Vol. 9, No. 3, September, 2002
베체트병 환자에서 경피적 스텐트 삽입술로 치료된 상대정맥 증후군 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
장재혁・고명범・신동일・곽승기 조병식・김완욱・조철수・김호연
― Abstract ―
Superior Vena Cava Thrombosis Treated Successfully by Percutaneous Insertion of Metallic Stent in a Patient with Behçet's Disease
Jae Hyuck Chang, M.D., Myoung Beom Koh, M.D., Dong Il Shin, M.D., Seung Ki Kwok, M.D., Byong Sik Cho, M.D., Wan Uk Kim, M.D.,
Chul Soo Cho, M.D., Ho Youn Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
The venous thrombosis is the most common vascular event in Behçet's disease. Among the thrombotic complications of Behcet's disease, thrombosis in superior vena cava is rare, but once it happens, it may be life-threatening. In this report, we describe a case of 45-year-old female with Behcet's disease complicated by the superior vena cava thrombosis, which was treated successfully with the operation and then endovascular stenting. This case shows that endo- vascular stent may be one of good strategies for the management of vascular complication in Behçet's disease.
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＜접수일：2002년 1월 16일, 심사통과일：2002년 3월 4일＞
※통신저자：김 완 욱
서울특별시 서초구 반포동 505번지 가톨릭대학교 강남성모병원 내과학교실
Tel：02) 590-2206, Fax：02) 599-3589, E-mail：[email protected]
서 론
베체트병은 다양한 임상증세를 보이는 질환으로 전신적인 혈관염을 일으키며 구강과 성기 주위 궤 양, 포도막염과 피부병변을 특징으로 한다. 베체트병 에 의한 혈전 형성은 6∼25%까지 보고되며1,2) 상대 정맥과 하대정맥의 혈전을 유발할 수 있어 베체트병 의 예후가 악화될 수 있다. 상대정맥의 혈전은 약 1∼3%의 베체트병 환자에서 생기며3,4) 항응고제 치 료로 호전을 보이기도 하지만 대부분의 경우 면역억 제제 등의 치료가 필요하며, 혈전의 정도가 심하여 허혈이 심하거나 임상 증상이 심해 생명의 위협이 있을 경우 수술적 치료가 요구되기도 한다. 그러나 수술적 치료는 수술부위의 협착, 동맥류 등의 합병 증으로 인해 아직 그 성과에 관해서는 이견이 많다.
최근 수술적 치료의 보조 혹은 대체 방법으로 혈관 내 스텐트 삽입이 시도되고 있으며 일부에서 그 우 수성이 입증되고 있다5). 저자들은 상대정맥 혈전증 이 합병된 베체트병 환자에서 수술 후 재발된 상대 정맥 협착을 풍선확장술과 경피적 스텐트 삽입술로 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
증 례
환 자: 하○조, 45세 여자 주 소: 흉통을 동반한 안면부종
현병력: 10년 전부터 1년에 4∼5회 가량 반복되는 구강 궤양과 7년 전부터 생긴 재발성 음부 궤양으로 간헐적 치료를 받았으나 호전이 없었으며, 5년 전 팔과 다리의 결절성 홍반 양상의 피부 병변이 있어 베체트병으로 진단 받고 매일 prednisolone 5 mg과 colchicin 1.2 mg을 투약하던 환자로, 최근 1년 전부 터는 임의로 투약을 중단한 후 1개월 전부터 얼굴과 유방 위쪽 흉부로 부종이 생기며 점차 진행하였고, 앙와위에서 심해지는 호흡곤란과 지속적인 흉통, 하 루에 2∼3회 반복되는 실신 등의 증상이 있어 입원 하였다.
