Compartment Syndrome and Multiple Peripheral Neuropathy Resulting from Influenza A Induced Rhabdomyolysis - A Case Report -

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투고일: 2014년 3월 20일, 1차 수정일: 2014년 4월 20일, 2차 수정일: 2014년 4월 29일, 게재확정일: 2014년 4월 29일

서 론

2009년 시작된 인플루엔자 A의 전세계적인 확산과 세계보건기구의 대유행 선언 이후 대응기반 강화에 대 한 관심이 높아지는 추세이며, 여러 증례가 발표되었 다.¹ 이 중, 인플루엔자 A 에 의해 발생한 횡문근 융해 증으로 인한 팔과 다리의 구획증후군의 발생은 드물게 보고된 바 있으나,^2,3 아직 국내보고는 없다. 또한 인플

루엔자 감염으로 유발된 구획증후군에서 사지의 말초신 경병증을 진단한 경우나 다른 원인에 의해 유발된 구획 증후군과 동반된 다발성 신경손상의 증례 보고 중에서 자기공명영상 검사, 전기진단검사의 이상소견을 함께 보고한 증례는 아직 없다. 이에 본 저자들은 인플루엔 자 A로 인한 근염, 횡문근 융해증으로 유발된 사지의 구획증후군을 진단받은 환자에서 발생한 사지말단의 말 초신경병증에 대해 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함

인플루엔자 A 에서 횡문근 융해증에 의한 구획증후군과 말초신경병증 - 증례 보고 -

제주대학교 의학전문대학원 재활의학교실, 연세대학교 의과대학 재활의학교실 및 희귀난치성 신경근육병 재활연구소^�

김선미∙김보련∙강성웅^�∙한은영

– Abstract –

Compartment Syndrome and Multiple Peripheral Neuropathy Resulting from Influenza A Induced Rhabdomyolysis - A Case Report -

Sun Mi Kim, M.D., Bo Ryun Kim, M.D., Seong-Woong Kang, M.D ^* , Eun Young Han, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Jeju National University Hospital, Jeju National University School of Medicine Department of Rehabilitation Medicine and Rehabilitation Institute of Neuromuscular Disease,

Yonsei University College of Medicine

We report a case of extensive compartment syndrome of the bilateral upper and lower extremities associated with peripheral sensorimotor neuropathy resulting from skeletal muscle swelling secondary to influenza A infection. A 42-year-old man presented to the emergency room with all four limbs pain, paresis, muscle swelling and renal failure. Rapid influenza antigen detection result was positive. Serum creatine phosphoki- nase and myoglobin were elevated and T2 weighted MRI demonstrates muscle swelling, rim enhancement around high signal intensity area in both forearms and calves. He was diagnosed with acute viral myositis going to rhadomyolysis combined with compartment syndrome. Fasciotomy could not be done. At 1 month- follow-up, weakness in distal limbs remained and electrodiagnostic study revealed severe axonal neuropathy of the bilateral upper and lower extremities motor and sensory nerves.

Key Words: Influenza A, Rhabdomyolysis, Peripheral neuropathy

께 보고하는 바이다.

증 례

42세 남자환자가 발열, 오한, 근육통, 기침, 가래 및 양측 상하지의 통증, 근부종을 주소로 내원하였다. 고 혈압, 당뇨 등의 내과적 병력이나 외상, 약물 복용의 과거력은 없었다. 신속항원검출검사(Rapid antigen testing)을 시행하여 인플루엔자 A를 확진하였다. 한 탄, 렙토스파이라, 츠츠가무시 혈청검사, 바이러스와 세균 배양검사, 자가면역항체 검사결과는 모두 음성이 었다. 이에 타미플루를 투약하였다.

내원 당시 시행한 혈액생화학 검사에서 크레아틴키나 아제(creantine kinase)는 656 IU/L로 증가되어 있 었으며, 혈청 아스파라진산 아미노전이효소(serum aspartate aminotransferase), 혈청 알라닌 아미노 전이효소(serum alanine aminotrasferase), 젖산탈 수소효소(lactate dehydrogenage) 는 정상 범위였다.

