28
직장암 환자에서 수술 전 신보강 방사선화학요법 후 복강경수술과 개복수술의 비교
가천의과학대학교 길병원 외과학교실 박 세 훈ㆍ오 재 환ㆍ백 정 흠
Laparoscopic versus Open Rectal Surgery after Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer
Se-Hun Park, M.D., Jae Hwan Oh, M.D., Jeong-Heum Baek, M.D.
Department of Surgery, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea Purpose: This study aimed to compare the efficacy and safety
of laparoscopic surgery and open surgery as treatment for rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation.
Methods: Patients with mid- to lower rectal cancer under- went either laparoscopic surgery (22 pts) or open surgery (37 pts) after neoadjuvant chemoradiation.
Results: The mean age of patients was 58.3 in the laparo- scopic surgery group (LG) and 57.1 in the open surgery group (OG). There was no significant difference (p＜0.05) between the two groups regarding gender age, the body mass index, the ASA score, associated disease and the need for transfusion.
The overall conversion rate was 9% (n=2) in the LG. The mean operation time was 287 minutes and this was 208 mi- nutes in the LG and the OG, respectively (p=0.004). The time to passing gas after surgery was 1.5 days and 2.2 days in the LG and the OG, respectively (p=0.004). There was no significant difference between the two groups regarding the distal margin of the resected specimen, the number of dis-
sected lymph node, morbidity, time to the first meal after sur- gery and the mean hospital stay. No serious complication or death was reported for the two groups.
Conclusion: There is no evidence that laparoscopic rectal surgery after neoadjuvant therapy is inadequate, according to our results and with following the principles of cancer surgery. Sufficient lymph node dissection and a tumor free distal margin of resected bowel were accomplished with lapa- roscopic surgery. Laparoscopic surgery is safe and feasible, and it is similar to the conventional approach concerning to the morbidity. A future study with a larger number of cases and long-term follow up will be necessary to confirm the value of laparoscopic surgery after neoadjuvant chemoradiation.
Key words: Rectal cancer, Neoadjuvant therapy, Chemoradio therapy, Laparoscopic surgery
중심단어: 직장암, 신보강요법, 방사선화학요법, 복강경 수술
※ 통신저자：백정흠, 인천광역시 남동구 구월동 1198 우편번호 : 405-760,
가천의과학대학교 길병원 외과학교실 Tel : 032-460-3241, Fax : 032-460-3247 E-mail : [email protected]
본 논문의 요지는 2006년 대한대장항문학회 추계학술대회에서 구 연되었음.
서 론
복강경 대장 수술은 Jacob 등1에 의해 1991년 처음 시행된 이래, 낮은 유병률과 통증, 빠른 장운동 회복, 빠른 식사 시 작, 재원일수 감소와 이에 따른 일상생활로의 조기 복귀, 낮 은 장유착 등 여러 장점이 보고되고 있다.
직장암 환자에게 수술 전 신보강 방사선화학요법을 시행 하면 암종의 크기 및 병기감소 뿐만 아니라 경우에 따라 완전 관해를 보이며, 병기 감소를 통해 근치적 절제 가능성 을 높여주고,2,3 항문 보존을 도모하며,4,5 국소 재발을 줄여
환자의 생존율을 높일 수 있는6,7 장점이 부각되고 있다. 신 보강 방사선화학요법 후 복강경수술은 2003년 Araujo 등8에 의해 수술 시간, 수혈 요구량, 술 중, 술 후 사망률 면에서 기존 방법과 유사하다고 발표되었으나 이러한 연구가 부족 한 실정이다.
이에 저자들은 이 연구를 통해 수술 전 신보강 방사선화 학요법을 받은 직장암 환자를 대상으로 복강경 수술과 개 복 수술의 효과와 안전성을 비교하고자 하였다.
대상 및 방법 1) 대상 및 조사항목
2001년 1월부터 2006년 4월까지 수술 전 신보강 방사선 화학요법 후 2명의 수술자에 의해 복강경수술(22명)과 개복 수술(37명)을 시행받은 직장암 환자를 대상으로 후향적 연 구를 하였다. 수술 방법은 주로 환자의 선택에 따라 결정되 었다. 양 군의 평균 추적 기간은 복강경군 20.4±14개월, 개 복군 26.2±16개월(p=0.174)로 유의한 차이는 없었다.
