ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.5.829
Original Article
비전형적인 안소견으로 진단이 어려웠던 망막모세포종 환아들의 임상양상
Clinical Characteristics of Retinoblastoma Patients whose Diagnosis was Difficult due to Atypical Ocular Manifestation
이행진1⋅조동현2,3⋅김정훈1,2,3⋅유영석1,3
Haeng Jin Lee, MD1, Dong Hyun Jo, MD2,3, Jeong Hun Kim, MD, PhD1,2,3, Young Suk Yu, MD, PhD1,3 서울대학교 의과대학 안과학교실1, 서울대학교 의과대학 의과학과2,
서울대학교병원 의생명연구원 망막혈관실험실3
Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine1, Seoul, Korea Department of Biomedical Sciences, Seoul National University College of Medicine2, Seoul, Korea
Fight against Angiogenesis-Related Blindness Laboratory, Biomedical Research Institute, Seoul National University Hospital3, Seoul, Korea
Purpose: To report the clinical characteristics of retinoblastoma patients whose diagnosis was difficult due to atypical ocular manifestations.
Methods: Among retinoblastoma patients who were diagnosed and treated from January 1999 to December 2014 at Seoul National University Children’s Hospital, 6 patients whose diagnosis was difficult were retrospectively reviewed. Factors including age, sex, fam- ily history, initial findings, time to final diagnosis, histopathologic examination, additional treatment, and survival rate were evaluated.
Results: Among 6 patients, 5 were male, and the mean age at the initial visit was 32.9 ± 19.1 months. None of the patients had family history, and all presented with unilateral lesion at the initial visit. The initial diagnoses were Coats’ disease and uveitis in 2 patients, respectively, and persistent hyperplastic primary vitreous and traumatic hyphema in 1 patient, respectively. During an intensive short-term follow-up of 8.3 ± 5.3 weeks, 2 patients showed malignant cells after external subretinal fluid drainage pro- cedure, and 4 patients demonstrated increasing ocular size or calcification in imaging. These patients received enucleation un- der suspicion of malignancy and were finally diagnosed with retinoblastoma after histopathologic examination. There were 2 pa- tients with optic nerve involvement, and 3 patients underwent additional systemic chemotherapy. Five patients were followed-up for 7.6 ± 6.3 years after enucleation, and the mean age at final follow-up was 10.6 ± 7.4 years.
Conclusions: Retinoblastoma is one of the diseases in which early diagnosis and treatment are important. However, some cases are dif- ficult to diagnose, even for experienced clinicians. If there are no typical manifestations such as mass or calcification and early findings show retinal detachment, glaucoma, pseudohypopyon, or hyphema, intensive short-term follow-up to exclude retinoblastoma is needed.
J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(5):829-836
Keywords: Coats’ disease, Hyphema, Persistent hyperplastic primary vitreous, Pseudohypopyon, Retinoblastoma
￭Received: 2016. 2. 18. ￭ Revised: 2016. 3. 16.
￭Accepted: 2016. 4. 11.
￭Address reprint requests to Young Suk Yu, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital, #101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: 82-2-586-5366, Fax: 82-2-741-3187
E-mail: ysyu@snu.ac.kr
* This study was presented as an e-poster at the 114th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2015.
