대한소화기학회지 2002;40:386-393
서 론
9)문맥압항진증은 만성 간질환의 중요한 합병증으로서 그
접수: 2002년 1월 23일, 승인: 2002년 5월 31일
연락처: 김선주, 330-721, 충청남도 천안시 봉명동 23-20번지 순천향의과대학 천안병원 소화기내과
Tel: (041) 570-2122, Fax: (041) 594-5762 E-mail: [email protected]
임상적 결과로 나타나는 식도, 위정맥류의 파열로 인한 출 혈은10)중요한 임상적 문제다. 지난 10년간 식도정맥류 출혈 에 대한 적절한 치료와 예방에 대하여 많은 방법이 개발되
Correspondence to: Sun Joo Kim, M.D.
Soonchunhyang University Cheonan Hospital 23-20, Bongmyeong-dong, Cheonan-si 330-721, Korea Tel: +82-41-570-2122, Fax: +82-41-594-5762 E-mail: [email protected]
간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈의 계절적 변화와 관련 요인 분석
순천향대학교 의과대학 내과학교실, 예방의학교실*
이선해․김선주․정승원․김지욱․김환열․김영훈․이보영․함정호․김인호 정일권․김홍수․이문호․황규윤*
Analysis of Seasonal Variation and Risk factors of Esophageal Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis
Sun Hae Lee, M.D., Sun Joo Kim, M.D., Seung Won Jung, M.D., Ji Wook Kim, M.D., Hwan Yeol Kim, M.D., Young Hoon Kim, M.D., Bo Young Lee, M.D., Jeung Ho Ham, M.D.,
In Ho Kim, M.D., Il Kwun Chung, M.D., Hong Soo Kim, M.D., Moon Ho Lee, M.D., and Hwang Kyu Yoon, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Preventive Medicine*,
Soon Chun Hyang University College of Medicine, Cheonan Hospital, Cheonan, Korea
Background/Aims: The circadian variation of portal blood pressure and diurnal incidence of esophageal variceal bleeding (EVB) is well known, but the seasonal variation of EVB is still controversal. This study was performed retrospectively to evaluate the seasonal variation of EVB in patients with liver cirrhosis. Methods: Three hundred and seventy-five liver cirrhotic patients with EVB were enrolled. We evaluated the seasonal variation of EVB and correlations between bleeding and other clinical factors including recent alcohol intake. Results: The incidence of EVB was highest in April (50% higher than the monthly average), followed by March and lowest in July and August (45.8% lower than the monthly average), which did not reach statistical significance. The pattern of seasonal variation in patients with a history of recent alcohol intake was similar to that in the overall patient population, whereas the incidence of EVB was highest in December and lowest in August in patients without a history of recent alcohol intake. This may indicate that a history of recent alcohol intake is an important factor for EVB. Other factors such as age and Child-Pugh classification did not correlate with the seasonal variation of EVB. Conclusions: There seems to be a seasonal variation of EVB in patients with liver cirrhosis and alcohol intake may affect this seasonal variation. This result could be explained by the fact that the spring is a busy farming season and suitable for drinking in a rural district. (Korean J Gastroenterol 2002;40:386-393)
Key Words: Esophageal variceal bleeding; Seasonal variation; Liver cirrhosis
이선해 외 12인. 간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈의 계절적 변화와 관련 요인 분석 387
었고, 그와 연관된 연구 결과가 발표되었다. 그러나 아직 간경변증 환자에서 식도 및 위정맥류의 출혈은 전체 상부 위장관 출혈 중 10% 이상을 차지하고 있으며, 간경변증 환 자의 가장 큰 사망 원인 중의 하나이다.1
문맥압과 문맥혈류량은 일중 변동이 있다는 것과 식도정 맥류의 출혈은 여러 인자에 영향을 받는다는 사실은 많은 임상실험을 거쳐 밝혀져 왔다.2-5 또한 식도, 위정맥류 출혈 은 계절에 따라 발생의 빈도의 차이가 있었으며, 이러한 차 이는 계절에 따른 신체 각 부위로의 혈류량의 변화, 응고 인자, 기온, 영양 상태들의 변화와 이러한 신체적 변화에 대한 환자의 적응 능력에 따라 다르다는 것이 연구되어 왔 다.6-9 그러나 국내에는 아직 계절적 변화와 이에 대한 원인 규명이 명확히 보고된 바가 없다.
