Key Words: abutment teeth, implant-assisted removable partial denture, partial edentulous

Abstract

Rehabilitation of a partially edentulous patient mainly with a conventional removable partial denture is a challenge for both the clinician and the patient. There have been many reports indicating that treatment with a combination of implant and removable partial denture can provide better results. An implant can be used to improve the support, stability, and retention of a removable partial denture.

These three aspects are lacking in a limited number of unilateral edentulous patients; in these cases, a stable removable prosthesis cannot be made because an abutment is only on one side of the arch with a long lever arm, which means a poor prognosis is expected. We use fixed implant-supported prostheses as survey crowns for the removable partial denture. About one year after initial loading, all implants were reevaluated. There were no screw loosening or periodontal problems, and minimal marginal bone loss was found around the implants from radiological examination. Using implants as abutments brings improvement in support and stability of dentures. These treatment options provided a stable outcome functionally, economically and psychologically.

Key Words: abutment teeth, implant-assisted removable partial denture, partial edentulous

편측 부분 무치악 환자에서 임플란트 고정성 보철물을 지대치로 이용한 가철성 국소의치 수복: 증례보고

류병길¹, 최우성^l, 조한진², 김경규¹

1순천향대학교 의과대학 천안병원 치과학교실, ²문경제일병원 치과

The Use of an Implant Fixed Partial Denture as Abutment Teeth for

Removable Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A Cases Report

Byoung-gil Ryu¹, Woo-sung Choi¹, Han-jin Cho², Kyoung-kyu Kim¹

1

Department of Dentistry, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea

2

Department of Dentistry, MunGyeong Jeil General Hospital, Mungyeong, Korea

Reprint requests: Kyoung-kyu Kim

Department of Dentistry, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, 31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 31151, Korea Tel: 82-41-570-2146, Fax: 82-41-592-3810

E-mail: [email protected] Received for publication: March 1, 2016 Revised for publication: March 10, 2016 Accepted for publication: March 11, 2016

교신저자: 김경규

(31151) 천안시 동남구 순천향6길 31 순천향대학교 천안병원 치과

Tel: 82-41-570-2146, Fax: 82-41-592-3810 E-mail: [email protected]

원고접수일: 2016년 3월 1일 원고수정일: 2016년 3월 10일 게재확정일: 2016년 3월 11일

Copyright © 2016. The Korean Academy of Oral & Maxillofacial Implantology

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서, 5년이 지난 가철성 국소의치의 단지 40%만이 생존하 였다고 보고하였다. 이렇게 가철성 국소의치의 생존률은 생각보다 길지 않은 것이 사실이며, 일반적인 부분 무치 악 환자보다 상황이 좋지 않은 편측 부분 무치악 환자는 잔존 치아를 단독적인 지대치로 가철성 국소의치 제작 시 더욱 더 예후가 불량할 것으로 예상된다. 따라서 추가 적인 임플란트 보철을 이용하여 대칭적인 지지를 얻으려 는 가철성 국소의치 제작은 잔존 지대치의 치주 건강과 장기적인 예후에 도움이 될 것으로 보인다⁶.

본 증례보고에서는 가철성 국소의치의 추가적인 지지, 유지, 안정이 필요한 세 가지 증례에서, 임플란트 금속도 재관을 직접유지장치 및 레스트를 연결하는 가철성 국소 의치의 지대치로 이용하여 좋은 임상 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.

II

1. 증례 1

1) Oral examination

“틀니를 새로 하고 싶다”는 주소로 내원한 80세 남자 환자로, 전신 병력은 없었다. 내원 당시 하악 우측 구치 부의 치은부종이 관찰되었다. 상악은 총의치가 장착되어 있었으며, 하악은 우측 제1소구치, 제2대구치(#44, #47) 그리고 하악 좌측 중절치, 측절치, 견치, 제1소구치(#31,

#32, #33, #34)가 각각 고정성 보철물로 연결되어 있었 다. 또한 와이어를 하악 우측 견치와 좌측 중절치(#31,

#43)에 연결하는 임시 가철식 국소의치가 장착되어 있었 다.

