Journal of Korean Arthroscopy Soc.
Volume 10, Number 2, December, 2006
자
자가 가 슬 슬괵 괵건 건을 을 이 이용 용한 한 전 전방 방 십 십자 자인 인대 대 재 재건 건술 술시 시 경
경골 골측 측 골 골 터 터널 널내 내 고 고정 정의 의 의 의의 의 ((이 이차 차관 관절 절경 경 검 검사 사의 의 평 평가 가))
인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실 김영창∙서승석∙정경칠∙곽희철∙김윤준∙김진석
Significance of tibial intra-tunnel fixation at
Arthroscopic ACL Reconstruction with hamstring tendon (Second-look Arthroscopic Evalution)
Young Chang Kim, M.D., Seung Suk Seo, M.D., Kyung Chil Jung, M.D., Hey Chul Gwak, M.D., Yoon Jun Kim, M.D., Jin Seok Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, University of Inje, Busan Paik Hospital, Busan, Korea
Purpose: The purpose of this study is to evaluate the effects of intratunnel fixation in the tibial side on the arthroscopic ACL reconstruction with quadruple hamstring tendon at the second look arthroscopy.
Materials and Method: From Dec. 1999 to May 2005, we arthroscopically reexamined 32 cases who had been done arthroscopic ACL reconstruction with quadruple hamstring tendons. Hamstring tendons of all cases were fixed at femoral side with Rigidfix™. At the tibial side hamstring tendons were fixed only Post-tie (Group I) or Post-tie combined with Intrafix™ (Group II). At the time of second look arthroscopy mean age of cases was 30 years and mean duration for second look arthroscopy was 21.3 months. We ana- lyzed the results with IKDC score, KT-1000 arthrometer under anesthesia, Telos stress radiography, tibial tunnel widening on the radiography and second look arthroscopic findings.
Results: Group II had more superior than group I at side to side differences with KT-1000 and Telos stress radiograph, IKDC score, but the differences were insignificant. At arthroscopic evaluation, Group II also had more superior than group I at graft tension and graft appearance, graft synovialization , but the differences were insignificant. Tibial tunnel widening in the knee AP radiograph was 2.3 mm in Group I and 1.7 mm in Group II and the difference was significant. (P=0.042)
Conclusions: Additional procedure of tibial intratunnel fixation in arthroscopic ACL reconstruction with autogenous hamstring tendon significantly prohibited from tibial tunnel widening but clinical results, radiologic joint stability, findings in second look arthroscopy were insignificantly different. We concluded that Post-tie itself induced satisfactory clinical results, joint stability and graft maturation and that tibial tunnel widening did not affect the results.
KEY WORDS: ACL rescontruction, Autogenous hamstring tendon, Tibial tunnel fixation, Tibial tunnel widening
서 론
증상이 있는 전방 십자인대의 파열은 활동가능 인구에서 슬관절의 조기 퇴행 및 만성 불안정성을 흔히 야기하여, 보 존적 치료보다는 수술적 재건술이 권장되고 있다3). 전방십 자인대 재건술에 사용되는 이식건으로는 동종의 골-슬개건- 골이나 아킬레스건 및 전∙후 경골건등이 사용되어져 왔고, 최근에는 인공 이식물들도 소개 되어지고 있다. 근래에는 전방 십자인대 재건술에 있어서, 자가 슬괵근이 골-슬개건-
�Address correspondence and reprint requests to Seung Suk Seo, M.D.
Department of Orthopaedics, Busan Paik Hospital, School of medicine, Inje university
633-165 Gaegeum-dong, Busan Jin-gu, Busan 614-735, Korea Tel: 82-51-890-6129, Fax: 82-51-892-6619
E-mail: [email protected]
�본 논문의 요지는 2005년도 대한 관절경 학회 추계학술 대회에서 구연되었음.
