Received on November 18, 2014. Revised on December 9, 2014. Accepted on December 10, 2014 Correspondence to: Yun Suk Choi
Department of Anesthesia and Pain Medicine, Jeju National University Hospital, Aran 13gil 15, Jeju 690-767, Korea Tel: 82-64-717-2025, Fax: 82-64-717-1131, E-mail: [email protected]
This work was supported by the research grant of Jeju National University in 2014.
Vol. 25, No. 3, 243-248, December 2014
Original Article
75세 이상 고령 환자에서 양극성 반치환술의 수술 중 수혈 분석
박선경1ㆍ최윤숙1ㆍ정유남2
제주대학교병원 마취통증의학과1, 신경외과2
Analysis of Transfusion of Packed RBC in Elderly Patients Over 75 Years in Bipolar Hemiarthroplasty
Sun Kyung Park1, Yun Suk Choi1, You-Nam Chung2
Departments of Anesthesia and Pain Medicine1, Neurosurgery2, Jeju National University Hospital, Jeju, Korea
Background: Bipolar hip hemiarthroplasty (BH) was known to require a large amount of transfusion. And, patients who underwent BH were extreme old age and had underlying medical diseases such as hypertension and diabetes mellitus. The aim of this study was to evaluate packed RBC (Red blood cell) transfusion and pre- and intraoperative variables during BH in elderly patients over 75 years in one university hospital.
Methods: A total of 36 patients who underwent BH from September 2013 to August 2014 in our hospital were evaluated through a retrospective study using computerized medical records and archived documents.
Results: Average age of patients was 81.5±5.3 years and packed RBC transfusion was performed in 41.6% of all enrolled patients. There was no significant difference in age, weight, height, and time of operation between transfused patients and non-transfused patients. Intraoperative volume of packed RBC transfusion was 0.6 (minimum value: 0, maximum value: 4) units.
Conclusion: Preparation of blood components such as packed RBC is required in elderly patients over 75 years who were planned BH. (Korean J Blood Transfus 2014;25:243-248)
Key words: Bipolar hip hemiarthroplasty, Old age, Transfusion
서 론
노인 인구가 급증함에 따라 초고령 인구가 점 차 증가하고 있으며, 고관절의 인공 관절술의 빈 도가 점차 증가되고 있는데, 노인 환자의 경우 대
부분 내과적 질환을 가지고 있는 경우가 많고, 수 술 중이나 수술 후에 출혈에 대해 수혈이 요구되 는 경우가 많다.1,2) 수술 중 발생하는 출혈은 수술 을 시행하는 환자의 이환율(morbidity)과 사망률 (mortality)을 증가시킬 수 있으며, 수혈 요구량과
수술의 결과 및 예후를 측정하는데 있어 영향을 미칠 수 있다.3,4) 따라서, 수술 중 출혈이 발생하 면 수혈을 시행하게 되며, 수혈은 빈혈에 따른 생 리학적인 이상을 교정하고 환자의 예후를 향상시 키는 치료방법으로 알려져 왔다.5) 수술 기법의 발달과 함께 혈액 검사와 채혈 방법, 혈액 보관 방법이 발달되었으나 인구의 고령화와 수술 증례 의 증가로 인하여 혈액제제의 수요는 점점 증가 하고 있으며, 헌혈 인구의 감소 및 동종 혈액량의 감소, 수혈에 따른 부작용으로 수혈에 따른 지속 적인 문제점이 제기되고 있다.6,7) 수요와 공급 조 절 뿐만 아니라, 보관과 폐기에 따르는 비용 문제 가 지적됨과 함께 특히 혈액의 수급이 어려운 도 서 지방의 경우 혈액 필요량에 비해 혈액 공급량 의 부족에 대한 문제점이 더욱 부각되고 있는 것 이 현실이다.