양하지 혈관의 컴퓨터단층 혈관조영술 검사에서 정상 소견을 보였다. 내원 1일 후 양측 하지의 통증과 부종 이 악화되고 청색증이 나타났고, 양측 손목과 발목 주 위의 감각저하, 근력약화를 동반하였으며, 크레아틴키 나아제 1502 IU/L로 증가하였고, 또한 혈액 요소 질소 (blood urea nitrogen) 27.9 mg/dL, 혈청 크레아티 닌(serum creatinine) 1.9 mg/dL 의 상승 소견을 보였다. 저혈압, 무뇨증, 전해질 이상이 나타났으며, 인플루엔자 A로 인하여 발생한 근염(myositis)이 횡문 근 융해증으로 진행하였고, 급성 신부전이 동반된 것으 로 진단하였다. 지속적 신장대치 치료(continuous renal replacement therapy), 적극적 수액 치료의 중환자실 치료를 시작하였다.

이 당시 양측 족배 동맥의 박동이 약하게 촉지되었고, 양측 발목관절을 수동 신장하였을 때 통증이 발생하지 않았고, 양하지의 구획내 압력(intra-compartment pressure)이 5 mmHg 이하로⁴ 측정되어 근막절개술을 시행하지 않고 보존적 치료를 시행하였다. 3일간의 지 속적 신장대치 치료를 시행한 후 소변 배출량은 정상으 로 회복되었다. 그러나 양측 손목과 발목 주위의 감각 저하, 근력약화 지속되었으며, 혈액생화학 검사에서 크 레아틴키나아제 63558 IU/L, 혈청 아스파라진산 아미 노전이효소 1723 IU/L, 혈청 알라닌 아미노전이효소 356 IU/L 로 높아져 있고, 점차로 증가되는 양상을 보 였다. 이에, 양측 하지의 자기공명영상 검사를 시행하 였고, T2 강조영상에서 양측 하퇴부의 전외측 구획과 심부 후방 구획 내 근육의 근부종과 고 신호강도 및 주 변부 조영 증강 소견이 관찰되었다(Fig 1A). 위의 소 견을 고려하였을 때 횡문근 융해증에 의한 구획증후군 으로 발생한 압력에 의해 근허헐이⁵ 유발된 것으로 의심

하여 근막절개술을 고려하였으나, 환자 거부하여 시행 하지 못하였다. 당시 양측 전완부와 하퇴부의 발적와 열감을 동반한 부종이 있었으며, 도수근력검사(MRC, medical research council of Great Britian) 상 손 목관절 굴곡근 4/3(우측/ 좌측), 손목관절 신전근 3/3, 손가락 굴곡근 4/2, 손가락폄근 2/1 무지 외전근 0/0, 발목관절 배측굴곡근 1/1, 발목관절 족저굴곡근 3/3, 족무지 신전근 1/1 등급이었다. 양측의 무릎반사와 발 목반사는 감소되어 있었다. 관절운동 가동범위는 제한 되지 않았으며, 감각검사상 촉각과 통각이 양측 손목 이하에서 안면 부위의 10% 로 감소되어 있었으며, 양 측 발목 이하에서 전혀 느끼지 못하였다.

