접수일: 2013년 5월 6일, 게재승인일: 2013년 5월 13일 책임저자: 서정훈, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200
150-719, 한림대학교 한강성심병원 재활의학과
Tel: 02-2639-5730, Fax: 02-2633-7571 E-mail: [email protected]
Hoon Seo, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
Examination of a painful hip is reliable at detecting the pres- ence of a hip joint problem. Hip joint disorders often go undetected, leading to the development of secondary disorders. Using a thoughtful approach and examination techniques, most hip joint problems can be detected and a proper treatment strategy can then be followed based on an accurate diagnosis. The purpose of this review is to present a systematic examination process that outlines important components in each of the evaluation areas of history and physical examination. (Clinical Pain 2013;12:
1-7)
Key Words: Hip joint, Pain, Evaluation
서 론
고관절 통증은 여러 원인으로 비롯되어 흔히 발생할 수 있다. 한 조사에서 60세 이상의 노인 중 14.3%가 심한 고관 절 통증을 6년간 가지고 있다는 통계가 있다.1 대전자부 윤 활낭염(trochanteric bursitis), 중둔근 윤활낭염(gluteus med- ius bursitis), 골관절염(osteoarthritis), 대퇴부 골절(femur fracture) 등이 고관절과 연관된 흔한 병변들이다.
고관절 질환에 영향을 주는 주변의 연부조직 병변을 감 별하기 위해서는 통증의 일반적 양상과 위치, 통증을 감소 시키는 운동과 자세 그리고 보행에 어떤 영향을 주는지에 대한 분석이 필요하다.
통증은 고관절 질환 환자들이 가장 흔하게 호소하는 것 이다. 대부분 상세한 환자의 병력 청취와 이학적 검사로 원 인을 분석할 수 있다. 통증 양상은 통증의 특징과 위치를 확인하는 것이 중요하다. 무거운 것을 드는 활동같은 과도 한 사용 후 증가되며, 쉬고 난 후 호전되는 통증은 골관절염 과 같이 고관절의 구조적인 문제로 비롯되는 것이 대부분 이다. 반면에 밤에도 지속되는 통증은 염증성, 감염성, 암성 통증을 의심해야 한다.2
1) 압력으로 심해지는 고관절 외측 통증: 고관절 외측부 의 통증은 고관절 자체 병변과 관련성이 떨어진다. 대전자 부 윤활낭염인 경우 직접적 압력에 의해 통증이 심해지는 양상을 갖고 있다. 염증반응과 부종의 정도에 따라 통증 부 위 촉진 시 환자의 통증 양상이 달라지는데 가벼운 아침시 간의 통증으로부터 밤에 병변 부위로 누워 잠을 못 잘 정도 로 달라질 수 있다. 점진적인 외측부의 통증은 대퇴부 부위 의 전이성 암에 의해서도 나타날 수 있다. 따라서 체중이 감소한 노인이나, 과거력상 암이 있었던 경우 뼈를 침범하 는 질환이 있는지에 대한 방사선적 검사를 진행해야 한다.
2) 저림 증상과 감각 저하가 동반된 고관절 외측 통증: 특징적인 대퇴 외측 피신경(lateral femoral cutaneous nerve) 포착에 의한 대퇴감각이상증(meralgia paresthetica) 의 전형적인 양상이다. 보통 압력이나, 고관절과 허리 움직 임과는 상관없이 외측부의 국소적인 통증으로 나타나며 불 편하면서 타는듯한 통증, 증가된 감각을 호소한다. 반면에 요추부 4∼5번 신경근 병변인 경우 고관절 외측의 보다 더 광범위 부위의 통증을 호소하며 발과 다리까지 뻗치는 양 상을 보일 수 있다(Fig. 1).