이런 문맥압의 하루 중의 변동과 계절적 변동과 연관 된 식도정맥류 출혈의 발생 요인에 대한 연구와 이해는 발생 빈도가 높은 기간에 간경변증 환자의 집중적인 관 리와 예방적인 약물 투여로 효율적인 치료를 가능하게 한다.10,11
이에 본 연구는 간경변증 환자들의 식도정맥류 출혈의 계절 및 월별 변동 상황과 임상양상을 파악하고 여러 연중 변동의 관련 요인들을 분석하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1998년 1월부터 2000년 12월까지 토혈이나 흑변을 주소 로 본원 순천향대학 천안병원을 내원한 375명의 식도정맥 류 출혈이 있는 간경변증 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하여 출혈 일시와 간경변증의 원인을 알코 올성, 바이러스성, 미결정형(undetermined) 그리고 잠원형 (cryptogenic)으로 분류하여 계절적 변화와 관련 위험 요소 와의 연관성을 조사하였다.
2. 방법
환자의 성별, 연령(60세 이상과 미만), 식도정맥류 출혈 의 일시, 간경변증의 원인, 간암의 동반 여부와 Child-Pugh 분류를 조사하였으며 과거의 식도정맥류 출혈 횟수, 치료 방법 등을 후향적으로 의무기록을 검토하여 조사하였다.
바이러스성 간경변증군은 혈청검사상 HBsAg 양성이거나 anti-HCV 검출되는 환자를 대상으로 하였고 알코올성 간경 변증군은 과거력과 현재의 음주력을 근거로 매일 알코올 100 g 이상씩 5년 이상을 지속 음주한 환자에 한해 진단하였 으며 미결정형군은 anti-HBc (IgG나 IgM)가 양성이고 동시 에 과거 음주력상 알코올성 간경변증도 의심되어 분류가 어
려운 환자를 대상으로 한정하였다. 그리고 원인이 밝혀지지 않는 잠원성(cryptogenic)군으로 모두 4군으로 분류하였다.
모든 환자는 내원 24시간 이내 상부위장관 내시경을 시 행하여서 출혈 병소를 확인하여 내시경적 소견을 조사하였 다. 내시경적 소견은 출혈 당시의 형태학적 분류로 1991년 일본 문맥압항진증 연구회의 내시경 분류 중에 형태는 직 선적이고 가는 정맥류를 F1로, F2는 염주상의 중등도의 정 맥류 그리고 결절상 또는 종루상의 굵은 정맥류를 F3으로 분류하였으며 출혈의 예측인자인 발적 소견의 유무를 관찰 하였다. 그 외 색조나 부위는 제외하였다.
치료는 내시경적 정맥류결찰술(band ligation)을 주로 사 용하였으며 그 외에 내시경적 경화요법(ethanol injection, histoacryl injection)과 풍선압박법(Sengstaken-Blakemore tube) 을 사용하였다.
3. 통계적 분석
Statistical Package for Social Science (Version 10.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하였고 매월 그리 고 각 계절 간의 변화는 평균 발생 수에 대한 증감을 백분 율로 나타냈으며 Chi-square test를 이용하여 각각의 요인들 이 계절별, 월별 식도정맥류 출혈 발생에 미치는 영향을 비 교하여 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으 로 판정하였다.
결 과
1. 대상 환자의 임상적 특징
375명의 대상 환자들의 평균 연령은 51.3±10.8세였으며 남자는 345명, 여자는 30명으로 남자가 92%를 차지하였다.
