VOLUME 12, NUMBER 2, June 2007
The Versatility of the Anterolateral Thigh Perforator Flap for Reconstruction of Soft Tissue Defect of the Upper Extremity
Kyung-Chul Kim, M.D., Seung-Hun Sun, M.D., Hak-Soo Kim, M.D., Seong-Eoun Kim, M.D., Che-Eik Chung, M.D., In-Hyeok Rhyou, M.D.
Upper Extremity and Microsurgery Center Semyeong Christanty Hospital, Pohang, Korea
Purpose: This study investigated the versatility of anterolateral thigh (ALT) perforator flap in reconstruc- tion of soft tissue defect of upper extremity and hand.
Materials and Methods: There were forty-three patients who had been taken soft tissue reconstruction with ALT perforator flap. There were 27 males and 16 females between 7 and 58 years (mean, 37 years). Type of used flap were as follow: cutaneous flap (38 cases), adipofasciocutaneous flap (2 cases) and musculocuta- neous flap (3 cases). Flap size averaged 149.6 cm
2(21~450 cm
2). 36 cases were musculocutaneous perfora- tor and 7 were septocutaneous perforator. T-shaped pedi- cles were used to reconstruct and to preserve major artery of upper extremity in 5 cases.
Results: The overall flap success rate was 99.8%.
There were five complication related flap. There were two cases of venous congestion that required decompres-
sion of pedicle and reanastomosis after exploration.
There were three cases of marginal necrosis of flap that were treated by debridement and skin closure. Although three cases had donor site breakdown, it had healed by secondary intension.
Conclusion: An anterolateral thigh flap is a versatile and useful flap for a variety of upper extremity soft tis- sue reconstruction.
Key Words: Upper extremity, Hand, Soft tissue defect, Anterolateral thigh perforator flap
서 론
수부 및 상지에 발생하는 연부 조직의 결손은 손상 기전이나 손상 부위에 따라서 다양한 크기와 형태로 나타날 수 있다. 한 개 수지의 탈장갑성 손상, 여러 수지의 압궤 손상, 건이나 인대의 재건을 동시에 필요 로 하는 손상 및 주요 동맥 결손을 포함한 큰 연부 조 직의 결손 등과 같은 다양한 상황에서 연부 조직을 재 건을 위한 피판을 선택하여야 하는데, 수혜부의 필요 에 맞게 다양하게 적용하면서도 공여부의 합병증도 최 소화할 수 있는 피판은 많지 않은 것 같다.
전외측 대퇴부 천공지 피판은 적절한 크기와 길이의 혈관경을 제공할 수 있어 수혜부의 혈관의 조건에 맞 게 적절한 혈관경을 확보할 수 있으며 중요 혈관을 재 건하거나 보존하면서 넓은 피판을 제공하고 근육, 건, 근막 등의 다른 조직을 동시에 이용할 수 있는 복합 (composite) 피판술이 가능하다는 장점을 가지고 있 다1. 또한 수술 시 두 팀이 동시에 수술을 하여 수술 시간을 줄일 수 있는 장점을 가지고 있어 수부를 포함 한 상지에 발생한 연부 조직 결손에 다양하게 시도되 고 있다.
본 논문은 저자들이 수부 및 상지의 재건에 다양한
상
상지 지 연 연부 부 조 조직 직 결 결손 손의 의 재 재건 건을 을 위 위한 한 전 전외 외측 측 대 대퇴 퇴부 부 천 천공 공지 지 피
피판 판의 의 유 유용 용성 성
포항세명기독병원 정형∙성형센터
김경철∙선승훈∙김학수∙김성언∙정재익∙류인혁
통신저자: 김김 경경 철철
경상북도 포항시 남구 대도동 94-5 포항세명기독병원 정형∙성형센터
TEL: 054-289-1765, FAX: 054-289-1766 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년도 대한수부외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
형태로 이용한 전외측 대퇴부 피판의 유용성 및 임상 결과를 알아보고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
저자들이 상지 및 수부의 연부 조직 결손에 전외측 대퇴부 천공지 피판술을 시행한 43명의 환자, 43예를 대상으로 하였다. 환자의 평균 연령은 37(7~58)세였 고, 남자가 27예, 여자가 16예였다. 연부 조직 결손의 원인으로는 압궤 손상에 의한 경우가 32예, 탈장갑 손 상의 형태가 4예, 외상 후 구축이 7예였다. 재건 부위 별로는 한 개 수지의 연부 조직 결손이 3예, 여러 수 지의 연부 조직 결손이 12예, 수근부 및 수배부 연부 조직 결손이 25예, 전완부 연부 조직 결손이 3예였다.