Table 1. Clinical characteristics of the laparoscopic and open surgery group
LG (n=22) OG (n=37) p value
Sex Male 17 30 0.725
Female 5 7
Mean age (yr±SD) 58.4 (±7.4) 57.1 (±9.7) 0.577
BMI 22.8 (±2.5) 22.4 (±3.0) 0.679
ASA I 2 3 0.946
II 17 29
III 3 5
Associated disease 5 9 0.889
(HTN, DM, tuberculosis)
Tumor location 0.272
Mid rectum 5 4
Lower rectum 17 33
Abdominal operation history 7 3 0.03 LG = laparoscopic surgery group; OG = open surgery group; BMI
= body mass index; HTN = hypertension; DM = diabetes mellitus.
대상환자의 기준은 나이 18∼75세, Karnofsky performance status가 70 이상으로, 원격전이가 없으며, 직장수지검사 및 대장 내시경검사상 종양이 중위부(항문연에서 8∼12 cm) 및 원위부(항문연에서 4∼8 cm)에 위치하고, 복부전산화 단 층촬영, 골반 자기공명영상, 경직장초음파상 종양의 침습도 가 T3 혹은 직장주위 림프절 전이가 의심된 경우로 하였다.
복부팽만을 동반한 장폐쇄, 재발성 종양, 다중 복부수술의 기왕력, 범발성 복막염, 주변 장기의 침윤, 광범위한 장누 공, 심한 심혈관 질환 및 폐질환, 출혈 소인이 있는 경우는 제외하였다. 개복수술에 대하여 복강경수술의 유용성을 평 가하기 위해 환자의 성별, 나이, 체질량 지수, 수술 기왕력, 수술 시간, 장 운동 회복기간, 재원기간, 원위부 절제연까지 의 길이, 절제된 림프절 수, 수술 후 한달 이내 사망률에 대 해 SPSS for windows (v.13.0)를 이용하여 independent T test, Chi-square test로 유의성을 검정하였고, p value가 0.05 미만 일 때를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
2) 신보강 방사선화학요법 및 수술방법
골반부에는 평균 5,400 cGy의 방사선이 조사되었으며, 동 기간 화학요법은 방사선 치료 첫째주와 다섯째주에 체면적 당 5-FU 400 mg과 leucovorin 20 mg을 5일간 정주하였다.
수술은 수술 전 신보강 방사선화학요법이 끝난지 6∼8주 후 시행하였으며 술 후 4차례 보조 항암치료를 시행하였다.
저자들이 시행한 복강경 술기를 기술하면 전신마취하에 서 환자의 자세는 변형된 쇄석위와 Trendelenburg 자세를 취 하게 하고 기복을 형성한 후 투관침은 제대부 및 좌우 상하 복부에 1개씩 5개(12 mm, 10 mm 혹은 5 mm)를 설치한다.
수술자는 환자의 우측에 위치하고 장간막을 내측에서 외측 방향으로 후복막으로부터 박리하고, 좌측요관 및 성선혈관 들을 확인하여 손상이 없도록 한다. 하장간막동맥의 기시 부 및 그 위치의 하장간막정맥을 박리하고 클립을 이용하 여 결찰하고 절단한다. 에스결장 및 하행결장을 측복벽으 로부터 박리하고, 저위전방절제술의 경우에는 하복신경의 손상에 주의하면서 장측골반근막과 벽측골반근막 사이를 박리하여 전직장간막 절제술을 시행하게 된다. 골반거근까 지 박리한 후 하부 직장암의 말단부의 거리를 2 cm 이상 유지하고 골반거근 상부에서 복강경용 스테플러를 이용하 여 절단한다. 절단된 대장을 꺼내기 위해 좌하복부 투관침 을 3∼5 cm 연장 절개하고 복벽에 비투과성 방어막을 설치 하여 종양으로부터 절개창이 오염되는 것을 방지한다. 병 변을 꺼내어 하행결장을 체외 절단한 후 단단문합기를 사 용하여 경항문 문합한다. 복회음절제술의 경우 고식적방법 과 같이 회음부에서 직장하부 및 항문주위를 절제하여 직 장 및 하부 에스결장을 제거하고 대장루를 조성한다. 투관 침을 제거할 때 투관창의 출혈여부를 확인하고 10 mm 이상 되는 투관창은 근막을 봉합하고 수술을 마친다.