3) 고관절 앞쪽 통증, 서혜부 통증: 고관절 앞쪽 통증은 고관절 자체의 문제를 의심해야 하는데 통증이 점진적으로 진행하며 고관절 움직임의 제한이 나타나는 경우 고관절염 양상으로 확인될 수 있다. 다리에 무게가 증가됐을 때 나타 나는 서혜부 통증은 골괴사, 골절, 급성활액막염(acute syn- ovitis) 등이 있고 드물지만 화농성 관절염도 의심해야 한 다. 고관절 앞쪽 통증은 직접적인 압력이나 반복적인 고관
Fig. 1. Evaluating lateral hip pain.3 NSAIDs: nonsteroidal anti-inflam- matory drugs.
절 굴곡에 의해 심해지지 않아 다른 서혜부 탈장이나 하복 부 병변, L2-3 요추부 신경근 병변의 여부도 감별해야 한다 (Fig. 2).
4) 고관절 후방부 통증: 가장 드문 형태의 통증양상이다.
대부분 천장 관절 병변, 요추부 신경근 병변, 대상포진의 가능성을 확인해야 하며 드물게 고관절 자체의 병변에 의 해서도 나타날 수 있다. 이런 경우 정확한 원인을 알기 위해 정확한 이학적 검사 및 영상의학적 검사가 필요하다(Fig.
3).
5) 전방부 대퇴 하부 통증: 일차적인 고관절 병변이나 상 부 대퇴부 병변, 대퇴 경부의 스트레스 골절, 상부 요추부 병변등에 의해 나타날 수 있다. 수동적 회전이나 대퇴부에 힘을 가했을 때 통증이 나타나는지, 하지 직거상 검사 (straight leg raising test)에 증상이 유발되는지 확인해야 한 다.
2. 감별 진단
1) 대전자부 윤활낭염(trochanteric bursitis): 대퇴골에 대한 중둔근건(gluteus medius tendon)과 대퇴근막긴장근 (tensor fascia lata)의 과도한 움직임에 의해서 발생한다. 요 천추부 척추 이상이나 다리길이 차이, 슬관절 염증, 발목 염좌에 의한 보행이상으로 대전자부 윤활낭염이 생길 수 있다. 환자들은 전형적으로 고관절 외측부 통증을 호소하 고 윤활낭쪽의 압통소견이 있다. 보통 대전자부의 1인치상 후방에 압통점이 있고 보통 깊이는 7.5 cm 정도 된다.
2) 골관절염(osteoarthritis): 보통 40세 이상의 환자에서 나타난다. 전형적인 골관절염의 증상은 활동에 의해 심해 지고 쉬면 감소하는 특징을 갖고 있다. 병이 진행이 되면 통증이 안정시나 밤에도 증상이 나타날 수 있다. 고관절 외 측부에 생기는 윤활낭염과 연관된 통증과 달리 압통보다는
움직임에 의해서 통증이 심해진다. 15도 이하의 내회전 운 동범위 감소와 내회전시 통증, 아침에 관절의 뻣뻣함(30∼
60분), 고관절 굴곡의 115도 이하로의 감소가 나타난다.
3) 대퇴감각이상증(meralgia paresthetica): 대퇴 외측 피신경(lateral femoral cutaneous nerve)은 순수한 감각 신 경으로 요천추 신경총에서 비롯되며 압력에 민감하게 영향 을 받는다. 감각 이상부터 통증까지 외측 대퇴부위에 나타 난다. 통증이 대퇴 상부로 나타나거나 심부건 반사 이상 및 근력 약화가 동반된 경우 대전자부 윤활낭염이나 요천추부 신경근 병변을 감별 진단해야 한다.