발병 9일 후 타병원 전원하였으며, 혈청 아스파라진 산 아미노전이효소 246 IU/L, 혈청 알라닌 아미노전이 효소 328 IU/L, 크레아틴키나아제12631 IU/L, 젖산 탈수소효소 637 IU/L, 미오글로빈 2663 ng/mL로 증 가 양상 지속되었다. 양측 상지의 요골과 척골 동맥혈 액순환의 장애 소견은 관찰되지 않았으며, 양하지 혈관 의 컴퓨터단층 혈관조영술 검사를 재시행하여 정상임을 확인하였다. 발병 10일 후 양측 상지의 자기공명영상검 사를 시행하였고, T2 강조영상 측상(axial image)에 서 좌측 전완부는 대부분의 근육들이, 우측 전완부는 후방 구획의 장무지외전근, 장무지신근, 총수지신근, 척측수근신근, 주근에 근부종과 고 신호강도 소견 및 주변부 근막과 피하지방에도 조영 증강 소견이 보여 근 염을 동반한 횡문근 융해증 소견과 일치하였고, 이환된 근육들의 내부에 저 신호강도 소견이 여러 군데 보여 구획 증후군에 의한 압력에 의해 유발된 허헐성 변화가 의심되었다(Fig 1B, 1C). 같은 날 신경 전도검사를 시 행하였고, 사지의 감각운동 신경다발 각각에 이환된 중 증의 말초신경병증을 진단하였으며 침근전도 검사는 시 행하지 않았다. 사지의 부종은 점차 완화되어 전원 후 양하지는 더 이상 구획증후군의 임상양상을 보이지 않 았으나,⁶ 좌측 전완부의 경우 구획증후군이 의심되어 수 술을 고려하였다. 그러나 이미 적절한 감압술 시행의 시기가 지난 관계로 근막절개술을 하지 않기로 결정하 였고, 발병 16일 후부터 부종 감소를 위해 스테로이드 정맥 주입을 5일간 시행하였으며, 수액치료와 신경인성 통증에 대한 약물치료를 시행하였다. 스테로이드 정맥 주입 이후 적극적 재활치료를 시행하였으며, 발병 35일 후 본원 재활의학과에 입원하였다. 크레아틴키나아제는 5609 IU/L로 증가되어 있었으며, 재시행한 도수근력검 사상 손목관절 굴곡근 4/3, 손목관절 신전근 4/3, 손가 락 굴곡근 4/1, 손가락폄근 3/1 무지 외전근 2/1, 발목 관절 배측굴곡근 1/1, 발목관절 족저굴곡근 3/3, 족무 지 신전근 1/1 등급이었다. 양측의 상완이두근반사, 상 완삼두근반사, 무릎반사는 정상이었으며, 발목반사는 감소되어 있었다. 촉각과 통각 감각검사 상 우측 손목 – 47 –

이하에서 안면 부위의 50%, 좌측 손목 이하에서 70%, 양측 발목 이하에서 70%로 감소해 있었다. 증상 발생 초기와 비교하여 사지말단의 근력과 감각의 부분적인 호전을 보였으나, 지속되는 근력저하와 감각저하에 대 하여 동반된 신경 손상 유무를 확인하기 위해 발병 35 일 후 추적검사로 양측 상하지에서 전기진단검사를 재 시행하였다. 신경 전도검사상 대부분의 신경에서 감각 신경 유발전위와 복합근활동전위가 관찰되지 않거나 진 폭이 감소되어 있었다(Table 1). H 반사는 양측에서 소실되었다. 침근전도 검사상 양측 전완부와 하퇴부의 근육 대부분에서 비정상 자발전위, 다상성 운동단위 활 동전위, 감소된 점증양상이 관찰되었으며, 양측 장비골 근, 장무지신근, 족무지외전근, 단족지신근과 좌측 단 무지외전근, 단무지굴근, 첫째배측골간근의 경우 운동 단위 활동전위가 전혀 나타나지 않았다. 또한 우측 장 무지외전근에서는 근염에서 볼 수 있는 지속시간이 감 소된 다상성 운동단위 활동전위가 관찰되었고 감소된 점증양상을 보였다. 상완부와 대퇴부, 척추주위 근육에 서 시행한 침근전도 검사 결과는 모두 정상이었다. 상

기 소견을 근거로 구획증후군으로 인해 발생한 압력으 로 유발된 허헐에 의한 사지말단의 감각운동 신경다발 각각의 축삭성 말초신경병증을 진단하였다. 자기공명영 상 검사 T2 강조영상에서 고 신호강도 소견을 보였던 근육 중 우측 장무지외전근이 근염 또는 근병증과 일치 하는 침근전도 소견을 보였으나, 단일 근육의 검사 소 견을 확대 해석하기에는 무리가 있어 근병증은 병발하 지 않은 것으로 진단하였다.