ⓒ2016 The Korean Ophthalmological Society
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
망막모세포종은 소아에서 발생하는 가장 흔한 안구내 악 성종양이다.1 평균 진단 연령은 1.5-2세이며 25-30%에서 양 안에, 나머지는 단안에 발생한다.2,3 주로 백색동공, 사시를 주소로 내원하여 발견되는 경우가 많으며 이외에 녹내장, 가성전방축농, 전방출혈, 유리체 출혈, 홍채이색증, 안와봉 소염 등을 동반하는 경우도 있다.4-6 후자의 이유로 내원하 는 경우에는 진단이 어려워 초기 진단이 망막모세포종이라
Table 1. Clinical characteristics of patients with retinoblastoma at initial diagnosis
Case Age(months) Sex R/L Family
history Chief complaint Initial ocular findings
Calcification on B-scan and/or
orbital CT
Initial diagnosis Initial procedure
1 31 M L (-) Ciliary injection Bullous total RD (-) Coats’ disease SRFD
2 17 M L (-) Leukocoria Bullous total RD (-) Coats’ disease,
2nd glaucoma
SRFD
3 13 M L (-) Leukocoria,
buphthalmos
NVI, RD, VH (-) PHPV Lensectomy, VT,
AGV implantation
4 60 F L (-) Leukocoria Retrolental white
mass, exudate
(-) Uveitis Subtenon TA injection
5 54 M R (-) Leukocoria Pseudohypopyon (-) Uveitis Oral and topical steroid
6 19 M L (-) Ciliary injection, lid swelling
Hyphema, VH (-) Traumatic
hyphema, VH
AC and vitreous irrigation R = right; L = left; CT = computed tomography; M = male; F = female; RD = retinal detachment; SRFD = subretinal fluid drainage; NVI
= neovascularizqtion of the iris; VH = vitreous hemorrhage; PHPV = persistent hyperplastic primary vitreous; VT = vitrectomy; AGV = ahmed glaucoma valve; TA = triamcinolone acetonide; AC = anterior chamber.
Table 2. Clinical characteristics of patients with retinoblastoma at the final diagnosis and during the follow-up period
Case ICR Signs fordiagnosis
Time to final diagnosis
(weeks)
Final treatment
Histopathologic
examination Additional treatment
Reason for additional
treatment
Time from enucleation to
additional treatment (months)
Age at final follow-up
(years) Type Optic nerve
involvement
1 E Malignant
cells in SRF
1 Enucleation Exophytic (-) Chemotherapy Recurred mass in orbit
5 7
2 E Malignant
cells in SRF 15 Enucleation Exophytic (+) Follow up loss - - -
3 E Mass 12 Enucleation Exophytic (-) Chemotherapy Previous
invasive procedure
Immediately
after enucleation 5
4 E Mass with
calcification 8 Enucleation Endophytic (-) (-) - - 25
5 E Mass 2 Enucleation Endophytic (-) (-) - - 8
6 E Mass 12 Enucleation Exophytic (+) Chemotherapy Optic nerve
involvement Immediately after
enucleation 6
ICR = International Classification of Retinoblastoma; SRF = subretinal fluid.
고 하지 않을 수 있다. 이 경우에는 임상적으로 집중적인 추적관찰을 하게 되며 경과 중에 망막모세포종에 합당한 추가 소견이 나타나면 진단이 가능해진다. 망막모세포종은 안과 질환 중에 생명을 위협하는 몇 안 되는 질환으로 그만 큼 조기 진단과 적절한 치료가 매우 중요하다. 그러나 망막 모세포종 진단에 익숙한 임상의료진에게도 위에 언급한 후 자들의 경우에는 어려움이 있을 수밖에 없으며 이를 줄일 수 있는 노력이 필요하다.4,6-8
이에 저자들은 망막모세포종 진단에 익숙한 3차 의료기 관으로 의뢰된 환자들 중 초기 진단의 어려움이 있었던 망 막모세포종 환아들의 임상양상에 대해서 후향적으로 분석 하여 진단이 어려운 경우 감별 진단에 도움이 되는 소견들 을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
1990년부터 2014년까지 서울대학교 어린이병원 소아안 과에서 망막모세포종으로 최종 진단을 받고 치료를 시행 받은 환아들 총 464명 중 초기 진단이 어려웠던 6명의 의 무기록을 후향적으로 분석하였다. 초진 시 나이, 성별, 가족 력, 초기 발현증상, 초기 진단명, 초기 진단 후 발현 증상, 증상 발현과 최종 진단까지의 기간, 진단 시 종양 상태 (Reese-Ellsworth 분류), 안구적출술 후 조직병리학적 검사 결과, 항암화학요법과 같은 추가적 치료 유무 그리고 환아 의 생존 여부 등을 조사하였다.