4) 골괴사(osteonecrosis): 보통 대퇴골두 무혈관성 괴사 (aseptic necrosis, avascular necrosis, ischemic necrosis, os- teochondritis dissecans)라고 불리고 기전은 잘 알려지지 않 았다.4 대부분 진행형으로 나타나 3∼5년 안에 관절의 파괴 를 가져올 수 있다. 스테로이드 사용과 과도한 알코올 섭취 가 90% 이상의 환자에서 나타난다. 대부분의 증상은 통증 으로 나타나며 서혜부 통증 양상이 많고 대퇴부와 엉덩이 쪽 통증으로 나타날 수 있다. 하중을 받았을 때의 통증과 움직임과 연관된 통증이 대부분이며 2/3은 안정 시 통증을 갖고 있고 1/3은 밤에 통증을 호소한다. 골 괴사의 조기 진 단은 골 파괴를 예방하고 고관절 치환술의 기회를 제공할 수 있다. 하지만 대부분의 환자들은 병기 후반부에 진단되 는 경우가 많다.5,6
5) 고관절 잠재골절(occult fracture): 전위되지 않은 대 퇴 경부 골절인 경우 진단하기가 어려운데, 심한 전외측 부 위 압통과 무게 부하를 했을 때 통증, 수동적인 고관절 회전 시 환자가 참지 못하는 경우 의심할 수 있다. 보통의 X-ray 검사에는 정상으로 나올 수 있어 MRI검사가 시행되기 전 의심이 되는 경우 체중부하는 피해야 한다.
6) 혈관 폐쇄성 질환(aortoiliac vascular occlusive dis-
Fig. 2. Evaluating anterior hip pain.3 CBC: complete blood count, ESR: erythrocyte sedimentation rate, CRP: C-reactive protein, MRI: mag- netic resonance imaging, NSAIDs:
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
ease): 폐색성 동맥경화증(Leriche's syndrome)에서도 엉덩 이 부위 및 고관절, 허벅지 부위 문제를 호소할 수 있다.
보행 시 고관절 및 허벅지 쪽의 근력약화가 동반된다. 이학 적 검사상 서혜부 양쪽으로 맥박이 감소되는 양상이 나타 나고 청진시 잡음(bruit)을 확인할 수 있다. 근육의 위축과 다리 쪽 상처 회복이 지연되는 양상이 있을 수 있고 고관절 과 주변 조직의 검사상에서는 정상 소견을 보인다.
7) 요천추부 및 천골장골관절에서 유래되는 연관 통증: 요추 하부 신경근 병변에서 엉덩이 및 대퇴부 후외방 쪽으 로 통증이 나타날 수 있다. 천골 장골 관절에서 유래된 통증 은 엉덩이 근육 쪽으로 나타날 수 있다. 허리통증과 연관되 거나 무릎 밑으로 통증이 넘어가는 경우 감각이상과 저림 증상이 통증과 나타나는 경우 고관절 검사에서 뚜렷한 이
상이 보이지 않는 경우 연관통증을 확인해야 한다.7 3. 고관절 질환 검진
고관절의 모든 병변은 보행에 영향을 미치기 때문에 이 학적 검사 방법으로 다음과 같은 방법으로 검진한다. 첫 번 째는 환자의 보행양상을 평가하고 쪼그려 앉기의 정도 움 직임의 양상을 보는 것이다. 다음은 고관절 수동적 내회전, 외회전을 평가하여 고관절의 견고함을 확인하여 환자의 움 직임에 대한 내인력과 관절운동 범위 마지막 부분에서의 관절 경직도를 확인 할 수 있다. 관절 움직임의 제한 및 운 동 범위 마지막 부위에서 심한 통증이 있다면 골괴사, 잠재 골절, 급성 활액막염 및 암성 통증에 대한 확인이 필요하다.