2. 피판의 크기
피판의 크기는 50 cm2의 크기를 기준으로 분류하였 다. 피판의 크기가 50 cm2 미만인 경우는 5예, 50~100 cm2는 10예, 100~150 cm2은 9예, 150~200 cm2은 11예, 200~250 cm2은 2예, 250~300 cm2은 3예, 300 cm2 이상은 3예였고 평균 크기는 149.6 (21~400) cm2이었다.
3. 천공지의 형태 및 위치
근육내 박리가 필요한 근피 천공지(musculocuta- neous perforator)인 경우가 36예였고 격막 피부 천 공지(septocutaneous perforator)인 경우가 7예였 다. 대부분의 천공지는 전상 장골 극에서 슬개골 상외 측을 있는 선의 중간점을 중심으로 직경 5 cm의 원안 에 존재하였으며 2예에서만 중간점으로부터 7 cm 부 위에 존재하였다. 대부분의 경우에서 피판의 크기가 크더라도 1개의 천공지만을 포함하는 형태로 박리하였 지만 다른 3예에서는 수혜부를 피판이 감싸는 형태로 재건할 때 피판이 접히는 부분에서 혈행 부전이 발생 할 가능성이 있어 또 다른 천공지를 포함하여 Y-형태 의 혈관경으로 박리하여 문합하였다.
4. 공여부의 결손 형태에 따른 피판의 선택
피부 조직만으로 결손을 재건할 수 있었던 38예에서 는 피부 피판(cutaneous flap)의 형태로 박리하였고 제 1 지간의 구축을 유리할 때 또는 감염 및 초기 손
space)을 해결해야 했던 3예에서는 천공지가 주행하 는 주위의 근육 조직을 포함하는 근-피부 피판(mus- culo-cutaneous flap)의 형태로 박리하여 사강을 해 결하고 감염에 저항할 수 있도록 하였다. 단일 수지에 탈장갑성 손상이 발생했던 2예에서는 재건된 수지의 굵기를 줄이기 위해서 지방-근막-피부 피판(adipo- fascio-cutaneous flap)의 형태로 박리하여 재건하 였다. 그리고 신전 건 손상이 있거나, 골절 부위를 고 정한 금속 내고정물 위에 놓인 건의 활주를 원활히 할 목적으로 일부 근막 조직을 이용하였다. 건이나 인대 의 결손 및 관절막의 결손이 있어 이에 대한 재건이 필요했던 3예에서도 근막 피부 피판의 형태로 피판을 박리하여 건 또는 관절막을 재건하였다.
5. 수혜부에서의 동맥 혈관 문합
수혜부에서의 동맥 혈관 문합은 36예에서는 단단 (end-to-end) 문합, 2예에서는 단측(end-to-side) 문합 그리고 5예에서는 T-형 혈관경을 이용하여 주요 혈관을 재건하거나 보존하였다. 전완부에 광범위 연부 조직 결손이 있었던 3예 모두 주요 동맥의 결손이 있 어서 공여부에서 T-형 혈관경을 6~12 cm까지 길게 박리하여 flow-through 형태로 문합하여 혈관 재건 과 연부 조직 재건을 동시에 시행하였고, 향후 족지 이전술 등의 추가적인 미세 재건 수술이 예상되는 2예 에서는 T-형 혈관경을 짧게 박리하여 수혜부의 동맥을 보존하였다.
6. 전외측 대퇴부 천공지 피판의 수술 방법
환자는 앙와위 자세로 위치시키고 전상 장골 극 (anterosuperior iliac spine)에서 슬개골의 상외측 을 연결하는 직선을 그리고 그 중간점을 표시하였다.