결 과 1) 환자의 특성
환자의 남녀 비는 복강경군에서 각각 17명, 5명으로 3.4：
1, 개복군에서 각각 30명, 7명으로 4.3：1였고, 평균 나이는 복강경군에서는 58.4세, 개복군에서는 57.1세였다. 환자의 비만정도를 체질량 지수로 나타내면 복강경군과 개복군에 서 각각 22.8, 22.4로 서로 유의한 차이가 없었다(p=0.679).
ASA 및 동반된 질환(고혈압, 당뇨, 결핵) 여부를 통해 알아 본 환자의 전신상태 또한 두 군 간에 통계적 차이를 보이지 않았으며(ASA; p=0.946, 동반질환; p=0.889), 종양의 위치는 복강경군에서 중위부 직장암 5명, 원위부 직장암 17명, 개 복군에서 중위부 직장암 4명, 원위부 직장암 33명으로 서로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.272). 복부수술 기왕력이 있는 자는 복강경군 7명, 개복군에서 3명이었다(Table 1).
2) 수술방법 및 시간
복강경군 중 중위부 직장암 환자 5명중 3명이 저위전방절 제술을 시행받았으며, 초저위전방절제술(저위전방절제술 에서 문합이 결장과 항문에서 이루어진 수술), 복회음절제 술을 각각 1명이 시행받았고, 원위부 직장암 환자 17명중 6명이 저위전방절제술, 3명이 초저위전방절제술, 8명이 복 회음절제술을 시행받았다. 개복군 중 중위부 직장암 환자 4명중 2명이 저위전방절제술, 각각 1명이 초저위전방절제 술과 복회음절제술을 시행받았고, 원위부 직장암 환자 33 명중 13명이 저위전방절제술, 14명이 초저위전방절제술, 각 각 3명이 복회음절제술과 Hartmann씨 수술을 시행받았으
Table 2. In-hospital progress of the laparoscopic and open surgery group
LG (n=22) OG (n=37) p value
Type of operation 0.457
LAR 9 15
Ultra LAR 4 15
Miles' operation 9 4
Hartmann's operation 0 3
Conversion 2 (9.1%)
Operation time 287 208 0.001
(min, ±SD) (±104.5) (±68.0)
Transfusion 11 13 0.261
Time to flatus passage (days) 1.5 2.2 0.001 Time to diet (days) 3.7 4.8 0.379 Hospital stay (days) 18.5 16.2 0.359 Complication
Early 3 2 0.351
Bleeding 2 1
Anastomosis leakage 1 0
Ileus 0 1
Late
Ileus after discharge 3 1 0.141
Mortality 0 0
LAR = low anterior resection.
Table 3. Pathologic and oncologic result of the laparoscopic and open surgery group
LG (n=22) OG (n=37) p value
Type of pathology
Adenocarcinoma 21 35
Mucinous adenocarcinoma 1 2
Number of harvested lymph node 16.9 (±7.3) 14.5 (±8.3) 0.283
Distal resection margin (cm) 3.2 (±1.7) 2.7 (±2.0) 0.138
Postoperative stage Total Postoperative stage Total
CR I II III CR I II III
Preoperative stage II 3 3 7 13 1 4 6 11
Preoperative stage III 0 1 4 4 9 0 2 12 12 26
Total 3 4 11 4 22 1 6 18 12 37
Number of down staging after
11 (50%) 19 (51.4%) 0.92
neoadjuvant chemoradiotherapy
LG = laparoscopic surgery group; OG = open surgery group; CR = complete response.
며, 수술 방법에 따른 통계학적 차이는 보이지 않았다(p=
0.457). 저위전방절제술과 초저위전방절제술을 시행받은 환자 중 예방적 장루술은 복강경군, 개복군에서 각각 8명 (61.5%), 14명(46.7%)로 양군간 유의한 차이는 없었다(p=
0.370)(Table 2).
평균 수술 시간은 복강경군이 287분, 개복군이 208분으로 복강경군의 시간이 길었으나(p=0.001), 수혈을 시행한 환자
수는 복강경군이 11명, 개복군이 13명으로 차이를 보이지 않았다(p=0.261).
3) 항문 보존율
원위부 직장암 환자를 대상으로 항문 보존율을 알아보 면, 복강경군에서 17명중 9명이 저위전방절제술 또는 초저 위전방절제술을 시행하여 52.9%의 항문보존율을 보였고, 개복군에서는 33명중 27명이 저위전방절제술 또는 초저위 전방절제술을 시행하여 81.8%의 항문보존율을 보여, 전체 원위부 직장암 환자로 보면 72%의 항문보존율을 얻었으며, 개복군이 복강경군보다 유의하게 항문보존율이 높았다(p=
0.031).