I

전통적인 가철성 국소의치는 임상에서 성공적이 며 예지성 있는 치료의 옵션이다. 이는 부분 무치악 환자에게 응용 범위가 높고, 비용 또한 효과적이며 가역적인 치료방법이기 때문이다¹. 하지만 여전히 전통적인 가철성 국소의치는 의치 사용에 대한 환자들의 빈도에 비해 만족도가 낮은 것이 사실이다². 골 유착성 임플란트의 소개 이후 가철성 국소의치 환자에게 시행하는 임플란트와 융합된 치료는 환자의 의치 만족도 를 향상시켰고, 상실된 안정(stability)을 다시 얻을 수 있 었으며, 최소화된 유지(retention)의 향상, 지지(support) 의 증가를 가능하게 하였다. 특히 가철성 국소의치의 비 심미적인 clasp를 제거하는, 이전에는 불가능할 것으로 생각되었던 치료방법을 가능하게 하였다. 임플란트와 가 철성 국소의치의 융합은 많이 시도되고 있으며, Xie 등¹ 은 이를 국소의치의 발전(development)이라 표현하였다.

가철성 국소의치 환자에게 임플란트를 사용하는 경우 는 전치가 존재하면서 하나 혹은 양측의 견치가 결손된 경우, 소수의 전치와 구치만 존재하는 경우, 편측으로만 치아가 잔존하는 경우가 있다³. 특히 중심선에 대하여 편 측으로 소수 치아만 남아 있을 때 전통적인 가철성 국소 의치를 제작하는 경우, 의치의 span은 길어지고 이는 기 능 시 지점선(fulcrum line)을 중심으로 수평적 협설과 근원심 회전을 하게 된다. 이런 움직임은 지대치에 유해 한 스트레스를 가하고, 저작기능의 회복 및 심미성 증진 이외에 가철성 국소의치의 디자인이 가져야 하는 요건 중 잔존 치아 치주조직의 보존에 있어 좋지 않은 영향을 미치게 된다⁴. Vermeulen 등⁵은 지대치 재치료를 실패로 간주한 금속 프레임의 전통적인 가철성 국소의치 연구에

2) Diagnosis and treatment plan

진단을 위하여 파노라마 방사선 사진 촬영 및 임상검 사를 시행하였다(Fig. 1A). 잔존 치아인 하악 우측 견치, 제1소구치, 제2대구치(#43, #44, #47)는 수직적인 치조 골 파괴와 함께 3도의 동요도를 나타내었으며, 특히 하 악 우측 제1소구치 부위의 광범위한 치조골 파괴가 관찰 되었다. 하악 좌측 중절치, 측절치(#31, #32) 또한 8 mm 이상의 치주낭이 관찰되었다. 하악 좌측 견치, 제1소구치 (#33, #34)를 제외한 하악의 잔존 치아는 국소의치의 지 대치로 사용하기에 예후가 불량하므로, 이를 제외한 모 든 치아를 발치하기로 계획하였다. 하악 좌측 견치, 제1 소구치(#33, #34)는 지대치로 2본 금속 도재관 수복을 계 획하였고, 편측 잔존 지대치 지지의 증가와 경제적인 면 을 고려하여 가철성 국소의치와 융합된 임플란트 식립을 계획하였다. 잔존 치아에 대칭을 맞추기 위하여 반대측 인 하악 우측 견치, 제1소구치(#43, #44) 부위에 임플란 트 식립을 계획하였으나, 하악 우측 제1소구치 부위(#44) 의 협설측과 수직적인 심한 골흡수로 인하여 잔존골의 폭이 충분한 하악 우측 제2소구치, 제1대구치(#45, #46) 부위에 임플란트를 식립하기로 하였다. 임플란트 보철 시 2본 금속 도재관으로 만들고 이를 가철성 국소의치의 지대치로 이용하기로 하였다. 상악은 총의치 재제작을 시행하기로 하였다.

3) Temporary prosthetic procedure

수립한 치료계획에 따라 고정성 보철물의 제거와 함께 발치를 시행하였으며, 기존 수복 의치에 맞춘 상, 하악의 악관관계를 채득하였다. 환자의 경제적 여건상 상악 임 시의치 제작이 힘들어, 현재의 악간관계에서 상악 총의 치의 최종의치가 제작되었으며, 하악 좌측 견치, 제1소구 치(#33, #34)를 지대치로 하는 고정성 임시 보철물을 장 착하고 하악 임시 가철성 국소의치를 장착하였다.

4) Implant surgery

잔존 치조골의 협설 폭이 가장 양호한 하악 우측 제2소 구치, 제1대구치(#45, #46) 부위에 임플란트 수술을 진행 하였다. 직경 4.5 mm, 높이 10 mm의 임플란트 고정체 (Super line 4.5×10; Dentium Inc., Seoul, Korea)가 각 각 식립되었고, 부가적인 골 이식술은 시행하지 않았다.