간경변증의 원인은 알코올성 216명(57.6%), 바이러스성 80명(21.3%), 미결정형 63명(16.8%), 그 밖의 다른 원인으 로 윌슨씨 병과 잠원성이 포함되어 모두 16명(4.3%)으로 알코올성 간경변증이 우세하였다. 나이는 60세 미만이 297명(79.4%)과 60세 이상이 77명(20.6%)으로 60세 미만이 훨씬 많았다.
Child-Pugh 분류에 의해서는 A등급은 95명(25.3%), B는 172명(45.9%), C는 108명(28.8%)이었으며 최근 2주간 음주 력 조사에서 음주력이 있는 환자가 288명으로 전체 중 77.2%를 차지하였다. 그 외에 간암이 있는 환자는 26명으 로 전체 6.9%로 조사되었고 출혈 횟수에 있어서는 1회가 95명(25.3%), 2회가 67명(17.9%), 3회 이상은 모두 212명으 로 56.8%를 차지하여 과반수가 훨씬 넘는 수에서 출혈이 재발하는 것으로 나타났다. 내시경 소견은 정맥류 분류에 서 F1이 9명(2.4%), F2는 65명(17.3%), F3은 300명(80.3%)
대한소화기학회지: 제40권 제6호, 2002 388
으로 조사되었으며 적색 소견은 90.1%에서 관찰되었다.
치료는 내시경적 정맥류결찰술이 전체 97.1%인 364명이 시행받았으며 그 외에는 0.8%인 3명이 풍선압박법으로, 그리고 2.1%인 5명은 내시경적 경화요법 또는 클립결찰
Table 1. Clinical Characteristics & Monthly Distribution of Esophageal Variceal Bleeding in Parients with Cirrhosis
No % Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
p value No
All 375 100 38 31 41 47 29 29 17 17 25 38 35 28 0.72
M 345 92 36 28 36 42 27 28 17 15 21 36 32 27
F 30 30 2 3 5 5 2 1 0 2 4 2 3 1
Age 0.225
60 > 297 79.4 30 20 30 37 22 22 16 12 21 31 29 27
60 ≤ 78 20.6 8 11 11 10 6 7 1 5 4 7 6 1
Cause 0.208
Alcohol 216 57.6 21 18 21 29 18 17 10 12 13 22 21 14
Viral 80 21.3 8 5 14 8 5 7 5 2 6 5 5 10
Undeter 63 3.2 6 8 6 8 6 5 2 2 2 10 4 4
Crypto 16 6 3 0 0 2 0 0 0 1 4 2 4 0
Child 0.356
A 95 25.3 16 8 13 12 8 3 6 3 3 9 9 5
B 172 45.9 16 15 17 23 14 17 5 11 13 17 11 13
C 108 28.8 6 8 11 12 7 9 6 3 9 12 15 10
Drink 0.079
Yes 290 77.2 28 27 33 41 23 22 11 13 19 33 25 15
No 85 22.8 10 4 8 6 6 7 6 4 6 5 10 13
HCC 0.363
Yes 26 6.9 4 1 1 4 0 2 1 0 1 3 5 4
No 349 93.1 34 30 40 43 29 27 16 17 24 35 30 24
Occur 0.709
Once 95 25.3 13 8 11 9 8 7 8 2 5 10 10 4
Twice 67 17.9 5 9 11 11 6 4 1 3 3 5 4 5
Three 213 56.8 20 14 19 27 16 18 8 12 17 23 21 19
Varix 0.663
Gr I 9 2.4 1 1 0 0 1 0 0 1 0 4 1 0
II 65 17.3 5 8 7 9 4 7 4 2 3 7 6 3
III 301 80.3 32 22 44 38 24 22 13 14 22 27 28 25
RC 0.505
Yes 338 90.1 34 28 39 43 24 26 16 15 24 33 31 25
No 37 9.9 4 3 2 4 5 3 1 2 1 5 4 3
Tx 0.057
EVL 364 97.1 38 31 41 46 28 29 16 15 25 33 34 28
S-B 3 0.8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0
Other 8 2.1 0 0 0 0 1 0 1 2 0 3 1 0
Rebleed 0.353
Yes 20 5.3 0 0 3 4 0 1 1 1 2 5 2 1
No 355 94.7 38 31 38 43 29 28 16 16 23 33 33 27
Undeter, undetermined; Crypto, cryptogenic; Child, Child-Pugh classification; Drink, recent drinking; HCC, hepatocellular carcinoma;
Gr, grade; RC, red color sign; Tx, Treatment; EVL, endoscopic variceal ligation; S-B, Sengstaken-Blakemore tube.