4) 개복전환
복강경군 중 개복술로의 전환은 초기수술군 2명에서 이 루어졌으며, 모두 원위부 직장암 환자로 1명은 2.5 cm 크기 의 원위부 직장암에 대해 저위전방절제술 중 골반강내 출 혈로 개복술로 전환을 시행하였으며, 다른 1명은 수술 전 신보강 방사선화학요법으로 완전관해를 이룬 후 복회음절 제술 중 전천골 삼출출혈(presacral blood oozing)을 이유로 개복수술로 전환하였다.
5) 종양에서 원위부 절제연까지의 길이, 절제된 림프절 수 및 종양의 병기
절제된 림프절의 수는 복강경군이 16.9개, 개복군이 14.5 개로 차이를 보이지 않았으며(p=0.267), 종양에서 원위부 절제연까지의 길이는 복강경군이 3.2 cm, 개복군이 2.7 cm 으로 통계학적으로 차이를 보이지 않았다(p=0.138)(Table 3).
환자의 병기는 수술 전 TNM 병기로 2기, 3기가 복강경군 에서 각각 13명, 9명, 개복군에서 각각 11명, 26명이었다. 복
Table 4. Clinicopathologic characteristics of recurrent patients
Case 1 Case 2 Case 3
Sex/Age M/46 M/55 M/50
Tumor location Mid rectum Mid rectum Mid rectum
Type of operation Ultra LAR LAR LAR
TNM stage T3N2M0 T3N1M0 T3N2M0
(LN metastasis (6/20) (1/8) (9/29)
/total LN)
Neural invasion +
Time to recurrence
42 8 3
(month)
Metastases Lung Liver Brain
LAR = low anterior resection; LN = lymph node.
강경군은 11명(2기에서 6명, 3기에서 5명), 개복군은 19명이 (2기에서 5명, 3기에서 14명) 병기 감소를 보였고 양군간 유 의한 차이는 없었다(p=0.92)(Table 3).
6) 수술 후 경과
술 후 통기 시간은 복강경군이 1.5일, 개복군이 2.2일로 복강경 수술군이 보다 빠른 장운동 회복을 보였고(p=
0.001), 첫 식사까지의 기간도 복강경군과 개복군에서 각각 3.7일과 4.8일로 복강경군에서 보다 빠르나 유의한 차이는 아니었다(p=0.379). 재원기간의 경우 복강경군이 18.5일, 개 복군이 16.2일로 차이가 없었으며(p=0.359), 수술 후 첫 번 째 보조항암요법의 여부에 따라 입원기간의 차이를 보였 다.
7) 유병률 및 사망률
그 외 수술 후 합병증은 출혈, 문합부 누출, 장폐쇄, 퇴원 후 장폐쇄가 있었으나 조기 합병증과 후기 합병증 모두 복 강경군과 개복군 사이 차이는 보이지 않았다(p=0.351, p=
0.141). 수술 후 1개월 이내에 합병증으로 인한 사망자는 없 었다(Table 2).
8) 재발
복강경군 20.4±14개월, 개복군 26.2±16개월(p=0.174)간의 평균 추적 기간 중, 국소 재발은 없었으며, 원격장기에서의 재발이 개복 수술군 총 3예에서 보여졌으며, 모두 남자, 3기 중위부 직장암 환자로 각각 폐, 간, 뇌로의 전이가 확인됐다 (Table 4).