가족력 및 과거력: 특이 사항 없음
이학적 소견: 내원 당시 활력 징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.8oC
였고, 의식은 명료하였으나 급성 병색을 보였다. 안 면 부종과 함께 양경정맥의 확장 소견이 있었고, 경 림프절 종대나 경부 강직은 없었다. 결막은 약간 창 백하였고 구강 내 다발성의 아프타성 궤양이 관찰되 었다. 흉부에서 표재성 정맥의 확장 소견이 있었으 며 좌측 팔에 결절성 홍반 양상의 피부 병변이 있었 고 우측 팔에는 부종이 있었다. 복부에는 특이 소견이 없었으며 성기 주위의 궤양은 없었다. 하지에 함요 부종의 소견은 없었고 신경학적 검사는 정상이었다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 혈색소 10.2 g/dL, 헤마토크리트 31.2%, 백혈구 6,200/mm3, 혈소 판 186,000 mm3, 적혈구 침강 속도 38 mm/hr, CRP 18.8 mg/dL이었다. 혈청 전해질 검사는 나트륨 143 mEq/L, 칼륨 3.9 mEq/L, 염소 102 mmEq/L, 칼슘 8.9 mg/dL이었고, 혈청 생화학 검사에서 FBS 100 mg/
dL, BUN 10.1 mg/dL, creatinine 0.63 mg/dL, 총단백 질 7.0 g/dl, 알부민 4.2 g/dL, AST 19 IU/L, ALT 25 IU/L, Alkaline phosphatase 166 IU/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dL, CPK 41 IU/L, LDH 354 IU/L, 총콜레스테롤 161 mg/dl, 중성지방 47 mg/dl이었고, 소변 검사에서 는 이상 소견이 없었다. 동맥혈 검사에서 pH 7.38, pCO2 36 mmHg, pO2 82 mmHg, HCO3- 21 mmol/L, 산소 포화도 95.4%이었고, 프로트롬빈 시간 INR 1.03, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 90%로 정상 이었다. Fibrinogen 434 mg/dL, Antithrombin III 109 (정상 80∼120), FDP ＜10 ug/dL, D-Dimer 양성, C3 144 mg/dL (90∼180), C4 40.5 mg/dL (정상 10∼40) 이었고, HLA B51 양성이었다.
심장 초음파 및 방사선 소견: 심장 초음파에서는 심 구출률 62%였고, 심벽의 비대나 운동이상, 심낭 삼출액 등은 없었으며, 우심실과 좌심실의 크기도 정상이었다. 흉부 X선 소견에서 상종격동의 비대가 있었으며 이어 시행한 흉부 컴퓨터 단층 촬영에서 상 대정맥이 혈전으로 막혀있는 소견이 있어 자기공명 혈관촬영(MRA)을 시행하였고, 상대정맥과 양측의 팔 머리정맥(brachiocephalic vein)이 혈전에 의해 막혀 있고 우측의 쇄골하정맥(subclavian vein)과 내경정맥 (internal jugular vein)이 확장된 소견이 있었다(그림 1).
치료 및 임상 경과: 상대정맥 혈전으로 인해 상대 정맥 증후군이 생긴 것으로 판단하고 heparin 5,000 IU를 일시 주사하였고, 이어 시간당 1,000 IU를 정 맥주사하며 5일째 되는 날부터 warfarin으로 교체 투
여하였다. Heparin투여 중에도 하루에 1∼2차례의 실 신이 짧게 있었으며 호흡곤란이 심해져 안정 시에도 비강으로 산소를 4 L/분 섭취해야 하였고, 상지부종 과 흉통이 지속되었다. 증세가 한달 이상 지속되어 온 것과 heparin 치료에 뚜렷한 호전이 없고 임상증 세가 점점 심해지는 것을 고려할 때 수술적 치료가
필요하다고 판단되었다. 입원 10일째 흉부외과로 전 과되어 혈전제거술을 시행하였다. 수술 소견상 양팔 머리정맥과 상대정맥이 혈전으로 가득 차 혈류가 없 었고 혈관이 딱딱하게 촉지되었다. 상대정맥과 양팔 머리정맥의 혈전을 제거하고 심막으로 첩포(patch)를 대었다. 이후 항응고제로 wafarin을 계속 사용하면서 면역억제를 통한 베체트병의 진행을 막기 위해 cy- clophosphamide (100 mg/일)를 사용하였다. Heparin 투여 전 채취한 혈청 검사에서 protein C 항원 101%
(정상 70∼140%)/활동도 70% (정상 73∼142%), pro- tein S 항원 67% (정상 70∼130%)/활동도 33% (정상 60∼140%), lupus anti-coagulant 1.03 (정상 0.8∼1.2), 항cardiolipin 항체 16 (정상 10 이하), 항β2 glyco- protein I 5.0 (정상 5 이하) Factor V Leiden 음성으 로, protein S 항원치와 활동도가 저하되어 있으며 항cardiolipin 항체가 상승되어 있었다. 환자는 수술 후 임상증세가 호전되어 퇴원하였다. 그러나 퇴원 3 개월 후 다시 호흡곤란과 흉통, 상지와 안면의 부종 을 호소하였다. 다시 촬영한 자기공명 혈관촬영에서 이전에 보이던 심한 상대정맥의 혈전은 소실되고 우 측의 쇄골하정맥과 내경정맥의 확장 소견도 보이지 않았으나, 심막 첩포와 상대정맥의 접합 부위에 협 착이 확인되었다(그림 2A). 협착에 대하여 비수술적 인 방법으로 풍선확장술 및 금속 스텐트 삽입을 하
Fig. 2. A) Chest magnetic resonance angiography after 3 months from the operation. The previous engorgements of right subclavian vein and internal jugular vein disapeared but a new stenosis around the anastomosis area is noted. B) Insertion of metallic stent and ballooning of superior vena cava.