결 과
총 6명 중 남아가 5명, 여아가 1명이었으며 초진 시 연령
Figure 1. Imaging of patient 2. (A) Initial fundus photograph shows serous bullous kissing type retinal detachment with white opaque
particles in the left eye. (B) Initial B-scan of the left eye shows increased echogenicity in the vitreous cavity, without calcification.(C) Initial computed tomography shows mild increased density in the left eye without evidence of a mass or calcification. (D) Two months after the initial visit, heterogeneous signal intensity in the left eye was noted on magnetic resonance imaging.
은 평균 32.9 ± 19.1개월이었다. 6명 모두 가족력과 주산기 과거력은 없었고 단안 이상만 보였으며 좌안이 5명, 우안은 1명이었다. 초진 시 주소는 백색동공이 4명, 섬모체 충혈이 2명이었으며 모든 환아에서 안구초음파 또는 안와컴퓨터단 층촬영과 같은 영상학적 검사에서 망막모세포종을 의심할 수 있는 종괴나 석회화 등의 소견은 관찰되지 않았다.
본원에 내원해 시행한 검사 후 초기 진단은 코우츠병, 포 도막염이 각각 2명, 그리고 일차유리체증식증과 외상 전방 출혈이 각각 1명이었다(Table 1). 평균 8.3 ± 5.3주 동안의 집중 추적관찰 기간 동안 2명에서 망막하액 외배액술 후 악성세포가 발견되었고 나머지는 안구크기 증가, 영상검사 에서 석회화 소견 등이 보여 악성종양 의심하에 6명 모두 안구적출술을 시행하였다. 안구적출술 후 조직병리학적 검 사 결과 모두 망막모세포종으로 최종 진단받았으며 이 중 시신경침범이 있었던 환아는 2명이었고 진단 당시 뇌 자기
공명영상이나 뼈스캔에서 전이 소견은 발견되지 않았다. 이후 본원에서 경과관찰되지 않았던 1명을 제외하고 5명 중 술 후 추적관찰 동안 3명이 항암화학치료를 추가로 시 행받았다. 항암화학요법은 carboplatin, etoposide, doxor- ubicin, cyclophosphamide를 병용하여 13회 시행하였고 3명 모두 항암화학치료 후 재발 또는 전신 전이는 없었다. 안구 적출술 후 평균 7.6 ± 6.3년 추적관찰 기간 동안 본원에서 진료 받았던 5명 모두 최종 경과관찰 시 평균 10.6 ± 7.4세 였으며 모두 생존해 있었다(Table 2).
증례별로 살펴보면, 증례 1과 2는 초기에 코우츠병과 감 별이 어려웠던 경우로 각각 섬모체충혈과 백색동공을 주소 로 의뢰되었다. 둘 다 안저검사에서 좌안 유리체를 거의 가 득 채우는 kissing type의 심한 수포성 망막박리가 보였고, 악성 종양 감별을 위해 시행한 안구초음파와 안와컴퓨터단 층촬영에서 액체 고임 소견은 있었으나 안구내 종괴를 의
A B
C D
A B
Figure 2. Imaging of patient 3. (A) Initial B-scan shows no definite mass-like lesion or calcification in the left eye. (B) Anterior seg-
ment photograph 2 months after Ahmed valve implantation shows an edematous cornea, shallow anterior chamber, and ciliary in- jection in the left eye.심할 만한 병변이나 석회화는 보이지 않았다(Fig. 1A-C).
증례 1은 초진 3일 후 공막 천자를 통한 망막하액 외배액술 후 세포검사에서 악성세포가 발견되어 2일 뒤 안구적출술 을 시행하였다. 조직병리검사에서 망막모세포종으로 최종 확진되었으며 시신경침범은 없었다. 환아는 수술 5개월 후 안구적출술을 시행한 안와에 재발 소견을 보여 항암화학치 료를 추가로 시행하였으며 그 뒤로는 재발 없이 잘 유지되 고 있다. 증례 2는 초진 2개월 뒤 시행한 뇌자기공명영상에 서 수정체 뒤쪽에 1.5 × 1.4 cm 크기의 종괴와 함께 유리체 출혈이 동반되어 있었으나 망막모세포종을 의심할 수 있는 전형적인 소견은 아니어서 다시 2개월 뒤 추적 관찰했다 (Fig. 1D). 2개월 뒤 환아 보호자는 좌안 동공이 수 주 전부 터 커져 보인다고 했으며 망막하액 외배액술에서 악성세포 가 발견되어 안구적출술을 시행하였고 조직병리검사에서 망막모세포종으로 확진하였다. 진단 당시 시신경침범이 있 었으며 환아는 이후 본원에서 추적 관찰되지 않아 향후 치 료 경과는 알 수 없었다.