수술 당일 직경 6.5 mm, 치은 높이 3 mm의 치은 치유 지대주(healing abutment)를 연결하였다(Fig. 1B).

5) Prosthetic procedure

수술 1주일 뒤 발사를 시행하였으며, Tissue condi- tioner (Soft-Liner; GC Corporation, Tokyo, Japan)를 이용한 하악 임시 의치 내면 재이장을 시행하였다. 수술 3개월 뒤 예비인상을 채득하여 진단모형을 제작하였고, 맞춤 개인 트레이를 제작하였다(Ivolen; Ivoclar

A B C

Fig. 1.

Byoung-gil Ryu et al. : The Use of an Implant Fixed Partial Denture as Abutment Teeth for Removable Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A Cases Report. Implantology 2016

Vivadent, Schaan, Liechtenstein). 최종 지대치 삭제가 형성된 하악 좌측 견치, 제1소구치(#33, #34)와 함께 하 악 우측 제2소구치, 제1대구치(#45, #46) 부위 임플란트 의 pick-up 인상이 vinyl polysiloxane (Examixfine; GC Corporation)으로 채득되었다. 향후 제작될 가철성 국소 의치의 레스트 및 삽입로를 고려한 하악 좌측 견치, 제1 소구치(#33, #34) 그리고 하악 우측 제2소구치, 제1대구 치(#45, #46) 부위 금속도재관이 각각 제작되어 resin- modified glass ionomer (RMGI) 시멘트를 이용하여 최종 합착되었다(GC FujiCEM2; GC Corporation). 지대치 금 속도재관의 장착 이후 통법에 따른 하악 가철성 국소의 치의 제작이 이루어졌다. 치아배열은 양측성 균형교합을 형성하였으며, 지대치아와 함께 임플란트 수복물은 동일 한 교합을 유지하도록 조정하였다(Fig. 1C).

6) Follow-up

의치 장착 24시간 후 내원하도록 하여 의치의 교합 및 의치 적합성 검사를 시행하였으며 환자는 특별한 불편감 을 호소하지 않았다. 3개월 관찰에서 하악 좌측 구치 설 측 부위의 통증으로 의치내면을 수정하였다. 1년 3개월 후 관찰에서 특이할 만한 치주적 문제는 보여지지 않았 으며, 치근단 방사선 사진상 임플란트 주변 골의 흡수는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 환자는 의치에 만족하였고 식 사의 제약도 없다고 하였다.

2. 증례 2

1) Oral examination

“치아가 부러졌다”는 주소로 내원한 73세 여자 환자로 진폐질환 이외 특이할 만한 전신병력은 없었다. 내원 당 시 상, 하악 국소의치를 장착하고 있었고 상악 좌측 중절 치와 견치(#21, #23)를 이용한 3본 금속 도재관이 치경부 우식으로 파절되어 보철물이 탈락된 상태였으며, 해당 치아는 잔존 치근 상태로 관찰되었다.

2) Diagnosis and treatment plan

진단을 위하여 파노라마 방사선 사진 촬영 및 임상검 사를 시행하였다. 상악의 경우 남아 있는 지대치인 상악 우측 중절치와 견치(#11, #13)를 이용한 3본 금속 도재관 역시 방사선 사진상 치경부 우식이 관찰되었다. 1년 전 제작한 하악의치의 경우 의치의 마모 및 파절 정도가 크 지 않고, 지대치로 사용하고 있는 하악 좌측 중절치, 측 절치, 견치, 제1소구치 그리고 우측 중절치, 측절치, 견 치(#31, #32, #33, #34, #41, #42, #43)는 동요도가 없고 치주상태가 양호하며 방사선상 골파괴의 정도가 크지 않 아 기존 의치를 그대로 이용하기로 하였다. 상악의 잔존 치근인 상악 좌측 중절치와 견치(#21, #23)는 발치하기로 하였으며, 남아있는 지대치인 상악 우측 중절치와 견치 (#11, #13)는 기존 수복물의 제거 후 충치치료 및 신경치 료 후 재수복하여 지대치로 이용하기로 하였다. 남아있

A B

Fig. 2.