이 직선을 대퇴 직근(rectus femoris)과 외측 광 근 (vastus lateralis)의 가상의 경계로 설정하였고 이 경계에서 나오는 천공지를 찾기 위하여 중간점에서 내 측으로 2~3 cm에 위치하고 직선에 평행한 피부 절개 를 시작하였다. 박리는 대퇴 근막 장근(tensor fascia lata)이 나타날 때까지 박리하고 대퇴 근막 장근을 절 개한 후에는 피판을 외측으로 당기면서 대퇴 직근과 외측 광 근의 경계까지 근막하 박리를 하였고 두 근육 의 경계를 나타내는 얇고 긴 노란색 지방층(thin yel- lowish fatty line)을 확인하면서 조심스럽게 천공지 를 찾았다. 천공지는 외측 광 근의 근막 위에서 나타 나거나 근막의 후방에서 나타나므로 천공지를 확인 할 수 없는 경우는 일단 대퇴 직근을 내측으로 견인하여
circumflex artery)의 하행 분지(descending branch)를 먼저 확인하고 주 혈관에서 나오는 분지의 방향을 확인하고 천공지를 찾았다. 중간점 근처에서 천공지를 확인할 수 없는 경우에는 근위 또는 원위부 로 피부 절개를 확장하여 동일한 방법으로 천공지를 찾았다. 일단 천공지가 확인되면 수혜부의 결손 모양 과 혈관의 위치에 맞게 피판을 작도하였다. 천공지 주 위의 연부 조직를 보존하면서 근막하 천공지에서 주 혈관까지 박리하였고 T-자 형태의 문합이 필요한 경우 는 주 혈관을 윈위부에서 근위부로 다시 박리하였다.
혈관에 대한 박리가 모두 끝나면 피판의 나머지 부분 을 절개하고 천공지 주위 1~2 cm 가량의 근막을 남 기고 심부의 지방층을 제거하는 방법으로 피판의 두께 를 조절하였고 피판에 대한 지혈이 끝나면 수혜부로 전이하여 피판 고정 후 혈관 문합하였다. 공여부는 일 차 피부 봉합하거나 일부 피부 봉합 후 피부 이식술
시행하여 재피복하였고 피부 이식술을 시행한 경우는 전례에서 장하지 부목 고정을 하여 일주간 유지하였다.
결 과
피판은 41예에서 100% 생존하였으며 2예에서만 피 판 변연부에 부분 괴사가 있었으나 괴사는 피판의 변 연부에만 존재하고 그 크기가 10% 미만으로 술 후 3 주째 변연절제하고 봉합하여 해결될 수 있었다. 괴사 가 발생한 경우는 모두 피판의 크기가 300 cm2 이상 되는 경우였다.
단일 수지에 지방-근막-피부 피판의 형태로 재건하 고 피부 이식을 시행했던 2예에서는 모두 피부 이식 부위에 부분적인 결손이 발생하여 추가적인 피부 이식 수술이 필요하였다.
4예에서 정맥 울혈이 발생하였는데 모든 예에서 수
Fig. 1. (A) Photograph taken after the debridement shows a large soft tissue defect of forearm.
(B) Intraoperative photograph shows a reconstructed radial artery with flow-throw pedicle. (C) Immediate postoperative views of the inset of the flap. (D) Immediate postopera- tive views of the donor side. (E) Postoperative appearance after 5 months.
술 후 3시간 이내에 정맥 울혈을 확인할 수 있었고 확 인 즉시 탐색술을 시행하여 1예에서는 혈종에 의한 혈 관경 압박을 확인한 후 혈종을 제거하고 재문합 시행 하였으며 1예에서는 피판의 부종에 의한 압박이 확인 되어 피판 변연부의 봉합사 제거 후 피부 이식술을 시 행하여 감압하였다. 다른 2예에서는 혈관 문합 부위의 직접적인 압박 소견은 없었으며 근위부의 반흔 조직에 의한 정맥 순환 장애로 판단하여 거머리를 이용한 구 제술을 5~7일간 시행하여 괴사없이 생존하였다.