증례 3은 일차유리체증식증과 감별이 어려웠던 13개월 남아로 1달 전부터 발생한 좌안 각막혼탁과 소눈을 주소로 의뢰되었다. 초진 시 좌안 홍체신생혈관, 망막박리, 망막출 혈과 섬유화막이 보였으며, 안구초음파검사에서 종괴소견 은 없었고 섬유혈관기둥과 같은 구조가 보여 일차유리체증 식증에 동반된 이차녹내장으로 진단하고 1주 뒤 좌안 수정 체제거술, 유리체절제술, 인공수정체 삽입술 및 아메드벨브 삽입술을 시행하였다(Fig. 2A). 2달 뒤 인공수정체가 다시 앞으로 밀려 전방이 얕아져 있었으며 다시 인공수정체 제 거를 위해 시행한 술 중 소견에서 인공수정체 주변으로 섬 유혈관성막과 망막에 망막모세포종으로 의심되는 큰 종괴 와 함께 주변에 퍼져 있는 작은 노란 종괴가 보였다. 동결 절편검사 시행 후 악성 소견을 보여 안구적출술을 시행하
였고 조직병리검사에서 망막모세포종으로 최종 진단하였 다(Fig. 2B). 진단 당시 시신경침범은 없었으나 안구적출술 전에 유리체절제술, 아메드벨브 삽입술 등과 같은 침습적 인 치료를 시행하였기에 추가적으로 항암화학치료를 시행 하였고 이후 재발 없이 잘 유지되고 있다.
증례 4, 5는 포도막염과 감별이 어려웠던 경우로 백색동 공을 주소로 내원하였다. 증례 4는 좌안 수정체 뒤 흰 종괴 로 의심되는 병변과 함께 안저검사에서 주변부 하비측 망 막에 삼출병변을 보여 포도막염 의심하에 테논낭하 트리암 실론 주입술을 시행하였다. 초진 시 안와컴퓨터단층촬영은 시행하지 않았고 이후에도 호전이 없어 2달 뒤 시행한 안 와컴퓨터단층촬영에서 좌안 망막박리, 안구내 종괴 및 석 회화 소견이 보였다. 증례 5는 우안 가성전방축농과 홍체 앞면에 다발적으로 흰색 침윤이 관찰되었으나 초진 시 안 구초음파, 안와컴퓨터단층촬영 및 뇌자기공명영상에서 석 회화를 포함한 종괴를 의심할 만한 소견은 보이지 않았다 (Fig. 3). 악성종양 가능성을 배제할 수 없어 집중 추적관찰 했으며 2주 뒤 가성전방축농이 증가하고 유리체에 종괴로 의심되는 소견이 관찰되었다. 두 증례 모두 악성종양 의심 하에 안구적출술을 시행하였고 조직병리검사 결과 망막모 세포종으로 확진하였다. 둘 다 진단 당시 시신경침범은 없 었으며 이후 추가 치료 없이 잘 유지되고 있다.
증례 6은 외상력이 확실하지 않아서 집중 추적관찰을 시 행했던 19개월 남아이다. 내원 2일 전부터 갑자기 좌안이 충혈되고 눈꺼풀 부종이 생겨 1일 전 타 대학병원 안과 진 료 후 좌안 전방출혈로 본원으로 의뢰되었다. 환아는 2일 전부터 잘 먹지 않고 보채고 통증을 호소하는 듯한 증상을 보였으며 좌측 눈꺼풀부종, 결막부종과 전방출혈이 있었다.