Fig. 1. Chest magnetic resonance angiography. The supe- rior vene cava and both brachiocephalic veins are obstructed by the thrombus, and the right subclavian vein and internal jugular vein are engorged.
였다(그림 2B). 시술 1년 후 추적 촬영한 흉부단층 촬영에서 혈전 없이 혈류가 잘 유지되는 상대정맥에 위치한 스텐트를 확인하였고(그림 3) 현재 흉통, 호 흡곤란, 부종 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
베체트병은 20∼30대의 젊은 성인에서 호발하고 다양한 크기의 혈관 염증을 유발하여 다기관을 침범 하는 질환으로 구강과 성기 주위의 아프타성 궤양과 포도막염 그리고 피부 병변까지 다양한 임상증세를 보인다. 베체트병은 혈관을 침범하여 동맥이나 정맥 이 혈전으로 막히거나 동맥류를 형성하며 환자의 16∼68%에서 발생한다1-3). 혈관 침범 중 가장 흔한 형태는 표재성 혹은 심부 정맥 혈전이며 12∼25%
정도로 보고되고 있고, 다음이 대정맥 질환으로 1∼
8% 정도이다1,2). 2,147명의 베체트 환자를 후향적으 로 조사한 결과 29명(1.3%)의 환자가 상대정맥 혈전 이 있었고 6명(0.2%)이 하대정맥 혈전이 있었으며3), 또한 64명의 베체트병 환자 중 혈관 침범의 소견을 보인 37명 중 2명(3.1%)에서 상대정맥 혈전이 있었 다고 보고된 바 있다4). 국내에서는 상대정맥 혈전이 동반된 베체트병 세 증례가 보고되었으나6-8), 모두 항응고제 이외에는 다른 치료는 하지 않았고 그중 두 증례는 항응고제 치료에 뚜렷한 임상적인 호전을
보이지 않고 추적 관찰되지 못하였으며, 한 증례는 임상적 호전이 있었으나 역시 추적 관찰되지 못하여 예후가 확인되지 못하였다. 본 증례는 항응고제의 사용과 함께 수술적 치료를 하고 추후 혈관 내 스텐 트를 삽입하여 지속적인 임상호전을 보인 예이다.
베체트병에서 혈전이 호발하는 병리기전은 명확히 밝혀지지 않았으나 혈액응고 인자 VIII과 연관된 항 원이 발견되었고, prostacyclin 생성이 혈관벽에서 저 하되어 있으며, 항내피세포 항체와 endothelin의 증가 가 보고되었고, 또한 섬유소 용해 활동도가 저하되 어 있음이 보고되었지만 그 뚜렷한 원인은 밝혀지지 않았다9). 본 증례에서 항cardiolipin 항체가 증가되어 있고 protein S와 그 활동도가 감소되어 있었는데, 베체트 환자에서 하대정맥의 완전 폐색과 항인지질 항체 증후군이 동반된 예가 보고되었으며10) 이는 본 증례의 혈전형성에 상승된 항cardiolipin 항체가 기여 할 가능성이 있음을 시사하고 또한 베체트 환자에서 protein S와 그 활동도가 감소되어 혈전이 호발한다 는 보고와11) protein C와 그 활동도의 감소에 대해서 도 비슷한 보고가 있어12), 본 환자의 혈전형성에 protein S와 그 활동도의 감소가 관계되었으리라 생 각한다. 하지만 혈전이 생기는 급성기에는 protein C 와 S가 감소될 수 있고, 또한 protein C와 S의 감소 가 혈전 형성과는 뚜렷한 연관이 없다는 보고도 있 어 이러한 protein C, S의 결핍과 베체트병의 혈전과 의 연관성은 향후 더 연구되어야 할 것이다.
