC 3등급, 하지의 근위부 근력은 2등급로 측정되어 회복되지 않았다.

우측 고관절 통증 동반되어 우측 대퇴부 자기공명영상 검 사를 시행하였고 양측 골반과 대퇴부 근육에 전반적으로 T2 고신호강도 보이며 이전에 비하여 근침범 소견이 진행 하였다(Fig. 2). 근위약에 대하여 질환의 진행 혹은 스테로 이드 유발 근육병증의 감별을 위하여 근전도 검사 시행하 였다.

근전도 검사 상 이전에 관찰되지 않았던 우측 대퇴직근, 우측 내측광근, 우측 상완이두근에서 복합근활동전위(com- pound motor action potential, CMAP)의 진폭 감소, 지속시

간 감소 소견 보이고 있어 근육병(myopathy)에 합당한 소 견이었으나 이전에 우측 대퇴직근, 우측 상완이두근에서 보였던 탈신경전위는 금번 검사에서 관찰되지 않았다(Fig.

3). 지속되는 근위부 근위약 소견에 대하여 스테로이드유발

위축으로 생각하여 1달간격으로 10 mg씩 감량하던 기존

계획대로 프레드니솔론 용량을 40 mg에서 30 mg으로 감

윤상문 외 3 인: 피부근염 환자에서 발생한 스테로이드 유발 위축

CLINICAL PAIN 51 량하였다. 1주일 뒤 환자는 하지의 근위부 근력 mMRC 3등

급으로 호전되고, 비디오 투시조영검사 상 흡인 소견 관찰 되지 않아 경구 식이 섭취 진행하며 퇴원하였다(Fig. 3).

고 찰

이전의 연구에서 피부근염에서 특징적인 피부병변에 대 해서는 윗눈꺼풀에 부종을 동반한 헬리오트로프 발진 (heliotrope rash), 손가락 관절 등쪽면의 Gottron 발진이 있 으며 이러한 피부병변과 근위약은 동시에 혹은 선행해서 발생한다는 보고들이 있었다.

본 증례에서는 특징적인 Gottron 발진의 소견은 보이지 않았으며 피부병변에서부터 근위약의 발생까지의 기간이 2년 이상 경과하였고, 스테로 이드를 중단한 뒤에 급속도로 근위약이 진행하였다는 점에 서 이전의 보고와는 차이를 보인다. 이러한 비전형적인 임 상경과는 피부근염의 진단을 지연되도록 하였다. 지금까지 피부근염의 진단 과정에서 스테로이드 사용력의 영향에 대 해서는 자세히 보고되어 있지 않으나 국소 스테로이드 사 용 시 피부병변이 일부 호전된다는 보고

가 있어 본 환자가 이전에 사용했던 스테로이드 연고 때문에 피부생검상 진단 적 소견이 발견되지 않았을 수 있다. 또한 경구 스테로이드 를 사용한 경우 피부병변은 남아있으나 근위약은 호전된다 는 보고

가 있어 본 증례의 환자는 하루 10 mg의 스테로이 드 복용으로 인해 근위약 소견이 일부 호전된 상태였으나 치료용량에 충분하지 않아 약물 중단 후에는 근위약 증상 이 급격히 발현되었을 가능성이 있다.

이전 증례들과 달리 양측 상하지 및 얼굴의 부종이 비교 적 급속도로 진행되었던 점도 본 증례의 특이점이다. 이전 연구에서 2∼8주 단기간에 발현하는 피하부종이 동반될 경 우 스테로이드에 반응이 좋지 않아 면역억제제를 사용해야 한다는 결과가 있었으며

본 증례에서는 프레드니솔론 50 mg에 아자티오프린 50 mg을 추가로 사용하여 양 사지의 부종 및 근위약이 호전되었던 점에서 이에 합당한 소견을 보였다. 피하 부종이 동반될 정도의 심각한 피부근염이었 으나 스테로이드에 의한 증상의 은폐로, 전형적인 근위약 이 진행된 후에 전기진단학적 검사 및 근생검으로 피부근 염으로 진단할 수 있었다.

심한 임상양상을 보였지만 기저의 암은 발견되지 않았 다. 피부근염에서 암과 관련하여 발병하는 경우가 많으며 난소암, 대장암, 폐암, 유방암, 림프종이 있으며 환자는 첫 3년 동안에 지속적인 검진을 받아야한다. 특히 동양인에서 는 비인두암이 흔하기 때문에 인후두계 검진이 함께 시행

되어야 한다.

환자는 이비인후과적 정기 검진을 포함하여 추후 3년간의 지속적인 추적관찰 예정이다. 특히 부종을 동 반하는 피부근염의 경우 부종양증후군에 동반하여 나타나 는 경우도 있다는 보고가 있으나 본 증례와는 일치하지 않 았다.

또한 환자의 치료 경과중에 스테로이드(프레드니솔론) 복용하며 크레아틴키나제 수치가 안정적으로 유지되었으 나 근위부 근위약이 호전되지 않았다. 본 증례의 환자에서 2달 동안 40 mg 이상의 고용량 프레드니솔론을 사용하였 던 과거력을 고려해서, 질병의 진행 혹은 스테로이드 사용 의 합병증인 스테로이드유발위축의 감별이 필요하며 본 증 례에서는 전기진단학적 검사를 시행하여 스테로이드유발 위축을 초기에 감별하였다. 이전 연구에서 하루에 40~60 mg의 프레드니솔론 을 1달 이상 사용하였던 경우 스테로 이드유발위축의 발병 가능성이 높다는 결과와 일치하는 소 견이었다.

본 증례와 같이 피부근염의 진단 과정에서 이전의 스테 로이드 복용력의 영향 및 치료 과정에서 스테로이드 사용 력이 임상 경과에 미치는 영향에 대해서 보고한 경우는 아 직까지 없었다. 향후 좀 더 폭넓은 증례를 통해 본 증례에 서 관찰되었던 소견을 확인하고 임상에 적용하는 과정이 필요할 것이다.

REFERENCES 

1. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975; 292: 344-347

2. van der Kooi AJ, de Visser M. Idiopathic inflammatory myopathies. Handb Clin Neurol 2014; 119: 495-512 3. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermato-

myositis. Lancet 2003; 362: 971-982

4. Drake LA. Guidelines of care for dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 824-829

5. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000; 355: 53-57 6. Milisenda JC, Doti PI, Prieto-Gonzalez S, Grau JM.

Dermatomyositis presenting with severe subcutaneous ede- ma: five additional cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2014; 44: 228-233

7. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of poly- myositis and dermatomyositis. Muscle Nerve 2015; 51:

638-656

8. Pereira RM, Freire de Carvalho J. Glucocorticoid-induced myopathy. Joint Bone Spine 2011; 78: 41-44