Byoung-gil Ryu et al. : The Use of an Implant Fixed

Partial Denture as Abutment Teeth for Removable

Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A

Cases Report. Implantology 2016

는 편측 지대치만을 이용하여 국소의치를 제작 시, 유지 력의 저하와 함께 clasp이 중절치 협측에 보이는 비심미 적인 의치 제작만이 가능한 상황이었다. 따라서 기존 지 대치가 위치한 상악 좌측 중절치, 견치(#21, #23) 부위에 임플란트를 식립하고 임플란트 보철 시 3본 금속 도재관 을 추가적인 국소의치의 지대치로 수복하여 제작하기로 하였다.

3) Temporary prosthetic procedur

수립한 치료계획에 따라 상악 좌측 중절치와 견치(#21,

#23) 발치와 상악 우측 중절치, 견치(#11, #13)의 보철물 의 제거 및 충치, 신경치료를 시행하였다. 이후 고정성 임시 보철물이 장착되고 상악 임시의치가 장착되었다.

4) Implant surgery

환자의 사정상 발치 약 8주 후 임플란트 1차 수술을 시 행하였다. 치은 판막 거상 후 상악 좌측 중절치 부위 협 측 치조골의 광범위한 흡수상태를 관찰할 수 있었으며, 임플란트 식립 시 심각한 수직 열개 결손 가능성을 확인 하였다. 환자의 동의를 얻어 잔존 협측 치조골이 가장 풍 융한 상악 좌측 견치, 제1소구치(#23, #24) 부위에 임플 란트 수술을 진행하였다. 직경 5 mm, 높이 10 mm의 임 플란트 고정체(Super line 5.0×10; Dentium Inc.)가 식 립되었고, 매식체의 노출은 없었다. 상악 좌측 견치 협측

부위의 추가적인 골(Inducera; Oscotec Inc., Seongnam, Korea) 이식을 시행하였다. 수술 당일 직경 6.5 mm, 치은 높이 3 mm의 치은 치유 지대주를 연결하였다(Fig. 3A).

5) Prosthetic procedure

수술 1주일 뒤 발사를 시행하였으며, 상악의 고정성 임 시 보철물 및 임시 가철성 국소의치의 제작을 시행하였 다. 수술 3개월 뒤 예비인상을 채득하여 진단모형을 제작 하였고, 맞춤 개인 트레이를 제작하였다(Ivolen; Ivoclar Vivadent). 최종 지대치 삭제가 형성된 상악 우측 중절 치, 견치(#11, #13)와 함께 상악 좌측 견치, 제1소구치 (#23, #24) 부위 임플란트의 pick-up 인상이 vinyl poly- siloxane (Examixfine; GC Corporation)으로 채득되었 다. 상악 우측 중절치와 견치(#11, #13)의 3본 금속도재 관, 그리고 상악 좌측 제1, 2소구치(#44, #45) 임플란트의 2본 금속도재관이 각각 제작되어 RMGI 시멘트를 이용하 여 최종 합착되었다(GC FujiCEM2; GC Corporation). 지 대치 금속도재관의 장착 이후 통법에 따른 상악 가철성 국소의치의 제작이 이루어졌다. 치아배열은 양측성 균형 교합을 형성하였으며, 반대측 레진치아와 임플란트 수복 물은 동일한 교합을 유지하도록 조정하였다(Fig. 4).

6) Follow-up

의치 장착 24시간 후 내원하도록 하여 의치의 교합 및

A B

Fig. 3.

Byoung-gil Ryu et al. : The Use of an Implant Fixed

Partial Denture as Abutment Teeth for Removable

Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A

Cases Report. Implantology 2016

의치 적합성 검사를 시행하였으며 환자는 특별한 불편감 을 호소하지 않았다. 3개월 관찰에서 상악 가철성 국소 의치의 통증이나 식사의 제약은 없다고 하였다. 보철물 장착 후 11개월간 특이할 만한 합병증은 발생하지 않았으 며, 임상적으로 양호한 치주상태가 관찰되었고 방사선 사진상 임플란트 주위 골흡수도 관찰되지 않았다(Fig.

3B).