환아 보호자는 환아가 놀다가 눈을 부딪힌 것 같다고 했으 나 확실한 외상력은 없었다. 안구초음파와 안와컴퓨터단층
A B
C D
Figure 3. Imaging of patient 5. (A) Initial anterior segment photograph of the right eye shows hypopyon and whitish spots on the sur-
face of the iris. (B-D) There is no evidence of mass-like lesion or calcification on B-scan, computed tomography, or magnetic reso- nance imaging of the right eye at the initial visit.촬영에서 좌안 유리체강내 출혈로 의심되는 소견을 보였으 나 악성 종양 가능성을 배제할 수 없어서 집중 추적관찰하 였다(Fig. 4A-C). 2주 뒤에도 좌안 전방출혈과 유리체출혈 로 의심되는 병변은 비슷한 상태였으며 이에 전방 및 유리 체 세척술과 세포검사를 시행하였다. 술 중 전방출혈로 인 해 각막이 염색되고 부종이 동반되어 안저 관찰이 어려웠 고 세포검사에서는 확실한 소견이 나오지 않아 좀 더 경과 관찰하였다. 2달 반 뒤 좌안이 더 돌출되어 내원하였으며 안구초음파와 안와컴퓨터단층촬영에서는 여전히 종괴 소 견은 보이지 않았으나 뇌자기공명영상에서 비균일한 신호 강도를 볼 수 있었고 망막모세포종 의증하에 안구적출술을 시행하였다(Fig. 4D). 조직병리검사에서 망막모세포종으로 확진되었으며 시신경침범 소견이 있어서 항암화학치료 13 차까지 시행하였으며 이후 재발 없이 잘 유지되고 있다.
고 찰
망막모세포종은 소아에서 가장 흔하게 나타나는 안구내 악성 종양으로 출생아 15,000-20,000명당 약 1명꼴로 발생 하는 것으로 알려져 있다. 조기 진단 및 치료 방법의 발달 로 생존율이 90%에 가까이 이르며 치료를 통해 단순한 생 명 보전뿐만 아니라 안구 보존, 시력 유지가 가능하게 되었 지만 전신전이가 일어날 경우 생명을 위협할 수도 있는 질 환으로 조기 발견과 진단이 매우 중요하다.9
과거 저자들은 우리나라의 망막모세포종의 진단 연령은 평균 22.2개월이고 2세 이상에서 진단되는 경우가 36.1%로 늦은 경향을 보이며 가족력이 적어서 조기 진단의 어려움 이 있는 것으로 보고한 바 있다.10 본 연구에서 분석한 환아 6명 역시 평균 32.9개월로 연령이 높은 편이었으며 가족력
A B
C D
Figure 4. Imaging of patient 6. (A) Anterior segment photograph of the left eye at the initial visit shows diffuse chemosis and
hyphema. (B, C) Initial B-scan of the left eye and computed tomography show increased echogenicity and a dislocated lens in the vitreous cavity without evidence of mass-like lesion or calcification. (D) After 2.5 months from the initial visit, heterogeneous signal intensity in the left eye was suspicious for retinoblastoma on magnetic resonance imaging.이 있는 경우가 없어서 조기 진단에 어려움이 있었다.
망막모세포종을 의심할 수 있는 증상으로는 백색동공, 사시, 시력 장애, 안구 돌출 및 안통이 있는데 이외 이런 증 상을 보이는 환아에게 감별할 질환으로는 일차유리체증식 증, 노리에병, 선천백내장, 가족성 삼출성 유리체망막병증, 망막색소상피변성, 염증성 질환으로 인한 증식망막병증 그 리고 개회충증 등이 있다.5,8,11 전형적인 임상 양상을 보이 지 않는 경우 감별진단이 어려워서 망막모세포종을 의심하 였다가 다른 질환으로 판명된 경우도 있으며 다른 질환으 로 의심하였다가 망막모세포종으로 확진되기도 한다. 특히 망막모세포종을 초반에 진단하지 못하고 오진 시에는 치료 시기를 놓칠 수가 있으며 이는 전신전이로 이어지는 경우 생명 자체를 위협할 수 있기 때문에 정확한 조기 진단이 중
요하다.12
망막모세포종과 가장 감별이 필요한 질환 중 하나인 코 우츠병은 망막실핏줄확장과 이로 인한 삼출망막박리를 보 이는 질환으로 주로 남아에 많고 단안에만 발생하는 것으 로 알려져 있다.13,14 이에 반해 망막모세포종은 평균 1-2세 때 진단되며 양측성으로 발생할 수 있다.2,3 두 질환 모두 소 아에서 망막박리, 혈관 확장 등의 비슷한 임상양상을 나타 내지만 확장된 망막 혈관의 양상, 망막하액의 색깔, 삼출물 또는 종괴의 유무 그리고 안구초음파 소견 등이 감별에 도 움이 될 수 있다.7,15 기존에 보고된 바에 의하면 코우츠병에 서 불규칙한 망막혈관확장이 더 많이 동반되며 망막하액은 지방삼출물로 인해 노랗게 보이는 반면, 망막모세포종은 망막혈관확장이 균일하거나 종괴 주변에서 혈관 직경이 작
아지는 경우가 많고 망막하 흰색 종괴가 보이고, 가족력이 있을 수 있으며 안구초음파 등의 영상검사에서 석회화된 종괴를 관찰할 수 있다고 하였다.