혈전의 증명을 위해 자기공명영상을 사용하는 것 은 조영제의 정맥내 주입을 없애고 천자(puncture)부 위의 동맥류와 혈전의 형성할 수 있어 컴퓨터 단층 촬영이나 혈관조영보다 우월하며13), 본 증례에서도 환자에게 최소한의 손상을 주기 위해 자기공명 혈관 촬영을 시행하였고 진단을 용이하게 할 수 있었다.
스텐트의 삽입 후에는 자기공명영상을 촬영할 수 없 어 컴퓨터 단층촬영으로 추적 관찰하였다.
베체트병의 혈전 치료로는 혈전 용해제, 항응고제 의 사용, 혈전제거 등의 혈관 수술, 경피적 혈관 풍 선확장 및 스텐트 삽입 등이 있으며, 또한 베체트 병의 진행이 혈관의 상태에 직접적으로 영향을 주게 되기 때문에 병의 진행을 막는 것이 중요한데 대표 적인 것이 면역억제제의 사용이다. Corticosteroid, cyclosporin, 세포독성제제 등이 있으며 본 환자에서 Fig. 3. Chest computed tomography after 1 year from the
insertion of metallic stent. The metallic stent is well positioned within superior vena cava and there is no thrombus in it.
는 corticosteroid와 cyclophosphamide를 사용하여 수술 적치료 후 베체트병의 진행을 억제하여 혈전의 진행 을 막을 수 있었다. 베체트병의 혈관 침범의 치료에 지금까지 수술적 치료가 만족할 만한 결과를 보이지 못하고 있는데 이식편(graft) 내에 혈전이 생겨 진행 하는 것과 수술 접합부위에 동맥류가 생기기 때문이 다14). 따라서 수술은 혈전으로 인해 심한 허혈이 생 기는 경우나 동맥류가 커지거나 파열된 경우에 시행 하여야 하며 본 증례에서는 상대정맥과 양팔머리정 맥의 폐색으로 심한 허혈과 임상증세가 동반되어 수 술을 시행하였다.
혈관내 스텐트의 삽입은 최근에 시도되고 있는 시 술로 베체트병의 경우 동맥류의 수술을 하더라도 자 주 동맥류가 재발하기 때문에 스텐트 삽입이 각광받 고 있으며15), 정맥 혈전에 대하여서는 재발하는 쇄 골하 정맥의 혈전을 풍선확장과 Walstent의 삽입으로 6개월 동안 재협착 없이 좋은 결과를 보인 예가 있 었고5) 이것이 정맥질환에서 스텐트를 사용한 첫 보 고였다. 본 환자에서도 상대정맥의 풍선확장과 스텐 트 삽입으로 1년 동안 재협착 없이 임상증세의 호전 이 지속되었다.
상대정맥의 혈전은 생명에 위협을 줄 수 있는 상 태로 폐동맥 색전, 객혈, 유미흉(chylothorax) 등을 일 으킬 수 있다. 상대정맥 증후군은 대부분 흉곽 내 악성종양에 의해 생기며 상대정맥의 혈전으로 생기 는 경우는 드물고 따라서 이러한 경우 베체트병을 감별진단으로 포함시켜야 하겠다. 또한 베체트병에 서 생기는 혈관 합병증은 비교적 빈번한 반면 기존 의 고식적인 치료법이 효과적이지 못한 경우가 있고 상대정맥 증후군과 같이 생명을 위협하는 심각한 합 병증이 생길 수 있으므로 이러한 경우 본 증례와 같 은 스텐트 삽입 등의 새로운 치료방법이 필요할 것 으로 생각한다.
요 약
저자들은 베체트병 환자에서 상대정맥 내 혈전을 진단하고 수술적 치료 후 생긴 재협착에 대해 풍선 확장 및 스텐트 삽입을 통해 성공적으로 치료하였기 에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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