3. 증례 3

1) Oral examination

79세 남자 환자로 “아래 해 넣은 이가 빠졌다”는 주소 로 내원하였다. 환자는 전신 병력은 없었다. 내원 당시 상악은 완전 무치악으로 기존의 가철성 국소의치의 지대 치가 빠진 곳에 도치를 배열하여 수리한 의치를 사용하 고 있었다. 하악은 하악 좌측 측절치, 견치, 제1, 2소구 치, 그리고 우측 측절치, 견치, 제1소구치(#32, #33, #34,

#35, #41, #43, #44)를 지대치로 하는 국소의치를 장착하 고 있었다. 그 중에 특히 하악 좌우측 측절치, 견치(#32,

#33, #42, #43)는 치경부 우식으로 인한 치아파절로 잔존 치근 상태였다. 하악 우측 제1소구치(#44)는 동요도 2도

였고, 4~10 mm의 치주낭이 관찰되었다. 하악 좌측 제1, 2소구치(#34, #35)는 고정성 보철물로 연결되어 있었고, 동요도는 관찰되지 않았다.

2) Diagnosis and treatment plan

진단을 위하여 파노라마 방사선 사진 촬영을 시행하였 다(Fig. 5A). 상악은 총의치 제작을 시행하기로 하였다.

하악 국소의치의 지대치로 사용하고 있는 하악 좌우측 측절치, 견치(#32, #33, #42, #43)는 잔존치근 상태로 치 아수복이 불가능하기에 발치가 결정되었으며, 또한 하악 우측 제1소구치(#44)는 심한 동요도 및 방사선 사진상 수 직적 치조골 파괴로 인하여 발치가 결정되었다. 하악 좌 측 제1, 2소구치(#34, #35)의 고정성 보철물은 임상적 평 가상 특이할 만한 우식이나 동요도가 관찰되지 않았으 며, 파노라마 방사선 사진상 치조골의 소실이 심하지 않 았고, 변연 적합성도 양호하였기에 기존의 보철물의 지 대치로 이용하기로 하였다. 편측에만 지대치가 존재하는 하악 국소의치의 안정적인 치료를 위하여 반대측인 하악 우측 제1, 2소구치(#44, #45) 부위에 임플란트를 식립하 고, 임플란트 보철 시 2본 금속 도재관을 가철성 국소의

A B

Fig. 4.

Byoung-gil Ryu et al. : The Use of an Implant Fixed Partial Denture as Abutment Teeth for Removable Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A Cases Report. Implantology 2016

치의 지대치로 수복하여 제작하기로 하였다.

3) Implant surgery

수립한 치료계획에 따라 하악 좌우측 측절치, 견치 (#32, #33, #42, #43)의 발치와 함께 해당 부위의 과풍융 한 치조정으로 인하여 의치장착 시 통증이 발생될 것으 로 예상되는 부위의 치조골 성형술을 시행하였다. 하악 우측 제1, 2소구치(#44, #45) 부위의 임플란트 고정체의 식립이 이루어졌는데, 특히 하악 우측 제1소구치(#44)는 발치 후 즉시 식립을 시도하였다. 해당 부위에 불규칙하 게 풍융한 치조골을 편평하게 성형하여, 각각의 임플란 트 식립체 최상방 주변 골 높이가 일정해지도록 하였다.

식립 부위 치조골의 협설폭은 양호한 상태였으며, 고정 체의 나사선의 노출 없이 식립되었다. 직경 5 mm, 높이 10 mm의 임플란트 고정체 (Super line 5.0×10; Dentium Inc.)가 각각 식립되었고, 부가적인 골이식술은 시행하지 않았다. 수술 당일 직경 6.5 mm, 치은 높이 3 mm의 치 은 치유 지대주를 연결하였다.

4) Prosthetic procedure

수술 1주일 뒤 발사를 시행하였으며, 기존 하악 국소의 치의 도치 배열 수리를 시행하였다. Tissue conditioner

(Soft-Liner; GC Corporation)를 이용한 상하악 임시 의 치 내면 재이장을 시행하였다. 수술 3개월 뒤 예비인상 을 채득하여 진단모형을 제작하였고, 하악 임플란트 인 상채득을 위한 맞춤 개인 트레이를 제작하였다(Ivolen;

Ivoclar Vivadent). 임플란트 보철물의 수직고경은 임시 의치의 악간관계를 기준으로 제작되었다. 하악 우측 제1, 2소구치(#44, #45) 임플란트의 pick-up 인상이 vinyl polysiloxane (Examixfine; GC Corporation)으로 채득되 었다. 향후 제작될 가철성 국소 의치의 레스트 및 삽입로 를 고려한 임플란트의 2본 금속도재관이 제작되어 RMGI 시멘트를 이용하여 최종 합착되었다(GC FujiCEM2; GC Corporation) (Fig. 5B). 이후 상악의 총의치, 하악의 가 철성 국소의치의 최종 의치를 제작하여 장착하였다. 치 아 배열은 양측성 균형교합으로 형성해주었으며, 지대치 와 함께 임플란트 수복물은 동일한 교합을 유지하도록 조정하였다.