고령 환자의 대퇴 경부 골절 시 시행하는 양극 성 고관절 반치환술(bipolar hip hemiarthroplasty) 의 경우 고관절 전 치환술(total hip arthroplasty)에 비해 수술 소요 시간이 짧고 출혈량이 적다고 보 고 되고 있음에도,8,9) 수술 중 수혈이 필요한 경우 가 많다고 알려져 있다. 이에 본 연구는 한 대학 병원에서 양극성 고관절 반치환술을 시행한 환자 를 대상으로 수술전, 수술중 변수 및 수혈량에 대 하여 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
2013년 9월부터 2014년 8월까지 1년 동안 한 개의 대학 병원에서 대퇴 경부 골절을 진단받고 척추 마취 하에 한 수술의에 의해 양극성 고관절 반치환술을 시행받은 75세 이상 환자를 대상으로 하였다. 원내 전산 프로그램과 혈액 은행의 문서, 마취기록으로 환자의 성별, 나이, 키, 몸무게와 수술 중 소요된 혈액제제의 용량 및 예상 출혈량,
배액관(hemovac)유무, 항혈전제 복용 여부에 대 해 후향적으로 조사하였다. 수술 중 측정된 출혈 량은 수술 시 발생된 출혈량과 수술 후 흡입된 배 액량에서 세척액(irrigation fluid)을 제외하여 측정 하였고, 수술 시 발생한 출혈량은 혈액이 충분히 적셔진 4×4 크기의 거즈를 10 mL, 그리고 개복술 용 패드를 100∼150 mL의 출혈로 간주하고 그 양 을 합한 값으로 마취 기록을 근거로 측정하였다.
농축 적혈구의 수혈 기준은 환자의 혈색소치 가 10.0 g/dL 이하이거나, 수술 전 환자의 수축기 혈압의 20% 이하 감소나 90 mmHg 이하의 저혈 압을 보이거나, 수술 중 급성 출혈의 소견이 관찰 되거나 저혈압을 시사하는 증상과 징후를 보일 때 마취통증의학과 의사의 임상적 판단에 의하여 시행되었다. 통계학적 분석은 Microsoft office Excel 2010 (Microsoft, Redmond, USA) 및 SPSS 17.0 version (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)을 이용 하여 시행하였으며, 수혈 여부에 따른 나이, 키, 몸무게, 수술시간의 차이는 독립 표본 T검정 (unpaired t-test)을 통하여 분석하였으며 P값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정 하였다.
결 과
총 평균 연령 81.5세인 36명의 환자가 양극성 고관절 반치환술을 시행 받았으며, 수혈을 받은 환자의 수는 36명 중 15명(41.6%)이었고 수혈을 시행한 군과 시행하지 않은 군간 환자의 나이, 키, 몸무게, 수술 시간에 있어서 통계적으로 유의 한 차이는 관찰되지 않았다(Table 1).
전체 환자의 평균 농축적혈구 수혈량은 0.6 (0,4)단위로 나타났다. 수술 중 주입된 수액량은 875±768.7 mL이었다. 배액관을 삽입한 환자는 36 명 중 22명(61.1%)이었으며, 항혈전제를 복용한
Table 1. Characteristics of studied patients (transfused vs. non-transfused patients)
Transfused patients (n=15) Non-transfused patients (n=21) P value
Gender (M/F) 2/13 4/17
Age (yr) 81.3±5.9 81.7±4.5 0.86
Height (cm) 158.3±8.3 155.1±5.0 0.19
Weight (kg) 55.4±8.5 54±12.1 0.69
Time of operation (min) 86.8±45.9 67.0±14.7 0.13
Data are means±SD or numbers.
Table 2. Intraoperative variables (n=36)
Variables Number
Intraoperative fluid amount (mL) 875.0±768.7
EBL (mL) 324 (50, 3400)
Transfused p RBC (unit) 0.6 (0, 4) ΔHb (postop Hb-preop Hb) (g/dL) −1.0±1.1 No. of patients (BMI＞30) 1 (2.7%) No. of patients taking antithrombotic
agents
3 (8.3%)
No. of patients inserted drain 22 (61.1%) Abbreviations: pRBC, packed red blood cell; EBL, estimated blood loss; BMI, body mass index.
Data are means±SD or means (minimum value, maximum value) or numbers of patients (percentage).
환자는 3명(8.3%)으로 나타났다. 이외의 수술 중 변수는 다음과 같았다(Table 2).