고 찰

본 증례에서 인플루엔자 A 감염 이후 발생한 근염과 횡문근 융해증에 의한 사지의 구획증후군에서 근막절개 술 시행을 통한 즉각적인 감압이 시행되지 않았을 때, 압력에 의해 유발된 허혈에 의해 사지말단 각각의 감각 운동 신경다발의 축삭성 말초신경병증이 동반됨을 전기 진단검사를 통해 확인하였다.

인플루엔자 A를 포함한 바이러스 감염은 근염과 심한 경우 횡문근 융해증을 유발하는 것으로 알려져 있다.

Fig. 1. Axial T2-weighted magnetic resonance imaging scans demonstrate muscular swelling and rim enhancement around high signal intensity area in muscles of (A) anterior, lateral and deep posterior compartments of bilateral lower extremity 7 days later from onset and (B) posterior compartment of Rt. forearm (C) Lt. forearm 10 days later from onset.

A

B C

이전의 연구에서 인플루엔자 A에 의해 발생한 횡문근 융해증과 구획증후군에서 근막절개술을 시행하여도 지 속적인 근부종이 지속되었음을 확인하였으며, 이는 단 순히 높아진 구획내 압력에 의해 이차적으로 근육의 손 상이 야기될 뿐만이 아니라, 골격근 자체의 병적인 변 화가 발생하기 때문이다.^2,3 2007 년 강 등⁷ 은 수두 바 이러스 감염 이후에 횡문근 융해증이 발생한 환자에서 전기진단 검사상 대근육과 근위부 근육에서 근병증의 소견을 확인하였다. 이와 같은 기존의 연구에 근거하였 을 때, 본 증례에서 전기진단검사상 근병증 소견이 나 타날 수 있을 것으로 예상하였으나, 발병 후 한 달이 경과된 시점에서 단일 근육에서만 조기 점증 양상의 짧 은 지속기간을 가진 다상성 운동단위의 침 근전도 소견 을 보여 근병증을 진단할 수 없었으며, 반면에 주로 압 력으로 유발된 허혈에 의한 사지말단의 감각운동 신경 다발의 축삭성 말초신경병증 소견이 나타났다.

이전의 증례보고에서 인플루엔자 A에 의해 발생한 양 하지와 오른쪽 상지의 구획증후군에서 근막절개술을 시 행하였고, 초기 양측 발목관절의 신전이 0등급에서 발 병 한 달 후 3등급으로 근력회복이 일어난 것에 비해,² 본 증례에서는 발병 한 달 후에도 감각 및 근력 저하의 후유증의 정도가 심하게 나타난 것을 확인하였다. 구획

증후군은 즉각적인 근막절개술을 통한 감압을 필요로 하고 수술 시기가 빠를수록 횡문근 융해증의 악화를 방 지하여 영구적 장애 발생의 후유증이 적게 나타난다.⁸ 본 증례는 적절한 감압술의 시기가 지난 관계로 보존적 치료만을 시행하고, 한 달 후 전기진단검사를 추적검사 로 시행한 최초의 증례로, 전기진단검사상 근병증 소견 을 관찰할 수 없기 때문에 근염은 이 시기에 회복이 되 는 것으로 생각할 수 있으나 사지말단의 말초신경병증 이 지속되어 환자의 예후에 부정적인 영향을 주는 것을 확인하였으며, 따라서 구획증후군 진단 시 빠른 감압의 필요성을 강조하는 바이다.

횡문근 융해증의 합병증으로 발생한 구획증후군에서 동반된 단일신경의 압박 손상의 증례는 일부 보고되었 으나,^8-10 구획증후군이 다발성 신경 손상을 야기하고, 또한 사지 전체에서 동시에 구획증후군이 발병한 사례 는 기존에 제시된 바가 없어 저자들은 본 증례를 보고 하고자 하였다.

감사의 글

이 논문은 2014년 연세대학교 대학원 재원으로 대학 원 총학생회의 지원을 받아 연구되었음.