골에 비해 공여부의 이환을 감소시킬 수 있고 채취가 용이 한 장점이 있어서 널리 사용되어진다12). 하지만 자가 슬괵 근의 경우 골-슬개건-골에 비해 안정적인 고정의 어려움이 있으며, 고정부위 또한 골대 인대의 치유과정으로서, 골대 골의 치유에 비해 제한이 있다. 이러한 단점을 감소시키기 위해 Endobutton™ (Smith&nephew, Andover, USA)을 이용한 고정법, 교차강선의 고정법인 Semi-fix™ (Arthrex, Florida, USA) 를 이용한 고정법, 이식건을 생체 분해성 간섭나사로 고정하는 방법 및 Ligament Anchor 나사로 고정하는 방법등의 다양한 슬괵건 고정법 들이 있다. 그 중에서 간섭 나사를 이용한 경골측 골 터널 내 고정방법의 경우에는, 이식된 이식편의 미세 움직임을 감소시키며, 이로 인하여 골 터널의 확장을 줄일 수 있으 며, 골대 인대의 치유를 촉진시킬 수 있어 보다 단단한 고 정을 도모할 수 있다5,8). 이에 저자들은 슬괵건의 사용으로 인한 장점을 살리면서 경골측 골 터널내의 견고한 고정을 위해, 기존의 나사못 실고정(Post-tie) 방식과 함께 간섭나 사를 이용한 슬괵건의 경골측 골 터널 내고정을 시행한 후 에 임상적, 방사선학적, 관절경학적 평가를 시행하여 저자 들의 치료방법의 유용성을 평가 하였다.
연구 대상 및 방법 1
1.. 연연구구대대상상
1999년 12월부터 2005년 5월까지 6년간 본원에서 자 가 슬괵건을 이용한 전방 십자인대 재건술을 시행한 환자 중 이차 관절경 검사를 시행한 32례를 대상으로 하였다.
경골측 터널내 고정방식에 따라 제1군 (나사못 실고정만 시행한 경우)이 15례, 제2군 (나사못 실고정과 함께 간섭 나사를 이용하여 경골 터널내 고정을 함께 시행한 경우)가 17례 였다. 30례가 남자였으며 여자가 2례였다. 연령 분 포는 20대가 23례로 가장 많았으며, 동측 슬관절부의 동 반 손상은 반월상 연골 손상이 8례로 가장 많았다. 손상 원인 은 스포츠 손상이 21례, 교통 사고가 11례였다(Table 1).
두 군간의 연령분포 및 성별, 수상원인, 동반손상의 정도 는 비교적 고른 분포를 보였으며, 이 요소들에 의해 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 의미있는 차이를 보이지는 않 았다.
2
2..수수술술방방법법 및및 재재활활
수술 방법은 경골 근위부 전내측부에서 슬괵건의 주행을 따라 약 5 ㎝ 절개를 하였고, 반건양건과 박건을 골막과 함 께 채취하여 건의 양쪽을 비흡수성 봉합사로 고정하였고 (whip stitch),네가닥로 접어서 전체 길이가 11 ㎝가 되 도록 하였다. 대퇴골 터널과 경골측 골터널의 크기는 이식 건의 굵기에 따라 다르게 결정 되어졌다. 대퇴측 고정방법 으로는 Rigidfix�(Mitek,VanderBilt,USA,)를 이용한 교차핀 고정술을 시행하였다. 경골측은 4.5 ㎜ AO 피질골 나사를 경골 근위부 전내측 삽 삽입하고 이곳에 이식물에 연결된 봉합사를 결찰한 나사못 실고정을 시행한 경우를 제 1군, 나사 못 실고정과 함께 간섭나사와 Intrafix� (Mitek,St.Anthony,USA,)를 이용하여 경골측 골터널 내 고정을 함께 시행한 경우를 제2군로 나누어 비교하였다.
수술 직후부터 각도가 조절되는 슬관절 보조기 착용하에 수동적 관절 운동을 허용하였으며, 운동범위는 환자가 견딜 수 있는 범위내에서 제한없이 허용하였다. 수술 후 3일째 부터 부분 체중 부하를 시작하였으며, 수술 후 3주부터는 전 체중부하를 허용하였고 수술 후 6주부터 보조기를 착용 하지 않았다.