술으로 치료받았으며 1명은 수술하였다. 치료 후 5일내 재 출혈한 환자는 20명으로 전체 중 5.3%를 차지하였다. 동 반 질환으로는 당뇨가 48명으로 가장 많았고 그 외에는 결 핵은 9명, 고혈압은 5명 순이었다(Table 1).
Lee, et al. Seasonal Variation of Esophageal Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis 389
2. 계절적 변화
간경변증 환자에서 정맥류 출혈의 빈도 수의 증감을 각 월별로 비교해 보면 통계적인 의미는 없었다. 그러나 월별 평균 발생 수(31.25건)보다 4월(47건, 50% 증가), 3월(41건, 31.3% 증가), 10월(38건, 21.6% 증가), 1월(38건, 21% 증 가), 11월(35건, 12% 증가)은 평균보다 더 높은 발생 빈도 를 보였으며 7월과 8월(각각 17건, 45.8% 감소), 9월(25건, 19.2% 감소), 12월(28건, 9.6% 감소), 5월과 6월(각각 29건, 각각 7.2% 감소)에는 더 낮은 빈도를 나타내었다(Fig. 1).
계절적 변화를 알아보기 위해 각 달을 각기 봄(3, 4, 5월), 여름(6, 7, 8월), 가을(9, 10 ,11월), 겨울(12, 1, 2월)로 나누 어 발생 빈도의 평균보다 증감을 비교해 보면 각 계절의 평 균 발생치 (93.7건)보다 봄(117건, 24% 증가)이 가장 많이 발생하였으며 가을(98건, 4.4% 증가)과 겨울(97건, 3.6% 증 가)도 비교적 발생 빈도가 높았으며 여름(63건, 32.8% 감 소)은 낮게 조사되었다.
-60 -30 0 30 60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
m ont h (%)
Fig. 1. Monthly distribution of the occurrence of esophageal variceal bleeding. The percentage of occurrence rate of esophageal variceal bleeding varied from the increment of 50% in April, to the decrement of 45% in August.
3. 각 인자와의 비교
간경변증 환자의 식도정맥류 출혈의 계절적, 월별 발생 빈도의 변화와 성별, 연령, 간경변증의 원인, Child-Pugh 분 류, 최근 2주간의 음주력, 과거 식도정맥류 출혈의 빈도, 내 시경 소견(정맥류 등급, 적색 소견), 치료 여부와 재출혈 유 무를 비교하였으나 통계적 의미를 발견치 못하였다.
그러나 최근 2주간 음주력과의 관계에 있어서는 통계적 의의는 없었으나(p=0.07) 다른 인자에 비해 계절적 변화와 의 연관성이 있는 경향을 보였다. 최근 음주력이 있는 간경 변증 환자의 식도정맥류 출혈의 빈도를 각 월별로 비교해
보면 매달의 평균 발생 수(24건)보다 4월 (41건, 70.4% 증 가), 3월(33건, 38.0% 증가), 10월(32건, 33.25% 증가), 1월(28 건, 16.8% 증가), 2월(27건, 12.8% 증가)은 더 많이 발생하 였고 7월(11건, 54.4 % 감소), 8월(13건, 46% 감소), 12월 (15건, 37.6% 감소), 9월(19건, 14.7% 감소), 6월(22건, 8.8%
감소), 5월(23건, 3.9 % 감소)은 평균보다 적게 발생하였다.