5) Follow-up

의치 장착 24시간 후 내원하도록 하여 의치의 교합 및 의치 적합성 검사를 시행하였으며 환자는 하악의치의 특 별한 불편감을 호소하지 않았다. 3개월 관찰에서 특이할 만한 보철물의 파절 및 의치의 불편감은 발생하지 않았

A B

Fig. 5.

Byoung-gil Ryu et al. : The Use of an Implant Fixed Partial Denture as Abutment Teeth for Removable Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A Cases Report. Implantology 2016

다. 9개월 후 관찰에서 방사선 사진상 임플란트 주변 골 의 흡수는 관찰되지 않았으며, 안정적으로 유지되고 있 다(Fig. 6).

III

Park 등⁷은 가철성 국소의치와 임플란트를 융합하는 치료의 종류를 크게 3가지로 나누었다.

첫째, 가철성 국소의치 내면과 임플란트 상부에 부착 장치를 이용하여 임플란트와 가철성 국소의치를 연결하 는 술식으로, 그 중에서도 특히 치과 임플란트의 전략적 인 식립 후 남아 있는 자연치와 결합하는 경우이다. 이때 임플란트는 가철성 국소의치를 지지하게 되면서 의치 안 정성이 향상되며, 협측 부위의 직접유지장치 사용을 줄 여 심미성의 향상을 기대할 수 있다^3,5. Mijiritsky 등⁸은 20명의 환자의 측절치에서 제1대구치까지 다양한 위치 에 임플란트를 식립하였고, 이를 ball 또는 bar 디자인 부 착장치를 이용하여 연결하였다. 임플란트는 15년간의 관 찰에서 100% 생존율을 나타내었고, 이는 예지성 있는 장 기적인 결과로 받아들여질 수 있다고 하였다.

둘째, 후방연장 국소의치에서 지지를 보강하는 경우인 데, 특히 케네디 분류 Class 1, 2를 의치 무치악 최후방 부위에 임플란트를 식립하여 케네디 분류 Class 3로 변 화시키는 경우이다⁹. 후방연장 국소의치는 지대치 치주 인대와 의치상 치조점막의 탄성 차이로 인하여 저작 시 수직, 수평의 회전운동이 일어날 수밖에 없다. 따라서 후 방연장 국소의치 무치악 후방 부위에 식립된 임플란트는 국소의치에 가해지는 교합력을 부담하여 지대치에 가하 는 스트레스를 줄이고, 더 안정적인 구치부 교합을 제공 하며, 골 소실을 감소시키며, 부착장치를 이용할 경우 유 지를 증가시키고 유지장치의 개수를 줄이는 등의 작용으 로 인하여 환자의 편안함을 증진시키는 장점이 있다.

Shahmiri와 Atieh⁹는 케네디 Class 1 국소의치에서 임플 란트에 healing cap 및 locator, bar 등의 어태치먼트를 국소의치에 연결한 9개의 논문 대한 리뷰연구에서, 이는 기능과 심미 그리고 안정성의 향상을 이루었다고 보고하 였다.

마지막으로 임플란트의 상부구조물을 국소의치의 삽 입로와 구성요소를 받아들일 수 있는 서베이드 금관으로 제작하는 술식이다. 이 술식은 임플란트 고정성 보철물 에 유지장치 및 레스트로 의치와 연결하며, 임플란트 보 철물을 일반적인 국소의치 지대치로 사용하는 형태이다.

A B C

Fig. 6.

Byoung-gil Ryu et al. : The Use of an Implant Fixed Partial Denture as Abutment Teeth for Removable Partial Denture in Unilateral Edentulous Patient: A Cases Report. Implantology 2016

Jang 등¹⁰은 하악 견치부에 식립된 단일 임플란트를 금속 도재관을 이용하여 수복 후 의치의 지대치로 사용하였으 며, 14개월 사용 후 임플란트 주변의 골 흡수가 없으며 보철물의 탈락이나 나사풀림이 없음을 확인 후 보고하였 다. 본 세 가지 증례는 공통적으로 서베이드 금관 활용 가철성 국소의치 보철 수복 증례이다. 즉 소수의 지대치 가 편측에만 남아 있어 예후가 불량할 것으로 예상되었 기에, 균형을 위하여 반대측에 임플란트를 식립하여 상 부 고정성 보철물을 지대치로 이용한 경우이다.