3
3..결결과과 분분석석
임상적 결과로는 KT-1000 arthrometer와 IKDC 의 객관적 점수를 비교하였다. KT-1000은 관절경하 전방 십 자인대 재건술직전 마취하에서 시행하였으며, 재건술 직후 다시 한번 시행하였고 이차관절경 검사시에도 마취하에서 시행하였다. IKDC 점수는 객관적 항목으로서, IKDC 평가 기준에 따라 관절 운동 범위, 인대 평가 항목에서 인대의
Table 1. Patient Characteristics
Group I Group II
Sex Male 14 16 30
Female 11 11 12
2nd decade 13 14 17
Age 3rd decade 11 12 23
4th decade 11 11 12
Cause of Injury Sports Injury 10 11 21
Traffic Accident 15 16 11
Combined Injury Meniscal Injury 14 14 18
Cartilage Injury 11 11 12
안정성을, 이식물 공여부의 병적 소견, 관절 구획 소견, 방 사선 소견, 기능적 검사 항목으로 나누어 평가하였다. 방사 선학적 결과는 경골측의 터널 크기와 Telos 부하 방사선 검사을 비교하였다. 골터널 확장 정도를 측정하기 위해 수 술 직후와 추시관찰시의 전후방 및 측면 방사선사진을 찍어 경화성 가장자리의 가장 넓은 부위를 골터널과 수직인 부분 에서 측정하고, 실제길이 측정은 4.5 mm 피질골 나사의 두께를 이용하였다. (실제 터널 크기=계측된 터널 크기×실 제 4.5 mm 피질골 나사의 두께 / 계측된 4.5 mm 피질 골 나사의 두께) Telos 부하 방사선 검사는 15 파운드의 부하하에 90도 굴곡위에서 전방 전이 검사를 시행하여 슬 관절 측면 방사선사진을 촬영하였으며, 대퇴과의 후면에 대 하여 경골의 전방 전이 정도를 측정하였으며, 검사는 전방 십자인대 재건술전에, 그리고 이차관절경 검사전에 시행하 여 비교하였다. 이차관절경 소견은 이식건의 장력 및 육안 적 소견, 활액막의 형성 정도를 비교하여 조사하였다. 이식 건의 긴장은 90도 굴곡위에서 탐침시의 움직임 정도를 비 교하여, 탐침시 3 mm 이하의 움직임이 있을 경우를“정 상”, 3~5 mm의 움직임이 있을 경우를“경도 동요”, 5 mm 이상의 움직임이 있을 경우를“완전 동요”로 구분하였 다. 이식부의 육안적 소견은 부분 열상의 정도에 따라 구분 하였으며, fiber의 파열이 없는 정상 소견을“Normal”, “
“Superficial”의 경우는 superficial fiber 의 일부에서 파열이 보이는 경우 및 “Substantial”의 경우는 1개 이
상의 strand에서 파열을 보이는 경우로 하였다. 활액막의 형성정도는 수술시 지혈대를 풀고 시행한 2차 관절경 검사 상의 육안적 소견으로서, 이식부의 전체가 활액막으로 덮여 있는 경우가“Good”, 활액막이 얇거나 전방의 일부가 활액 막 형성이 안된 경우에“Half”, 이식건의 가닥이 분명하게 보이는 경우를 ”Pale”로 정의하였다. 자료들은 Medicalc
� 7.6 version을 이용하여 통계 처리하였으며 결과들은 독립적 t 검정 등의 방법으로 비교 분석하였다(Table 2).
결 과
KT-1000 arthrometer는 술후에 경골의 전방 전이의 정도가 평균 3.7 mm 가량 감소하였으며, 제1군과 제2군 에서 각각 술전 6.25 mm 및 6.38 mm에서 2.56 mm 및 2.58 mm로 호전되는 양상을 보였으며 두군 사이에 유 의한 차이는 없었다(P=0.067).
IKDC 평가에서 관절 운동 범위 항목은 정상 22례, 유사 정상 3례, 비정상 4례, 매우 비정상 3례였다. 인대 평가 항목에서 정상 25례, 유사 정상 3례, 비정상 2례, 매우 비 정상 1례였고, 관절 구획 소견 항목에서 정상 24례, 유사 정상 7례, 비정상 1례였으며, 기능적 검사 항목에서 정상 23례, 유사 정상 7례, 비정상 1례, 매우 비정상 1례였다.