고 찰
복강경수술은 개복수술에 비해 폐합병증의 감소, 위장관 기능의 조기 회복, 수술 후 재원기간의 단축, 동통의 감소,
미용적 효과, 사회로의 조기 복귀 등 여러 장점이 있는 것으 로 알려져 왔으며, 앞으로도 지속적으로 확산되어 광범위 하게 시도되어 갈 것으로 보인다. 그 동안 대장의 악성종양 에 대해서는 근치적 수술 방법으로서의 적합성 및 투관침 암 재발에 관한 의문들이 제시되어 왔으나, 최근에는 결장 암의 복강경수술에 관한 다기관, 전향적, 무작위 연구가 발 표되기 시작하면서, 개복술에 견주어 재발률과 생존율에 차이가 없음이 밝혀지고, 종양학적 안정성이 입증되어 점 차 결장암의 치료에 표준 술식으로 자리잡아가고 있다.9-11 또한 저자들은 2004년 발표한 복강경 대장절제술의 조기 결과에서도 복강경 술식이 종양학적으로 안전함을 보고한 바 있으며,12 Lacy 등13은 대장암 I, II기에서는 종양의 재발 률과 생존율에 차이가 없으나, III기 환자에서 재발 및 생존 율이 향상되었다고 하여 복강경 수술의 우월성을 제시하기 도 하였다. 직장암에 관해서는 장기 생존율에 대한 결과들 이 발표되지는 않았지만 수술 후 회복 등 기존의 여러 장점 과 더불어 절제된 수술조직이 종양학적으로 안전함을 보고 하고 있다.10,14
국소 진행성 직장암에서 수술 전 항암화학요법 및 방사 선 병행치료는 병기감소, 근치적 절제술의 증가를 도모하 고 항문 괄약근을 보존하여 환자의 삶의 질을 향상시키고 국소재발률을 줄인다고 한다,15-17 병기 감소는 국소 재발과 생존율을 향상시킨다고 하며18 Kim 등19은 국소적으로 진행 된 직장암에서 신보강 방사선항암요법 후 근치적 절제술을 한 경우 병리학적으로 완전 관해된 경우에 우수한 생존율 을 보이고 림프절 전이여부 및 수술 방법이 생존율에 영향 을 미친다고 하였다. 완전관해율은 6∼29%로 발표되고 있
으며,20,21 원위부 직장암에서 항문보존율은 59∼93%로 보고
되고 있다.22-24 본 연구에서는 완전관해율이 복강경수술군 에서는 13.6%, 개복수술군에서는 2.7%를 보였고, 원위부 직 장암에서 항문보존율은 각각 52.9%, 81.8%로 두 군 모두 50%이상의 항문 보존율을 보였으나 두 군간에 통계학적으 로 차이를 보였다. 원위 직장암의 경우 종양학적으로 충분 한 원위부 절제연을 확보하고, 복강경수술시 double stapling technique으로 문합을 하는 데는 여러 기술적 어려움이 있으 며, 신보강 방사선화학요법 후에 생길 수 있는 조직의 변화 로 두 군으로 나누어 수술을 진행하면, 수술 방법에 영향을 줄 수 있을 것이다. 본 연구는 두 군을 비교함에 있어 초기 경험을 포함하고 있고 증례가 많지 않은 한계성을 가지고 있어 향후 많은 경험의 축적이 필요하리라 생각한다. 수술 전 항암화학요법 및 방사선 병행치료의 단점으로는 병기하 향으로 인하여 원래의 정확한 병기를 알기가 어렵고, T3 이 상의 진행된 직장암이 아닌 환자에서 방사선항암요법을 한 경우 과잉 치료의 소지가 있다.
직장암에서 신보강 방사선화학요법 후 복강경수술과 개 복수술을 비교한 연구는 드물다. Araujo 등8은 신보강 방사 선화학요법 후 복회음절제술을 받은 환자 28명(복강경군
13명, 개복군 15명)에 대한 전향적 연구를 통해 안전성과 효율성을 비교하였는데, 복강경군과 개복군의 수술시간은 각각 228분, 284분으로 복강경군에서 수술시간이 짧았으며 평균 마취시간도 복강경군에서 짧았다고 하였다. 또한 수 술 중 및 수술 후 합병증의 빈도는 차이가 없었고, 13명의 복강경군 환자에서 개복술로 전환된 경우는 없다고 하였 다.
개복군에 비하여 복강경군에서 절제된 평균 림프절 수가 차이가 없으며 종양학적인 면에서 차이가 없다고 알려져
있다.25,26 저자들의 경우 수술 시 종양의 주동맥 기시부부터
결찰하고 전직장장간막 절제를 통하여 충분한 장관의 제거 및 림프절 절제를 시행하였는데, 개복군과 복강경군에서 박리된 림프절의 개수 및 원위부 절제연의 길이를 비교한 결과 유의한 차이가 나타나지 않았고, 측방면 길이는 측정 하지 않아 이에 대한 비교는 분석하지 못하였다.