공여부 피부 결손은 8예에서 최대 폭이 16 cm까지 피하 지방 조직을 일부 제거하는 방법으로 피부 이식 없이 일차 봉합으로 해결되었으며 일차 봉합을 못한 35예에서는 부분층 피부 이식술로 재피복하였다. 공여 부에는 3예에서 감염이 발생하여 공여부의 피부 이식 부에 부분 괴사가 발생하였으나 추가적인 피부 이식술 없이 드레싱 및 이차성 창상 치유로 해결되었다.
긴 T-형 혈관경을 이용하여 주요 동맥을 재건한 3예 에서 각각 6 cm, 8 cm, 12 cm의 동맥 결손을 재건 할 수 있었고 T-형 혈관경을 이용한 경우에서 피판의 혈행 장애 소견은 전혀 없었다.
수술적 합지증의 형태로 재건한 12예에서는 수술 후 2주부터는 부분적인 관절 운동을 시작하고 3주경부터 는 적극적인 관절 운동을 하였으며 합지증 분리술 및 피판 축소술은 술 후 2~3개월부터 단계적으로 시행하 였다. 합지증을 분리하는 경우 추가적인 피부 이식술 은 필요하지 않았고 피판 부위의 과사나 다른 합병증 은 없었다.
전완부의 결손을 재건한 경우는 대부분 외형적으로 문제가 없어서 추가적인 피판 축소 수술은 시행하지 않았지만 수근부 이하 부위에서는 6~8주 간격으로 2~3회의 피판 축소 수술이 필요하였다.
Fig. 2. (A) Photograph taken after the debridement shows a soft tissue defect of the finger. (B) Adipofasciocutaneous anterolateral thigh flap was harvested. (C, D) The flap was transferred to cover the defect. ( E) Postoperative view after 7 months.
증 례
증례 1 - 상지의 주요 혈관과 연부 조직의 동시 재건
44세 여자 환자로 우측 전완부 압궤상 및 구획 증후 군으로 타 병원에서 1차 수술 후 내원하였다. 일차 탐 색 수술 시 전완부의 광범위한 연부 조직의 결손, 굴 곡 근의 괴사 소견 및 요골 동맥 결손 소견을 확인할 수 있었고 괴사 조직의 변연절제를 시행하였다(Fig.
1A). 연부 조직 재건 시 요골 동맥을 동시에 재건하 기 위해 368 cm2 크기의 전외측 대퇴부 천공지 피판 을 긴 T-형(long T-shaped) 혈관경을 포함한 형태로 거상하였으며 길이 12 cm의 T-형 혈관경을 근위 및 원위 요골 동맥에 연결하여 재건하였으며 정맥은 심부 정맥과 피하 정맥으로 각각 연결하였다(Fig. 1B-C).
전외측 대퇴부 피판은 폭이 16 cm 이었지만 공여부의 피하 지방층을 일부 제거하는 방법으로 공여부는 대부 분 일차 봉합이 가능하였다(Fig. 1D). 수술 후 공여 부나 수혜부에 합병증은 없었고 최초 손상 시 발생한 구획 증후군 및 수지 굴곡 건 손상에 대해서 집중적인 재활 치료가 필요하였다. 수술 후 5개월째 수지 관절 의 운동 범위는 대부분 회복되었으며 주관절의 관절 운동은 정상이었다(Fig. 1E).
증례 2 - 단일 수지의 탈갑성 손상에 대한 재건 38세 여자 환자로 압착기 손상에 의한 우측 제 4 수
지 탈장갑성 손상으로 내원하였다(Fig. 2A). 과거력 상 동측 제 3 수지의 손상에 대해서 서혜부 피판술을 받은 경험이 있어 환자는 서혜부 피판술에 의한 재건 은 거부하였다. 저자들은 전외측 대퇴부 천공지 유리 피판으로 재건하기로 계획을 세웠으며 연부 조직 재건 시 수지의 수장측은 좀 더 단단한 피부로 재건하고 수 배부는 얇은 조직으로 재건하기 위해서 지방-근막-피 부 피판(adipofasciocutaneous flap)의 형태로서 피 부 피판 부위는 3×7 cm, 지방 근막 피판 부위는 5×7 cm 크기로 거상하여 재건하였다(Fig. 2B). 천공지는 외측 회선 대퇴 동맥의 하행 분지의 연결 지점 이전에 서 분리하여 수혜부의 총 수지 동맥(common digital artery) 및 수배부의 피하 정맥에 연결하였다. 수장측 에는 피부 조직으로 재건하고(Fig. 2C) 수배부는 지 방-근막으로 감싸고 피부 이식을 시행하였다(Fig.
