— 308 —
Leg Length Discrepancy in Total Hip Arthroplasty (하지길이 차이)
서 근 택
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
고관절 전치환술의 목적은 통증을 완화하고 기능 을 회복하며 장기적인 고정력을 유지하며 하지길이 를 반대편과 같이 하는 것이다. 고관절 전치환술 이 후에 발생할 수 있는 하지길이 차이는 의학적인 결 과를 나쁘게 할 뿐 아니라 법적인 문제를 일으킬 수 있다. 그리고, 수술의 결과가 임상적 및 방사선학적 으로 매우 좋다 하더라도 수술후 하지길이 차이가 1
㎝를 초과하면 수술이 잘못된 것으로 환자들은 받아 들일 수 있다2 ). 고관절 전치환술 후 양측 하지길이 가 일치하는 것이 가장 바람직하지만 수술시 하지길 이를 똑같이 맞추는 것이 힘들고 대부분에서 수술부 위의 하지길이가 길어진다.
예전에는 하지길이 차이가 고관절 전치환술의 사 소한 합병증이라고 생각되었지만 최근에 의학적인 측면뿐만 아니라 환자의 만족도가 높아짐에 따라 수 술후 중요한 합병증으로 인정받게 되었다.
W i l l i a m s o n과 R e c k l i n g2 1 )은 고관절 전치환술 후 1 5 0명중 1 4 4명에서 평균 1.6 ㎝의 하지길이 연장이 발생하였고 이중 2 7 %에서 반대편 하지에 shoe lift 를 필요할 만큼 임상적인 증상을 나타내었다고 보고 하였다. Love와 W r i g h t1 4 )는 4 0명의 환자의 1 8 %에
서 1.5 ㎝이상의 하지길이 차이가 있었다고 보고하 였다. 최근에 서 등1 6 ), Turula 등1 9 )과 W o o l s o n2 3 )은 술전 계획과 술중 하지길이 측정을 정확히 함으로서 수술 후 좋은 결과를 보고하였다. Woolson2 3 )은 8 4 명의 환자의 2.5 %에서만 6 mm이상 하지길이 차이 가 있었다고 보고하였다.
하지길이 차이가 임상적인 증상과 연관이 없다는 많은 보고5 , 1 4 , 2 0 )가 있음에도 불구하고 대부분의 보고 에서 하지길이 차이가 심하면 임상결과에 나쁜 영향 을 미친다고 보고하고 있다. 하지길이 차이가 발생 시 환자의 만족도 외에 기능적인 측면이나 이론적으 로도 고관절 전치환술의 결과에 나쁜 영향을 미친다.
수술 후 하지길이 연장이나 단축의 기능적인 결과 는 다양하게 나타난다. 하지길이 연장 시 가장 나쁜 결과는 좌골신경 마비로 약 2.5 %에서 발생하며 2.5
㎝이상 연장 시 발생한다2 ). 요부동통과 좌골신경통 은 하지길이 차이가 있을 때 특히 연장 시 발생할 수
있다5 , 6 ). 하지길이 단축 시 외전근의 기능장해와 탈
구를 유발시킬 수 있다고 보고되었다8 , 1 1 ). 그러나, W o o와 M o r r e y2 2 )는 하지길이 차이와 탈구 사이에는 연관이 없다고 보고하였다. 다른 증상으로는 자세 및 보행이상 등의 외관상의 문제와 정신적인 문제를 유발할 수도 있다.
하지길이 차이는 단기간 추시 관찰 시 기능에 나
※ 통신저자 : 서 근 택
부산광역시 서구 아미동 1가 1 0번지 부산대학교 의과대학 정형외과학교실
Tel : 051)240-7245, Fax : 051)247-8395 E-mail : [email protected] 대한고관절학회지 제1 4권 제4호
Vol. 14, No. 4, December, 2002
쁜 영향을 미치지만, 장기간의 추시 관찰에 나타나 는 인공관절의 l o n g e v i t y에 미치는 영향에 대해서는 아직 잘 모르고 있다. 여러 저자들은 하지길이 변화 가 인공관절에 기계적인 영향을 미친다고 제안했다
7 , 8 ). Gofton7 )은 하지길이 연장이 있으면 비구컵의
상외측에 스트레스가 많이 작용하여 해리가 올 수 있다고 제안하였다.