이에 반해서 최근 음주력이 없는 간경변증 환자에게서 식 도정맥류 출혈의 발생 빈도는 매달 평균 발생치(7.08건)보 다 12월(13건, 83.6% 증가), 11월과 1월(각각 10건, 41.6%
증가)에 각각 많이 발생하였다(Fig. 2).
-100 -50 0 50 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
month (%)
in total in alcoholics in non-alcoholics
Fig. 2. Comparisons of seasonal variation of esophageal variceal bleeding between recent alcohol-intakes and non-alocohol intakes.
In patients who have recent history of alcohol intake, esophageal variceal bleeding occurrs predominantly in spring and in autumn. In patients who have no recent history of alcohol intake, esophageal variceal bleeding has peaked in December (83% above the average) and showed a second peak in January (41% above the average)
4. 알코올성 간경변증 환자와 비알코올성 간경변증 환자 에서의 위험인자의 비교
알코올성 간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈의 월별 발 생 빈도를 고연령군(60세 이상)과 저연령군(60세 미만)으로 나누어 비알코올성 간경변증 환자와 비교하였으나 알코올 성(p=0.728)과 비알코올성(p=0.567) 간경변증 환자 모두에 따른 식도정맥류 출혈의 월별 발생 빈도차에 연관이 있다 는 통계학적인 의미를 찾을 수 없었다(Table 2).
또한 알코올성 간경변증 환자와 비알코올성 간경변증 환 자에서의 간기능 기저 상태에 따른 식도정맥류 출혈의 월 별 발생 빈도를 비교하기 위해 Child-Pugh 분류상 A&B군 과 C군으로 나누어 양군을 비교시 알코올성 간경변증 환자 의 간기능 상태에 의한 월별 발생의 유의한 차이는 없었다 (p=0.093). 비알코올성 간경변증 환자의 경우도 간기능의 기저 상태에 따라 분류한 두 군 모두에서 월별 발생 빈도의 통계학적 의미는 관찰되지 않았다(p=0.593, Table 3).
total with alcohol-intakes without alcohol-intakes
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 6, 2002 390
Table 2. The Number of Seasonal Esophageal Variceal Bleeding in Liver Cirrhosis with and without Recent History of Alcohol Intakes according to Age
Cause Age No. % Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec p value
Alcoholic 0.728
60 gr > 161 74.5 16 11 15 21 14 11 9 7 10 18 17 12
60 gr ≤ 55 25.5 5 7 6 8 4 6 1 5 3 4 4 2
Total 216 100 21 18 21 29 18 17 10 12 13 22 21 14
Others 0.567
60 gr > 122 77.2 12 8 13 14 7 10 6 4 10 13 11 14
60 gr ≤ 36 22.8 5 5 7 4 4 2 1 1 2 4 2 0
Total 159 100 17 13 20 18 11 12 7 5 12 17 13 14
Table 3. The Number of Seasonal Esophageal Variceal Bleeding in Alcoholic Liver Cirrhosis with and without Recent History of Alcohol Intakes and according to Child-Pugh Classification