2D). 초기 손상으로 원위 및 근위 지간 관절의 인대 손상 소견이 있어 K-강선을 이용하여 3주간 고정하였 다. 수술 후 피부 이식 부위에 부분적인 피부 결손 발 생하여 부분층 피부 이식술을 한번 더 시행하였다. 수 술 후 3개월부터 3차례의 피판 축소술을 시행하였고 술 후 7개월째 집기 기능의 가능한 수지 관절 운동을 얻을 수 있었다(Fig. 2E).
증례 3 - 여러 수지의 연부 조직 결손 재건
38세 여자 환자로 압착기에 의한 우측 2, 3, 4 수지 압궤상으로 내원하였다(Fig. 3A). 손상 형태는 근위
Fig. 3. (A) Preoperative view shows multi-digits crushing injuries. (B) Immediate postopera- tive views of the inset of the flap. (C) Postoperative appearance after 9 months.
지 관절 원위부로 연부 조직이 결손된 상태였다. 연부 조직 결손을 위해서 전외측 대퇴부 천공지 피판을 거 상 하였다. 얇은 피판으로 재건하기 위하여 혈관경 분 리 이전에 일차 피판 축소술을 시행하였다. 피판을 수 혜부로 이전하여 수술적 합지증(surgical syndacty- ly) 형태로 재건하였다(Fig. 3B). 수술 후 2주경부터 는 부분적인 수지 관절 운동을 시작하였다. 술 후 2개 월부터 합지증 분리술 및 피판 감압술 시행하였다. 술 후 9개월째 얇은 피판으로 피복되어 장갑을 낄 수 있 고 집기 기능이 가능한 수지로 회복되었다(Fig. 3C).
증례 4 - 수부 연부 조직 재건 및 족지 이전술
43세 남자 환자로 기계에 의한 손상으로 우측 수부 의 다발성 절단상 및 화상으로 인한 광범위 연부 조직
(Fig. 4A). 광범위하게 결손된 수부 연부 조직의 재 건과 절단된 엄지의 재건을 2단계로 시행할 계획을 수 립하였다. 먼저 전외측 대퇴부 천공지 유리 피판으로 엄지 이외의 수지의 연부 조직 결손을 재건하였고 (Fig. 4B). 1개월 뒤 족 무지 포장 주위 피부 판(wrap around procedure)을 시행하였다(Fig. 4C). 술 후 1년 뒤 집기 기능을 회복할 수 있었다(Fig. 4D-E).
고 찰
1983년 백2과 1984년 Song 등3에 의해서 처음 기술 된 전외측 대퇴부 천공지 피판은 Koshima 등4에 의 해서 임상 적용이 확대되고 Wei 등5이 연부 조직 재건 에 있어서 이 피판의 유용성을 제시하면서 최근에는 연부 조직 재건 시 첫 번째로 고려되는 피판이 되었다.
Fig. 4. (A) Preoperative view shows soft tissue defect with exposed tendon on hand. (B) Postoperative view of soft tissue recon- struction with ALT flap after 1 month. (C) Harvested warp around flap. ( D, E) Postoperative appearance after 1 year.
교적 적어 박리가 용이하며 공여부의 이환율도 비교적 적은 것으로 알려져 있다. 저자들의 연구에서는 비교 적 일정한 위치에서 천공지를 찾을 수 있을 것으로 기 대하여 도플러(doppler)를 이용하여 천공지를 찾은 후 박리하는 방법을 생략하고 대부분의 경우 전상 장 골 극(anterosuperior iliac spine)에서 슬개골의 상 외측을 연결하는 직선을 그리고 이 직선을 대퇴 직근 (rectus femoris)과 외측 광 근(vastus lateralis)의 가상의 경계로 설정하였고 그 중간점을 표시하였다.