예 방
Clinical and Radiographic Techniques of Leg Length Measurement (하지길이 측정방법)
양측 하지의 길이를 측정하는 방법으로 임상적 방 법과 방사선학적 방법이 있는데 임상적 측정과 방사 선학적 측정을 둘 다 시행하는 것이 환자의 하지길 이 차이를 측정하는 가장 효과적인 방법이다. 임상 적 측정방법은 앙와위 상태에서 측정하는 a p p a r- ent(gunctional-functional) leg length inequali- t y와 true leg length inequality가 있고 기립위치 에서 측정하는 block test가 있다. block test는 짧 은 쪽 하지의 발 밑에 적당한 두께의 나무 b l o c k을 넣어서 골반이 평행하도록 하여 하지길이를 측정하 는 것으로 나무 b l o c k의 두께와 환자의 느낌이 하지 길이를 측정하는데 중요하다.
방사선학적 측정방법은 직접적으로 측정하는 O r t h o r o e n t g e n o g r a p h y나 s c a n o g r a m과 간접적인 방법이 있다. Orthoroentgenography나 s c a n o - g r a m은 비싸고 번거롭기 때문에 대부분의 고관절 전치환술 환자에 시행하지 않고 필요한 경우에만 시 행한다. 간접적인 방법으로 기립상태에서 pelvis AP v i e w를 촬영하여 골반의 정점(ischial tuberosity) 과 대퇴골의 정점(lesser trochanter)과의 거리로 하지길이 차이를 측정한다.
Preoperative Assessment (술전 평가)
술전평가는 하지길이 차이의 유무와 정도를 평가 하는 것이다. 선천성 또는 소아기의 고관절 질환이 나, 외상이나 수술 등의 과거의 병력을 알게 되면 하 지길이 차이에 대한 원인을 알 수 있게 된다. 더 중
요한 것은 환자 본인이 하지길이 차이를 느끼고 있 느냐 하는 것이다. 환자 본인이 하지길이 차이를 느 끼는 경우에는 하지길이 차이에 대한 객관적인 자료 가 필요하다. 하지길이 차이를 객관적으로 알기 위 해 방사선학적인 측정방법을 시행하며 대퇴골 근위 부의 길이 차이를 골반의 정점과 대퇴골의 소전자부 사이의 거리로 측정하게 된다.
Preoperative Planning (술전 계획)
술전에 하지길이 차이를 평가한 후 수술 중에 하 지길이 차이를 교정하기 위해 수술 전에 미리 계획 을 세우게 된다. 술 전 t e m p l a t i n g은 인공관절 기 구의 크기를 선택하고 하지길이 차이를 교정할 수 있는 기회를 준다. 술전 t e m p l a t i n g을 하기 위해 확대율을 알 수 있는 양질의 방사선 사진을 촬영하 여 비구컵에 대한 t e m p l a t i n g을 먼저 하고 하지길 이 차이와 o f f s e t에 대한 교정을 위해 대퇴스템에 대한 t e m p l a t i n g을 시행한다. offset의 변화에 따 라 수술 중에 연부조직의 t e n s i o n이 바뀌기 때문에 수술 전에 offset 변화를 미리 예측하면 도움이 된 다. 수술 전에 수술에 대한 계획을 미리 세우면 수술 중에 수술시간을 단축하고 인공관절 기구를 미리 선 택하고 인공관절의 크기를 미리 예측하여 수술 중에 시행하는 평가에 도움을 줄 수 있다.