운동범위가 정상이라면 대퇴 윤활낭의 촉진을 시행한다
Fig. 3. Evaluating posterior hip pain.3 FABER: flexion, abduction, and external rotation, MRI: mag- netic resonance imaging, NSAIDs:
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Table 1. Clinical Examination of Hip Joint Problems
Examination signs Diagnosis Confirmation
Tenderness mid or superior trochanter* Trochanteric bursitis Local anesthetic block Associations: stiff back, short leg, ankle or knee pathology, stroke
Normal range of motion of the hip with minimal end point stiffness
Stiffness and mild pain with internal or external rotation or both* Osteoarthritis of the hip Standing AP pelvis x‐ray Tenderness over the anterior hip
Abnormal Patrick's maneuver
Hypesthesia or paresthesias over the anterolateral thigh* Meralgia paresthetica No evidence of lumbar radiculopathy
No evidence of hip disease
Acute loss and severe pain with internal or external rotation or both* Avascular necrosis of the hip; acute arthritis;
septic arthritis
MRI; AP pelvis x‐ray; or aspiration of the hip by fluoroscopy
Limping with an antalgic gait Tenderness over the anterior hip Abnormal Patrick's maneuver
Acute loss and severe pain with internal or external rotation or both following an injury*
Occult hip fracture MRI; AP pelvis x‐ray Severe antalgic gait or refusal to bear weight
Tenderness over the anterior hip Abnormal Patrick's maneuver
Diminished dorsalis pedis and posterior tibial pulses* Vascular insufficiency Doppler study Delayed capillary fill times
Straight leg maneuver reproduces radicular pain* Lumbar radiculopathy CT or MRI demonstrating nerve compression Painful and limited flexion and lateral bending
Abnormal lower extremity neurologic examination
Pain aggravated by torque applied to the femur* Primary or secondary involvement of the femur
Full x‐ray of the femur; bone scan
Localized bony tenderness Positive Anvil sign
*Is used to identify the hallmark sign; that is, the sign that has the greatest specificity for the diagnosis listed.
신경 변화에서도 나타날 수 있다. 보통 대퇴 감각 이상증이 나 경도의 골관절염, 대부분의 윤활낭염의 경우 보행에는 큰 지장을 주지 않는다.
다음과 같은 경우 특별한 고관절 이상을 의심할 수 있다.
중둔근 검사(trendelenburg test) 보행은 병변측 고관절쪽으 로 상체가 움직임으로써 고관절의 부하를 덜게 하고 통증 을 감소시키게 하는 보행으로 이런 경우 고관절의 병변이 나 중둔근(gluteus medius muscle)의 근력약화를 의심할 수 있다. 또 병변 부위에 체중 부하시간을 줄이는 통증 보행 (antalgic gait)이나 다리 길이 차이가 날 때 나타나고 머리 와 어깨의 상하 움직임이 크게 나타나는 다리 절음 양상 (short leg limp)으로 의심해 볼 수 있다.
2) 위치 변화: 검사 침대에 올라가는 양상으로 확인 할 수 있다. 고관절의 굴곡과 장요근과 대퇴사두근의 근력, 요 천추부 신경이 정상적이어야 가능하는 과정이다. 움직임이 정상적이 아니라면 골관절염, 대퇴부 병변, 근력 약화, 요천 추부 신경 변화를 살펴 봐야 한다. 또한 환자에게 쪼그려 앉기를 하게 했을 때, 하지 못한 경우는 지지하는 근육이나 관절, 윤활낭의 문제가 있을 수 있다.
3) 골반 기울기(pelvic obliquity) 관찰: 골반 기울기는 다 리 길이 차이를 확인할 때 시행할 수 있다. 장골능(iliac crest)의 위치가 비대칭인 경우 다리길이 차이나 골반 골절, 척추 측만증, 척추 주위근 병변의 가능성이 있다. 고관절 인공관절 치환술 후 다리길이 차이가 기능적 결과와 환자 만족도에 영향을 줄 수 있다는 연구 결과가 있다.10
5. 특수 이학적 검사 방법
심한 만성 통증 양상이 있고 통증 보행(antalgic gait)을 하거나 대전자부 압통이 있고 고관절 관절 운동 범위가 갑 자기 감소된 경우 보다 정밀한 이학적 검사가 필요하다.
1) 고관절 내회전/외회전(Internal and external rota- tion): 고관절의 안정성과 통증, 경직성을 측정할 수 있다.