부착장치를 이용한 의치하방 연결 술식의 경우는 문헌 보고가 다양해 근거가 충분하다고 말할 수 있으나, 임플 란트 보철물을 서베이드 크라운으로 이용하는 활용 술 식은 증례보고들이 대부분으로 임상연구 결과는 많지 않다⁷. 두 가지 연결 장치를 비교해 보았을때, 부착장치 를 이용하는 경우 추후 의치상의 파절 가능성이 있고, 유지관리 도중 부착장치의 유지 요소의 교체와 함께 의 치의 조직 접촉면 내면 재이장이 필요하며, 의치를 착탈 시 해당 부위에 ball 또는 bar 형태의 금속구조물이 보이 는 단점이 있다⁴. 하지만 금속도재관으로 임플란트 보철 시행 시, 환자의 수직 악간관계를 보존할 수 있고, 본인 의 치아와 같은 형태와 색상으로 수복이 가능하여 환자 의 심리적으로 안정감을 주며, 향상된 저작 기능의 치료 결과를 제공할 수 있다. 또한 최근 들어 시행되고 있는 급여 보험 임플란트의 경우 모든 임플란트 보철은 비귀 금속 도재관(PFM crown) 보철로 하도록 하고 있어, 이 를 이용한다면 경제적인 면에서도 좋은 결과에 이를 수 있다⁷.

하지만 이렇게 적극적으로 국소의치의 지대치로 임플 란트 수복물을 이용하지 못하는 가장 큰 이유는 기능 이 후 발생하는 임플란트 매식체와 보철물의 손상, 주변 골 흡수 그리고 의치 금속 구조물의 피로파절의 우려 때문 이다. 본 연구에서는 이를 줄여주기 위한 몇 가지의 고려

사항에 대하여 생각해 보았다.

첫째, 대합치에 대한 고려가 필요하다. 본 연구에서 세 증례 모두 대합치가 총의치 또는 국소의치의 경우로 제 한하여 시행하였고, 이를 통하여 기능 시 저작압의 감소 를 도모하였다. 이는 무치악 환자의 저작압이 일반적인 자연치열과 비교할 때 작고, 저작 시 의치 지지 점막조직 의 탄성이 임플란트 가해지는 저작압의 감소를 이루게 할 것으로 생각하기 때문이다.

둘째, 임플란트 고정성 보철물은 세 증례 모두 splint- ing으로 제작하여 기능 시 단일 보철물보다 안정적으로 교합압에 저항하도록 하였다. 이는 splinting이 수평압의 최소화와 교합력의 효율적인 분산 그리고 나사 풀림의 최소화를 위해 필요하며, Wang 등¹¹은 좋지 못한 골질을 갖는 부위에서는 견고한 재료를 이용한 splinting 보철을 시행해야 한다고 하였기 때문이다.

셋째, 본 연구에서는 골 폭이 허용하는 범위에서 직경 4.5 mm와 함께 5 mm 임플란트를 식립하였다. Verri 등¹² 은 구치부에 임플란트를 식립 후 연결한 후방연장 국소 의치 모델에서 시행한 유한요소분석 실험에서 임플란트 의 길이가 7 mm보다 13 mm에서 변위(displacement) 및 장력(tension)의 감소를 나타내었으며, 직경이 3.75 mm 에서 5 mm로 증가하였을 때 변위의 값이 줄어들었다고 하였고, 임플란트의 길이와 직경이 증가함에 따라 좀 더 좋은 결과를 나태낸다고 보고하였다. Langer 등¹³은 초창 기 임플란트에서 쓰이던 직경 3.75 mm보다 직경 5 mm 의 Branemark 임플란트를 소개하며, 기존의 임플란트에 비하여 35% 이상 더 넓은 골 임플란트 접촉을 얻을 수 있 고, 골질이 좋지 않은 곳에서도 좋은 초기 고정력을 보인 다고 주장하였다. 본 연구에서는 해부학적 구조물을 침 범하지 않으며, 협측골 흡수에 따른 열개 결손 등의 문제 가 발생하지 않는 범위에서 직경 4.5 mm 또는 5 mm, 그 리고 길이 10 mm의 임플란트를 식립하도록 노력하였다.