Intraoperative Assessment (술중 측정)
술전계획도 중요하지만 수술중의 평가도 역시 중 요하다. 수술 중에 시행하는 연부조직의 t e n s i o n검 사, 즉 shuck test3 )가 중요하지만 수술 중에 시행 하는 하지길이 측정도 역시 중요하다. shuck test 는 하지를 당김으로서 느껴지는 연부조직의 t e n s i o n 정도를 관찰하는 것인데 결과는 마취의 깊이, 환자 의 근육상태, 하지의 위치, 고관절주위의 반흔조직 상태 등에 의존하기 때문에 정확하지는 않다.
수술 중에 시행하는 하지길이 측정에 대한 기구들 에 대한 많은 보고가 있다9 , 1 0 , 1 3 , 1 5 , 2 1 , 2 4 ). 측정기구는 골 반의 정점에서 대퇴골의 정점까지의 거리를 측정하 게 되어 있다. 하지길이의 측정은 환자의 자세를 일 정하게 고정하고 고관절을 탈구시키기 전과 인공관
— 309 —
Leg Length Discrepancy in Total Hip Arthroplasty
절기구를 삽입하여 고관절을 정복한 뒤에 각각 측정 하여 하지길이의 변화를 알게 된다. 이 기구들의 측 정의 정확도는 측정 시 고관절과 하지의 위치에 따 라 변화가 생길 수 있다.
수술부위의 하지길이가 길어진다 하더라도 수술중 에 인공관절의 안정성을 줄 수 있다면 재발성 탈구 의 가능성보다 낫기 때문에 하지길이를 약간 길게 하는 것이 바람직하다2 ). 다행스럽게도 1 ㎝미만의 하지길이 차이는 별 문제가 되지 않고 시일이 경과 하면 호전되기 때문이다.
Postoperative Assessment (술후 평가)
수술 후에 하지길이를 평가하는 과정은 술 전 방법 과 유사하다. 임상적 및 방사선학적으로 하지길이가 일치하더라도 어떤 환자는 하지길이 차이가 있다고 느끼는데 대부분 술전에 apparent leg length의 차 이가 있는 경우이며 3 ~ 6개월 경과함에 따라 점점 호 전된다4 ). 일반적으로 시일이 경과하면 호전되기 때문 에 환자를 안심시키고 재활치료를 강조한다. 하지길 이 차이를 견딜 수 없으면 shoe lift를 착용시킨다.
치 료
Shoe lift
하지길이 차이가 1 ㎝미만일 때는 거의 필요하지 않다. 2.5 ㎝이상의 하지길이 차이가 있을 때 사용되 며 일반적으로 측정된 하지길이 차이보다 heel lift 는 5 mm 짧게, sole lift는 8~10 mm 짧게 처방
한다1 7 ).
S u r g e r y1 2 , 1 7 )
만약 하지길이 차이가 심하거나 증상을 나타내면 수술적인 요법이 필요하다. 간단한 수술방법으로 인 공관절의 modular neck만을 바꿀 수 있다. 연부조 직 t e n s i o n을 향상시키고 하지길이 연장을 원하지 않는 경우에는 advancement of the greater trochanter 수술을 시행하기도 한다. 하지길이 차 이가 4 ㎝를 초과하는 젊은 활동적인 환자에서는 대
퇴골 원위부의 단축수술이 고려될 수도 있다.
요 약
아직까지도 술후 하지길이 차이의 정도에 대한 정 확한 정의가 없다. 어떤 학자들1 , 1 8 )은 2.0 ㎝까지는 허용이 가능하다고 하며 또 다른 학자2 , 1 5 , 2 3 )는 2.0 ㎝ 미만이라고 주장한다. 따라서 고관절 전치환술 후 발생하는 하지길이 차이의 문제점에 대한 많은 학자 들의 의견교환이 필요할 것으로 사료된다. 결론적으 로 고관절 전치환술 후 발생할 수 있는 하지길이 차 이는 치료보다 예방이 중요하며 하지길이에 대한 술 전 계획 및 술중 측정을 철저히 함으로서 수술 후 발 생할 수 있는 하지길이 차이를 최소화하는 것이 매 우 중요하다고 사료된다.