장유착이 심하거나 예기치 않은 심한 출혈이 발생했을 때, 복강경 술기로 해결하기 어려운 타장기 손상이 발생한 경우는 복강경 수술의 완성을 위해 무리하게 계속하는 것 은 지양해야 할 것이다.25 개복전환율은 대부분의 연구에서 14∼33% 사이로26-29 높게는 41%에 달하는 것으로 보고되고 있다. 본 연구에서는 개복수술로의 전환은 총 2명(9.1%)이 었으며, 각각 복회음절제술과 저위전방절제술 중 전천골 삼출출혈(presacral blood oozing)과 골반강내 출혈을 이유로 개복수술로의 전환을 시행하였다. Araujo 등8은 신보강 방 사선화학요법 후 복회음절제술을 시행한 복강경군과 개복 군에서 수술 중 출혈로 인한 저혈압 및 요관을 포함한 장기 손상의 합병증 빈도가 각각 15.4%, 26.7%로 발표하였으나 저자들의 경우는 수술 중 복강경수술군에서 2명에서(9.1%) 출혈이 발생하여 전환되었고, 개복군에서는 1명에서(2.7%) 출혈이 발생하였다.
수술시간은 복강경군에서 287분, 개복군에서 208분으로 복강경군이 통계적으로 유의하게 길었으나(p=0.001) 경험 이 축적되면 점차 단축될 수 있다고 본다. Jang 등30은 대장 절제술의 Learning curve를 약 30예로 제시하였으며 본 연구 에서는 복강경군이 총 22예로 수술 시간이 19예에서부터 (p=0.039) 단축되어 Learning curve를 제시할 수 있었다.
수술 후 일시적 장마비는 수술 중 장이 노출되는 정도, 수술창의 크기, 장에 대한 물리적 자극의 정도 등에 의해 발생한다. 수술 후 첫 가스 배출까지의 시간을 보면 복강경 군에서는 1.5일, 개복군은 2.2일로 복강경군에서 장운동회 복 시기가 빨랐다. 복강경 수술이 개복시보다 경구 섭취가 빠르다고 보고하고 있으나 Binderow 등31은 복강경군과 유 의한 차이점이 없었다고 하였고, 경구섭취 문제는 수술법 자체에 의한 차이가 아니라 술 후 치료 관습에 영향을 받는 것으로 보인다. 한편 또 하나의 회복의 지표가 될 수 있는 수술 후 평균 재원일은 복강경군에서는 18.5일, 개복군은 16.2일로 조기 경구투여에도 불구하고 수술 후 보조 항암치
료 후 퇴원하는 환자들로 인해 수술 후 평균 재원일 수는 길어졌다. 술 후 장마비 시간의 단축으로 인해 복강경수술 군에서는 3.7일만에 경구투여가 이루어졌으며 개복수술군 에서는 4.8일만에 경구투여가 이루어졌으나 합병증의 여부, 술후 재원기간중 보조 항암화학 요법의 시행 여부, 환자의 전신상태 및 개인사정에 변이가 심하여 입원기간의 단축으 로 연결 되지 못해 수술 후 평균 재원일은 통계적으로 비교 하기가 어려웠다. 수술 후 발생한 합병증을 비교하면 조기 에 발생한 경우는 출혈, 문합부 누출, 장마비가 있었는데 두 군간에 차이를 보이지 않았고, 퇴원 후 발생한 장마비도 차 이를 보이지 않아 직장암에서 신보강 방사선화학요법 후 복강경수술이 개복수술과 견주어 합병증의 빈도에 차이가 없음을 알 수가 있었다.
결 론
수술 전 신보강 방사선 화학 치료 후 시행한 복강경 직장 절제술은 종양학적인 면에서 충분한 림프절 절제와 절제된 장의 안전한 원위부 길이를 확보할 수 있고 합병증의 차이 를 보이지 않아, 중위부 및 원위부 직장암의 수술적 치료에 있어서 안전하고, 적절하며, 유병률면에서 개복수술과 통계 학적 차이가 없었다. 향후 수술 전 신보강 방사선 항암치료 후 복강경 수술의 가치 판단을 위해 보다 많은 증례의 축적 과 장기적인 조사가 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌
1) Jacob M, Verdeja J, Goldstein H. Minimally invasive colon resection. Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-155.
2) Chen ET, Mohiuddin M, Brodovsky H, Fishbein G, Marks G.
Downstaging of advanced rectal cancer following combined preoperative chemotherapy and high dose radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:169-175.
3) Minsky BD, Cohen AM, Kemeny N, et al. Enhancement of radiation-induced downstaging of rectal cancer by fluorouracil and high-dose leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol 1992;
10:79-84.
