TrocarⰒ (Ethicon) Used Intraoperative Endoscopy in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding
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(2) Ⓡ. 배정민 외：급성 하부 위장관 출혈 환자에서 Trocar. (Ethicon)를 이용한 술 중 내시경의 경험. 425. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 3. TrocarⓇ (Ethicon) was inserted in small ileotomy site.. Fig. 1. Endoscopic equipment.. 수술 중 출혈 병소를 찾기 위해 술 중 내시경 검사를 시행 하기로 하였다. 술 중 내시경은 위내시경 시 사용하는 내시 Ⓡ 경 장비(Fig. 1)와 복강경 시에 사용하는 Trocar (Ethicon) (Fig. 2)를 사용하였다. 맹장까지 혈병으로 가득차 있었으므 로, 회맹부에서 근위부로 30 cm 상방의 회장에 1 cm 크기로 Ⓡ 절개창을 만들었다. 그 절개창으로 Trocar (Ethicon)를 삽입 Ⓡ 하고 돈주머니끈 봉합을 하여 고정했다(Fig. 3). Trocar (Ethicon)를 통하여 위내시경 장비를 삽입하여 회장과 말단 소장 및 회맹부, 맹장, 상행 결장을 검사하였다. 내시경 소견: 회장에는 특이 소견이 없었고, 회맹부에 충 혈된 소견과 혈액이 스며나오는 소견을 보였다(Fig. 4). 맹장 과 상행 결장에는 혈병으로 가득 차 있어 출혈성 병소를 발 견할 수 없었다. 기타 복강 내에 특이 소견은 보이지 않았다. 상기 환자는 방사선 동위 원소 검사와 술 중 내시경 검사 를 토대로 회맹부와 맹장 부위에 출혈성 병소가 의심되므 로 우반장 절제술을 시행하였다. 술 후 환자는 혈변과 흑색변이 멈추었고, 집중 치료실에 서 3일째 일반 병실로 이송하였으며 술 후 6일째 식이를 시 작하였다. 병변의 조직 검사상 특이한 출혈 병소의 소견은 없었다. 증 례 2. Fig. 2. TrocarⓇ (Ethicon) (upper image), endoscopy in TrocarⓇ (Ethicon) (lower image).. 소로 의심되었다. 상기 결과와 환자의 활력 징후가 불안정해져 더 이상의 술 전 검사를 시행할 수 없어 개복술을 시행하였다.. 환 자: 44세 남자 주소 및 현 병력: 내원 1일 전부터의 대량 혈변과 흑색변 가족력 및 과거력: 내원 1년 전부터 간간이 대변 시에 휴 지에 묻어 나올 정도의 흑색변이 있었음. 이학적 소견: 응급실 내원 당시 활력 징후는 수축기 혈압 o 이 90 mmHg, 맥박 분당 67회, 체온은 37 C로 측정되었다. 수액 투여 후 활력 징후는 수축기 혈압이 120 mmHg로 상승 하였다. 직장 수지 검사상 특이소견은 없었다. 검사 소견: 응급 전혈 검사상 백혈구 수 28,100/L, 혈색소 12.2 g/dl, 혈소판 152,000/L이었다. 흉부 방사선 사진과 단순.
(3) 426. 대한외과학회지：제 66 권 제 5 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 4. Intraoperative endoscopic image in Case No. 1. A image: ileum, B image: terminal ileum, C image: detect in bleeding site, D image: focal oozing in ileocecal valve after irrigation (arrow).. 복부 사진에는 특이한 소견은 없었다. 위 내시경상 특이 소견은 없었고, 대장 내시경상 직장에 서부터 맹장까지 혈병으로 가득 차 있었으며 부실한 대장 전처치로 출혈 병소를 찾을 수 없었다. Tc-99m을 가지고 시 행한 위장관 적혈구 섬광법의 결과 출혈 병소를 찾을 수 없었다. 응급으로 혈관 조영술을 시행한 결과 우하복부의 혈관에서 조영제의유출이 관찰되었다(Fig. 5). 상기 결과로 상행 결장과 맹장, 회맹부의 출혈을 의심하여 개복술을 시 행하였다. 술 중 내시경을 시행하기 위해 증례 1과 같은 방법으로 내시경을 삽입하고 검사하였다. 내시경 소견: 회맹부에서 15 cm 상방에 0.5 cm의 궤양성 병변과 혈관 이형성 소견과 혈액이 스며 나오는 소견을 보 였다(Fig. 6). 맹장과 상행 결장에는 혈병으로 가득차 있어 출혈성 병소를 발견할 수 없었다. 기타 복강 내에 특이 소견 은 보이지 않았다.. 상기 환자는 방사선 동위 원소 검사, 혈관 조영술, 술 중 내시경 검사를 토대로 말단 회장에 출혈성 병소가 의심되 므로 우반장 절제술을 시행하였다. 술 후 환자의 전혈 검사결과는 안정화되었고, 혈변과 흑 색변이 멈췄으며, 집중 치료실에서 2일째 일반 병실로 이송 하였으며 술 후 6일째 식이를 시작하였다.. 고. 찰. 급성 하부 위장관 출혈은 상부 위장관 출혈과 마찬가지 로 출혈 병소를 찾는 것이 중요하다. 그러나 출혈의 병변이 소장이거나, 장관의 전처치가 부적절하면 대장 내시경 등 으로 출혈 병소를 찾기가 어렵다. 보통의 경우에 혈변과 흑색변으로 내원 시에는 상부 위 장관인지 아니면 하부 위장관의 병변인지를 감별해야 하는 데, 상부 위장관 검사로 밝혀낼 수 없는 출혈의 경우 하부.