관절 연골의 손상과 골관절염의 비구(acetabular) 골극 (osteophyte) 증식, 급성 활액막염인 경우 움직임이 감소한 다. 50세 이상의 환자는 평균적으로 45∼50도의 내회전/외
이지만 고관절 잠재 골절, 피로 골절, 대퇴부 전이성 병변인 경우에도 나타난다.
4) 대퇴부 전외측 감각 측정: 대퇴감각이상증에서 감각 이상을 보일 수 있다.
5) 하지 직거상 검사: 신경근의 자극 정도를 확인하는 방 법으로 60도 이하에서 거상 시켰을 때 다리와 둔부, 허리에 통증을 유발하면 양성이다. S1, L5 신경근 병변에서 전형적 으로 양성 반응을 보인다. 민감도는 약 0.80, 특이도는 0.40 정도로 위양성의 가능성이 있다. 넓적다리근육의 통증과 당김 양상이 있으면 진단에 주의를 해야 한다.15
6) 충돌(impingement) 검사: 앙와위 상태로 병변쪽 고관 절을 굴곡, 내전, 내회전시켰을때 서혜부쪽에 통증이나 탄 발음이 발생 시 고관절 전방부의 비구순 병변, 고관절 충돌 증후군, 관절 연골의 이상을 확인해야 한다. 전방 충돌 검사 가 비구순 병변의 진단에 높은 예측율을 보인다는 연구 결 과가 있다.16 하지만 비구순 충돌이나 비구순 병변일 경우 신뢰할만한 이학적 검사가 없어 보다 정확한 검사 방법이 필요하다는 연구결과도 있다.17
7) 하지 신경학적 검사: 감각, 운동 기능 검사가 필요하 다. L4-5 추간판 탈출증인경우 발등의 감각 이상과 발목 신 전 근력 약화를 가져올 수 있고, L5-S1 추간판 탈출증인 경 우 S1 신경근에 영향을 주어 발바닥 감각 이상과 발목 굴곡 근력에 영향을 준다.
8) 천장 관절 촉진: 천장관절 병변과 염증이 있는 경우 촉진시 압통을 호소할 수 있는데 이런 경우 압통 부위가 3 cm 이내로 나타난다. 보다 넓은 부위의 통증인 경우 척추 주위근 경련에 의해 나타날 수 있다.
9) 하지 맥박 측정: 발등 동맥(dorsalis pedis artery)과 후 경골 동맥(posterior tibialis a.)촉진이 하지 혈관 폐색 질환 이 의심될 때 시행된다.
6. 확인 검사 방법
1) 영상의학적 검사: 급성 통증 환자에서 골절을 확인하 기 위해 시행한다. 검사상 확인이 어렵거나 병력이나 이학 적 검사에서 모호한 결과가 나올 때 MRI를 시행할 수 있
다. 핵의학 검사는 연부조직 병변의 위치를 확인하고자 할 경우나 환자의 신장 기능이 좋지 않아 조영 증가 MRI검사 가 시행되지 못할 때 사용할 수 있다.
2) 체중 부하 AP 골반 X-ray: 고관절의 관절면 폭을 확 인하고 골반기울기, 일반적인 골밀도 및 천장관절의 상태 를 확인할 수 있다. 정상 관절면의 폭은 4∼5 mm 정도이 다. 관절강의 폭이 좁아지거나 관절면 부위의 경화소견, 골 극형성이 보이면 골관절염의 가능성이 있다.
3) MRI: MRI는 골 괴사의 조기 진단에 사용되고 염증 과 암성 종양을 확인하는데 도움을 준다.18
4) 핵의학 검사: 뼈 스캔으로 골절, 골괴사, 급/만성 관절 염, 뼈 전이에서 확인이 되지만 비특이적이다.