본 증례 1, 2에서는 초기에 영상검사에서 석회화된 종괴 소견이 보이지 않고 액체로 가득차 있는 망막박리 소견이 단안에 발생하여 코우츠병과 감별이 필요하였다. 증례 2의 안저사진에서 볼 수 있듯이 망막하 흰색 종괴로 의심되는 다발성 입자와 코우츠병에 비해 상대적으로 불투명한 망막 하액이 좀 더 망막모세포종을 의심할 수 있는 소견으로 보 인다. 하지만 코우츠병도 양안에 발생 가능할 수 있고 양안 질병 정도가 비대칭이므로 단안에만 진행 정도가 더 심할 수 있어서 초기에 정확한 감별 진단과 치료가 필수적이다.16 또 한 코우츠병에서도 섬유화된 종괴가 장기간 지속되면 골성 화생으로 석회화 병변이 안구초음파에서 보일 수도 있다는 보고도 있었으며,17 망막모세포종에서 안구적출술 후 조직 병리검사에서 광범위한 삼출물이 동반된 코우츠병과 같은 반응이 동반되어 있었다는 보고도 있어서 두 질환의 감별 은 쉽지는 않다.18,19 따라서 본 증례에서처럼 감별이 확실하 지 않은 경우에는 영상 검사에서 악성 소견이 의심이 되지 않더라도 집중 추적관찰을 하면서 임상 경과를 지켜보는 것이 중요하겠다.
두 번째로 감별이 필요한 질환으로는 일차유리체증식증 이 있다. 이 질환은 대부분 편측에 발생하는데 백색동공, 소안구증, 수정체 후부나 유리체 내의 혈관섬유막 등으로 인한 매체 혼탁으로 직접적인 병변 관찰이 어려운 경우가 많아 망막모세포종과의 감별이 매우 중요하다.20,21 특히 혼 합형의 심한 형태는 안구내 종양과 감별이 어렵다. 안구초 음파검사와 안와컴퓨터단층촬영 검사에서 수정체 후면에 서 시신경 유두 부위까지 연결되는 섬유성 줄기가 보이고 안저 검사에서 종양 시 보이는 혈관변화보다는 섬유성 증 식변화와 견인에 의한 망막 박리, 모양체 돌기 견인 등의 소견이 있으면 일차유리체증식증 진단에 도움이 될 수 있 다. 하지만 본 증례 3의 경우처럼 망막모세포종의 초기 임 상양상이 일차유리체증식증과 비슷하게 섬유성 증식변화 가 나타날 수 있으므로 영상학적 검사를 포함한 집중 추적 관찰을 통해 진단을 내릴 수 있어야겠다.