(4) Ⓡ. 배정민 외：급성 하부 위장관 출혈 환자에서 Trocar. (Ethicon)를 이용한 술 중 내시경의 경험. 427. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 5. Selective mesenteric angiographic finding. White arrow: spreaded radiologic contrast.. 위장관 출혈에 대해 검사를 시행해야 한다. 통상적으로 대장 내시경, 혈관 조영술, Tc99m을 이용한 적혈구 섬광법이 진단을 위한 검사로 시행된다. 대장 내시 경의 경우 장관의 검사 전처치가 되어 있지 않거나 출혈 병소 주위로 혈병들로 가득 차 있으며 출혈 병소를 찾기가 어렵다. 세척을 같이 시행하지만 근위부에서 흘러 내려오 는 혈병들로 세척이 제대로 되지 않는다. 상기 환자들의 경 우도 혈병들로 가득 차 있어 세척을 해도 세척이 되지 않아, 출혈 병소를 제대로 찾을 수 없었다. 더욱이 소장의 경우에 는 대장 내시경으로 검사의 한계가 있다. 혈관 조영술의 경 우 동맥으로부터의 출혈일 때는 45%에서 70%까지 진단할 수 있고 혈관 색전술로 출혈을 막을 수 있다고 하였다. 그러 나 혈관 조영술 자체의 합병증인 신부전, 대퇴 동맥 혈전증, 뇌혈관 혈전증 등의 위험성이 있고 설령 혈관을 찾았다 하 더라도 출혈 혈관을 색전하기 위해 사용하는 vasopression 등이 심근 경색, 폐부종, 장간막 혈전증의 위험성이 있고 재. 출혈이 발생할 수 있으므로 응급 개복술에 앞선 일시적인 출혈 조절에 적용할 만하다. 따라서 혈관 조영술은 하부 위 장관 출혈의 우선적인 진단 기술은 아니다. 방사선 동위 원소를 이용한 적혈구 섬광법은 적혈구에 Tc99m을 부착하여 출혈 병소를 찾는 방법으로 Gundermann 등(1)은 85%까지 진단율을 보고하고 있다. 그러나 출혈이 활동성이 아니고, 지연 출혈이 발생하면 장관 내로 방사선 동위원소가 검출되어 부적당한 결과가 나올 수 있는 한계 가 있으며, 반드시 혈관 조영술이나 대장 내시경의 검사 결 과와 동위원소 섬광법의 결과와 일치함을 확인해야 한다. 외과 의사들은 섬광법만의 결과를 가지고 출혈 부위에 대 한 수술적 치료를 할 수 없다. 이러한 검사들로 출혈 부위를 찾는 데 실패하거나, 출혈 부위의 정확한 국소화를 할 수 없을 때에 출혈이 지속된다 면 수술적 치료를 고려해야만 한다. 수술이 시작되고 나면 술자가 할 수 있는 마지막 진단적.