이식물 공여부의 병적 소견 항목에서 정상 24례, 유사 정 상 7례, 비정상 1례였으며, 방사선 소견 항목에서 정상 25
Table 2. Summary of Data
Group I Group II
KT-1000 Pre-operative 6.38 6.25
arthrometer� Post-operative 2.58 2.58
Normal 51% 50%
IKDC Score� Fair 40% 35%
Abnorma l9% 10%
Poor 10% 15%
Telos�Stress� Pre-operative 8.01 mm 7.35 mm
Arthrometer Post-operative 2.53 mm 2.89 mm
Anterior & Posterior view 2.30mm 1.70mm
Tibial tunnel size* (23.58% widening) (17.35% widening)
Lateral diameter view 2.10mm 1.60mm
(22.36% widening) (16.56% widening)
Below 3 mm 70% 66%
Graft Tension� 3-5 mm 25% 26%
Above 5mm 15% 18%
Normal oppearance 70% 66%
Graft Appearance� Superficial tear 26% 30%
Substantial tear 14% 14%
Good 92% 90%
Synovialization Half 15% 17%
Pale 13% 13%
* , Statically significant difference (P=0.026) beween Group I and Group II
�, Statically insignificant difference beween Group I and Group II
Fig. 1. Preoperative & Follow-Up 90 flexion Telos view. (A) Preoperative 90 flexion Telos stress view show 7 mm tibial ant. transla- tion. (B) Follow-Up 90 flexion Telos stress view show 2 mm tibial ant. translation.
A B
Fig. 2. Radiologic measurement of tibial tunnel widening. (A) Actual tunnel size was calcu- lated by correction of measured tunnel size with correction ratio which was obtained by division of real diameter of 4.5 mm cortical screw by measured diameter of 4.5 mm corti- cal screw. (B) Bony tunnel was measured at the point of maximal tunnel width in well- defined sclerotic margins.
A
B
Fig. 3. Measurement of graft tension at 2nd arthroscopic finding. (A) Below 3 mm graft tension was observed. (B) Between 3 to 5 mm graft tension was observed. (C) Above 5 mm graft tension was observed.
A B C
Fig. 4. Gross appearance of graft at 2nd arthroscopic finding. (A) Grossly Normal appearance was seen. (B) Grossly Superficial tear appearance was seen. (C) Grossly substantial tear appearance was seen.
A B C
Fig. 5. Measurement of graft synovialization at 2nd arthroscopic finding. (A) Good synovialization was seen. (B) Half degree synovi- alization was seen. (C) Pale degree synovialization was seen.
A B C
례, 유사 정상 4례, 비정상 2례, 매우 비정상 1례였다. 유 사 정상 이상 우수한 결과는 두군 간의 유의한 차이는 없었 다(P=0.071). Telos 부하 방사선 검사는 제1군에서 술전 7.35 mm에서 이차 관절경 검사시 2.89 mm 로, 제2군 에서는 술전 8.01 mm 에서 2.53 mm로 호전되는 양상 을 보였다(Fig. 1-A, B). 전후면 사진상 제1군에서는 2.3 mm 로 23.85%의 확장 소견을 보였고 제2군에서는 1.7 mm 로 17.35%의 확장 소견을 보였으며, 측면 사진 상 제1군에서는 2.1 mm 로 22.36%의 확장 소견을 보 였고 제2군에서는 1.6 mm 로 이 16.56%의 확장 소견 을 보여, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.023) (Fig. 2-A,B). 이식건의 긴장은 제1군에서 66%, 제2군 에서는 70%에서 정상 소견을 보였다(Fig. 3-A, B, C).
이식건의 연결성은 모두 유지 되었으며, 육안적 소견은 부 분파열이 없는 정상 소견을 보인 경우는 제1군에서 66.6%, 제2군에서는 69% 였다(Fig. 4.-A,B,C). 활액 막의 형성정도는 이식건의 활액막 증식정도가 절반 이상인 경우가 제1군에서는 90%, 제2군에서는 92%를 보였다 (Fig. 5A, B, C)(Table 2).