Cause Child No. % Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec p value
Alcoholic 0.093
A&B 149 69.0 18 14 16 18 15 13 6 10 8 15 10 6
C 67 31.0 3 4 5 11 3 4 4 2 5 7 11 8
Total 216 21 18 21 29 18 17 10 12 13 22 21 14
Others 0.593
A&B 118 74.2 14 9 14 17 7 7 5 4 8 11 10 12
C 41 25.8 3 4 6 1 4 5 2 1 4 6 3 2
Total 159 17 13 20 18 11 12 7 5 12 17 13 14
고 찰
간경변증 환자에서 식도, 위정맥류의 유병률은 25-75%로 광범위하다. 이는 말기 간질환의 존재 여부와 밀접한 관련 이 있기 때문이며 식도정맥류를 가진 간경변증 환자의 65%
는 첫 진단 후 2년 내에는 출혈하지 않으나 매 출혈시마다 사망률이 약 50% 정도를 차지할 만큼 응급 질환이다.1 또 한 지혈 후에도 급격한 간기능의 악화로 간성 혼수, 간신 증후군, 복수 등의 합병증이 발생할 수 있어 적절한 치료에 도 불구하고 25-50%에서는 초출혈시 사망하는 것으로 알 려져 있다.12
내시경 소견으로는 간경변증 환자에서 처음에는 정상이 었으나 재시행시 식도정맥류가 발견될 위험성은 매년 8%
정도로 증가하며 일단 발견된 후 정맥류가 커질 확률은 매 년 10∼20%씩 증가하게 된다.13 식도정맥류의 내시경 소견 에서 내시경으로 측정된 정맥류의 크기와 정맥류 표면의 적색 소견 그리고 Child-Pugh 분류는 가장 의미 있는 출혈 가능성에 대한 예측인자이며 알코올성 간경변증에서는 더 욱 위험하다고 알려져 있다.14,15
식도정맥류 출혈의 생리 이해와 예방을 위해 문맥혈역학 과 식도정맥류 출혈과의 연관성이 24시간을 주기로 한 연 구에서 보고되었으며 문맥압은 점진적으로 밤에 증가하여 문맥혈류량과 같이 한밤중에 가장 높다고 알려져 있고 이 에 따라 한밤중에 식도정맥류 출혈의 빈도가 높은 것으로 알려져 있다.4,16
이에 반해 식도정맥류 출혈의 계절적 변동에 대한 명확 한 원인은 아직 확실하게 밝혀져 있지 않다. 본 연구의 결 과는 봄에 빈도가 높은 계절적 변동을 보이는데, 이미 발표 된 대만, 일본, 프랑스, 이탈리아 등에서 보고된 결과와는 일치하지는 않는다.17-19 이탈리아에서 212명을 대상으로 한 연구 결과는 계절적 변동이 거의 발견되지 않았으며 98명 을 대상으로 시행한 터키의 연구에서는 47%에서 겨울에 빈도 수가 많은 것으로 보고 되었다.16 국내 보고로는 다른 연구 결과에서 192명의 식도정맥류 출혈에서 1월, 2월, 3월, 7월에 많이 발생되어 본 연구와는 다른 결과를 보였다.20 이 러한 연구들의 차이는 인종과 기후, 간경변증의 원인 차이, 즉 알코올성 간경변증이 많은지 바이러스성 간경변증이 많 은지에 따라 차이가 있다고도 하며 또한 이러한 계절적 변
이선해 외 12인. 간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈의 계절적 변화와 관련 요인 분석 391
화는 보상이 가능한 간경변증보다는 Child-Pugh 분류 C와 같이 간기능의 심한 이상이 있는 환자에게 영향이 더욱 크 다는 것과 80세 이상의 노인에 있어서 계절적 변화가 두드 러진다는 연구가 보고되었다.21 그러나본 연구에서 알코올 성 간경변증과 그 외 다른 원인에 의한 간경변증 환자로 분 류하여 60세 이상과 미만 두 그룹으로 나누어 비교시 간경 변증의 원인이 음주에 의한 것이라도 나이에 따른 두 군 간 의 유의한 통계적 의미를 나타내지 못했으며, Child-Pugh 분류 A&B군과 C군, 즉 간기능의 심한 손상이 있는 환자 와 그렇지 않은 환자로 나누어 각각 알코올성 간경변증 환자와 그 외의 다른 원인에 의한 간경변증 환자의 식도 정맥류 출혈의 비교시에도 모든 군에서 계절적 변화의 통 계적 유의성을 발견치 못하였다. 그러나 아직 이에 대해서 는 더욱 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하리라 생 각된다.