대부분의 천공지가 이 중간점을 중심으로 반경 3 cm 이내 집중되어 있어5 이 경계에서 나오는 천공지를 찾 기 위하여 중간점에서 내측으로 2~3 cm에 위치하고 직선에 평행한 피부 절개를 시작하여 천공지를 찾았 다. 대부분의 천공지는 쉽게 찾을 수 있었고 주로 중 간점 근처의 천공지를 이용하였고 피판이 크거나 변연 부 괴사가 우려되는 경우는 대퇴 근막 장근을 통해 나 오는 천공지를 포함하여 Y-자 형태의 천공지를 박리 하였다. 격막 피부 천공지인 경우 주 혈관경 박리까지 소요된 시간은 50분 이내였으나 근육내 박리(intra- muscular dissection)가 길어지는 경우 수술이 까다 로워지고 박리 시간이 90분까지 길어졌지만 2~3%
가량 보고되는 천공지의 변이는 없었다.
일차 피판 축소술을 시행하는 방법으로는 혈관경 주 위에 1 cm 가량의 근막을 보존하면서 나머지 근막과 심부 지방 조직을 제거하는 방법이 있는데 이 방법은 간단하고 빠르게 시행할 수 있으나 혈관경 주위가 상 대적으로 두꺼워서 피판 고정 시 혈관경이 눌릴 수 있 어 이에 대한 주의가 필요하다. 상근막(suprafas- cial) 거상 기술을 사용하면 근막을 보존하여 공여부 유병률을 줄이면서 얇은 피판으로의 거상이 가능하나7 이 경우는 천공지를 확인할 때까지 박리에 주의하여야 한다. 다른 방법으로는 천공지에 대한 미세 박리로 얇 은 피판을 만들 수 있는데8,9 천공지 주위에 대한 미세 박리는 추가적인 수술이 필요 없이 얇은 피판을 만들 수 있는 장점이 있으나 천공지 주변에 대한 조작으로 천공지 손상에 대한 위험과 많은 수술 시간이 소요되 는 단점이 있다. 저자들은 5예에서 상 근막 거상 기술 로 피부 피판을 거상하였으며 추가적인 부피 감소 술 식은 필요치 않았다. 이차적인 피판 축소술을 시행하 는 경우 환자가 피판의 두께나 윤곽에 대해서 차후에 결정할 수 있는 장점이 있다.
전외측 대퇴부 천공지 피판술은 다양한 모양의 도안 이 가능하며 복합 결손을 재건하기 위해 복합 피판으 로 거상이 가능하다. 관절 부위의 건이나 인대 소실, 관절 막 결손을 같이 재건하기 위해서 대퇴 근막 장근 을 같이 채취하여 재건하고 보강하는데 이용할 수 있 었으며4 수배부에서 금속 내고정물이 광범위하게 노출
된 골절 부위의 보호 및 신전 건의 활주를 좀 더 원활 하게 하기 위해서 근막 장근을 이용할 수 있다. 저자 들의 경우, 상완 이두건의 결손과 주관절의 관절막 결 손이 동반되었던 3예에서는 대퇴 근막 장근을 이용하 여 재건하였고 수배부에서 신전 건을 봉합하거나 중수 골 골절을 금속판으로 고정한 일부의 예에서도 적용하 였다.
혈관경의 길이는 10~16 cm까지도 가능하며 혈관의 직경도 수혜부의 문합 부위에 따라서 약간의 조절은 가능하다. 주 혈관인 외측 회선 대퇴동맥의 하행 분지 와 만나기 이전에 혈관경을 분리하는 경우에도 약 1 mm의 동맥 혈관경을 얻을 수 있어 한 개 수지의 재 건 시 총수지 동맥과 문합할 수 있었다. 수혜부의 혈 관의 손상되거나 주요 혈관이 하나만 남아있는 경우 단측(end to side) 문합을 이용할 수 있으나 천공지 와 회선 대퇴동맥의 하행 분지가 만나는 부위에서 근 위 및 원위부로 각각 박리하여 T-자형 혈관경으로 만 들 수 있고 이를 문합하는 경우 flow-through 형태 의 피판으로 이용하여 단측 문합 보다 더 안전한 문합 으로 주요 혈관의 결손을 재건하거나 주요 혈관을 보 존하면서 연부 조직 재건을 시행할 수 있어 향후 이차 적인 재건술에서 이용할 수 있다10. 저자들의 경우에서 는 최대 12 cm까지의 혈관 결손을 재건할 수 있었고 피판 부위나 손상 원위부의 혈행 장애 소견은 없었다.