넷째, 임플란트의 위치는 첫 번째 증례에서 하악 우측 제1소구치 부위의 심한 치주질환으로 인하여 광범위한 골결손을 보여, 임플란트 식립이 원활하지 않은 경우를 제외하고는 전치 및 소구치 부위에만 식립하기 위해 노 력하였다. 임플란트 식립 위치는 지대치와 대칭을 맞추 기 위함이 우선이며, 본 증례 모두 잔존치아는 전치 및 소구치에만 위치하였기에 전치 및 소구치에 식립하도록 노력하였다. 또한 Pellizzer 등¹⁴은 후방연장 국소의치에 서 구치부에 임플란트를 보강하는 경우 임플란트 상방에 치유지대주, O-ring 부착장치, ERA 부착장치, 서베이드 크라운 총 4개의 연결방식을 이용한 모형을 유한요소분 석을 시행하였는데, ERA 부착장치가 응력 분포에서 가 장 안정적이라 하였고, O-ring 부착장치 또한 사용할 수 있으나, oblique force로 인한 stress와 변위가 큰 서베이 드 크라운으로 의치를 지지하는 것은 시행하지 말아야 한다고 하였다. 즉 구치부에 제작된 서베이드 크라운 임 플란트 지대치는 저작 시 발생하는 oblique force로 인하 여 예후가 불량하다고 하였다. 이와 비슷하게 Cunha 등¹⁵ 도 후방연장 국소의치와 결합된 임플란트의 식립 위치에 대한 연구가 있었는데, 유한요소방법으로 비교 시 전치 부 지대치에 가까운 소구치 부위, 즉 대구치 근심 부위에 식립된 임플란트가 가해지는 힘의 분배에 있어 유리하 며, 구치부에 위치할 때보다 최상의 결과를 나타냈다고 하였다. 이와 같은 연구를 종합해 본다면 가철성 국소의 치와 융합된 임플란트 보철을 서베이드 크라운으로 한다 면, 구치부보다 전치부나 소구치 부위에 임플란트를 식 립하는 것이 올바른 선택이라 생각할 수 있다.

다섯째, 의치 프레임 디자인 및 설계에 대한 고려이다.

의치가 측방력에 안정적이기 위해서는 임플란트와 자연 치에 jiggling foce 없이 직접연결장치와 레스트가 연결 되는 것이 중요하다. 의치 부착장치가 passive fit을 얻도 록 해야 하며, 주연결장치는 충분한 강도(rigidity)를 통

하여 지렛대(leverage arm) 형태로 인하여 치아 및 임플 란트에 전해지는 굽힘(flexing)과 회전력(torque)에 저항 하게 하여야 한다. 또한 의치의 여러 요소의 파절 가능성 으로 인하여 레스트 시트를 깊게 형성하고 모든 연결장 치의 좀 더 두께를 두껍게 형성하는 것이 필요하다⁷.

마지막으로 가장 중요한 것은, 최종 보철 이후 시행하 는 지속적인 유지 관리이다. 오랜 기간의 예후를 보장하 기 위해서는 임플란트 및 치아의 주변의 치태 조절과 함 께 치은 염증의 임상적인 징후가 보이지 않도록 해야 한 다. 또한 유지 관리 시 교합력의 응력분산을 이루도록 지 속적인 교합조정을 시행하며, 정기적인 방사선 사진 촬 영을 통한 임플란트 주변 골 흡수에 대한 평가와 지속적 인 관찰이 필요할 것으로 생각한다.

세 증례 모두 환자는 최종 결과에 만족하여, 현재까지 약 1년 기간의 관찰에서 안정된 임상결과를 나타내었다.

IV

본 증례는 소수의 지대치가 편측에만 남아 있어 가철성 국소의치 제작 시 예후가 불량할 것으로 예상되는 경우, 반대측에 임플란트를 식립하여 지대치로 이용한 가철성 국소의치 보철 수복 증례이다. 자연치아와 함께 지대치 로 이용한 임플란트 보철물은 가철성 국소의치의 지지, 유지, 안정의 향상을 가져왔으며 환자에게 경제적이면서 기능적 그리고 심리적으로 안정된 치료 결과를 제공하였 다. 소수의 지대치가 편측에 있는 경우, 자연치와 함께 임플란트 보철물을 지대치로 이용하는 의치의 제작은 단 기적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 하지만 향후 더 많은 수의 임상증례와 연구 그리고 장기적인 추적조사가 이루어져야 할 것으로 생각된다.

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