간문맥압의 계절적 변화는 기온 저하에 따른 생리적 변 화와 연관되어 있다. 혈압은 계절적 변화를 가지며 특히 겨 울에 혈압의 증가가 나타나고22 이는 동물실험에서도 낮은 기온에 노출되는 동안 심박출량과 문맥압은 증가하는 것으 로 나타났는데23 추운 기온에 의한 말초혈관의 수축은 전신 의 혈류량을 내장 순환으로 이동시키고24 기온이 낮아짐에 따라 땀에 의한 수분의 손실이 감소하여 문맥압과 식도정 맥류의 혈류가 더욱 증가하여 문맥압의 상승을 악화시키는 역할을 한다.25
기온의 변화에 의한 신경-호르몬적인 변화로는 코티졸, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템, 일산화질소 등26,27에 의해 간문맥압이 간접적인 영향을 받으며, 글루카곤, 콜레 시스토키닌, 가스트린 등28은 내장의 혈류를 증가시키고 바 소프레신, 카테콜아민(노르에피네프린, 에피네프린, 도파 민), 소마토스타틴 등은 내장의 혈류를 감소시킨다. 갑작스 러운 추위에 노출은 인간과 쥐에서 뇌하수체 후엽에서 바 소프레신의 분비를 억제하고 추운 날씨에 혈중 바소프레신 의 감소는 겨울에 정맥류의 출혈 빈도가 증가하는 한 원인 으로 설명되기도 한다.29
그 외의 원인으로는 겨울에 칼로리 섭취의 증가는 간문 맥의 압력을 증가시키고 내장 동맥의 확장으로 혈류의 흐 름 속도를 증가시킬 수 있다고 알려졌고30 혈액 인자의 변 화로는 응고인자 VII, 안티트롬빈 III, 콜레스테롤의 농도는 연중 변화를 보이며 겨울에 감소하는 반면, 피브리노겐 농 도와 섬유소 용해성의 작용이 겨울에 증가를 보인다.18 이렇듯 간문맥의 혈역동학적 계절적 변화는 직접적인 계 절적 기온의 변동뿐 아니라 신경-호르몬의 기능은 물론, 혈 액학적 변화, 낮 시간의 길이, 습도, 기압 등의 다른 기후적 요인, 식사, 약물 등에 의해 영향을 받는다.
본 연구에서 간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈의 계절
적 변화와 관련 요인 분석에서 간경변증의 원인, Child-Pugh 분류, 간암의 동반 유무, 내시경 소견 등의 위험 요인 비교 에서는 특별히 통계적 의미를 발견치는 못하였으며, 특히 본 연구에서는 알코올성 간경변증 환자와 비알코올성 간경 변증 환자를 연령과 간기능의 기저 상태에 따라 각각 분류 하여 식도정맥류 출혈의 월별 발생과의 연관성을 비교해 보았으나 두 군 모두에서 통계학적인 의미를 발견치 못하 였다. 그러나 전체적으로는 다른 보고와는 다르게 겨울보 다는 주로 봄과 가을에 우세하게 발생하며 이에 해당하는 1월, 3월, 4월, 10월, 11월에 주로 빈도가 높았으나 최근 2주간 음주력이 없는 간경변증 환자를 대상으로 한 경우에 서는 식도정맥류 출혈이 11월, 12월, 1월 즉 겨울에 평균 발생치보다 높게 발생하여 겨울에 빈도가 높은 다른 나라 의 계절적 변화에 따른 연구 논문 결과와 일치한다.16-19 이 에 본 연구의 대상이 된 지역이 충청 지역의 농촌 지역으로 서 지역의 특성상 알코올성 간경변증 환자가 월등히 많았 고 특히 봄과 가을이 농번기로, 모내기와 추수 등의 힘든 일과 함께 알코올 소비의 증가가 식도정맥류 출혈의 발생 과 연관성이 깊다고 생각된다.