(5) 428. 대한외과학회지：제 66 권 제 5 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 6. Intraoperative endoscopic image in Case No. 2. A image: ileum, B image: focal ulceration in about 15 cm site proximally from IC valve (arrow), C image: appeared to angiodysplasia like appearance, D image: much blood clot in cecum.. 방법이 술 중 내시경이다. 회장에 작은 절개창으로 복강경 Ⓡ 수술 시에 사용하는 Trocar (Ethicon)를 삽입하여 사용하면, 내시경 검사에 사용되는 공기의 유출을 막아 과거 국내에 서 이 등(2)이 사용한 방법보다 수월하게 내시경 검사를 시 Ⓡ 행할 수 있다. 또한 Trocar (Ethicon)를 통하여 내시경 장비 가 통과함으로써 무균적이지 않은 내시경 장비로부터 수술 시야의 무균 처치가 가능한 장점이 있다. 저자와 같은 방법 으로 검사를 시행하면 출혈 부위로 의심되는 부위에 대한 근위부의 정상적인 육안적 소견을 확인할 수 있고, 근위부 에서 내시경으로 순차적으로 원위부로 확인해가면서 출혈 이 시작되는 부위를 알 수 있어, 이런 장점으로 술 전 진단 이 모호할 수 있는 소장부위의 출혈에 적용할 수 있다. Desa 등(3)도 출혈 병소가 소장에 있을 경우 절제를 국소화할 수 있는 방법으로 술 중 내시경이 필수적이라 했다. 출혈 병소가 모호한 대장 출혈의 경우 대장 아전 절제술 을 시행해야 하나, 출혈 병소를 제한하려는 노력을 한 후 되도록 반장 절제술을 시행하라고 하였다. 술 중 내시경은 이러한 출혈 병소를 제한하려는 노력 중의 하나로서 역할. 을 할 수 있으리라 생각되는데, 저자의 방법대로 회맹부에 서 근위부 30 cm 상방에서 원위부로 내시경적 검사를 시행 할 때, 상행 결장과 횡행 결장까지도 검사가 가능하였다. 물 론 술 중이기 때문에 술자가 직접 내시경의 위치까지 알 수 있는 장점이 있다. 출혈 병소가 존재하는 부위의 근위부 는 정상소견을 보이므로 혈병이 존재하는 부위에서 출혈 병소를 찾아내려는 노력을 하고, 만약 찾기 힘들면 혈병이 보이는 부위에서 반장 절제술을 시행하는 것이 유효하다고 생각한다. 또한 반장 절제술을 시행한 후 남아있는 결장의 근위부에서 원위부인 항문에까지 검사를 시행할 수도 있는 데, 이는 술 중 결장 세척을 할 수 있으므로 남아있는 부위 의 결장에 출혈 병소가 없음을 확인할 수도 있다. 이처럼 술 중 내시경은 술 전에 진단이 모호한 환자에게서 마지막 으로 택할 수 있는 진단적 방법이나 절제를 국소화할 수 있는 방법으로 생각된다. Anand 등(4)도 술 전에 진단이 모 호한 경우 회장의 작은 절개창을 이용한 술 중 내시경을 고려할 수 있다고 하였다. 본 예에서처럼 술 후 조직 검사에서 특이 소견이 없는 경.
(6) Ⓡ. 배정민 외：급성 하부 위장관 출혈 환자에서 Trocar. (Ethicon)를 이용한 술 중 내시경의 경험. 429. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 우가 있는데, 김 등(5)도 하부 위장관 출혈로 수술한 20예 중에 2예에서 조직 검사상 특이 소견을 발견할 수 없었다고 했다.. 결. 론. 급성 하부 위장관 출혈 환자에서 외과 의사는 출혈 병소 를 확인하고 수술을 시행하거나, 그렇지 않으면 출혈 병소 를 최소한으로 제한한 후 수술을 시행해야 한다. 이에 술 중 내시경은 수술을 결정한 후 마지막으로 시행할 수 있는 진단적 술기로 술 중 내시경의 장비가 상품화되어 있지 않 Ⓡ 은 국내 상황에서 저자와 같이 Trocar (Ethicon)를 이용한 술 중 내시경은 검사 시에 압축 공기의 누출을 막고 환자의 세균 감염을 줄이며, 과거보다 원활한 술 중 내시경 검사를 수행할 수 있으므로 외과 의사가 수술의 범위를 결정하는 데 도움이 되므로 고려해볼 만하다고 생각된다.. REFERENCES 1) Gunderman R, Leef J, Ong K, Reba R, Metz C. Scintigraphic screening prior to visceral arteriography in acute lower gastrointestinal bleeding. J Nucl Med 1998;39:1081-3. 2) Lee JS, Lim SW, Song KS, Choo SY. Clinical analysis of diagnostic method in obscure origin of gastrointestinal bleeding. J Korean Surg Soc 1992;42:267-74. 3) Desa LA, Ohri SK, Hutton KA, Lee H, Spencer J. Role of intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal bleeding of small bowel origin. Br J Surg 1991;78:192-5. 4) Anand AC, Patnaik PK, Bhalla VP, Chaudhary R, Saha A, Rana VS. Massive lower intestinal bleeding--a decade of experience. Trop Gastroenterol 2001;22:131-4. 5) Kim KH, Kim HY, Lee HS. Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. J Korean Surg Soc 1991;40:595-600..
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