– 49 – Table 1. Electrophysiological Findings : Results of Nerve Conduction Studies

Right Left

OL¹(ms) Amp² Vel³(m/s) OL (ms) Amp Vel (m/s)

Motor

Median (APB⁴recording) 3.55 4.6 mV 50.0 No response

Ulnar (ADM⁵recording) 2.80 5.1 mV 50.5 No response

Radial (EIP⁶recording) No response No response

Axillary (Deltoid recording) 2.15 8.8 mV 3.50 7.1 mV

Suprascapular (ISP⁷recording) 3.10 5.1 mV 3.05 5.8 mV

Peroneal (EDB⁸recording) No response No response

Peroneal (TA⁹recording) No response No response

Peroneal (TA needle recording) No response 2.65 2.0 mV 60.0

Tibial ( AH¹⁰recording) No response No response

Tibial (GCM¹¹recording) 5.45 9.4 mV 56.8 4.05 12.8 mV 46.4

Sensory

Median (3^rddigit) 3.25 5.1 μV No response

Ulnar No response No response

DUCN¹² No response No response

Superficial radial 2.45 7.3 μV 2.35 8.0 μV

LABC¹³ 2.50 16.3 μV 2.55 19.6 μV

MABC¹⁴ 2.45 15.5 μV 2.60 6.0 μV

Superficial peroneal No response No response

Sural 2.70 6.5 μV No response

1. OL: Onset latency, 2. Amp: Amplitude, 3. Vel: Velocity, 4. APB: Abductor pollicis brevis, 5. ADM: Abductor digiti minimi, 6.

EIP: Extensor indicis proprius, 7. ISP: Infraspinatus, 8. EDB: Extensor digitorum brevis, 9. TA: Tibialis anterior, 10. AH: Abductor hallucis, 11. GCM: Gastrocnemius, 12: DUCN: Dorsal ulnar cutaneous nerve, 13. LABC: Lateral antebrachial cutaneous nerve, 14.

MABC: Medial antebrachial cutaneous nerve

REFERENCES

1. Fisher MC: Novel H1N1 Pandemic. Pediatr Infect Dis J 2009:28(10):911-914

2. Ng YS, Li HS, Chan CW: Bilateral femoral nerve com- pression and compartment syndrome resulting from influenza A-induced rhabdomyolysis: a case report. J Orthop Surg 2008:16(1):117-21.

3. Swaringen JC, Seiler JG 3rd, Bruce RW Jr: Influenza A induced rhabdomyolysis resulting in extensive compart- ment syndrome. Clin Orthop Relat Res 2000:Jun (375):243-9.

4. Mubarak SJ, Owen CA, Hargens AR, Garetto LP, Akeson WH: Acute compartment syndromes: diagnosis and treat- ment with the aid of the wick catheter. J Bone Joint Surg Am 1978:60(8):1091-1095

5. Rodríguez UJJ, Uclès SAJ, Pérez DJM: Neuropathy of common sciatic nerve secondary to compartment syn- drome as a complication after bariatric surgery. Neurolo-

gia 2005:20(2):94-97.

6. Taylor RM, Sullivan MP, Mehta S: Acute compartment syndrome: obtaining diagnosis, providing treatment, and minimizing medicolegal risk. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012:5:206-213.

7. Kang JY, Jang DH, Cha EH, Lee JH, Sung IY: A case of rhabdomyolysis associated with varicella infection. J Korean EMG Electrodiagn Med 2007:9(1):79-82.

8. Frink M, Hildebrand F, Krettek C, Brand J, Hankemeier S:

Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clin Orthop Relat Res 2010:468:940-950.

9. Chung KJ, Chung YK, Yoo JH, Wang JS: Sciatic nerve palsy complicating gluteal compartment syndrome due to rhabdomyolysis. J of Korean Orthop Assoc 2005:40:103- 106.

10. Kim SH, Seok H, Choi WH, Kim IK: Bilateral compart- ment syndrome and asymmetric paraparesis associated with rhabdomyolysis. J Korean EMG Electrodiagn Med 2013:15(1):41-46