4) Rouanet P, Fabre JM, Dubois JB, et al. Conservative surgery for low rectal carcinoma after high-dose radiation. Functional and oncologic results. Ann Surg 1995;221:67-73.
5) Janjan NA, Khoo VS, Abbruzzese J, et al. Tumor downstaging and sphincter preservation with preoperative chemoradiation in locally advanced rectal cancer: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:1027- 1038.
6) Minsky BD, Cohen AM, Enker WE, et al. Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radiation therapy for locally advanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:289-295.
7) Theodoropoulos G, Wise WE, Padmanabhan A, et al. T-level downstaging and complete pathologic response after preopera- tive chemoradiation for advanced rectal cancer result in decreased recurrence and improved disease-free survival. Dis Colon Rectum 2002;45:895-903.
8) Araujo SE, da Silva eSousa AH Jr., de Campos FG, et al.
Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resec- tion for rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradia- tion: results of a prospective randomized trial. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58:133-140.
9) Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A com- parison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-2059.
10) Pierre JG, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365: 1718-1726.
11) Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477-484.
12) Baek JH, Kim HK, Lee JN, Oh JH. Early result of laparosco- pic colorectal surgery. J Korean Soc Coloproctol 2004;20:8-14.
13) Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparos- copy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359:2224-2229.
14) Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al. Laparoscopic ver- sus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 2006;13:413-424.
15) Cho HM, Park WB, Chun CS, et al. The effect of preoperative concurrent chemoradiation in locally advanced rectal cancer.
J Korean Soc Coloproctol 2005;21:89-99.
16) Samuel YK Ngan. Pre-operative radiotherapy for locally advanced carcinoma of the rectum: Future management or standard of care. Australasian Radiology 1999;43:131-133.
17) Pahlman L. Neoadjuvant and adjuvant radio and radio- chemotherapy of rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2000;
15:1-8.
18) Theodoropoulos G, Wise WE, Padmanabhan A, et al. T-Level downstaging and complete pathologic response after preoperative chemoradiation for advanced rectal cancer result in decreased recurrence and improved disease-free survival.
Dis Colon Rectum 2002;45:895-903.
19) Kim NK, Baik SH, Seong JS, et al. Oncologic outcomes after
neoadjuvant chemoradiation followed by curative resection with tumor-specific mesorectal excision for fixed locally advanced rectal cancer: impact of postirradiated pathologic downstaging on local recurrence and survival. Ann Surg 2006;244:1024-1030.
20) Cho JH, Seong JS, Keum KC, et al. Efficacy of a preoperative concurrent chemoradiotherapy for the locally advanced un- resectable rectal cancer. J Korean Soc Ther Radiol Oncol 2000; 18:293-299.
21) Rich T, Gunderson LL, Lew R, Galdibini JJ, Cohen AM, Donaldson G. Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery. Cancer 1983;52:1317-1329.
22) Chung JE, Kim KT, Chung ES. The effects and surgical morbidity of preoperative combined chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2001;17: 324-331.
23) Chari RS, Tyler DS, Anscher MS, et al. Preoperative radiation and chemotherapy in the treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 1995;221:778-787.
24) Cho HM, Kim JG, Jung H, et al. The effect of preoperative concurrent chemoradiation in locally advanced rectal cancer.
J Korean Soc Coloproctol 2005;21:89-99.
25) Darzi A, Lewis C, Menzies-Gow N, et al. Laparoscopic abdo- minoperineal excision of the rectum. Surg Endosc 1995;9:
414-421.
26) McCall JL. Total mesorectal excision : evaluating the evidence. Aust N Z J Surg 1997;67:599-602.
27) Sosal JL, Sleeman D, Puente I, McKenney MG, Hartmann R.
Laparoscopic-assisted colostomy closure after Hartmann's pro- cedure. Dis Colon Rectum 1994;37:149-152.
28) Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparosco- pic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998;187:46-54.
29) Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Postopera- tive complications of laparoscopic-assisted colectomy. Surg Endosc 1997;11:119-122.
30) Jang NS, Choi SI, Lee WY, Chun HK. The learning curve for laparoscopic colorectal surgery. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2002;5:154-159.
31) Binderow SR, Cohen SM, Wexner SD, Nogueras JJ. Must early postoperative oral intake be limited to laparoscopy? Dis Colon Rectum 1994;37:584-589.