고 찰
양극성 고관절 반치환술과 전치환술 모두 고 관절부나 대퇴 경부 골절 시에 시행할 수 있는 수 술이며, 수술 후 통증이나 환자의 기능적인 결과, 합병증에 대해서는 비슷한 결과를 보이나, 양극 성 반치환술의 경우 수술 시간이 짧고 수술 중 출 혈이 적다고 알려져 있어 대퇴 경부 골절 시 선호 되는 수술이다.8,9) 양극성 고관절 반치환술의 경
우 전 치환술과 달리 대퇴 경부 골절 후 시행되 며, 수술 전에 골절로 인한 출혈이 있어 수술 중 더 많은 출혈을 발생시킬 수 있다고 알려져 있 다.10) 개정된 2차 수혈가이드 라인 에 따르면, 적 혈구 제제의 수혈 여부는 환자 개개인의 임상적 상태를 평가하고, 예측되는 출혈량 및 혈관 내 용 적의 보충을 고려해야 한다고 명시되어 있고, 심 혈관계, 뇌혈관계 질환, 말초혈관 질환, 65세 이 상 고령자, 의사가 필요하다고 판단되는 경우에 는 검사실 수치 기준과 별도로 수혈을 고려해야 한다고 되어 있으며, 출혈량이 15% (750 mL 이 하)인 경우에는 통상 수혈이 불필요 하다고 알려 져 있다.7,11) 그러나, 양극성 반치환술을 시행하는 환자의 경우 고령이면서 동반된 내과적 질환에 의해 수술 중 추가적인 출혈에 대한 보상이 불가 능한 경우가 많아, 출혈량이 15% 미만이더라도 수혈을 반드시 고려해야 한다. 수술 중 출혈량은 환자의 예후에도 영향을 미치게 된다. 양극성 고 관절 반치환술의 경우 MSBOS (Maximum Surgi- cal Blood Ordering Schedule)는 1∼2단위로 알려 져 있고, 연구에 따라 다르기는 하지만 교차시험 을 시행한 혈액 대 실제 수혈을 한 혈액의 비율은 2:1가량으로 알려져 있다.12-14) 이번 연구에서 수 술 중 수혈을 시행한 환자는 15명인 41.6%로 나 타났으며, 전체 환자의 평균 농축적혈구 수혈량 은 평균 0.6단위로 나타났다. 이는 양극성 고관절
반치환술을 대상으로 시행한 다른 연구 결과와 크게 다르지 않았다.9,15,16) 예상출혈량은 875.0±
768.7 mL으로 나타나, 적절한 정질액, 교질액 주 입과 함께 수혈을 고려해야 하는 용량으로 나타 났다.
수술 시 요구되는 수혈량 및 수액량의 조사와 함께, 양극성 반치환술에서 출혈을 증가시키는 요인에 대해서도 고려해야 하는데, 대퇴 경부 골 절 후 시행되는 양극성 반치환술에서 출혈을 증 가시키는 요인으로는 심혈관 질환, 항혈전제, 비 만, 전신 마취로 알려져 있다.2) 비만의 경우 보다 넓은 수술 시야가 필요하고 연조직의 절개가 크 고 수술 시간의 지연이 나타날 수 있어 출혈량이 더 많다고 알려져 있다.17) 이 연구에서는 한 수술 의에 의해 수술이 시행 되어 수술적인 기법에 의 한 출혈량의 차이가 발생하는 것을 방지할 수 있 었고, 전신 마취를 시행하지 않고 척추 마취로 시 행되고 있어 전신 마취에 의한 출혈 증가 요인을 배제할 수 있었다. 이 연구에서는 수혈을 시행한 군과 시행하지 않은 군의 수술적 난이도를 반영 한 수술시간 및 인구학적 변수(나이, 키, 몸무게) 에 대해서 통계적인 분석을 시행하였으나 유의한 차이를 보이지는 않았다.