5) 초음파 검사: 어린아이들의 고관절 관절액의 증가에 서 사용되며 성인에서는 최근에 관절액의 증가, 건(tendon) 의 파열, 염증 등의 이상, 활액막염, 연부조직의 감염 등에 서 사용되며 사용범위를 넓혀가고 있다. 진단적으로 초음 파를 이용한 천자가 가능하다.19
6) 국소 마취제 주사술: 대전자부 윤활낭이나 중둔근 윤 활낭에 주사를 놓아 검사할 수 있다. 대퇴감각이상증 (meralgia paresthetica)에 대퇴 외측 피신경(lateral femoral cutaneous nerve)에 주사를 놓아 요천추부 신경근 병변에 의한 감각 이상과 구별할 수 있다. 천장관절 주사로 후방부 통증의 요인을 확인한다.
7) 고관절 천자(Hip aspiration): 염증 소견이 있는 심한 통증이 동반될 때 바로 시행할 수 있다. 방사선 투시검사, CT, 초음파 가이드 하에서 시행된다.19
결 론
대부분의 경우 명확한 병력청취와 이학적 검사로 고관절 통증을 양상을 확인 할 수 있다. 통증의 양상과 위치의 확인 은 진단의 주된 요소이다. 관절 움직임에 의해 통증이 악화 되고 쉬게 되면 통증이 감소하는 것은 관절의 구조적인 문 제일 가능성이 있다. 반면에 지속적인 통증은 염증성, 감염 성, 암성 질환의 가능성을 보아야 한다. 고관절 통증의 위치 및 패턴을 확인하여 구분할 수 있어야 하며 골반 바깥에서 비롯된 통증의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. 이를 위 해 고관절 검진은 시진, 촉진, 근력 측정 및 특별 검사를 통해서 시행된다. 환자의 보행양상 및 움직임을 파악하는 것은 중요하며 신경학적 검사도 시행 되어야 한다. 이뿐 아 니라 단순 방사선 검사, 전산화 단층 촬영, 자기 공명영상, 초음파, 관절 조영술, 관절경적 검진 등이 뒷받침 되어야 한다.
참 고 문 헌
1. Christmas C, Crespo CJ, Franckowiak SC, Bathon JM, Bartlett SJ, Andersen RE. How common is hip pain among older adults? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Fam Pract 2002; 51:
345-348
2. Swezey RL, Spiegel TM. Evaluation and treatment of local musculoskeletal disorders in elderly patients. Geriatrics 1979; 34: 56-70, 75
3. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluation and manage- ment of hip pain: an algorithmic approach. J Fam Pract 2003; 52: 607-617
4. Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular ne- crosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1995;
77: 459-474
5. Zizic TM, Marcoux C, Hungerford DS, Stevens MB. The early diagnosis of ischemic necrosis of bone. Arthritis Rheum 1986; 29: 1177-1186
6. LaPorte DM, Mont MA, Mohan V, Jones LC, Hungerford DS. Multifocal osteonecrosis. J Rheumatol 1998; 25: 1968- 1974
7. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: 760-765
8. Holm I, Bolstad B, Lutken T, Ervik A, Rokkum M, Steen H. Reliability of goniometric measurements and visual esti- mates of hip ROM in patients with osteoarthrosis.
Physiother Res Int 2000; 5: 241-248
9. Klässbo M, Harms-Ringdahl K, Larsson G. Examination of passive ROM and capsular patterns in the hip. Physiother Res Int 2003; 8: 1-12
10. Roder C, Vogel R, Burri L, Dietrich D, Staub LP. Total hip arthroplasty: leg length inequality impairs functional outcomes and patient satisfaction. BMC Musculoskelet Disord 2012; 13: 95
11. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505-514
12. Kokmeyer DJ, Van der Wurff P, Aufdemkampe G, Fickenscher TC. The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25: 42-48
13. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improve- ment with spinal manipulation. Spine (Phila Pa 1976) 2002;
Ohzono K. Anterior impingement test for labral lesions has high positive predictive value. Clin Orthop Relat Res 2012;
470: 3524-3529
interventional procedures in the musculoskeletal system.
Radiol Clin North Am 1998; 36: 597-604