세 번째로 망막모세포종의 1-3%에서는 안내염증으로도 나타날 수 있어 이와의 감별도 중요하다. 특히 산재된 형태 로 침윤하는 망막모세포종은 증례 5의 경우처럼 전방축농 등의 형태로 나타날 수 있으며 영상검사에서도 종괴나 석 회화 등의 소견은 없을 수 있으며 망막 두께 증가 등으로만 나타날 수 있다. 따라서 포도막염, 전방축농, 전방출혈 등의 소견으로 환아가 내원할 경우 꼭 망막모세포종의 가능성을 염두에 두어야 하며 감별이 어려울 경우 종양 파종의 위험
이 있지만 전방 천자 등을 통한 효소 검사 등을 조심스럽게 시행해 볼 수도 있겠다.6,22,23 또한 전방 출혈의 경우에는 증 례 6의 경우처럼 외상 과거력이 확실하지 않고 출혈량에 변화가 없다면 악성 종양의 가능성도 염두에 두고 정기적 으로 집중 추적관찰을 하며 영상 검사에서 변화가 생기는 지 등을 계속 살펴보는 것이 중요하겠다.
본 연구에서는 6명의 환아 모두 단안에 발생한 망막모세 포종으로 가족력은 없었으며 초기 영상 검사에서 종괴 또 는 석회화 소견 등과 같은 전형적인 임상 양상을 보이지 않 았으며 결국에는 안구적출술을 시행 후 조직병리학적으로 최종 확진할 수 있었다. 비록 초기 임상양상이 다른 질환과 감별이 어려워 평균 8.3 ± 5.3주 동안 집중 추적관찰 후 안 구적출술을 시행하였으나 6명 중 2명에서만 시신경침범이 있었으며 추적관찰 중 재발 등의 소견으로 추가적인 항암 화학치료 후에도 양호한 경과를 보였다. 즉 진단이 확실하 지 않은 경우 집중 추적관찰하면서 지켜본다면 늦지 않고 적절한 시기에 진단을 내려 치료를 시행함으로써 양호한 예후를 얻을 수 있겠다.
결론적으로 망막모세포종은 조기 진단과 치료가 중요한 질환이지만 망막모세포종 진단에 익숙한 숙련된 3차 의료 기관에서도 조기 감별이 어려운 경우가 있다. 종괴나 석회 화 등과 같은 전형적인 임상양상을 보이지 않고 망막박리, 녹내장, 가성전방축농, 전방출혈 등의 초기 양상을 보이며 다른 질환과 감별이 확실하지 않을 때에는 늘 그 가능성을 염두에 두고 집중 경과관찰하면서 경과를 지켜보는 것이 중요하겠다.
REFERENCES
1) Ellsworth RM. The practical management of retinoblastoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1969;67:462-534.
2) Seregard S, Lundell G, Svedberg H, Kivelä T. Incidence of retino- blastoma from 1958 to 1998 in Northern Europe: advantages of birth cohort analysis. Ophthalmology 2004;111:1228-32.
3) Broaddus E, Topham A, Singh AD. Incidence of retinoblastoma in the USA: 1975-2004. Br J Ophthalmol 2009;93:21-3.
4) Binder PS. Unusual manifestations of retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1974;77:674-9.
5) Haider S, Qureshi W, Ali A. Leukocoria in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:179-80.
6) Stafford WR, Yanoff M, Parnell BL. Retinoblastomas initially mis- diagnosed as primary ocular inflammations. Arch Ophthalmol 1969;82:771-3.
7) Shields JA, Shields CL. Differentiation of coats' disease and retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2001;38:262-6;
quiz 302-3.
8) Shields JA, Shields CL, Parsons HM. Differential diagnosis of retinoblastoma. Retina 1991;11:232-43.
9) Rodrigues KE, Latorre Mdo R, de Camargo B. Delayed diagnosis
= 국문초록 =
비전형적인 안소견으로 진단이 어려웠던 망막모세포종 환아들의 임상양상
목적: 망막모세포종 환아에서 비전형적인 안소견으로 초기 진단이 어려웠던 환아들의 임상양상에 대해서 보고하고자 한다.
대상과 방법: 서울대학교 어린이병원 소아안과에서 1990년부터 2014년까지 망막모세포종으로 최종 진단을 받고 치료를 시행 받은 총 464명 중 초기 진단이 어려웠던 6명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 초진 시 나이, 성별, 가족력, 초기 발현증상, 증상 발현 과 진단까지의 기간, 진단 시 종양 상태, 안구적출술 후 조직병리학적 검사 결과, 추가적 치료 유무 그리고 환아의 생존 여부 등을 조사하였다.