공여부의 피부 결손은 비만인 사람인 경우 9 cm 이 하에서는 일차 봉합이 가능하다고 하며5 노령 환자 또 는 마른 환자에서는 12 cm까지 가능하다고 보고하고 있으나 저자들의 경우는 오히려 공여부의 피하 지방이 두꺼운 환자에서 지방 제거 및 피하 박리로 16 cm 가 량의 공여부 결손을 상당 부분까지 일차 봉합이 가능 하였으며 술 후 합병증은 발생하지 않았다. 피판 박리 시 전기 소작기를 사용하는 경우 술 후 공여부의 지방 조직의 괴사와 이로 인한 피부 이식 부위의 소실 및 이차적 감염의 위험성이 있어 일차 봉합하는 경우뿐만 아니라 피부 이식을 하는 경우도 가급적 음압을 이용 한 배액술을 시행하였고 장하지 부목 고정을 일주간 유지하였다.
수지의 탈장갑성 손상에 대한 치료는 수부 재건 중 가장 어려운 문제 중에 하나다. 기능을 유지하고 변형 을 감소시키기 위한 여러 가지의 방법이 고안되고 있 지만 만족스러운 결과를 보이는 것은 많지 않다. 전외 측 대퇴부의 2~3 mm의 얇은 지방-근막(adipofas- cial) 천공지 피판을 채취하여 손상된 수지를 감싼 후 피부 이식하는 방법으로 재건할 수 있는데11 술 후에 피부 이식 부위에 괴사나 과착색(hyperpigmenta- tion) 등의 발생하는 경향이 있고 집기 기능을 수행하 기에는 피부 이식된 수장측의 피부가 외력에 손상되기
쉽다고 판단되어 저자들은 지방-근막-피부(adipofas- ciocutaneous) 피판의 형태로 피판을 채취하여 수장 측을 피부 피판으로 재건함으로써 좀 더 견고한 피부 를 얻을 수 있었다. 지방-근막 부위에 시행한 피부 이 식부의 부분 소실은 지방 조직의 일부 괴사가 원인이 었고 이는 좀 더 세심한 조직 박리와 Mesh를 이용한 피부 이식술로 예방할 수 있을 것으로 생각된다.
여러 수지의 연부 조직 결손일 경우 수술적 합지증 (surgical syndactyly)으로 재건한 뒤 합지 분리술 및 피판 감압술을 시행하여 장갑을 착용할 수 있을 정 도의 수지로 재건할 수 있었다. 수술 시 향후 합지증 분리술을 대비하여 수지 간격을 유지하고 연부 조직을 좀 더 여유 있게 재건함으로써 선천성 합지증 분리 시 흔히 시행하는 피부 이식술은 필요하지 않다. 하지만 여러 차례의 피판 축소 수술이 필요하고 세밀한 감각 을 회복할 수 없는 단점은 항상 고려하여야 한다.
결 론
저자들은 다양한 형태의 상지 및 수부 손상에 대해 서 전외측 대퇴부 천공지 피부 피판을 이용하여 다양 한 형태로 재건하여 만족할 만한 결과를 얻었을 수 있 었다. 요약하면, 한 개 수지의 탈장갑성 손상일 경우 는 지방-근막-피부 피판의 형태로, 여러 수지의 압궤 손상으로 인한 연부 조직 결손은 큰 피부 피판을 이용 한 수술적 합지증 형태로 재건할 수 있었고 주요 동맥 결손을 동반할 경우 긴 T-형 혈관경을 이용하여 flow through 형태의 문합을 시행하여 주요 동맥 재건과 연부 조직 재건을 동시에 시행할 수 있었다. 이에 저 자들은 전외측 대퇴부 천공지 피판이 상지 연부 조직 의 재건 시 다양한 조건에 맞게 사용될 수 있는 아주 유용한 피판이라고 사료되며 좀 더 다양하게 변형된 피판으로 이용될 수 있을 것이라고 생각된다.
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