결론적으로 간경변증 환자에게서 식도정맥류 출혈의 빈 도에는 계절적 변화가 관찰되나 그와 관련된 의미 있는 요 인은 밝히기 어려웠다. 관련 요인으로는 기온의 변화에 따 른 문맥혈역학의 생리적 변화와 신경-호르몬적인 영향 뿐 아니라, 무엇보다도 이 연구에서는 최근의 음주력으로 나 타난 사회적 요인이 가장 연관이 깊으리라 생각된다. 향후 계절적 변화에 연관된 식도정맥류 출혈의 발생 빈도의 변 화와 이에 관한 관련 원인 요소의 규명은 정맥류 출혈의 환 자를 교육시키고 원인을 예방하는 데 있어 매우 유용하고 중요하게 이용될 수 있으리라 생각된다.
요 약
목적: 문맥압 상승과 식도정맥류 출혈의 24시간 주기의 변화에 대해서는 잘 알려져 있다. 그러나 식도정맥류의 계 절적 변화에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 이에 저자 들은 간경변증 환자에게서 식도정맥류 출혈의 계절적 변화 와 이에 영향을 미치는 관련 위험 요소와의 관계를 알아보 고자 하였다. 대상 및 방법: 1998년 1월부터 2000년 12월 까지 순천향대학교 천안병원 소화기내과에 식도정맥류 출 혈을 주소로 내원한 375명(남자 345명, 여자 30명)을 대상 으로 조사하였으며, 위험인자 분석은 간경변증의 원인, 나 이, Child-Pugh 분류, 최근 내원 2주내의 음주력, 과거 간암 유무, 과거 출혈 빈도, 내시경 소견, 치료 방법으로 나누어 각 월과 각 계절의 정맥류 출혈 발생률의 변화를 알아보 고 이런 변화와 관련 위험 인자와 관계를 비교하였다.
대한소화기학회지: 제40권 제6호, 2002 392
결과: 간경변증 환자의 식도정맥류 출혈의 빈 도수를 각 월별로 비교시 통계학적 유의성은 없으나 3년간의 월평균 발생 수(31.3건)보다 4월(47건, 50% 증가), 3월(41건, 31%
증가), 10월(38건, 21.7% 증가)은 높은 발생률을 나타내었 고 이에 반해 7월과 8월(각각 17건, 45.8% 감소), 9월(25건, 19.2% 감소)은 낮은 발생률을 보였다, 계절적 변화로는 봄 이 117건으로 계절별 평균 발생 수(93.7건)보다 24% 증가 하였으며 여름은 63건으로 평균 발생 수보다 32.8% 감소하 였다. 최근 음주력이 있는 간경변증 환자에서는 평균 발생 수(24건)보다 4월(41건, 70.4% 증가), 3월(33건, 38.0% 증가) 이 높았으나 최근 음주력이 없는 간경변증 환자의 경우 평 균 발생 수(7.1건)보다 12월(13건, 83.6% 증가), 11월과 1월 (각각 10건, 41.6% 증가)에 더 높았다. 또한 알코올성과 비 알코올성 간경변증 환자에서 식도정맥류 출혈의 빈도를 나 이와 Child-Pugh 분류에 의한 기저 간기능 상태에 따라 분류 하여 계절적 변화와의 연관성을 비교하였으나 두 군 모두에 서 통계적 유의성은 없었다. 결론: 간경변증 환자에게서 계 절과 연관되어 식도정맥류 출혈의 발생 빈도는 4월과 3월, 즉 봄에 발생률이 높았으며 이에 반해 7월과 8월, 즉 여름은 낮게 관찰되었다. 이는 위험 요인 중 사회적 요인인 최근 음 주력과 가장 관련이 깊었으며 이러한 계절적 변화의 파악은 약물적인 예방 조치, 교육 계획, 간질환의 장기적 관리를 결 정하게 하는 중요한 인자가 될수 있으리라 생각한다.
색인단어: 식도 정맥류, 계절적 변화, 간경변증
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