REFERENCES
01) Abraham WD and Dimon JH Ⅲ : Leg length discrepancy in total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am, 23:201-209, 1992.
02) Canale ST : Campbell’s Operative Orthopedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 384-386, 1998.
03) Charnley J : Technique of low friction arthroplasty of the hip. In: Low friction arthroplasty of the hip.
Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 246, 1979.
04) Eftekhar NS : Total hip arthroplasty. St. Louis, Missouri, Mosby, 593-607, 1993.
05) Friberg O : Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequali - ty. Spine, 8: 643-651, 1983.
06) Giles LGF and Taylor JR : Low-back pain associ - ated with leg length inequality. Spine, 6: 510-521, 1981.
07) Gofton JP : Studies in osteoarthrosis of hip and leg length disparity: Can Med Assoc J, 104:791-799, 1971.
08) Gore DR, Murray MP, Gardner GM and Sepic SB : Roentgenographic measurements after Müller total hip replacement. J Bone Joint Surg (Am), 59(A): 948-953, 1977.
09) Harris WH : Revision surgery for failed, nonseptic total hip arthroplasty. The femoral side. Clin Orthop, 170: 8-20, 1982.
10) Hoikka V, Paavilainen T, Lindholm TS, Turula
— 310 — 서 근 택
— 311 —
Leg Length Discrepancy in Total Hip Arthroplasty
KB and Ylikoski M : Measurement and restora - tion of equality in length of the lower limbs in total hip replacement. Skeletal Radiol, 16: 442-446, 1987.
11) Hunter SG : Component alignment and trochanteric detachment in total hip arthroplasty.
Clin Orthop, 168:53-58, 1982.
12) Jasty M, Webster W and Harris W : Management of limb length inequality during total hip replacement. Clin Orthop, 333:165-171, 1996.
13) Knight WE : Accurate determination of leg lengths during total hip replacement. Clin Orthop, 123: 27- 28, 1977.
14) Love BRT and Wright K : Leg length discrepancy after total hip joint replacement. J Bone Joint Surg (Br), 65(B): 103, 1983.
15) McGee HM and Scott JH : A simple method of obtaining equal leg length in total hip arthroplasty.
Clin Orthop, 194:269-270, 1985.
16) Suh KT, Cheon SJ and Park WW : Comparison of preoperative templating with postoperative assessment in cementless total hip arthroplasty.
Korean Hip Society, 8:147-155, 1996.
17) Trousdale RT and Morrey BF : Leg length
inequality. Reconstructive Surgery of the Joint. 2nd ed. Churchill Livingstone. 1297-1306, 1996.
18) Turula KB, Friberg O, Haajanen J, Lindholm TS and Tallroth K : Weight-bearing radiography in total hip replacement. Skeletal Radiol, 14:200-204, 1 9 8 5 .
19) Turula KB, Friberg O, Lindholm TS, Tallroth K and Vankka E : Leg length inequality after hip arthroplasty. Clin Orthop, 202: 163-168, 1986.
20) White TO and Dougall TW : Arthroplasty of the hip. Leg length is not important. J Bone Joint Surg (Br), 84(B):335-338, 2002.
21) Williamson JA and Reckling FW : Limb length discrepancy and related problems following total hip joint replacement. Clin Orthop, 134: 135-138, 1978.
22) Woo RY and Morrey BF: Dislocation after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am), 64(A):1295-1306, 1982.
23) Woolson ST : Leg length equalization during total hip replacement. Orthopedics, 13: 17-21, 1990.
24) Woolson ST and Harris WH : A method of intra - operative limb measurement in total hip arthroplas - ty. Clin Orthop, 194:207-210, 1985.