결과: 총 6명 중 남아가 5명이었으며 초진 시 연령은 평균 32.9 ± 19.1개월이었다. 6명 모두 가족력과 주산기 과거력은 없었고 단안 이상으로 좌안이 5명이었다. 본원에 내원해 시행한 검사 후 초기 진단은 코우츠병, 포도막염이 각각 2명, 그리고 일차유리체증식증과 외상 전방출혈이 각각 1명이었다. 평균 8.3 ± 5.3주의 집중 추적관찰 기간 동안 2명에서 망막하액배액술 후 악성세포가 발견되었고 나머지는 안구크기 증가, 영상검사에서 석회화 소견 등이 보여 6명 모두 악성종양 의심하에 안구적출술을 시행했으며 조직병리검사에 서 망막모세포종으로 최종 진단하였다. 이 중 시신경침범이 있었던 환아는 2명이었으며 이후 3명이 전신 항암화학치료를 추가로 시행 받았으며 안구적출술 후 평균 7.6 ± 6.3년의 추적관찰 동안 본원에서 진료 받았던 5명 모두 최종 경과관찰 시 평균 10.6 ± 7.4세였으 며 모두 생존해 있었다.
결론: 망막모세포종은 조기 진단과 치료가 중요한 질환이지만 망막모세포종 진단에 익숙한 3차 의료기관에서도 조기 감별이 어려운 경우가 있다. 종괴나 석회화 등과 같은 전형적인 임상양상을 보이지 않고 망막박리, 녹내장, 가성전방축농, 전방출혈 등의 초기 양상을 보이며 다른 질환과 감별이 확실하지 않을 때에는 늘 그 가능성을 염두에 두고 집중 관찰하면서 경과를 지켜보는 것이 중요하겠다.
<대한안과학회지 2016;57(5):829-836>
in retinoblastoma. J Pediatr (Rio J) 2004;80:511-6.
10) Kim JH, Yu YS. Incidence (1991~1993) and survival rates (1991-2003) of retinoblastoma in Korea. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51:542-51.
11) Patelli F, Zumbo G, Fasolino G, et al. Treatment and outcome of exudative retinal detachment in Coats disease: a case report. Semin Ophthalmol 2004;19:117-8.
12) Kincaid MC. Ocular and orbital tumors. Ophthalmology 1988;95:
1588-95.
13) Reese AB. Telangiectasis of the retina and Coats' disease. Am J Ophthalmol 1956;42:1-8.
14) Choi SY, Yu YS. Treatment and clinical results of Coats` disease. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40:2190-7.
15) Shields JA, Shields CL, Honavar SG, et al. Classification and man- agement of Coats disease: the 2000 Proctor Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:572-83.
16) Ma DJ, Choi J, Jang JW, et al. Bilateral Coats' disease: a case report. J Korean Ophthalmol Soc 2011;52:112-6.
17) Miller DM, Benz MS, Murray TG, Dubovy SR. Intraretinal calcifi- cation and osseous metaplasia in coats disease. Arch Ophthalmol 2004;122:1710-2.
18) Lam HD, Samuel MA, Rao NA, Murphree AL. Retinoblastoma presenting as Coats' disease. Eye (Lond) 2008;22:1196-7.
19) Shields CL, Uysal Y, Benevides R, et al. Retinoblastoma in an eye with features of Coats' disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006;43:313-5.
20) Jack RL. Regression of the hyaloid vascular system. An ultra- structural analysis. Am J Ophthalmol 1972;74:261-72.
21) Kyung HS, Yu YS. Clinical findings and prognosis of persistent hyperplastic primary vitreous. J Korean Ophthalmol Soc 2004;45:
1528-34.
22) Català-Mora J, Parareda-Salles A, Vicuña-Muñoz CG, et al.
Uveitis masquerade syndrome as a presenting form of diffuse retinoblastoma. Arch Soc Esp Oftalmol 2009;84:477-80.
23) Balmer A, Zografos L, Munier F. Diagnosis and current manage- ment of retinoblastoma. Oncogene 2006;25:5341-9.