고 찰
최근에는 스포츠 인구의 증가와 함께 , 다양한 종류의 사 고 등으로 인해 슬관절 손상의 빈도가 증가하고 있는 추세 이며, 그 중에서 전방십자인대 파열은 흔희 접할 수가 있는 질환으로서 정형외과 분야에서 등장하고 있다. 전방 십자인 대는 슬관절의 안정성을 유지시키면서, 경골의 전방 전위를 방지할 수 있는 구조물로서, 슬관절의 정상 운동에 관여하 는 중요한 해부학적 구조물이다11).
전방 십자인대의 파열시 적절한 치료가9) 시행되지 않으 면, 비정상적인 슬관절 운동을 일으켜 만성적인 슬관절의 전방 불안정성이나, 조기의 퇴행성 관절염을 유발하는 등의 심각한 기능 장애를 초래한다3,7). 최근에는 전방십자인대에 대한 생역학적 지식의 발달에 따라4,5), 파열된 전방 십자인 대의 재건술을 통한 슬관절의 안정화를 유지 하고자하는 방 법이 지속적으로 개선되고 있다8) 전방 십자인대 재건술시 골-슬개건-골과 반건양막-박건이 이식건으로서 슬관절의 재 안정성을 얻기 위해 가장 보편적으로 쓰여지고 있다7). 특히 자가 슬괵근의 경우, 작은 직경의 여러 가닥을 이용하여 제 작되기 때문에, 이식 후 혈관의 재형성이 빠르고, 신전건의 손상이 없으며, 슬개-대퇴관절의 통증이 적고, 공여부의 기 능 손상도 적다는 장점이있다8). 하지만 자가 슬괵근의 경 우, 슬개근골 이식물에 비해서 견고한 고정의 어려움이 있 으며, 고정부위 또한 건대 골의 치유이기에, 골대 골 치유 에 비해 제한점을 가지고 있다. 특히, 전방십자인대 재건술 후에는 이식물의 고정이 부적절 하여 경골의 고정부위에 미 세한 움직임이 발생하거나, 관절액내의 IL-1,6 이나 TNF
등 의 cytokines유 입 에 의 해 골 용 해 를 유 발 하 는
“Synovial bathing effect”2) 등에 의해 경골 터널의 확 장이 드물지 않게 발생하여9)슬관절의 재불안정성을 유발한 다. 이는 수술 후에 추시로 촬영한 측면 및 정면 단순 방사 선 사진 상에서 쉽게 발견된다. 이러한 경골 터널의 확장은 이식건의 견고한 고정을 방해하게 되며, 이로 인해 술후 전 방십자인대의 재안정성에 저해인자로 작용하게 되며, 종종 재치환술을 필요로 한다. 이러한 취약점을 보완하기 위해서 는, 적절한 이식물의 사용과“synovial bathing”효과를 줄이는 등의 여러 가지 방법들이 쓰여지며, 무엇보다도 슬 관절 굴곡 및 신전 시 발생할 수 있는 경골측 고정부의 미 세 움직임을 줄이는 것에 중요성이 강조 되고 있다13). 이러 한 미세의 움직임을 감소시키기 위해서는 견고한 경골측 골 터널 내 고정이 필요로 하며, 이를 위해서 여러 가지 간섭 나사룰 이용한 고정방법이 대두되어졌다1,10). 그 중에서 경 골측의 나사못 실고정과 함께 간섭나사를 이용하여 경골측 골 터널내 고정법 (제2군)의 경우는 경골측의 골 터널 내에 견고한 고정을 도모하여 이식물의 움직임을 감소시키며, 이 로 인하여 골 터널의 확장을 줄일 수 있으며, 골대 인대의 치유를 보다 촉진시킬 수 있다고 한다. 다양한 종류의 간섭 나사를 사용하여 이식물의 미세 움직임을 줄여서, 골 터널 의 확장을 줄일 수 있는 술기들이 우수한 치료 결과를 보고 하고 있다10,12). Peter10) 등도 전방십자인대 재건술시 생체 흡수나사를 이용한 경골 터널 측 내고정으로, 술후 추시 관 찰 상 경골 터널내의 확장이 적은 우수한 임상 결과를 보고 하였다. Yavuz13) 등의 연구에서도 다양한 종류의 간섭 나 사를 이용한 경골 터널 측 내고정법이 이식물의 잠김 기능 을 강화함으로서, 이식물의 움직임을 줄여서 우수한 치료 효과를 보고 하였다. 본 연구에서는 기존의 경골측 고정인 나사못 실고정법의 시행과 동시에 추가로 간섭나사를 이용 하여 경골측 골 터널내에 내고정을 시행하였고, 수술 후 전 방 십자인대의 재안정화의 정도를 경골측 고정 방법으로 나 사못 실고정만을 시행한 군 (제1군)과 나사못 실고정과와 경골측 골 터널의 내고정을 함께 시행한 군 (제2군)으로 나 누어 임상적, 관절경적 소견을 비교 분석하여 평가하였다.