수술 중 발생하는 출혈의 경우 수혈이 흔한 치 료적인 방법이지만, 수혈에 의한 위험성도 존재 한다. 동종 수혈의 알려진 위험성과 부작용으로 는 부정확한 혈액제제를 수혈하거나, 부적절하거 나 필요하지 않은 수혈을 하는 경우, 수혈에 의한 감염, 급성 알러지 반응 및 급성 용혈성 반응, 수 혈과 관련된 순환계 과부하(circulatory overload), 수혈과 관련된 급성 폐손상, 면역조정(immuno- modulation)에 미치는 영향 등으로 알려져 있다.18) 따라서, 수술 중 출혈을 교정하기 위한 수단으로 수혈을 고려하는데 있어 위험성에 대해 고려하여 대체 수단을 고려하거나, 수혈을 최소화 하는 노
력이 필요하다.
수술 중 출혈을 교정하기 위해 시행되는 수혈 의 경우 수술 중 사용된 거즈와 흡입 배액량으로 측정했다고 하더라도 다른 잠재된 출혈의 원인으 로 조직 내 혈액 유출이나 관절 내 잔류혈, 용혈 로 인한 혈액 소실 등으로 알려져 있어,19) 정확한 출혈량을 측정하기 어렵고, 수술 중 측정되는 헤 모글로빈 수치도 출혈량을 정확하게 반영하기 어 려워, 출혈이 예상되거나 수술 중에 급성 출혈이 발생하는 양상을 관찰한 직후, 그리고 병동에서 의 생체징후와 비교하여 20% 이상 감소하였음을 관찰하거나 마취통증의학과의 경험에 따라 수혈 을 시작하는 경우가 많아 정확한 출혈량을 측정 하기 어렵다는 점과 비교적 짧은 시간에 적은 수 의 환자를 대상으로 하였던 점이 이 연구의 한계 라고 생각된다.
결론적으로 고령의 환자가 양극성 반치환술이 계획된 경우 수혈이 필요한 경우가 상당하기 때 문에 수술 전 혈액 보유에 대해서 확인이 필요하 며, 환자가 가지고 있는 출혈을 증가시키는 요인 이 있는지 확인하고, 수술 기법 상 비교적 요구되 는 수혈량이 적다고 하더라도 충분한 혈액이 수 급될 수 있는 조건을 만들 수 있도록 노력해야 하 며, 수혈에 의한 부작용과 합병증을 고려하여 수 혈을 최소화 하는 노력을 해야 한다. 그리고 각 수술별로 병원에서 지정하는 혈액 신청량의 가이 드라인을 참고하여 혈액을 신청해야 하고, 또한, 수술 중 수술의와 마취통증의학과 의사 및 혈액 을 관리하는 혈액 은행과의 소통도 원활해야 한 다. 본 연구에서는 한 개의 대학병원에서 고령의 환자에게 양극성 반치환술을 시행하는 경우 수술 시 혈액을 준비하는데 있어 필요한 수액량과 혈 액량을 예측하는 자료로서 유용할 것으로 생각된 다.
요 약
배경: 양극성 고관절 반치환술은 상당한 양의 수혈이 요구되는 것으로 알려져 있다. 또한, 양극 성반치환술을 시행받는 환자들은 고령이며, 고혈 압, 당뇨와 같은 내과적 질환을 동반하는 경우가 많다. 이에 이 연구의 목적은 한 개 대학병원에서 양극성 고관절 반치환술을 시행받는 75세 이상 고령 환자의 농축 적혈구 수혈 및 수술 전, 수술 중 변수에 대하여 조사하는 것이다.
방법: 2013년 9월부터 2014년 8월까지 본원에 서 양극성 고관절 반치환술을 시행한 36명의 환 자를 대상으로 전자 의무 기록을 이용하여 후향 적으로 연구를 진행하였다.
결과: 전체 환자 36명의 평균 나이는 81.5±5.3 세 였으며, 농축적혈구는 41.6%에서 수혈되었다.
수혈을 시행한 군과 수혈을 시행하지 않은 군간 환자의 나이, 키, 몸무게, 수술 시간은 통계학적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 전체환자의 수술 중 농축적혈구 평균 수혈량은 0.6 (최소량 0, 최대량 4) 단위이었다.
결론: 양극성 고관절 반치환술이 계획된 75세 이상 고령의 환자에서는 농축적혈구와 같은 혈액 제제가 준비되어 있어야 한다.
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