제1군과 제2군 간에 임상적, 관절경적 소견에 있어 유의한 차이는 보이지 않았다. 하지만 방사선학적 경골 골 터널의 확장이 전후면 및 측면 사진 상의 측정에서 제2군에서 통 계학적으로 유의한 감소 소견을 보였다.
결 론
자가 슬괵건을 이용한 십자 인대 재건술에서 경골측 골 터널내 고정의 부가하는 시술은 경골측 골터널의 확대를 의 미있게 감소 시켰으나 수술 후의 임상적 결과, 관절의 동요 정도, 관절경적 소견에 있어 유의한 차이는 보이지 않았다.
본 연구에서 경골측 고정을위해 나사못 실고정 단독으로 사
용하여도 만족스러운 임상적 결과, 관절의 안정도, 이식건 의 성숙을 얻을 수 있었고 경골측 골터널의 확대는 결과에 영향을 미치지 않는다는 것을 알 수 있었다.
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목적: 자가 슬괵건을 이용한 관절경하 전방십자인대 재건술시 이식건의 경골측 골 터널내 고정의 유용성을 이차 관절경 검사의 추시 관찰을 통하여 평가 하고자 하였다.
대상 및 방법: 1999년 12월부터 2005년 5월까지 자가 슬괵건을 이용한 전방 십자인대 재건술을 시행한 환자 중 이차 관절경 검사를 시행한 32례를 대상으로 하였다. 경골측의 고정방법에 따라 나사못 실고정만을 시행한 군(제 1 군)과 나사못 실고정과 간섭나사를 이용한 경골측 골 터널내 고정을 함께 시행한 군(제 2군)으로 구분하였다. 이차 내시경 추시 관찰시의 평균 나이는 30세였으며 남자가 30례, 여자가 2례였고 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 검사를 시행한 기간은 평균 21.3개월이었다. 결과는 마취하의 KT-1000 관절계와 IKDC 분석 및 경골측 골 터널의 크기와 Telos 스트레스 부하 검사를 방사선학적으로 평가하였으며, 이차관절경 소견의 평가 또한 시행하였다.
결과: 평가한 IKDC 분석 및 Telos 스트레스 부하 방사선 검사상의 전이 정도와 KT-1000 관절계상의 전이정도는 제2군에서 우수한 소견을 보였으나, 통계적으로 의미 있는 차이를 보이진 않았다. 관절 내시경상의 이식건의 긴장 도, 이식건의 육안 소견, 이식건의 활액막 증식 정도도 제2군에서 우수한 소견을 보였으나, 통계적으로 의미 있는 차이를 보이진 않았다. 전후면 방사선 사진상 경골측의 골터널의 확장은 제1군에서 2.3 mm 및 제2군에서 1.7 mm로 측정되어 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(P=0.042).
결론: 자가 슬괵건을 이용한 십자 인대 재건술에서 경골측 골 터널내 고정의 부가하는 시술은 경골측 골터널의 확 대를 의미 있게 감소 시켰으나 수술 후의 임상적 결과, 관절의 동요 정도, 관절경적 소견에 있어 유의한 차이는 보 이지 않았다. 본 연구에서 경골측 고정을 위해 나사못 실고정 단독으로 사용하여도 만족스러운 임상적 결과, 관절의 안정도, 이식건의 성숙을 얻을 수 있었고 경골측 골터널의 확대는 결과에 영향을 미치지 않는다는 것을 알 수 있었다.
색인 단어: 전방 십자인대 재건술, 자가 슬괵근, 경골측 터널 내고정, 경골측 골 터널 내 확장 초 록
